PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO OSPEDALE TERRITORIO
BPCO
AUSL 12 VIAREGGIO
PREMESSA
Il Piano Sanitario Regionale 2008-2010 prevede tra gli obiettivi strategici del
triennio il graduale avvio della sanità d’iniziativa per la prevenzione, la diagnosi e la
cura delle principali patologie croniche ad elevato impatto sanitario, sociale ed
economico. .
Nel recepire la Delibera della Regione Toscana n. 894/2008 , tenendo conto che la
definizione di percorsi assistenziali per le patologie indicate dal PSR (scompenso
cardiaco, diabete mellito, ictus, ipertensione medio-grave, BPCO) e la loro
pubblicazione sui siti internet aziendali rappresenta,un obiettivo delle Direzioni
Generali per l’anno 2009, nell’ ASL 12 Versilia si è costituito un gruppo di lavoro
multidisciplinare per redigere un percorso assistenziale territorio- ospedaleterritorio per cittadini affetti da BPCO.
GRUPPO DI LAVORO
Medici Alta e Media Intensità di Cura: P. Lambelet - P. Comelli
Medici Fisiatri:A. Battaglia – C.Moncini - F. Puccinelli
Medici di Medicina Generale :G.L. Balderi – M. Cupisti - P.L. Franceshi
Medici di Distretto: F. Michelotti – L. Silvestri
Geriatra territoriale: G. Daole
PUA: Medico coordinatore D. Catelli – Coordinatrice Infermieristica G. Sbrana
Servizio Farmaceutico:M. Contino
Coordinatore infermieristico territoriale: R. Coppolecchia
Infermiera Modulo: M.G. Giovacchini
OSS Modulo: P. Ripamonti
Fisioterapiste: F. Benacci - C. Bianchini
Servizio epidemiologia : C. Raffaelli
Associazione CITTADINANZA ATTIVA: M. Borsacchi
OBIETTIVI
- monitorare il controllo della BPCO in soggetti con BPCO già diagnosticata
- ridurre e monitorare il numero delle riacutizzazioni della BPCO
- gestirne la gravità per ritardare la comparsa di Insufficienza Respiratoria
- gestire l’ Insufficienza Respiratoria Cronica
- ridurre il numero di ricoveri ospedalieri per IRA in soggetti affetti da BPCO con
caratteristiche individuate nell’ ambito del gruppo di lavoro
- individuare soggetti a rischio di BPCO nella fascia d’ età tra i 40 -60 anni
1
- facilitare l’ accesso ai servizi e garantire una continuità assistenziale per i soggetti
con bisogni socio sanitari
- registrare il livello di percezione della qualità delle prestazioni erogate da parte dei
pazienti e dei loro familiari
CRITERI D’ INCLUSIONE
FASE 1
Tutti i pazienti con BPCO dei medici appartenenti al Modulo della Sanità d’ Iniziativa
saranno inclusi nel percorso territoriale tenendo presente anche gli eventuali bisogni
sociali.
Saranno inclusi nella fase ospedale-territorio del percorso seguiti, durante la
degenza dallo Specialista ospedaliero e nel successivo follow-up dal Medico di
Medicina Generale, dallo Pneumologo territoriale e dai professionisti coinvolti,i
soggetti di tutto il territorio aziendale che saranno ricoverati nei Reparti di ALTA e
MEDIA Intensità di Cura con diagnosi di:
Insufficienza Respiratoria Acuta in soggetti con BPCO e dimessi risolta la fase di
acuzie con le seguenti caratteristiche:
- Punteggio della Scala di Barthel<60 per Bisogni sanitari
- Punteggio della Scala di Barthel 0–100 per Bisogni sociali e/o comorbilità
I Pazienti nel follow-up, saranno seguiti dall’ Ambulatorio di Pneumologia e dal MMG:
per quelli con bisogni sociali già segnalati durante il ricovero al PUA, l’UVM
provvederà durante il ricovero, ad elaborare un Piano Assistenziale Personalizzato
conforme alle esigenze del cittadino e a programmare le successive verifiche in base
alle risorse territoriali disponibili (vedi diagramma di flusso allegato).
