Assistenza alla persona con diabete in Campania
Documento di consenso Sezioni AMD-SID Regione Campania
Premessa
Questo documento è in sintesi la proposta delle Sezioni Regionali dell’Associazione Medici
Diabetologi(AMD) e della Società Italiana di Diabetologia(SID) per migliorare l’assistenza della Persona con
Diabete Mellito nella nostra Regione. In allegato documento per esteso a cui riferirsi per approfondire i
contenuti..
Introduzione
Il Piano Nazionale della Malattia Diabetica(PND) emanato dal Ministero della Salute ,il DGRC n.1168 del 16
settembre 2005”Linee di indirizzo per l’organizzazione dell’attività diabetologica e percorso assistenziale
per il paziente diabetico” e la Legge Regionale n.9 del 22 luglio 2009 “Disposizioni in attuazione della legge
16 marzo 1987-n.115 relativa alla prevenzione e alla cura del diabete mellito” sono i riferimenti
imprescindibili per la realizzazione dell’assistenza diabetologica in Campania. Allo stato è necessario
rendere omogeneo il modello assistenziale in tutto il territorio a tutela di tutti i pazienti residenti e creare
un’ integrazione efficiente tra Specialisti Diabetologi,MMG , Unità Operative Ospedaliere ed
Associazionismo dei Pazienti con Diabete al fine di migliorare l’assistenza e razionalizzare le risorse
economiche disponibili. Nella nostra Regione si è dato avvio al processo di “Disease Management del
Diabete Mellito” con la definizione del ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG)al primo livello
assistenziale(Accordo regionale n.46 del 22/08/2013).
Livelli di assistenza e cura del diabete mellito
Il MMG ha il compito importante e peculiare di effettuare lo screening della popolazione a rischio per
individuare i casi di diabete non diagnosticati, di diabete gestazionale,dei pazienti con ridotta tolleranza
glicidica (IGT) ed alterata glicemia a digiuno (IFG).Una volta fatta diagnosi questi pazienti devono essere
inviati alla Struttura Diabetologica Territoriale (STD)per la visita specialistica alla diagnosi; dopo
l’inquadramento il paziente viene rinviato al MMG nell’ambito di percorso di gestione integrata.
Il centro diabetologico territoriale(SDT), pubblico o accreditato, ha come obiettivo principale la cura dei
diabetici di tipo I, delle gravide diabetiche , dei diabetici di tipo II con complicanze, dei diabetici
insulinotrattati ed avviare i ragazzi diabetici dopo i 18 anni all’Ambulatorio dell’Adulto. Deve essere
istituito un centro diabetologico ogni centomila-centocinquantamila abitanti. Peculiari interventi
assistenziali della STD prevedono educazione sanitaria e counseling dei soggetti a rischio (sedute di
educazione terapeutica strutturata singole e di gruppo),il monitoraggio del la terapia farmacologica e la
prescrizione dei farmaci innovativi (incretine e successivi),raccogliere i dati clinici delle persone con diabete
mediante cartelle cliniche informatizzate (D.Lgs n.196 del 30/06/2003) in modo da realizzare la
cooperazione informatizzata tra MMG ed SDT,registrare i dati sul libretto del paziente anche informatizzato
E’ necessario inviare alla SDT :
 il paziente non complicato allo screening ed almeno una volta all’anno con una valutazione del
compenso e delle complicanze;
 Ogni 6 mesi per una valutazione clinica della progressione delle complicanze (visita,analisi,esame
del piede etc) ;la dizione “paziente con complicanze stabilizzate “va abolita in quanto non rientra
nella terminologia dei LEA e della Comunità Scientifica e può causare solo confusione
 Visita specialistica da espletare nell’arco di 5 giorni in caso di urgenza per scompenso metabolico
acuto, ripetuti episodi di ipoglicemia, gravidanza in donna diabetica e diabete in gravidanza,
comparsa di ulcera del piede o lesione ischemiche e/o infettive
 Visita specialistica programmabile entro 30 giorni per ripetute glicemie a digiuno > 180mg/dl e/o
Emoglobina glicosilata > 7.5% per due determinazioni consecutive e/o comparsa di segni clinici
riferibili a complicanze
 Pazienti con diabete mellito tipo 1,diabete gestazionale ,diabete in gravidanza,diabete giovanile
< 18 anni , diabete secondario (esclusi dalla gestione integrata)
Saranno considerati equivalenti SDT e centri accreditati purchè dotati delle medesime caratteristiche atte
ad erogare i medesimi servizi .Visti i limitati costi ,si richiede la possibilità delle STD accreditate di erogare
prestazioni di Day Service per il PACC Diagnostico Diabete complicato e/o screening delle complicanze
d’organo laddove i Centri presentino i requisiti previsti: in effetti l’esecuzione di un Day Service coincide
con quanto previsto dal periodico controllo che le STD devono garantire!
