G It Diabetol Metab 2013;33:155-161
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
“Progetto Diabete Calabria”:
proposta di modello organizzativo
per la gestione del diabete mellito di tipo 2
RIASSUNTO
Gruppo di lavoro
Progetto Diabete Calabria*
Corrispondenza: dott. Agostino Gnasso, Università
“Magna Græcia”, Campus Universitario “S. Venuta”,
Germaneto, 88100 Catanzaro
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2013;33:155-161
Pervenuto in Redazione l’11-01-2013
Accettato per la pubblicazione il 22-01-2013
Parole chiave: gestione integrata, telemedicina,
diabete mellito di tipo 2
Key words: care model, telemedicine,
type 2 diabetes mellitus
“Progetto Diabete Calabria” è rivolto alla creazione di una rete
territoriale telematica di assistenza per i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2. Gli obiettivi principali che il progetto si prefigge sono di cercare di fornire un buon livello assistenziale senza
gravare sui costi tramite la standardizzazione delle procedure,
venendo anche incontro alle esigenze del paziente attraverso la
semplificazione della gestione della malattia. Gli elementi caratterizzanti il progetto sono le modalità di reclutamento dei pazienti e di interscambio dei dati tra medici di Medicina Generale e
Centro specialistico. A distanza di poco più di un anno dall’inizio
del progetto, tra i 23.198 assistiti considerati nella presente analisi la prevalenza di diabete mellito negli uomini è aumentata
dall’8,3% al 9,4% e nelle donne dal 7,5% all’8,3%, consentendo l’identificazione di 205 nuovi soggetti diabetici. Incrementi
simili sono stati rilevati per la prevalenza di ipertensione arteriosa e dislipidemia. Questi dati, sebbene preliminari, consentono
di affermare che un modello di gestione integrata in teleconsulto per patologie croniche, mirata al diabete mellito di tipo 2, è
fattibile in questa realtà territoriale. Il suo costo-efficacia andrà
valutato nel prossimo futuro.
SUMMARY
“Progetto Diabete Calabria”: Proposal for a care model for
type 2 diabetes mellitus
The “Progetto Diabete Calabria” project aims to set up a regional telemedicine network for patients with type 2 diabetes mellitus. The main goals are to provide a good level of care without
increasing costs, by standardizing procedures, meeting the
patient’s needs through simplified management of the disease.
The key features are the methods of patient recruitment and
data exchange between general practitioners and specialized
centers. After a little more than a year, among the 23,198
patients analyzed here, the prevalence of men with diabetes
mellitus has risen from 8.3% to 9.4% and women from 7.5% to
8.3%, and 205 new diabetic patients have been identified.
Similar increases have been recorded for the prevalence of
hypertension and dyslipidemia. These data, although prelimi-
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Gruppo di lavoro Progetto Diabete Calabria
nary, show that an integrated management model for chronic
diseases, focused on type 2 diabetes mellitus, is feasible in this
local context. Its cost-effectiveness will be evaluated in the near
future.
Introduzione
Il diabete mellito è uno dei disordini metabolici più frequenti
e le ultime stime valutano la sua prevalenza in aumento. Per
il 2011, i dati ISTAT stimano una prevalenza del diabete noto
pari al 4,9% su base nazionale, con picco del 6,0% per le
regioni del Sud Italia. Un soggetto ogni cinque, con età
superiore a 75 anni, ha questa alterazione(1).
Gli studi che hanno valutato la qualità dell’assistenza,
soprattutto per quanto riguarda il riconoscimento dei fattori
di rischio cardiovascolare concomitanti e il loro controllo,
suggeriscono la necessità di una revisione dell’attuale
approccio alla malattia diabetica(2).
I costi sanitari sia diretti (diagnosi e terapia della malattia e
delle sue complicanze) sia indiretti (riduzione della capacità
lavorativa, necessità di assistenza per situazioni quali cecità,
amputazioni ed emodialisi) sono enormi e destinati a crescere nel prossimo futuro, di pari passo con l’aumentare della
vita media della popolazione.
