Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria
Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
[email protected]
Linee guida metodologiche per gli interventi di promozione
di corretti stili alimentari e dell’attività motoria:
sintesi ragionata della letteratura sull’argomento.
L’importanza di una corretta alimentazione e di una adeguata attività fisica
Le abitudini alimentari scorrette e l’insufficiente attività fisica sono tra le cause più importanti di patologie oggi
molto diffuse, come le malattie cardiovascolari (39% dei decessi in Italia), i tumori (31% dei decessi), le
malattie dell’apparato digerente (5% dei decessi). L’obesità, che è la massima espressione delle cattive
abitudini alimentari e della ridotta attività fisica, è una condizione che predispone fortemente a tali patologie,
nonché a molte altre malattie e disturbi (diabete, calcolosi della colecisti, piede piatto, ginocchio varo, disturbi
psicologici ecc.).
I principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari sono riportati in tabella 1:
Tab. 1 Principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari e corrispondenti rischi relativi
fattore di rischio
rischio relativo*
1,5 – 3
0,2
0,1
1,4
0,1
1,7
1,5 – 2
obesità
per ogni mg colesterolo > 220
per ogni mg colesterolo HDL < 45
glicemia > 140
per ogni mm Hg di pressione sistolica in eccesso
fumo
familiarità (familiari maschi con un evento sotto i 55 anni,
familiari femmine con un evento sotto i 65 anni)
* Il rischio relativo indica quante volte si ha più probabilità di avere una determinata patologia se si è esposti
ad un fattore rispetto a chi non è esposto a quel fattore.
I primi 5 fattori di rischio elencati dipendono fortemente dalle abitudini alimentari e dalla sedentarietà.
Per quanto riguarda il cancro, si stima che il 25-35% dei tumori sia attribuibile all'alimentazione, mentre la
sedentarietà favorisce l’insorgenza soprattutto del cancro alla mammella e al colon (praticare un’adeguata
attività fisica riduce del 30% il rischio di contrarre un tumore al seno e del 40% un cancro all’intestino).
Una corretta alimentazione e un’adeguata attività fisica riducono anche l’incidenza del diabete (del 60%),
dell’osteoporosi e di molte altre patologie.
La sedentarietà e l’obesità sono in aumento
Nel nostro Paese, e soprattutto nella nostra regione, l'obesità sta aumentando a livelli allarmanti. Negli ultimi
trent’anni in Italia il numero dei soggetti obesi e in sovrappeso si è quadruplicato e la tendenza è
ancora in corso: dall’anno 2000 all’anno 2005 si è passati dal 42,3% di soggetti adulti (dai 18 anni in su) obesi
o in sovrappeso al 44,9. In Campania metà degli individui con più di 18 anni risulta ormai in una condizione di
eccesso di peso (51,8%)1. La Campania è anche la regione con la percentuale più alta di bambini e
adolescenti in sovrappeso: nell’anno 2000 ben il 36% della popolazione di età compresa tra i 6 e i 17 anni era
in tale condizione2.
Numerose ricerche indicano che la riduzione dell’attività fisica è, dopo l’alimentazione, il più importante fattore
di incremento dell’obesità pediatrica: l’aumento nella prevalenza di obesità è avvenuto in parallelo alla
1
2
ISTAT, Indagine multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari”, 2007
ISTAT, Indagine multiscopo "Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 2002.
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
diminuzione dei livelli di attività fisica nelle popolazione giovanile (in Inghilterra nel 1971 il 90% dei bambini
andava a scuola a piedi, nel 1991 solo il 10%) e all’aumento del consumo di alimenti ad alta concentrazione
calorica come snack dolci e salati.
Attualmente in Italia il 41% della popolazione (infantile e adulta) ha uno stile di vita sedentario (non pratica
alcuno sport e fa una ridottissima attività motoria quotidiana). Tale percentuale è aumentata negli ultimi 10
anni di 4 punti percentuali. Nel Sud Italia la situazione è particolarmente grave essendo di 10 punti
percentuali sopra la media nazionale (quindi il 51% ha uno stile di vita sedentario)3.
Preoccupa soprattutto la scarsa attività fisica di bambini e adolescenti, perché in questa età si va formando
l’apparato muscolo-scheletrico e, quindi, l’attività fisica giornaliera è di enorme importanza per un corretto
sviluppo di tale apparato e per conseguire una buona resistenza all’esercizio fisico. Inoltre poichè le abitudini
di vita acquisite da bambini difficilmente si cambiano è importante acquisire fin da piccoli l’abitudine ad una
costante attività fisica.
Il Piano di Prevenzione attiva contro l’obesità e il Progetto Guadagnare Salute
Per fare fronte a questa preoccupante situazione il Ministero della Salute ha varato il Piano di Prevenzione
dell’obesità a cui la Regione Campania ha dato seguito con il Piano di Prevenzione contro l’obesità “Crescere
felix” (delib. 850 del 23/7/06), che prevede le seguenti linee operative:
- promozione dell’allattamento al seno
- promozione del corretto svezzamento e dell’equilibrata alimentazione nella fascia d’età pre-scolare
- promozione dell’attività fisica
- educazione alimentare in ambito scolastico
- interventi per migliorare la ristorazione scolastica (sia tramite mense che distributori automatici di alimenti)
- percorso di cura per il bambino sovrappeso/obeso
- sorveglianza nutrizionale.