FASE 2
Individuazione dei soggetti tra i 40 ai 60 anni a rischio di di BPCO
a partire dal secondo semestre dall’ inizio dell’ attuazione del percorso
RESPONSABILE DEL PERCORSO
Direttore Sanitario : Antonio Latella
COORDINATORI DEL PERCORSO
Coordinatore ospedaliero: Paolo Comelli
Coordinatore Territoriale: Laura Silvestri
Coordinatore modulo Sanità d’ iniziativa: Massimo Pardini
2
DEFINIZIONE DI BPCO
La BPCO è una malattia prevenibile e curabile caratterizzata da una
limitazione del flusso aereo non completamente reversibile.
Tale limitazione è di solito progressiva ed associata ad un’anormale
risposta infiammatoria dei polmoni a particelle nocive,gas e sopratutto
a fumo di sigaretta.
Benchè colpisca in via prioritaria i polmoni,produce significative
conseguenze sistemiche.
ATS-ERS TASK FORCE 2004
DIAGNOSI DI BPCO
In presenza di:
SINTOMI
ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO
-Tosse
-Escreato
- Dispnea
-Tabacco
-Agenti occupazionali:polveri – gas
-Inquinamento indoor/ outdoor
La SPIROMETRIA è l’esame strumentale che consente la diagnosi e la
stadiazione dei livelli di gravità della BPCO ( STADIO 1 -2-3-4)
ATS-ERS TASK FORCE 2004
DEFINIZIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO:
“Un evento nel decorso naturale della BPCO caratterizzato da una
variazione
della
dispnea,
della
tosse
e/o
dell’espettorato
oltre la normale variabilità quotidiana e tale da indurre a una
variazione nella gestione”.
ATS-ERS
position
ERJ 2004; 23:932-46
paper:
Standards
for
COPD
3
DEFINIZIONE DI STABILITA’ CLINICA:
in assenza di Linee Guida possiamo utilizzare come criteri
clinici di stabilità:
-PA,FC,FR, costanti, anche senza terapia parenterale,da
almeno 24 ore.
-Emogasanalisi stabile da almeno 24 ore
Ulteriori Requisiti Indispensabili per la dimissione sono
inoltre:
-Consenso del medico di Medicina Generale alla presa in
carico del paziente presso il suo domicilio
-Piena comprensione della gestione terapeutica domiciliare
da parte dei pazienti o dei Care – Givers dopo periodo di
addestramento effettuato dal personale infermieristico
ospedaliero.
-Elaborazione di un PAP da parte degli operatori dell’ UVM
DEFINIZIONE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:
Condizione clinica in cui si rileva :
-ipossiemia( PO2 nel sangue minore a 60 mmHg a livello del mare)
o
-ipercapnia (PCO2 maggiore a 45 mmHg )
o
più spesso una combinazione delle due.
HARRISON 2005 16° Edizione
4
Percorso Territorio- Ospedale –Territorio
SOGGETTI con DIAGNOSI NOTA di BPCO AZIONI:
MMG
Fase 1 -Azioni
1
Diagnosi BPCO
In presenza di :
_Tosse
-Escreato
-Dispnea
-Presenza di fattori di
rischio specifici
Spirometria indicativa
di ostruzione al flusso
aereo
2 FORMAZIONE
Forma:
OSS/ Infermiera sulla
gestione cartella
informatizzata e
ambulatorio nel
setting della Medicina
Generale
3
Contatta i pazienti da
arruolare con varie
modalità:
- durante visita
ambulatoriale
occasionale
-contatto telefonico
-su invio dello
specialista
-tramite lettera
4
Raccoglie consenso
informato per l’
ingresso nell’
ambulatorio pro attivo
dei soggetti affetti da
BPCO di qualsiasi età
5
Effettua counseling sui
fattori di rischio
FUMO OBESITA’
SEDENTARIETA
6
-Promuove stili di vita
corretti
(AFA - DIETA
-ASTENSIONE
FUMO)
8
Stila in base allo Stadio
di Gravità rilevato con
la spirometria ,piano
diagnostico terapeutico
e verifiche secondo
linee guida (schema 1-.