La necessità di garantire una buona qualità di vita, di prevenire l’insorgenza delle complicanze e di contenere i costi
richiede la razionalizzazione dell’assistenza al paziente diabetico. Attualmente i pazienti diabetici, che pure usufruiscono di agevolazioni quali l’esenzione dal pagamento del ticket
per visite, esami strumentali e farmaci, non seguono un percorso diagnostico-terapeutico comune. Alcune volte, in
determinati periodi di tempo, essi vengono seguiti solo dai
medici di famiglia, altre volte solo dai Centri di Diabetologia,
oppure si rivolgono al settore privato. Gli schemi terapeutici
vengono frequentemente variati, e a volte nessuna figura
professionale si fa carico diretto del paziente diabetico in
toto. Le conseguenze sono che spesso questi pazienti ricorrono a un ricovero ospedaliero improprio o, ancora più frequentemente, sviluppano una complicanza evitabile. A questo proposito, gli ultimi dati ISTAT disponibili sono riferiti al
2008, e denunciano 1500 ricoveri inappropriati per diabete
mellito di tipo 2 in Calabria, legati a inefficacia dell’assistenza primaria e specialistica.
Per iniziare a ovviare a questo è necessario e non più differibile un intervento coordinato e condiviso tra tutti gli operatori sanitari che, a qualsiasi titolo, prestano assistenza al
paziente diabetico. L’Organizzazione Mondiale della Sanità
auspica l’adozione di modelli organizzativi di assistenza
basati sulla gestione integrata della malattia(3). In Italia, la
gestione del paziente diabetico era istituzionalmente demandata, sino a qualche anno fa, quasi del tutto ai Centri di
Diabetologia. Come noto, con l’aumentare del numero dei
pazienti diabetici e con il ridursi dei Centri di Diabetologia, è
però diventato sempre più difficile per i centri specialistici
gestire in modo adeguato la situazione. Sono dunque da più
parti state proposte nuove strategie organizzative, come per
esempio programmi di gestione integrata, che vedono il
medico di Medicina Generale (MMG) come figura di riferimento per la presa in carico del paziente; il tutto garantito da
un’adeguata formazione e un costante aggiornamento, per
gestire al meglio i pazienti diabetici(4).
Di seguito è descritto il modello organizzativo e i primi risultati di “Progetto Diabete Calabria”, programma di assistenza
integrata al paziente diabetico di tipo 2 iniziato nel 2010, che
include nello schema di assistenza anche la valorizzazione
delle recenti risorse dell’information technology mediante
cartella clinica elettronica online, condivisa in teleconsulto.
Finalità del progetto
Il “Progetto Diabete Calabria” è rivolto alla creazione di una
rete territoriale telematica di assistenza per i pazienti affetti
da diabete mellito di tipo 2, inizialmente nelle province di
Catanzaro e Crotone.
Gli obiettivi principali che il progetto si prefigge sono di cercare di fornire un buon livello assistenziale senza gravare sui
costi tramite la standardizzazione delle procedure, venendo
anche incontro alle esigenze del paziente attraverso la semplificazione della gestione della malattia.
Più in dettaglio, gli obiettivi sono:
1. identificazione precoce dei soggetti diabetici;
2. assistenza al paziente diabetico nell’ambito di un percorso condiviso che vede il MMG in primo piano, fortemente sostenuto dal Centro di Diabetologia;
3. riduzione degli sprechi causati da ripetizione inappropriata di esami diagnostici;
4. riduzione di ricoveri per malattia diabetica;
5. riduzione delle complicanze della malattia diabetica;
6. riduzione della mortalità per malattia diabetica.