Inoltre il Ministero della Salute con il Ministero della Pubblica Istruzione e numerosi altri Enti e Dicasteri ha
promosso il programma “Guadagnare salute: rendere facili le scelte salutari”, finalizzato ad interventi
riguardanti anche i comportamenti alimentari e l’attività fisica. L’approccio intersettoriale promuove lo
sviluppo di strategie integrate e l’affermazione della comunicazione per la salute.
Il ruolo della Comunicazione Pubblica nelle politiche per la salute
E’ ormai acquisito che è l'intreccio fra più “determinanti” a creare una rete di causalità che ha un impatto
significativo sulla salute. In un sistema sociale complesso numerosi sono i fattori che intervengono per
“determinare” la salute (fattori ambientali, fattori sociali ed economici, quelli relativi agli stili di vita) e
numerosi sono i protagonisti coinvolti nella costruzione e nel mantenimento della salute. In questo processo
l’Azienda Sanitaria, proprio per il suo ruolo di istituzione per la salvaguardia del bene comune, ha il compito
non solo di garantire la salute ed il benessere dei cittadini attraverso i servizi erogati, ma anche di sviluppare
una rete di relazioni tra i vari settori della società, individuati come interlocutori attivi del percorso di
costruzione collettiva della salute. E’ evidente quanto questo processo sia necessariamente sostenuto da
processi comunicativi e quanto la comunicazione pubblica sia una leva e una risorsa strategica per la
promozione della salute. La comunicazione pubblica diviene elemento indispensabile alla costruzione e al
mantenimento della rete di relazioni tra tutti gli attori coinvolti nel percorso per mettere in comune strategie,
obiettivi ed attività.
Comunicare non significa trasmettere informazioni e ciò è tanto più vero se pensiamo alla necessità di indurre
un cambiamento comportamentale prolungato nel tempo: per modificare stili di vita nocivi non basta fornire
informazioni sugli effetti negativi legati alla sua pratica. Molti sono i fattori all’origine dei comportamenti degli
individui. I valori, la cultura le appartenenze ai vari gruppi sociali, le influenze dei mass media sono tutti
elementi che entrano in gioco quando l’individuo fa l’analisi della realtà ed attribuisce significati agli eventi, li
ordina e cerca di controllarli: in questo processo la comunicazione non può essere considerata come la
trasmissione di un messaggio dal mittente al ricevente, ma è un processo in cui i partecipanti costruendo una
relazione, mettono in comune un significato. Per costruire cioè un significato condiviso c’è bisogno di una
relazione. In questa ottica la comunicazione è quindi uno scambio, un dialogo, in cui entrambi i soggetti,
3
ISTAT, Indagine multiscopo “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari" 2002
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
emittente (colui che emette il messaggio comunicativo) e ricevente (colui che lo riceve) condividono uno
spazio comune in cui avviene una negoziazione dei significati: attraverso lo scambio abbiamo così uno spazio
condiviso di interpretazione della realtà.
L’efficacia della politica dell’istituzione pubblica dipende anche dalle convinzioni, dai comportamenti e dalla
condivisione dei valori della comunità di riferimento e quindi la comunicazione pubblica assume un ruolo
fondamentale.
La comunicazione crea le condizioni della costruzione di un significato consapevole tra l’istituzione che opera
delle scelte per risolvere un problema e la comunità sulla quale queste scelte vanno ad incidere e dalla quale
dipende la risoluzione del problema. In questo processo si restituisce un ruolo attivo al cittadino e alla
posizione da lui occupata nella rete delle relazioni sociali, superando il meccanismo della delega ma anche
sollecitando il processo di crescita dei cittadini stessi attraverso percorsi educativi che abbiano l’obiettivo di
attivare e di valorizzare potenzialità e risorse.
Perché delle linee guida “metodologiche”
Gli interventi di educazione/promozione della salute per essere efficaci necessitano di 3 differenti livelli di
qualità:
1) la qualità di contenuto
2) la qualità metodologica
3) la qualità organizzativa.
1) La qualità di contenuto è quella più propriamente sanitaria. Se si deve promuovere la corretta
alimentazione è necessario dare consigli e raccomandazioni su quanto mangiare, quali alimenti e con quale
frequenza ecc.: tali consigli devono essere suffragati dalle ricerche scientifiche nell’ambito della nutrizione
umana. Se si deve promuovere l’allattamento al seno è necessario informare su quali sono i vantaggi di tale
allattamento, quali sono le modalità migliori per allattare ecc. Senza questa competenza sanitaria non è
possibile attuare interventi efficaci di promozione/educazione alla salute.