2-3-4)
9
Consegna modulo invio
per AFA SEMPLICE
(soggetti con BPCO
stadio 1)
Invia al Fisiatra nelle fasi
di stabilità clinica (Stadio
2-3-4) il paziente per
valutazione inserimento
o
in corso AFA
SPECIALE BPCO
o
in un percorso
riabilitativo BPCO
(prescrizione su ricettario
regionale – prenotazione
CUP)
.10
RINFORZA adesione
a corretti stili di vita in
occasione delle visite
di controllo secondo
linee guida
(AFA –DIETA
FUMO)-
7
EffettuaVisita /inquadra
mento iniziale
Esame Obiettivo
- Prescrive spirometria
come da linee guida
((prescrizione su
ricettario regionale –
prenotazione CUP
ambulatorio dedicato)
11
- Valuta il monitoraggio
clinico diagnostico
terapeutico
secondo Linee Guida
(schema1-2-3-4))
12
Invia il paziente all’
ambulatorio
dello specialista
secondo linee guida e in
occasione di
riacutizzazione BPCO
previo accordo
telefonico con
specialista
5
13
Segue nel follow-up i
pazienti che rientrano nel
percorso:
IRA in soggetti con
BPCO
(scheda 4 percorso
ospedale -territorio)
14
Segnala al PUA o ai
Punto Insieme i
pazienti
a domicilio con
bisogni sociali
15
Segnala al PUA tra i
pazienti ricoverati i casi
socio sanitari
complessi che
necessitano dell’
attivazione dell’ UVM
(scheda 2 percorso
ospedale -territorio)
16
Prescrive su apposito
modulo
-Farmaci da ritirare o
c/o sportello
Ospedaliero del Servizio
Farmaceutico aziendale
o del presidio
Territoriale (Tabarracci)
o
Prescrive su ricettario
regionale da ritirare c/o
farmacie territoriali
-Farmaci
-Fornitura di ossigeno
Gassoso per terapia
domiciliare
2
Da appuntamenti ai
soggetti con BPCO
che hanno risposto
all’ invito a
presentarsi all’
ambulatorio del
Modulo
6
Prenota le visite
specialistiche di
controllo secondo
Linee Guida
(schema 1-2-3-4)
((prescrizione su
ricettario regionale –
prenotazione CUP
ambulatorio dedicato)
3
Prepara elenchi soggetti
arruolati li
aggiorna e li consegna
alle date stabilite al
Medico di Distretto
dopo che il MMG ne ha
preso visione.
7
Verifica le date dei
controlli presso l’
ambulatorio del modulo
e avverte il paziente
(per telefono)
4
- Misura : Peso- CVBMI- PA- Saturazione
Hb
in occasione della
prima visita
10
Invia il paziente al
MMG quando i
risultati attesi non
sono stati raggiunti
11
Raccoglie
documentazione per
rilascio esenzione ticket
in caso di Insufficienza
Respiratoria Cronica
12
Fa avere al soggetto
affetto da IRC
esenzione dal Ticket.
Infermiere/OSS
Fase 1 -Azioni
-1
Prepara elenchi dei
pazienti con BPCO già
conosciuti.
5
Verifica il corretto uso
della terapia inalatoria:
se non corretta
inizialmente a cadenze
ravvicinate e con
frequenza da individuare
a seconda del paziente
9
Registra i dati dei
controlli
effettuati sulla cartella
8
Verifica:
P.A., Peso, BMI, CV,
Adesione stili di vita
(dieta, fumoAFA ) secondo piano
concordato con il
paziente e linee guida
- Verifica e ripete
educazione sanitaria su
terapia inalatoria
6
Paziente
Fase 1-Azioni
1
.Prende appuntamento
per visita dopo essere
stato contattato
2
- Aderisce all’
ingresso all’
ambulatorio firmando
l’ apposito modulo del
consenso informato
5
Ritira farmaci
-c/o
Servizio farmaceutico
aziendale (Ex OspTabarracci o
Osp.Versilia)
-o c/o
farmacie territoriali
Farmaci
e se necessario
Ossigeno gassoso
6
-Si presenta ai
controlli specialistici
stabiliti
Dietista
Fase 1-Azioni
1
Stila Dieta personalizzata
PneumologoTerritoriale
Fase 1 -Azioni
1
-In occasione di visite
a pazienti dei MMG del
Modulo li informa del
percorso e li invia al
curante per
l’arruolamento
-Effettua
Visita /inquadramento
(E.O. valutazione fattori
di rischio ,rafforza la
necessità di stili di vita
corretti effettua
spirometria ed
emogasanalisi)
. Stadiazione BPCO
3
4
- Esegue quanto
Riporta alle date
concordato con il MMG concordate all’
Infermiera/ OSS quanto
autonomamente
eseguito.