Struttura del progetto
Le fasi progettuali, che più oltre saranno descritte in dettaglio, sono:
1. screening per il diabete da parte del MMG: individuazione dei pazienti diabetici in una fase precoce della malattia, quando la terapia ha le maggiori possibilità di successo a minor costo;
2. formazione continua al MMG: corsi ECM su linee guida e
“on demand”;
3. gestione integrata telematica condivisa e aggiornata:
garantire la migliore assistenza possibile, suggerita dalle
linee guida nazionali e internazionali, con un intervento
precoce e continuo dello specialista in teleconsulto, che
eviti anche inutili replicazioni di esami ematochimici e
strumentali o l’uso di terapie inappropriate. Tale fase
prevede Day Service annuali per l’inquadramento diagnostico-terapeutico e il controllo delle complicanze da
parte del Centro di Diabetologia; visite trimestrali in teleconsulto presso il proprio MMG, previa effettuazione di
esami ematochimici secondo percorso diagnosticoterapeutico.
“Progetto Diabete Calabria”: proposta di modello organizzativo per la gestione del diabete mellito di tipo 2
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Materiale e metodi
Requisiti minimi
“Progetto Diabete Calabria” è nato dalla volontà di un gruppo
di MMG e di un Centro di Diabetologia di dare vita a
un’organizzazione in grado di garantire un’assistenza ottimale
al paziente diabetico, possibilmente contenendo i costi e valorizzando le figure professionali coinvolte. Tutti i MMG coinvolti
nel progetto, con una sola eccezione, sono organizzati in studi
consociati all’interno dei quali almeno uno dei medici è interessato alle problematiche metaboliche (referente metabolico).
In una fase preliminare i medici del Centro di Diabetologia e
i referenti metabolici si sono riuniti numerose volte per discutere dell’organizzazione del progetto. Nel corso di questi
incontri si è deciso di aggiungere ai “requisiti minimi”(5) per un
progetto di gestione integrata alcuni elementi caratterizzanti,
che saranno di seguito descritti.
Adozione di un protocollo diagnostico-terapeutico
condiviso
Il protocollo diagnostico-terapeutico stabilito è molto simile ai
tanti protocolli in uso presso le strutture che adottano programmi di gestione integrata. La flow-chart in figura 1 delinea le tappe fondamentali del percorso diagnostico-terapeutico, individuando i momenti in cui il paziente è visitato dal
MMG e quelli in cui deve recarsi al Centro Specialistico.
Alcuni adattamenti sono stati tuttavia necessari, per tenere
conto delle specificità della zona geografica in cui il progetto
ricade (possibilità di richiedere la curva da carico orale di glucosio; affidabilità del dosaggio dell’emoglobina glicata;
modalità per la determinazione della microalbuminuria ecc.).
Il protocollo ha previsto in modo dettagliato i compiti sia del
Flow-chart del Percorso Diagnostico Terapeutico del “Progetto Diabete Calabria”
Medico di Medicina Generale
100-125 mg/dl
≥ 126 mg/dl
Ripetere
dopo 3 anni
OGTT
Ripetere,
se confermato
Ripetere
dopo 1 anno
Neg.
Pos.
Inviare Centro
Specialsitico
Paziente neodiagnosticato
✓ Inquadramento diagnostico e stadiazione clinica
✓ Valutazione complicanze
✓ Indagine alimentare + programma dietetico
✓ Inizio eventuale terapia farmacologica
✓ Verifica efficacia terapia
✓ Certificazioni
✓ Consegna Vademecum
✓ Prenotazione dopo 3 mesi presso il MMG
Invio dati al MMG
in formato elettronico
Centro Specialistico
< 100 mg/dl
Registrazione dati
in formato elettronico
Screening dei soggetti
ad alto rischio di DM
(glicemia a digiuno)
3 mesi
MMG
6 mesi
• Glicemia - Esame urine - Peso - Pressione arteriosa
Profilo lipidico - HbA1c - Microalbuminuria
9 mesi
CS
Figura 1 Il percorso diagnosticoterapeutico.