2) La qualità metodologica attiene invece a come si attua l’intervento e presuppone diverse competenze
disciplinari e una pianificazione delle azioni di comunicazione di supporto. Un determinato contenuto (ad
esempio la raccomandazione “mangiare 5 volte al giorno frutta/verdura”) può essere proposto alla
popolazione scolastica tramite un manifesto affisso nella scuola, una lezione frontale, un incontro-dibattito,
un gruppo di discussione, un itinerario didattico. La qualità metodologica attiene alla scelta, alla costruzione
ed alla realizzazione del percorso anche comunicativo più idoneo secondo criteri che ne garantiscano la
qualità e quindi l’efficacia in relazione agli obiettivi da raggiungere. E’ necessario sottolineare il ruolo della
comunicazione per la salute come parte integrate del processo di costruzione degli interventi che
riguardano il corpo e la salute. Infatti non si tratta solo di informare un determinato gruppo di soggetti dei
rischi ma, partendo dalla considerazione che i comportamenti e gli atteggiamenti non sono conseguenza
solo di scelte razionali, ma nascono in relazione all’interazione di molteplici fattori, si tratta di costruire un
percorso comunicativo che tenda a mettere in comune spazi simbolici e significati per consentire scelte
consapevoli e l’assunzione di comportamenti stabili nel tempo.
3) La qualità organizzativa è quella che permette all’intervento di realizzarsi così come progettato, di rilevare
gli scostamenti dal percorso tracciato, i problemi che insorgono per porvi rimedio, in una continua attività di
feed-back. Senza definire e realizzare un disegno organizzativo, cioè una chiara definizione e distribuzione
dei compiti, una puntuale e tempestiva comunicazione interna, una condivisione della missione e delle
modalità di realizzazione, la definizione di modalità e procedure che garantiscano l’integrazione tra le
diverse articolazioni dell’organizzazione e quelle relative al processo decisionale e attuativo, la realizzazione
di forme di gratificazione per l’impegno profuso dai vari membri dell’organizzazione ecc., l’intervento
riuscirà a raggiungere solo un’esigua quota dei destinatari previsti e non si avrà la sicurezza che i contenuti
e la metodologia scelta siano effettivamente realizzati.
Queste “linee guida” vogliono essere di indirizzo per gli operatori, in modo che possano progettare e attuare
interventi efficaci per la promozione di corrette abitudini alimentari e di un’adeguata attività fisica e per la
prevenzione dell’obesità, e sono centrate solo sugli aspetti metodologici.
Per stendere le linee guida ci si è riferiti a linee guida elaborate da gruppi di esperti e centri di ricerca, ma
anche a ricerche e rassegne sugli studi di efficacia degli interventi di educazione alla salute (in particolare
quelli riguardanti l’alimentazione e l’attività fisica, ma non solo), ad acquisizioni scientifiche ormai consolidate
sulla comunicazione convincente, sull’apprendimento e sul cambiamento di opinioni, valori, atteggiamenti,
comportamenti (in particolare quelle di scuola cognitivista). Anche il lavoro svolto nell’ambito del Progetto
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
Guadagnare Salute del Ministero della Salute per l’identificazione delle buone pratiche nel campo della
promozione/educazione ad una corretta alimentazione e ad un’adeguata attività fisica è stato un prezioso
punto di riferimento.
Linee guida metodologiche di carattere generale.
1. Eseguire prima della progettazione-attuazione dell’intervento un’analisi del contesto, volta in
particolare a rilevare specifici bisogni, possibili criticità, vincoli e opportunità
2. Analizzare le esperienze analoghe già attuate e le buone pratiche sul tema di riferimento
3. Programmare e attuare iniziative di formazione degli operatori. La formazione dovrebbe vertere sugli
aspetti che rendono rilevanti le attività di promozione della corretta alimentazione e dell’attività fisica,
sulla loro efficacia, sulle caratteristiche delle buone pratiche, sulla comunicazione e sulle tecniche di
counselling. La formazione deve prevedere discussioni di gruppo, esercitazioni, simulate favorendo la
motivazione degli operatori.
4. Programmare e attuare interventi intersettoriali che attivino le risorse presenti sul territorio (enti
locali, università, scuole, associazioni, cooperative, aziende ecc.), creino azioni coordinate, ottimizzino
le risorse disponibili. Infatti numerosi sono i fattori “determinanti” che hanno un impatto significativo
sulla salute e numerosi sono “gli attori” di una costruzione collettiva della salute con i quali stabilire
una rete di relazione.
5. Programmare e attuare interventi di tipo multidisciplinare. Poiché, come abbiamo detto, oltre alla
competenza medica (igienistica, pediatrica, nutrizionista ecc.) sono necessarie altre competenze
(psicologiche, sociologiche ecc.), che garantiscano una metodologia e un’organizzazione di qualità, la
presenza di professionisti di diverse discipline offre maggiori garanzie alla progettazione e attuazione
di interventi efficaci.
6. Programmare e attuare interventi che abbiano come guida per le scelte strategiche e metodologiche
modelli teorici frutto della ricerca scientifica (cognitivista, sistemica, psicodinamica ecc.).