-adesione stili di vita
corretti
- dimostra l’ uso della
terapia inalatoria 7
8
In caso di bisogni socio Ritira esenzione ticket
sanitari si rivolge al
c/o Ambulatorio
Punto Insieme
Modulo.
territoriale di
se affetto da
riferimento
Insufficienza
Respiratoria Cronica
2
Follow - up
in base a risultati
raggiunti
2
Visita /inquadramento
(E.O. valutazione
fattori di
rischio ,rafforza la
necessità di stili di vita
corretti effettua
spirometria ed
emogasanalisi) nei
soggetti già arruolati
per Stadiazione BPCO
3
-Propone al curante
inserimento corsi AFA
SEMPLICE per soggetti
con BPCO
(Stadio 1)
4
Propone al curante e
stila relazione clinica
per invio al Fisiatra
inserimento corsi AFA
SPECIALE BPCO
(stadio 1)
o
percorso riabilitativo
BPCO
(stadio 2-3-4)
7
5Programma e prenota i
controlli secondo linee
guida per soggetti
stabilizzati
( schema 1-2-3-4-) e li
comunica le date all’
Inf-Oss modulo
9
Effettua il Follow –up
di tutti i pazienti
ricoverati per IRA in
BPCO a 3-6-9-12 mesi
dalla dimissione e invia i
dati al PUA
( scheda 5 percorso
ospedale –territorio -)
Medico di Reparto
PNEUMOLOGO
Fase 1- Azioni
1
Accoglie il paziente con:
IRA in soggetti con
BPCO
Avvisa PUA
(scheda 1 percorso
ospedale - territorio)
6
Effettua consulenze
ambulatoriali per il
MMG per BPCO
riacutizzata in casi
particolari, entro le 72
ore lavorative dalla
segnalazione del
caso,.previo contatto
telefonico durante
l’orario di
ambulatorio
che sarà comunicato al
momento dell’ avvio
del percorso
10
Effettua corso di
formazione per
I.P./oss sulla gestione
dei soggetti con
BPCO
7
Collabora con il MMG
per piano
terapeutico e modalità di
follow -up per soggetti
non stabilizzati
8
Attiva protocollo di
ammissione in OTLT e
lo invia al Servizio
Farmaceutico secondo
le modalità già in atto
per terapia domiciliare
con ossigeno liquido e
lo comunica al curante
2
Prende visione dei
problemi socio
sanitari riferiti dal
MMG dei soggetti
ricoverati nel reparto
di MG per:
IRA con BPCO
(scheda 2)
3
Invia al PUA scheda 3
alla dimissione e
collabora con il PUA e
MMG per la stesura del
PAP nei casi socio
sanitari complessi come
da procedure già in atto
4
Attiva protocollo di
ammissione in OTLT e
lo invia al Servizio
Farmaceutico secondo
le modalità già in atto
per terapia
domiciliare con
ossigeno liquido
2
Raccoglie
informazioni sociosanitarie dal MMG
3
Inserisce nel percorso
Ospedale – Territorio
solo i pazienti con
BPCO aventi alla
dimissione un punteggio
della scala di Barthel:
Bisogni sanitari<60
Bisogni sociali e/o
comorbilità 0-100
4
Nei casi complessi
socio-sanitari
(ultra 65aa e adulti con
patologie assimilabili
all’età geriatria)
collabora nell’ ambito
dell’UVM con il
MMG per la stesura del
PAP
secondo le modalità
concordate
PUA
Fase 1 -Azioni
1
Accoglie tutte le
segnalazione dal reparto
di MG per paziente
ricoverato per:
IRA in soggetti con
BPCO
8
5
Raccoglie i dati del
Follow-up
dei casi inseriti nel
percorso IRA IN BPCO
sia dall’ Ospedale che
dal MMG
6
Avvisa lo Pneumologo
Territoriale
dell’ inserimento del
soggetto nel percorso
IRA in BPCO
Infermiera Ospedaliera
Fase 1 Azioni
1
Avvisa lo Pneumologo
territoriale dell’ inserimento
dei soggetti nel percorso
IRA in BPCO
5
Invia resoconti trimestrali
Visite domiciliari soggetti
in Ventilazione Meccanica
al PUA
(scheda7)
Fisiatra
Fase 1 Azioni
1
Visita ed inquadra il
paziente per inserimento o:
-corsi AFA SPECIALE
per BPCO
o
-precorso riabilitazione
respiratoria
Fisioterapista
Fase1 Azioni
1
-Consulta cartella clinica
del Fisiatra come da
modalità già in atto
2
Collabora con lo
specialista nella
gestione dell’
ambulatorio
Pneumologico per i
soggetti del followup del percorso
IRA in BPCO
3
Effettua verifiche
domiciliari secondo le
necessità(bimestrali –
trimestrali) sul corretto
uso dei ventilatori e
fornisce materiale ai
soggetti in
VentilazioneMeccanica
4
Invia al PUA resoconti
mensili delle visite in
ambulatorio
Pneumologico dei
soggetti seguiti nel
follow-up IRA in
BPCO
(scheda 6)
2
Effettua un progetto
riabilitativo
personalizzato con
equipe riabilitativa
(percorso 3 del D.L.