✓ Rivalutazione compenso glicemico e complicanze
✓ Eventuale variazione terapia farmacologica
✓ Certificazioni
✓ Prenotazione dopo 3 mesi presso il MMG
Invio dati al MMG
in formato elettronico
• Glicemia - Esame urine - Peso - Pressione arteriosa
• Prenotazione dopo 3 mesi presso il CS
Paziente già noto, in follow-up
Teleconsulto con CS
• Glicemia - Esame urine - Peso - Pressione arteriosa
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Gruppo di lavoro Progetto Diabete Calabria
MMG sia del Centro di Diabetologia, sia in circostanze di routine così come nel configurarsi delle urgenze. In relazione a
queste ultime, il MMG invia il paziente al Centro Specialistico
al di fuori degli accessi programmati e previo contatto telefonico in caso di severe e/o ripetute ipoglicemie, complicanze
neurologiche, renali od oculari in rapida evoluzione, comparsa di complicanze macrovascolari (vasculopatia cerebrale,
coronarica o periferica), piede diabetico, comparsa di ulcere
agli arti inferiori, gravidanza, grave scompenso metabolico
(glicemia > 350 mg/dl, chetonuria, disidratazione da poliuria
osmotica).
Al termine di questa fase e prima di quella successiva sono
state formalizzate due importanti convenzioni: una tra tutti i
MMG e l’Azienda Ospedaliero Universitaria sede del Centro
di Diabetologia, finalizzata all’individuazione di percorsi preferenziali per i pazienti partecipanti al “Progetto Diabete
Calabria”, l’altra tra tutti i medici, sia dei MMG sia del Centro
di Diabetologia, con il Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica dell’Università Magna Græcia di
Catanzaro, per collaborazioni in campo scientifico sui dati
derivanti dal progetto.
Formazione degli operatori sulla malattia diabetica
e le sue complicanze
Sono stati utilizzati questionari per la rilevazione delle esigenze formative dei MMG. Dalla combinazione delle risultanze di essi, e dalle proposte dei medici del Centro
Diabetologico, sono stati organizzati e tenuti sei eventi formativi accreditati ECM che hanno visto la partecipazione di
tutti i MMG. Nel corso di questi eventi sono state discusse
in dettaglio tutte le tappe dei percorsi diagnostico-terapeutici precedentemente individuate. Alcune ulteriori correzioni
ai percorsi sono state suggerite in questa fase e condivise
da tutti. Al termine di questa fase sono stati preparati manifesti da affiggere negli studi medici consociati, riportanti le
finalità del progetto e le modalità di adesione, e volantini
posti nelle sale d’attesa descriventi più in dettaglio il progetto. Negli intervalli tra gli eventi ECM, si sono tenuti incontri
circa bimestrali con i referenti metabolici degli studi associati di MMG.
Identificazione delle persone con diabete
da avviare a un processo di gestione integrata
Nella fase iniziale si è deciso di porre particolare attenzione
all’emersione della malattia e di avviare al programma di
gestione integrata anche i soggetti con neodiagnosi di diabete. I MMG hanno provveduto a sottoporre a screening
(con sola glicemia da sangue venoso) gli assistiti ad alto
rischio di malattia (obesi, ipertesi, soggetti con familiarità
ecc.). I criteri diagnostici utilizzati sono stati quelli degli
Standard Italiani per la cura del diabete mellito. Il protocollo
per l’effettuazione della curva da carico orale di glucosio è
stato standardizzato mediante un modulo a uso dei laboratori anche privati che effettuavano la procedura sul territorio.
I soggetti con alterata glicemia a digiuno e/o alterata tolleranza ai carboidrati sono stati affidati al MMG per la correzione dei fattori di rischio e il follow-up secondo un protocollo concordato e con supporto informatico per la catalo-
gazione dei dati. I soggetti diabetici di nuova diagnosi e i
pazienti già in essere, seguiti presso altri centri di diabetologia, sono stati informati dal MMG circa l’opportunità di aderire a una gestione condivisa telematica secondo la modalità sotto riportata e, se concordi, sono stati inviati al Centro
di Diabetologia per lo screening delle complicanze e
l’inquadramento terapeutico. Il primo paziente è stato arruolato in data 1 aprile 2011.