7. Programmare e attuare interventi che utilizzino una metodologia partecipativa tesa a coinvolgere
attivamente tutti gli attori del progetto (es. medici, psicologi, sociologi, presidi, insegnanti, dietisti,
assistenti sanitari, operatori del volontariato ecc.). Il coinvolgimento attivo degli operatori è di grande
utilità per garantirsi un buon livello di impegno nello svolgimento dei loro compiti. In particolare
diventa indispensabile per garantirsi la collaborazione dei professionisti (dirigenti, docenti) abituati per
formazione e prassi ad essere protagonisti e non esecutori.
8. Programmare e attuare interventi che prevedano la partecipazione attiva dei destinatari (studenti,
utenti dei servizi, pazienti ecc.). La partecipazione attiva dei destinatari favorisce l’apprendimento e
rende possibile il cambiamento di opinioni, atteggiamenti, valori, comportamenti.
9. Prevedere procedure, strumenti e indicatori per una valutazione di processo dell’intervento, così da
poter effettuare un controllo di gestione dell’intervento e mettere in atto le opportune azioni in caso di
scostamento dagli obiettivi di servizio programmati.
10. Prevedere procedure, strumenti e indicatori per controllare gli esiti dell’intervento.
11. Programmare e attuare interventi che abbiano adeguata intensità e durata. Numerose ricerche hanno
dimostrato che la durata dell’intervento è tra i fattori che ne condizionano l’efficacia. Ciò vale tanto
per le campagne informative di massa, che per interventi in ambito scolastico o con gruppi di pazienti.
12. Programmare e attuare interventi con più componenti, che riguardino quindi sia l’alimentazione che
l’attività fisica.
13. Siano previste e svolte azioni per far prendere consapevolezza ai destinatari dei loro comportamenti,
ad esempio tramite un diario alimentare e/o dell’attività fisica, un questionario sulle frequenze di
assunzione dei diversi alimenti, un questionario tipo recall, la quantificazione delle porzioni assunte e
il confronto con quelle consigliate ecc. La consapevolezza dei propri comportamenti è uno dei
principali presupposti per intraprendere un processo di cambiamento.
14. Programmare e attuare interventi che tengano conto delle possibili controargomentazioni del target ai
messaggi educativi inviati. Il messaggio viene filtrato da chi lo riceve attraverso i suoi valori,
convinzioni, modelli culturali e le sue esperienze di vita. E’ necessario quindi che si progettino
interventi che prevedano la rispettosa esplorazione del mondo dell’altro e che si attuino in una
complessa negoziazione con le credenze e le rappresentazioni sociali senza giudizi di valore. Di fronte
ai messaggi educativi volti alla promozione di corretti stili di vita il soggetto può mettere in campo una
o più controargomentazioni che giustifichino l’impossibilità al cambiamento (di atteggiamento,
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
comportamento ecc.). Per esempio, di fronte al messaggio “Faccia più attività fisica perché fa bene
alla salute”, il soggetto può controargomentare (quasi sempre non esplicitando la propria
controargomentazione): “Io non posso perché non ho tempo per fare attività fisica” oppure “Io non
posso perché non ho sufficienti soldi per questa ulteriore spesa”, “Io non posso, perché mi vergogno
a mostrarmi grassa e impacciata” ecc. Se non si attuano delle strategie adeguate a tali
controargomentazioni, esse sosterranno l’impossibilità al cambiamento vanificando l’efficacia
dell’intervento.
Programmare e attuare interventi che prevedano momenti, strumenti e tecniche per fare emergere le
opinioni, i comportamenti, gli atteggiamenti dei destinatari. E’ importante che emergano opinioni,
comportamenti, atteggiamenti, sia perchè i destinatari ne abbiano consapevolezza (vedi punto 12) sia
perchè chi svolge l’intervento possa conoscere eventuali controargomentazioni, concetti ostacolanti,
pregiudizi e quindi operare per neutralizzarli e destrutturarli o, al contrario, per utilizzarli nel sostenere
la necessità e fattibilità del cambiamento, in una costruzione condivisa del percorso.
Programmare e attuare interventi che facciano perno su più argomentazioni che possano motivare i
destinatari (motivazioni di tipo sanitario, sociale, etico, estetico ecc.), in maniera tale che se
l’interlocutore è indifferente ad un’argomentazione motivante (es. quella sanitaria) può invece essere
convinto da un’altra (es. quella estetica o sociale).
Programmare e attuare interventi che sviluppino l’autostima e l’autoefficacia dei soggetti.
L’intervento educativo sia associato a modificazioni del contesto che favoriscano i comportamenti
salutari (es. piste ciclabili, aree gioco, distributori di alimenti ecc.).
Gli interventi possibilmente devono prevedere forme di supporto e premi per chi mette in atto
comportamenti quotidiani salutari.
Attuare interventi con azioni e programmi personalizzati.
Le azioni volte a promuovere l’attività fisica che l’intervento propone devono integrarsi nella normale
vita quotidiana dei destinatari (ad esempio, se si consiglia di andare in bici, ciò deve essere attuabile
quotidianamente senza particolari difficoltà in quel particolare contesto e per quel particolare target).
In base a tale raccomandazione è preferibile consigliare di spostarsi a piedi (andare a scuola, in
ufficio, a fare la spesa, non usare l’ascensore ma le scale ecc.) piuttosto che consigliare di
intraprendere uno sport.