595 – 2005) in
presenza dei
requisiti clinicofunzionali per il
percorso di
riabilitazione
respiratoria
3
Verifica il progetto a
cadenze prestabilite per
prosecuzione o per
modifiche in riferimento
alle condizioni clinico –
funzionali del paziente
4
-Informa con l’equipe
riabilitativa, a fine
progetto, il MMG e lo
Pneumologo dei
risultati raggiunti.
-Avvisa il MMG in
caso di variazioni delle
condizioni di salute del
soggetto, rispetto all’
inizio del trattamento
riabilitativo
2
-Effettua
valutazione
funzionale come da
modalità già in atto
3
-Imposta programma
riabilitativo
personalizzato
4
-Condivide il progetto
con il team riabilitativo
su obiettivi- verifiche
intermedie e finale
9
5
-Effettua trattamento
Riabilitativo secondo Linee
Guida già in atto
-Consegna Opuscolo
informativo
-Attua verifiche
Servizio Farmaceutico
Fase1 Azioni
1
Effettua la distribuzione
diretta dei Farmaci con
modalità già in atto presso
gli Sportelli del presidio
Ospedaliero e del Presidio
Territoriale Tabarracci
Medico di Distretto
Fase1 Azioni
1
Raccogli elenchi soggetti
arruolati con BPCO alle
scadenze previste
5
Si rapporta con Sistema
Informativo Aziendale
per raccolta dati indicatori
6
-Invia il paziente al
Fisiatra per
eventuale visita di
controllo
secondo modalità
già in atto
7
-Prosegue trattamento
previo parere del
Fisiatra
( max.due cicli/anno di
dieci sedute ciascuno)e
ne informa il curante
2
Attiva la ditta
convenzionata con
l’ azienda per la
fornitura
domiciliare di
ossigeno liquido
su segnalazione e
con piano
terapeutico dello
pneumologo
3
Fornisce elenco dei
pazienti del modulo in
OTLT
2
Effettua verifiche
periodiche sull’
andamento del
Percorso e
Indicatori con il
Medico
Coordinatore del
Modulo(trimestrali)
6
Effettua verifiche
periodiche dell’
andamento del
Modulo con i
MMG
AUDIT
3
Collabora con il
Coordinatore del
Modulo per la
risoluzione di eventuali
criticità
8
Al termine del percorso
riabilitativo invia il
paziente dal fisiatra per
inserimento AFA
SPECIALE BPCO, se
presenti i requisiti
clinico funzionali
4
Effettua verifica finale
per raggiungimento
obiettivi percorso e
indicatori
7
Fornisce dati alla
Regione
10
Percorso Territorio Ospedale- Territorio BPCO
SOGGETTI A RISCHIO DI BPCO:
MMG
Fase 2 -Azioni
1
2
-Individua tra i suoi
-Valuta rischio BPCO
pazienti tra i 40-60
nei soggetti che hanno
anni i:
risposto all’ invito
-fumatori
con somministrazione
-ex fumatori
questionario
e con
- Fa firmare consenso
-fattori di rischio
ed arruola il soggetto
lavorativi
- Effettua Counseling e
-fumo passivo
promuove stili di vita
con l’invio di lettera
corretti
li invita a prendere
appuntamento per
ulteriori chiarimenti
sanità d’ iniziativa
5
6