Adesione informata alla gestione integrata
Tutti i pazienti avviati alla gestione integrata, all’arrivo nell’ambulatorio specialistico, sono stati nuovamente informati sulle
finalità del progetto e sono stati invitati a sottoscrivere un
consenso per lo scambio dei dati clinici tra il Centro di
Diabetologia e il proprio MMG, firmato e datato anche dal
medico del Centro di Diabetologia. Copia delle finalità del
progetto è stata consegnata al paziente.
Coinvolgimento attivo delle persone
nel percorso di cura
A tutti i pazienti sono stati consegnati opuscoli sulla malattia
diabetica scritti in linguaggio semplice e a tutti è stato consegnato un piccolo vademecum. Esso recava una chiara
indicazione degli obiettivi terapeutici da raggiungere ritagliati
sul paziente e sulle sue contestuali condizioni cliniche, includenti il valore auspicabile di emoglobina glicata, di pressione
arteriosa, di colesterolo LDL e trigliceridi; venivano inoltre
riportate le date dei successivi appuntamenti sia per gli
esami ematochimici che strumentali presso il Centro sia per
il primo teleconsulto con il suo MMG.
Il sistema informativo e gli indicatori
Particolare attenzione è stata posta a questi aspetti. Tutti i
MMG possiedono programmi di cartelle cliniche computerizzate: alcuni programmi commerciali, altri programmi proprietari. Il Centro di Diabetologia possiede un programma
proprietario web-based. Si è cercato di rendere compatibili
questi programmi. Con alcuni centri che possiedono un
programma proprietario è possibile lo scambio completo
delle informazioni, per chi possiede i programmi commerciali sarà invece necessario l’uso di programmi interfaccia.
Sono stati individuati indicatori di efficienza, di efficacia, clinici e di sistema, per un totale di 37. Tra i primi trovano
posto gli indicatori di processo (per es. frequenza e tipologia di visita, valori del compenso cardiometabolico); di esito
intermedio (per es. numero di persone che hanno beneficiato di una riduzione della pressione arteriosa); di esito finale
(per es. incidenza di cecità, ricovero in Unità di Terapia
Intensiva Coronarica per evento acuto cardiovascolare,
accesso in Dipartimento di Emergenza e Accettazione per
chetoacidosi diabetica). Gli indicatori di sistema sono quelli
di attuazione (per es. percentuale di diabetici seguiti telematicamente); di equità (per es. raffronto tra titolo di studio dei
pazienti seguiti telematicamente e non, con sistema a regime); di qualità percepita, valutata mediante questionari; di
tipo economico (per es. riduzione della spesa per ospedalizzazione rispetto al probabile iniziale aumento della spesa
farmaceutica).
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“Progetto Diabete Calabria”: proposta di modello organizzativo per la gestione del diabete mellito di tipo 2
Elementi caratterizzanti
del “Progetto Diabete Calabria”
Femmine
30
Prevalenza (%)
1. Modalità di accesso al Centro di Diabetologia
I pazienti diabetici ricevono dal MMG un tagliando contenente un codice unico identificante sia il medico sia il
paziente e si prenotano per una visita specialistica diabetologica chiamando un numero telefonico dedicato in orari
prestabiliti, il tutto riportato sul tagliando. È questa l’unica
modalità prevista di accesso al “Progetto Diabete
Calabria”. In tal modo il MMG è sicuramente coinvolto, in
quanto deve consegnare al paziente il codice identificativo.
L’iniziativa del paziente nella partecipazione non mediata
dal MMG è anche inibita. Allo stesso tempo, il Centro di
Diabetologia è informato sul numero di pazienti inviati e
quindi sul grado di collaborazione di ogni singolo MMG.
2. Modalità di prenotazione presso il MMG
Dopo l’inquadramento diagnostico-terapeutico iniziale
anche mediante il controllo delle complicanze, tramite
Day Service presso il Centro di Diabetologia, il paziente
viene direttamente prenotato per una visita presso il proprio MMG in un giorno e un orario che consenta il teleconsulto. Ciò garantisce al MMG la disponibilità online
dello specialista diabetologo e consente al diabetologo di
organizzarsi il lavoro in modo tale da concentrare i teleconsulti in orari ristretti.