Linee guida metodologiche di carattere specifico
Promozione dell’attività fisica
Gli intereventi raccomandati, in quanto vi è evidenza di efficacia, per la promozione dell’attività fisica sono:
1) Campagne di comunicazione rivolte alla comunità, mediante interventi su larga scala, intensivi, non
effimeri, altamente visibili, che utilizzano diversi canali e strumenti (radio, televisione, manifesti ecc.),
capaci di raggiungere la maggioranza della popolazione. A questi interventi si associano spesso il
coinvolgimento dei medici di base, delle scuole, nonché modificazioni ambientali (aree e percorsi
pedonali, limitazione dell’uso di auto e moto, piste ciclabili ecc.).
2) Programmi di educazione sanitaria individualizzati, orientati allo sviluppo di capacità di
automonitoraggio dei progressi raggiunti, alla capacità di superare le difficoltà che ostacolano la
perseveranza nel cambiamento comportamentale. Il semplice consiglio del medico curante non
sembra essere efficace, mentre vi sono evidenze che il counselling breve e i colloqui basati sul
modello degli stadi di cambiamento (meglio se associati a distribuzione di materiale informativo, visite
di controllo per verificare i risultati conseguiti e le difficoltà insorte, breve follow up telefonico)
conseguano effetti positivi.
3) Creazione e sostegno di reti già esistenti che favoriscono l’incontro con coetanei per praticare attività
fisica (es. gruppi di cammino, piedibus, ecc.).
4) Interventi per migliorare l’accesso agli spazi destinati all’attività motoria: realizzazione di percorsi
pedonali o ciclabili, creazione di aree per il gioco e per lo sport, contenimento dei prezzi per l’accesso
alle strutture (palestre, piscine, campi gioco ecc.).
5) Disponibilità di momenti per svolgere brevi esercizi di ginnastica durante l’orario scolastico o di lavoro.
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
6) Riorganizzazione dell’assetto urbano volto a favorire la pedonalità e la ciclabilità, a scoraggiare l’uso di
auto e moto, ad aumentare la sicurezza stradale, a favorire la socialità, l’aggregazione e il senso
comunitario, ad aumentare la sicurezza percepita.
7) Interventi per incoraggiare l’uso delle scale anziché degli ascensori tramite cartelli, posti in prossimità
degli ascensori, che sottolineino i benefici di questa scelta.
Promozione della corretta alimentazione
Gli intereventi raccomandati, in quanto vi è evidenza di efficacia, per la promozione di una sana alimentazione
sono:
1) Campagne di comunicazione rivolte alla comunità, mediante interventi su larga scala, intensivi, non
effimeri, altamente visibili, che utilizzano diversi canali e strumenti (radio, televisione, manifesti ecc.),
capaci di raggiungere la maggioranza della popolazione. A questi interventi si associano spesso il
coinvolgimento dei medici di base, delle scuole, nonché interventi per modificare l’offerta di alimenti
(mense, distributori, ecc.).
2) Programmi di educazione sanitaria individualizzati orientati allo sviluppo di capacità di
automonitoraggio dei progressi raggiunti, alla capacità di superare le difficoltà che ostacolano la
perseveranza nel cambiamento comportamentale. Il semplice consiglio del medico curante sembra
essere efficace solo in soggetti a rischio (ipercolesterolemia, familiarità per malattie cardiovascolari o
diabete), donne gravide e prima infanzia. Vi sono evidenze che il counselling breve e i colloqui basati
sul modello degli stadi di cambiamento (meglio se associati a distribuzione di materiale informativo,
visite di controllo per verificare i risultati conseguiti e le difficoltà insorte, breve follow up telefonico)
conseguano effetti positivi anche su soggetti non appartenenti alle categorie prima indicate.
3) Interventi di educazione sanitaria in ambito scolastico. Gli interventi che hanno dimostrazione di
efficacia sono quelli che hanno le seguenti caratteristiche:
a) partecipazione attiva degli studenti;
b) presenza di momenti, strumenti e tecniche per fare emergere le opinioni, i comportamenti, gli
atteggiamenti dei destinatari e per far sì che gli studenti acquisiscano consapevolezza dei loro
comportamenti;
c) itinerario didattico che non verta solo sul livello cognitivo ma anche su quello “affettivo”,
simbolico, relazionale ecc., che non sia basato solo sulla comunicazione ma anche sulle
esperienze educative e che quindi utilizzi i metodi della didattica attiva;
d) una durata sufficiente;
e) esempio delle maestre nella scelta di alimenti sani;
f) informazione e coinvolgimento dei genitori, possibilmente anche durante l’itinerario didattico.
4) Interventi per favorire la disponibilità di cibi salutari (cambiamento della composizione della refezione
scolastica; distributori automatici di frutta, yogurt ecc.; distribuzione gratuita di frutta durante
l’intervallo scolastico ecc.).