Se spirometria non
-Invia i soggetti ai
patologica rientra
corsi AFA semplice
schema Linee Guida
( soggetti a rischio e
(schema 5)
stadio 1 BPCO)
-Invia dal Fisiatra
Soggetti con BPCO
Stadio 2-3-4
(Prenotazione CUP con
prescrizione su
ricettario regionale)
Infermiera /OSS
Fase2 –Azioni
1
2
-Consegna griglia
Misura ai soggetti a
rischio BPCO ai
rischio
soggetti con le
-PA, Peso, BMI , CV
caratteristiche di cui
sopra
-Prenota spirometria
SE FUMATORI
secondo tempi di
Verifica motivazione arruolamento
A smettere di fumare e comunica la data
ed
dell’ esame al paziente
invia centro antifumo
-Effettua Educazione
terapia inalatoria se
spirometria patologica
3
-Visita inquadramento
prescrive accertamenti
diagnostici
( Spirometria)
secondo linee guida
( schema 5)
( Richiesta su ricettario
regionale –
prenotazione CUP
ambulatorio dedicato)
4
Se spirometria
patologica
fa piano diagnostico
terapeutico secondo
Linee Guida
(schema 1-2-3-4)
7
Effettua verifiche
secondo linee Guida
-Modifica piano
terapeutico
a risultati non
raggiunti
3
-Stila elenco dei
soggetti
arruolati
a
rischio di BPCO e lo
invia al Medico di
Distretto
4
Counseling periodici
individuali o di gruppo
su astenzione fumoAFA- Dieta
-Verifica periodica :
-adesione stili di vita e
li promuove
- corretta tecnica di
esecuzione della terapia
inalatoria
Misura :PA, Peso,
BMI , CV
Verifica motivazione
disassefuazione al fumo
se fumatore
Prende appuntamento
con dietista
( schema 5)
11
5
Riporta e aggiorna i
dati in cartella.
Paziente
Fase 2 -Azioni
Da’ assenso
all’ingresso nel
percorso firmando l’
apposito modulo del
consenso informato.
-.
Pneumologo
territoriale
Fase 2 - Azioni
1
Visita /inquadramento
(E.O. valutazione
fattori di
rischio ,rafforza la
necessità di stili di
vita corretti effettua
spirometria ed
emogasanalisi) nei
soggetti già arruolati
Per
Stadiazione BPCO
Dietista
Fase 2 -Azioni
-1
Redige programma
dietetico individuale
Medico di Distretto
Fase 2 -Azioni
1
-Invia lettere ai
pazienti
tra 40-60 anni
dell’elenco fornito
dai MMG con invito
a presentarsi dal
curante
(Vedi testo lettera
stilata in
collaborazione da:
MMG Medico Distretto )
6
7
-
Invia il paziente
dal MMG per
risultato non
raggiunto
2
Effettua programma
concordato secondo
Linee Guida
(schema1-2-3-4-5)
3
Risponde alle chiamate
dell’ Infermiera e
Si presenta ai controlli
stabiliti
2
Propone al curante
inserimento corsi AFA
SEMPLICE per
soggetti con BPCO
(Stadio 1) e soggetti a
rischio
3
Programma e prenota i
controlli secondo linee
guida ( schema
1-2-3-4-5) e li
comunica le date all’
Inf-Oss modulo
2
Follow –up secondo
Linee Guida o per
risultato non raggiunto
a date da stabilire
2
-Verifica arruolamento
iniziale.