3. Scambio informazioni MMG-Centro di Diabetologia
Lo scambio di informazioni tra MMG e diabetologo, a
cadenza trimestrale, avviene verbalmente nel corso dei
teleconsulti, mediante telefono o programmi di videochiamata su Internet; possibilmente attraverso la condivisione dei dati su supporto elettronico. I dati viaggiano in
Internet in modalità criptata e l’accesso al database è
personale mediante identificativo, parola chiave e sistema elettronico generatore di codici. Con un discreto
numero di MMG è già possibile scambiare direttamente i
dati del fascicolo elettronico. Quando il paziente viene
visitato presso il Centro di Diabetologia, gli aggiornamenti vengono inviati in automatico al MMG il quale, se decide di accettarli, se li ritroverà nei campi corrispondenti
del proprio fascicolo elettronico. Lo stesso avviene per gli
aggiornamenti fatti dal MMG e inviati al Centro.
4. Individuazione degli obiettivi terapeutici
Per ogni singolo paziente visitato presso il Centro di
Diabetologia il diabetologo individua gli obiettivi terapeutici, in termini di emoglobina glicata, colesterolo LDL, trigliceridi e pressione arteriosa. Questi valori vengono
comunicati al MMG e al paziente attraverso un piccolo
opuscolo (vademecum) su cui sono riportate anche le
date previste dei controlli ematochimici e strumentali e
alcune note comportamentali.
5. Aggiornamenti periodici dei MMG
I bisogni formativi vengono richiesti periodicamente e direttamente ai MMG, tramite appositi questionari. Ciò porta
all’organizzazione di eventi formativi, accreditati ECM, che
rispondono appieno alle esigenze dei MMG e contribuiscono a tenere alta l’attenzione sulla problematica diabete.
Maschi
25
20
15
10
5
0
< 45
46-54
55-64
65-74
> 74
Anni
Figura 2 Prevalenza del diabete mellito in base al sesso e
all’età.
Risultati preliminari
Nelle fasi iniziali dell’attuazione del “Progetto Diabete
Calabria”, si è inteso fotografare la prevalenza delle più
comuni patologie cardiometaboliche nella popolazione degli
assistiti dai MMG afferenti al progetto. I dati riportati si riferiscono alla prevalenza di diabete, iperlipidemia e ipertensione
arteriosa, valutata nel marzo 2011 e nuovamente in settembre-ottobre 2012. Inoltre, l’analisi è limitata ai soli medici che
abbiano inserito i dati della totalità dei loro assistiti in cartelle
cliniche computerizzate al mese di marzo 2011.
La popolazione complessiva è costituita da 23.198 soggetti,
di cui 11.050 maschi e 12.148 femmine, afferenti a un totale di 17 MMG. La popolazione è stata suddivisa in base al
sesso e a differenti fasce di età.
Il diabete mellito è stato definito come glicemia > 125 mg/dl in
almeno due occasioni e/o terapia con ipoglicemizzanti orali;
l’ipertensione arteriosa come valori pressori > 140/90 mmHg
e/o terapia antipertensiva; l’iperlipidemia come colesterolemia LDL > 130 mg/dl e/o trigliceridemia > 150 mg/dl e/o
terapia ipolipidemizzante.
Nel marzo 2011, tra i 23.198 assistiti considerati nella presente analisi 1844 (932 maschi e 912 femmine) avevano diagnosi di diabete mellito, pari a una prevalenza dell’8,3% nel sesso
maschile e del 7,5% nel sesso femminile. La prevalenza
di ipertensione arteriosa era del 22,3% e quella di
iperlipidemia dell’11,2%. Nel mese di ottobre 2012, 2049 soggetti (1038 maschi e 1011 femmine) avevano diagnosi di diabete mellito, pari a una prevalenza del 9,4% nel sesso maschile e dell’8,3% in quello femminile. La prevalenza di ipertensione arteriosa era del 25,0% e quella di iperlipidemia del 15,9%.