Un modello per interventi in ambito scolastico
Il mutamento degli stili di vita non è determinato semplicemente dalla conoscenza di quello che si dovrebbe
fare per mantenersi in buona salute o dalla consapevolezza dei rischi. I comportamenti sono determinati
da una pluralità di fattori cognitivi, valoriali, attitudinali, istintuali, simbolici, culturali, sociali che
rendono necessari approcci complessi e sistemici. Gli insegnanti, con il supporto dell’istituzione
sanitaria, possono svolgere un lavoro prezioso per fornire conoscenze, sviluppare competenze, favorire
atteggiamenti critici, per attivare quelle capacità che consentano ai ragazzi di diventare cittadini consapevoli e
responsabili. La natura di tale approccio rende perciò necessario basare l’intervento con l’istituzione scolastica
su di una metodologia che scarti l’intervento episodico e circoscritto in un tempo definito (la lezione, la
distribuzione di una locandina o di un opuscolo), preferendo costruire percorsi didattici attentamente
programmati sulla base dei risultati della ricerca scientifica in tale campo (si vedano le linee guida
precedentemente esposte), nonché dei vincoli e delle opportunità del contesto nel quale si svolge.
A tal proposito si deve tenere conto che:
a. E’ necessario stabilire una metodologia di intervento che riesca a motivare e a coinvolgere
attivamente gli insegnanti, affinché svolgano un percorso strutturato che abbia le caratteristiche che
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
identificano gli interventi efficaci (durata, coinvolgimento attivo degli studenti, strategia esperienziale
ecc.).
b. La ASL deve sviluppare strategie comunicative per competere con le molteplici altre fonti di informazioni
concorrenti oggi presenti, per ottenere la fiducia e la credibilità come fonte di comunicazione per la salute,
condizione necessaria per ottenere un mutamento
c. Con la legge sull’autonomia scolastica ciascuna scuola programma in autonomia le proprie attività sulla
base dei bisogni dei ragazzi e delle risorse presenti sul territorio. Da ciò discende che:
- la ASL deve interloquire con le singole scuole del territorio configurandosi come un`agenzia
autorevole, competente e disponibile. Il coinvolgimento dell’Ufficio Scolastico Regionale e/o di quello
Provinciale, pur auspicabile e importante, non può surrogare questa interlocuzione e la necessità di
costruire un rapporto con le singole scuole del territorio;
- per garantire la costruzione di tale rapporto il livello distrettuale dell’ASL deve avere un ruolo
importante e gli operatori delle U.O. individuate (UOMI, UOPC ecc.) devono essere
attivamente coinvolti, e diventare figure di riferimento per le scuole del territorio;
- è necessario conoscere e integrare le risorse territoriali, che sono numerose, varie e
diversificate, per ottimizzarle e garantire l’efficacia degli interventi.
d. La scuola e gli insegnanti negli ultimi due decenni sono stati chiamati a innumerevoli compiti (l’educazione
alla salute, alla pace, alla legalità, all’ambiente, alla sicurezza, alla multiculturalità ecc.). Inoltre la scuola
ha subito vorticosi e contraddittori cambiamenti legislativi, un’opera di “svalutazione” da parte della
televisione, di internet, nonché degli stessi studenti e genitori. Tutto ciò ha disorientato e demotivato
molti docenti. Guadagnarsi la collaborazione convinta degli insegnanti è perciò oggi più
difficile che in passato e non basta certo seguire un iter burocratico per garantirsi che la
collaborazione sia fattiva (non basta quindi comunicare con il dirigente della scuola o con il docente
referente per l’educazione alla salute come non basta convincerli della bontà della propria proposta o
avere il sostegno dell’Ufficio Scolastico Regionale).
La metodologia che, sulla base di tali considerazioni e delle linee guida esposte, proponiamo è quella basata
sul coinvolgimento attivo e sulla costruzione di una relazione non burocratica. La metodologia proposta si
compone dei seguenti passi:
1) Costituzione di un gruppo di lavoro interdisciplinare (medici, insegnanti, psicologi, dietisti ecc.) e
intersettoriale (ASL, Scuola, altri Enti, associazioni, ecc.), che elabori il progetto da attuare nelle scuole
sulla base di modelli teorici scientificamente fondati e di buone pratiche già sperimentate e validate
sul piano dell’efficacia e segua la sua realizzazione, supporti i percorsi educativi, intervenendo per
la risoluzione delle criticità.
2) Definizione dell’intervento. Devono essere definite:
a. la programmazione generale, cioè come si articola l’intervento nelle sue linee generali e
complessive: es. fase preparatoria (analisi del contesto, individuazione delle classi target, obiettivi
ecc.), formazione degli operatori (con quali modalità, argomenti, ecc.) modalità di presentazione del
progetto alle scuole, formazione degli insegnanti, definizione di massima dell’intervento e della sua
scansione temporale ecc.
b. le programmazioni educative da svolgere nelle classi (con indicazione degli obiettivi specifici,
dell’itinerario didattico articolato in una o più unità didattiche ecc.). L’itinerario didattico dovrebbe
prevedere discussioni di gruppo, esercitazioni in cucina/mensa, esercitazioni di acquisto, esercitazioni
di attività fisica, conoscenza delle possibilità del contesto (aree gioco, percorsi pedonali ecc.) ecc.