La prescrizione dei presidi(PT) è redatto solo dalla SDT in riferimento al percorso di educazione terapeutica
e alla gestione dell’autocontrollo ; rappresenta un passaggio fondamentale per il coinvolgimento della
persona con diabete; l’attuale sistema di erogazione dei presidi rappresenta un’ottimale al servizio proprio
delle esigenze del paziente ;impegna Diabetologi e Pazienti al rispetto delle raccomandazioni anche in vista
di un controllo della spesa. Solo per il rinnovo fino ad un massimo di un anno (e comunque non oltre il
programmato controllo presso la SDT)il PT può essere redatto dal MMG.In caso di modifiche delle
condizioni cliniche il MMG invierà il paziente allo specialista diabetologo che ,in considerazioni del
modificato fabbisogno di presidi,rilascerà un nuovo PT.I MMG devono poter accedere alla piattaforma
SANIARP attivando solo la funzione di proroga del PT
Al 3° livello(Ospedale) compete il trattamento degli eventi acuti ( Emergenze iper -e Ipoglicemiche) , i
periodi di grave scompenso metabolico, la terapia delle numerose complicanze .I Piani di Ristrutturazione
Aziendali all’esame dei competenti decisori regionali devono prevedere nel rispetto della L.R. n° 9/2009
un livello di cura ospedaliera che deve essere assicurato da almeno una UOC o UOSD appositamente
individuate e presenti in tutte le Aziende Ospedaliere di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione ,anche
in riferimento ad una funzione di coordinamento e di riferimento provinciale . Nei presidi ospedalieri non
di rilievo nazionale è necessario almeno prevedere UOS o GOIP ( Gruppi operativi Interdisciplinari
permanenti ) con un riconoscimento di UOS ;tali strutture operano in sinergia ed in stretta connessione
con le strutture di riferimento provinciale (AORN).Alle UO di Diabetologia e Malattie Metaboliche
Ospedaliere si devono delegare funzioni ben specifiche in continuità terapeutica con il 1° e 2° livello
assistenziale ;si possono così riassumere :
 Ricoveri ospedalieri urgenti (come previsto DGRC n.1168 del 16 settembre 2005)
 Ricoveri programmabili in regime ordinario appropriati (come previsto DGRC n.1168 del 16
settembre 2005)
 Day Service per il PACC Diagnostico Diabete complicato e/o screening delle complicanze d’organo
 Day Hospital terapeutico per PDTA Piede diabetico in fase ulcerativa, per gravidanza a rischio in
diabetica, per microinfusore.
Per rendere possibili tutte le funzioni riservate ai Centri di Riferimento Regionale di Diabetologia Pediatrica
si rende necessario attivare nelle A.O.R.N. (almeno una per provincia) una U.O. Semplice aggregata alla
U.O. di Pediatria, dedicata alla Diabetologia ed alle Malattie Metaboliche (Art. 8 L.R. n.9 /2009:Centri di
diabetologia pediatrica provinciali) che ha il compito di garantire la continuità assistenziale, oltre a svolgere
il trattamento delle urgenze. Tale struttura collabora con l’ U.O. di Diabetologia e Malattie Metaboliche
prevista per ogni AORN.
Conclusioni
La gestione integrata rappresenta un’ importante opportunità per riorganizzare e rendere più efficienti i i
percorsi di cura della persona con diabete. Questo modello di gestione integrata necessita di una
riorganizzazione delle Strutture Diabetologiche Territoriali che devono essere in grado di gestire il II° livello
di cura.Il diabetologo “isolato” senza un team a supporto potrebbe essere poco efficace ed è utile
considerare la possibilità di un suo trasferimento presso la SDT territorialmente più vicina(Art. 3 L.R.
n.9/2009: Il centro diabetologico deve prevedere un'organizzazione assistenziale strutturata in Team
diabetologico interdisciplinare (TDI), coordinato dallo specialista diabetologo. Del TDI fanno parte specialisti
in cardiologia, oculistica e nefrologia) . Il 3° livello deve garantire l’emergenza e la complessa terapia delle
più gravi complicanze avendo come obiettivo anche l’integrazione con il MMG e l’SDT attraverso il loro
coinvolgimento nella dimissione gestita e programmata in vista della presa in carico del paziente
nell’ambito del suo Distretto di domicilio. E’ nostra opinione che tale riorganizzazone può avvenire a costo
zero razionalizzando l’esistente.