La figura 2 mostra la prevalenza di diabete mellito nella
popolazione suddivisa in base al sesso e all’età, a ottobre
2012. Dai 65 anni in su, sia negli uomini sia nelle donne, la
prevalenza del diabete raggiunge o supera il valore del 20%.
Per quanto riguarda la gestione clinica, all’ottobre 2012 risultavano inviati al Centro di Diabetologia 355 soggetti. Di questi, 289 sono stati reclutati nel progetto e in 218 sono stati
già effettuati l’inquadramento diagnostico-terapeutico, lo
screening completo delle complicanze ed è stata avviata la
modalità di gestione in teleconsulto.
160
Gruppo di lavoro Progetto Diabete Calabria
Criticità
“Progetto Diabete Calabria” nasce come iniziativa volontaristica di un gruppo di MMG e un Centro di Diabetologia, e
la sua attuazione ha previsto e comporta certamente un
aggravio di lavoro per tutti i partecipanti, soprattutto nelle
fasi iniziali.
È necessario prevedere forme di incentivazione che inducano i MMG a partecipare sempre più attivamente al progetto
e che allarghino la platea di specialisti interessati alla sperimentazione del presente protocollo. A tal proposito è opportuno sottolineare che la Regione Calabria ha inserito
“Progetto Diabete Calabria” tra i programmi per i quali è prevista una incentivazione economica nell’ambito del Piano
Regionale di Prevenzione, volta anche alla diffusione del progetto stesso su altre Province.
Discussione e conclusioni
La gestione integrata del diabete mellito di tipo 2, ossia la
partecipazione congiunta dello specialista e del MMG a un
programma condiviso di assistenza, sembra indispensabile
per garantire un adeguato livello di prestazione. Ciò è richiamato anche nelle linee di indirizzo del Progetto IGEA, progetto che in molte realtà italiane, per motivi che vanno al di là
dello scopo di questo lavoro, non ha sempre trovato piena
realizzazione. Nella fase di definizione di “Progetto Diabete
Calabria” ci si è richiamati a precedenti esperienze nazionali,
in particolare all’esperienza di gestione integrata in Piemonte
e nella ASL di Brescia(6).
Il modello piemontese è stato utilizzato come riferimento,
apportando le necessarie correzioni per poterlo adattare alla
realtà calabrese. Pertanto, le modalità di reclutamento dei
pazienti, la definizione degli obiettivi terapeutici e la tempistica dei controlli presso il Centro di Diabetologia e il MMG
sono molto simili nel modello piemontese e in quello proposto nel presente lavoro, mentre si è cercato di semplificare la
modalità di accesso non prevedendo un codice di priorità,
ma assicurando la disponibilità del Centro di Diabetologia a
prendere in carico pazienti in condizioni di urgenza/emergenza entro 24 ore, previo contatto telefonico.
Inoltre, in considerazione anche della presenza di alcune piccole comunità distanti dal Centro di Diabetologia, si è cercato di utilizzare pienamente il supporto informatico, prevedendo non solo lo scambio dati elettronico, ma anche l’uso della
videochiamata.
In poco più di un anno di attività “Progetto Diabete Calabria”
ha portato alla scoperta di 205 nuovi soggetti diabetici, contribuendo all’emersione del problema e portando la prevalenza complessiva della malattia a circa il 9% nella popolazione di assistiti considerata.
Pur correggendo per la popolazione in età pediatrica, che
sfugge quindi alla presente analisi, la prevalenza sembra superiore a quella riportata dalle casistiche ufficiali e dai dati ISTAT.
L’aumento della prevalenza del diabete tra il 2011 e il 2012
è in gran parte dovuto alla maggiore attenzione posta dai
MMG nell’effettuare lo screening nei soggetti ad alto rischio.
La prevalenza di iperlipidemia era particolarmente bassa
nel marzo 2011 e ciò soprattutto in seguito a difficoltà
nell’inquadramento diagnostico dell’iperlipidemia stessa.
L’adozione di criteri univoci per la classificazione e diagnosi
ha almeno in parte contribuito al sensibile aumento di prevalenza nel 2012, sebbene in assoluto i valori siano ancora
inferiori rispetto a quanto atteso.