utilizzando strategie didattiche attive in cui gli studenti possano esplicitare le loro convinzioni i valori
le esperienze i modelli culturali di riferimento;
c. la definizione dei materiali didattici (letture, video, disegni, giochi, esercizi ecc.);
d. la definizione di un evento conclusivo del progetto che valorizzi il protagonismo di docenti e
studenti, gratificandoli, e che costituisca occasione per rinforzare i messaggi e veicolarli anche ad una
popolazione più ampia;
e. il piano di comunicazione, cioè la definizione delle azioni di comunicazione di cui si compone
l’intervento, definendo target, tempi strumenti, attori ecc. in un insieme coerente con gli obiettivi
definiti
3) Riproduzione - in quantità sufficiente - di copie del materiale comunicativo progettato (linee
guida per una sana alimentazione e una adeguata attività fisica, programmazione educativa e materiali
didattici).
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
4) Messa in atto di azioni di comunicazione per far conoscere il progetto alle scuole, specificando
che il progetto deve essere inserito nel POF4 della scuola, che l’itinerario educativo viene svolto dagli
insegnanti, ma che questi saranno adeguatamente supportati dagli organizzatori del progetto (corso di
formazione, programmazioni educative, materiali didattici, consulenza, supporti organizzativi, eventuali
incontri di esperti con gli studenti ecc.).
5) Raccolta delle adesioni e comunicazione ai dirigenti scolatici e agli insegnanti dell’avvenuta
accettazione della domanda di partecipazione.
6) Svolgimento del Corso di formazione, distribuzione delle linee guida, delle programmazioni
educative e dei materiali didattici.
7) Svolgimento degli itinerari didattici da parte degli insegnanti e degli eventuali incontri con gli
studenti da parte degli operatori coinvolti (medici, dietisti, psicologi dell’ASL o di enti partner).
8) realizzazione dell’evento conclusivo con l’esposizione dei prodotti elaborati nei percorsi
educativi. L’evento deve prevedere forme di gratificazione dei insegnanti, degli studenti e degli
operatori coinvolti (tramite diploma, targa, gadget, articoli sui giornali ecc.)
10) Valutazione dell’attività svolta (ad es. tramite somministrazione di un questionario agli insegnanti per
conoscere le modalità di svolgimento del progetto, le difficoltà, le critiche e i suggerimenti, e focus group per
valutare gradimento, punti di forza e criticità).
11) Rimodulazione dell’intervento sulla base della valutazione dello stesso.
Queste linee guida sono state stese da:
Ilaria Cione Direttrice del Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria
Pio Russo Krauss, responsabile del Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale e del Centro di Coordinamento
del Sistema di Documentazione Regionale sull’Educazione alla Salute
Bibliografia
1) NICE, Obesity: the prevention, identification, assessment and management of overweight and obesity
in adults and children, 2006, www.guidance.nice.org.uk
2) U.O. Centro Sperimentale per l’Educazione Sanitaria Università di Perugia: Valutazione di efficacia e
definizione di un modello integrato di promozione della salute: raccomandazioni per gli operatori, 2007
3) The guide to community preventive services www.thecommunityguide.org
4) Promozione della salute nei luoghi di lavoro. Alimentazione e attività motoria. Prove di efficacia e
buone pratiche, www.dors.it
5) Lister-Sharp D: “Health promoting schools and health promotion in schools: two systematic review”,
in Health Technology Assessment, 3, 22, 1999
6) Alimentazione e attività motoria nella scuola: progettare interventi efficaci. www.dors.it
7) Ammerman AS: The efficacy of behavioural interventions to modify dietary fat and fruit and
vegetable intake: a review of the evidence, Preventive Medicine, 2002, 35, 25-41
8) Shilts MK: Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behaviour change: a review of
the literature, American Journal Health Promotion, 2004 19: 81-93
9) Glanz K. Nutrition education for risk factor reduction and patient education: a review. Prev Med 1985;
14:721-752.
4
Ricordiamo che il POF (Piano dell’Offerta Formativa) viene preparato e deliberato dalle scuole o tra aprile e giugno o
nel mese di settembre. La proposta alle scuole va quindi presentata ad aprile e a inizio settembre (periodo nel quale
sono anche elaborate le programmazioni di classe).
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
10) Knutsen SF, Knutsen R. The Tromso Survey: The Family Intervention Study the effect of intervention
on some coronary risk factors and dietary habits, a 6-year follow-up. Prev Med 1991; 20:197-212.
11) Kafatos AG, Vlachonikolis IG, Codrington CA. Nutrition during pregnancy: the effects of an educational
intervention program in Greece. Am J Clin Nutr 1989;50:970-979.
12) Klesges RC, Stein RJ, Eck LH, et al. Parental influence on food selection in young children and its
relationships to childhood obesity. Am J Clin Nutr 1991; 53:859-864.
13) Campbell MK, De Vellis BM, Strecher VJ, et al. Improving dietary behaviour: the effectiveness of
tailored messages in primary care settings. Am J Public Health 1994; 84:783- 787.
14) Berg-Smith SM et Al: A brief motivational intervention to improve dietary adherence in adolescentes,
Health Education Research, 1999, 14: 399-410
15) Milkereit J, Graves JS. Follow-up dietary counselling benefits attainment of intake goals for total fat,
saturated fat, and fiber. J Am Diet Assoc 1992;92:603-605.
16) Harris SS, Caspersen CJ, et al. Physical activity counselling for healthy adults as a primary preventive
intervention in the clinical setting. JAMA 1989;261:3590-3598.
17) Calfas KJ, Long BJ, Sallis JF, et al. A controlled trial of physician counselling to promote the adoption
of physical activity. Prev Med 1996.
18) Logsdon DN, Lazaro CM, Meier RV. The feasibility of behavioural risk reduction in primary medical
care. Am J Prev Med 1989;5:249-256.
19) Bertozzi N, Bakken E, Bolognesi M, Promoting physical activity in overweight and obese patients:
counselling in primary care from Italy. Annali di igiene, 2004, 16(6); 741-51.
20) Davidson R: The transtheoretical model: a critical overview, in Miller WR: Treating addictive
behaviours, New York, 1985
21) Horwath CC: Applying the transtheoretical model to eating behaviour change: challenges and
opportunities. Nutrition Research Reviews 12: 281-317, 1999.
22) Ajzen I, Fishbein MA, Health behaviour models compared, Social Science e Medicine, 1987, 24(11),
973-81.
23) Bandura A, Autoefficacia: teoria e applicazioni, Erickson, Trento, 2000.
24) Arcuri L, Manuale di Psicologia Sociale, Il Mulino, Bologna 1995.
25) Kotani K, Saiga K, Sakane N, The effects of interval length between sessions in a
hypercholesterolemia education class, Acta Medica Okayama, 2005, 59(6), 271-77.
26) Siero FW, Broer J, Bemelmans JE, Impact of group nutrition and surplus value of Prochaska-based
stage-matched information on health-related cognitions and Mediterranean nutrition behaviour,
Health Education Research Theory & Practice, 2000, 15(5), 635-47.
27) Frenn M, Malin S, Bansal NK, Stage-based interventions for low-fat diet with middle school students,
Journal of Pediatric Nursing, 2003; 18(1):36-45.
28) Woods C, Mutrie N, Scott M, Physical activity intervention: a transtheoretical model-based
intervention designed to help sedentary young adults become active, Health Education Research
Theory & Practice, 2002, 17(4), 451-60.
29) van Sluijs EM et al. Effectiveness of interventions to promote physical activity in children and
adolescents: systematic review of controlled trials. BMJ. 2007 Oct 6;335(7622):703
30) Brunton G, Oliver S, Oliver K, Lorenc T (2006) A synthesis of research addressing children’s, young
people’s and parents’ views of walking and cycling fro transport. London: EPPI-Centre, Social Science
Research
Unit,
Institute
of
Education,
University
of
London,
in
http://eppi.ioe.ac.uk/cms/Default.aspx?tabid=942
31) Ogilvie D, et al. (2007) Intervention to promote walking: systematic review, BMJ; 334-1204, in
http://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7605/1204
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008
32) WHO Europe (2007) Tackling obesity by creating healthy residential environments. Edited by: S.
Schoeppe, M. Braubach, in http://www.euro.who.int/Housing/Activities/20060427_1
33) Doak CM, Visscher TMS, Renders CM, Seidell JC, The prevention of overweight and obesity in
children and adolescents: a review of interventions and programmes, obesity reviews, 7, 1, 111-136,
2006.
34) Harris J, Cole L, How healthy is school PE? A review of the effectiveness of health-related physical
education programmes in schools, Health Education Journal, 56, 84-104, 1997.
35) Hillsdon M, Foster C, Thorogood M, Interventions for promoting physical activity (Cochrane review),
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006.
36) Summerbell CD, Waters E, Edmmuds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ, Interventions for
preventing obesity in children (Cochrane review), The Cochrane Database of Systematic Reviews,
2006.
37) Butler CQ, Rollnick S, Stott NCH, The practitioner, the patient and resistance to change: recent ideas
on compliance, Canadian, Medical Association Journal, 304, 294-296, 1992.
38) Agozzino E, Esposito D, Genovese S, Manzi E, Russo Krauss P: “Evaluation of the effectiveness of a
nutrition education intervention performed by primary school teachers”., Annali di Igiene, 2007 JulAug;19(4):315-24.
39) Agozzino E, Del Prete U, Leone C, Manzi E, Sansalone N, Russo Krauss P, “Evaluation of the
effectiveness of a nutrition education intervention performed by primary school teachers” Italian
Journal of Public Helath, 2007; 5, 4(4):131-37.
40) Pellai A, Educazione Sanitaria: principi, modelli, strategie e interventi. Angeli, Milano 2002.
41) Rollnick S, Mason P, Butler CQ, Cambiare stili di vita non salutari, Erikson, Trento, 2003.
42) Mariani U, Educazione alla salute nella scuola, Erikson, Trento 2001
Azienda Sanitaria Locale Napoli 1,
Servizio Comunicazione Pubblica Sanitaria - Settore Educazione Sanitaria ed Ambientale
Anno 2008