Il flusso di pazienti inviati dai MMG al Centro di Diabetologia
è stato costante e i primi pazienti hanno concluso il primo
anno di gestione all’interno del progetto, essendo stati visitati al Centro inizialmente, a cadenza trimestrale con teleconsulto dal MMG, e di nuovo al Centro alla scadenza dell’anno.
È stata realizzata quella che si potrebbe definire come Unità
Funzionale di Diabetologia, costituita da una struttura centrale (Centro di Diabetologia) dove il paziente viene visitato a
intervalli lunghi regolari e tante strutture periferiche (MMG)
dove invece viene visitato a intervalli brevi regolari.
Questo tipo di organizzazione dovrebbe offrire vantaggi a
tutte le persone coinvolte. Il paziente è visitato dal proprio
MMG, senza necessità di spostamenti o lunghe file d’attesa
presso i Centri di Diabetologia. Inoltre, in caso di necessità,
potrà rivolgersi al Centro di Diabetologia che, grazie alla condivisione dei dati, sarà informato in tempo reale della situazione clinica. Il MMG segue il proprio assistito ed è attivamente
coadiuvato da uno specialista, sempre disponibile online. Il
diabetologo del Centro di Diabetologia vedrà ridursi il numero di persone che fisicamente si recano al Centro, potendosi
quindi dedicare con maggiore attenzione ai pazienti più gravi.
Infine, l’intero sistema sanitario regionale potrebbe vedere
una riduzione di costi perché tale tipo di organizzazione evita
la ripetizione di esami ematochimici e strumentali, evita o riduce il ricorso improprio al ricovero ospedaliero, evita o riduce la
prescrizione inappropriata di farmaci e, nel lungo termine,
riduce le complicanze della malattia.
In conclusione, un modello di gestione integrata in teleconsulto per patologie croniche, mirata al diabete mellito di tipo
2, è fattibile in questa realtà territoriale. Il suo costo-efficacia
andrà valutato nel prossimo futuro.
Conflitto di interessi
Nessuno.
Bibliografia
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“Progetto Diabete Calabria”: proposta di modello organizzativo per la gestione del diabete mellito di tipo 2
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Editore 2008. Disponibile all’indirizzo www.epicentro.iss.it/igea
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Roma: Il Pensiero Scientifico Editore 2012.
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tipo 2: esempi di applicazione in Italia. In: Bruno G, ed.
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*Gruppo di lavoro Progetto Diabete Calabria
Medici di Medicina Generale, ASP Catanzaro e ASP Crotone:
Maurizio Cipolla, Luigi Fazia, Giacinto Nanci, Ettore Mercuri,
161
Pasquale Candelieri, Francesco Serrao, Maria Francesca Ferrari,
Gioacchino Passafari, Vincenzo Capilupi, Antonio Piscitelli, Carmine
Parisi, Randolfo Fauci, Antonio Scuteri, Franco Salvatore Piscitelli,
Antonio Puleo, Antonietta Greco, Annibale Battaglia, Maurizio Falbo,
Iolanda Fera, Ruggiero Vitalone, Michele Gallucci, Domenico di
Cello, Vincenzo Antonio Mercurio, Antonio Giovanni Iedà, Felice
Bellini, Giovanni Camastra, Felice Moniaci, Concettina Notaro,
Bernardo Ferraro, Carmelo Luciano Rossi, Fernando Cristallo, Luigi
Rocca, Vincenzo Cristiano, Eleonora di Bella, Antonio Caiazza,
Ennio Ciacci, Erminia Criscuolo, Bernardo Filippelli, Pasquale
Gallucci, Eleonora Gimigliano, Giuseppina Gimigliano, Raffaele
Guerrieri, Maddalena Notaro.
UO Malattie del Metabolismo, Università Magna Græcia,
Catanzaro:
Claudio Carallo, Teresa Esposito, Concetta Irace, Valentina Merante,
Faustina Scavelli, Cesare Tripolino, Agostino Gnasso.