-3
Verifica incidenza
pazienti rischio a 6 -12
mesi
4
Verifica follow-up dei
soggetti arruolati a
6-12 mesi
-Effettua
AZIONI FASE 1
12
Fisioterapiste
Fase 2 Azioni
1
-Invia ai corsi AFA
Semplice
-Diffonde materiale
informativo con
esercizi specifici per
la BPCO
2
Partecipa ad incontri
periodici di gruppo in
cui vengono divulgate
misure di prevenzione
ed educazione a stili di
vita congrui
Servizio
Farmaceutico
Aziendale
Fase 2 Azioni
1
Effettua eventuale
Distribuzione Diretta
dei Farmaci secondo
modalità in atto (c/o
Distretto Tabarracci)
o c/0 Ospedale
Versilia
Associazione
cittadinanza attiva
Fase 1 -2 Azioni
1
Promuove tra tutti
i cittadini corretti
stili di vita
2
Informa i cittadini dell’
esistenza dei percorsi
assistenziali Aziendali
3
Collabora con i MMG
e gli specialisti alla
definizione ed
attuazione dei percorsi
13
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
BPCO
SCHEMA 1 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA per soggetti con BPCO STADIO1 - LIEVE
(FEV1/FVC<70% con FEV>80%)
Data ingresso ambulatorio San.d’In.________
Firma Medico Curante_________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Residente a__________________
Via__________________ n°________
Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Patologia neurologica
Patologia psichiatrica
Tel______________________
Bronchiectasie
Fibrillazione Atriale
Arteriopatia arti inferiori
Scompenso Cardiaca
Altra cardiopatia
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Ipercolesterolemia
Obesità
Soprappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
Esposizione fumo passivo
si no
_
DATA_________
Peso____ BMI___
CV____
Alcool
Sedentarietà
si no
fumi
si no
P.A.________ Saturazione Hb_-
SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______
-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si
no
Se IR distribuzione ossigeno
si
no
OGNI SEI MESI
OGNI DODICI MESI
OGNI CINQUE ANNI
-PA –Peso- BMICV
-Counseling stili di vita
-Vaccinazione antinfluenzale
-Spirometria:
Eventuale gas analisi e
successivi controlli secondo
Linee Guida Aziendali per
Stadio gravità BPCO
-Vaccinazione anti
pneumococcica
14
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL 12
BPCO
SCHEMA 2 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA MMG per soggetti BPCO STADIO 2
MODERATA (FEV1 50%-<80%)
Data ingresso ambulatorio San.d’ In. _________
Firma Medico Curante
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Residente a__________________
Via__________________ n°________ Tel______________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
Fibrillazione Atriale
Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Alcool
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
DATA ___________
Peso____
Saturazione Hb________
BMI___
CV_____ P.A._______
SPIROMETRIA BASALE __________RX TORACE ________EMOCROMO______
-ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci
Se IR distribuzione ossigeno aziendale
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
OGNI TRE
MESI
-PA –PesoBMICV
OGNI SEI MESI
-Emocromo
Visita specialistica: (Saturazio
Hb -Spirometria +PEF
-Emogasanalisi)
-Counseling stili -Cicli di fisioterapia secondo
di vita
programma riabilitativo Stadio
BPCO
OGNI
DODICI MESI
Vaccinazione
antinfluenzale
si
si
no
no
si
no
OGNI CINQUE ANNI
-Vaccinazione anti
pneumococco
15
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHE MA 3 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA
GRAVE (FEV1 50%-30%)
per soggetti con BPCO STADIO 3
Data ingresso San.d’ In.________
Firma Medico Curante___________
Cognome___________________________ Nome
________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
a_____________________
Residente
Via__________________ n°________
Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
Fibrillazione Atriale
Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Alcool
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
Data________
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________
EMOGASANALISI
CONTROLLO N° 1
<1Mese
DATA
OGNI TRE MESI
Counseling: Uso
dispositivi inalatoriOTLT-eventuale VMD
N°2
3 Mese
OGNI SEI MESI
Emocromo
Spirometria
Esame citologico
N°3
6Mese
N°4
9 mese
OGNI DODICI MESI
Vaccinazione anti
influenzale RX
TORACE ( o ogni
N°5
12mesi
OGNI CINQUE
ANNI
Vaccinazione
Anti pneumococco
16
dell’ espettorato
24 mesi)
ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si
no
Se IR distribuzione ossigeno aziendale
si
no
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
si
no
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 4 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG del
MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA
(MOLTO GRAVE FEV1 >30)
per soggetti con BPCO STADIO 4
Data ingresso ambulatorio San.d’In._________
Firma Medico Curante__________
Cognome___________________________ Nome
________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
a_____________________
Residente
Via__________________ n°________
Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Scompenso Cardiaco
Patologia neurologica
Fibrillazione Atriale
Altra cardiopatia
Patologia psichiatrica
Arteriopatia arti inferiori
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Alcool
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Sedentarietà
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
Data________
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_______
*EMOGASANALISI
CONTROLLO N° 1
<1Mese
DATA
N°2
3 Mese
N°3
6Mese
N°4
9 mese
N°5
12mesi
SPIROMETRIA ESEGUITA IL________
-ESAME CITOLOGICO ESPETTORATO OGNI SEI MESI
- EMOCROMO
RX TORACE
OGNI DODICI MESI
17
ATTIVATO SERVIZIO FARMACEUTICO per distribuzione farmaci si
no
Se IRC distribuzione ossigeno
si
no
-ATTIVATA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
si
no
*In casi selezionati concordati con il MMG i controlli della gas analisi e le visite
specialistiche potranno essere effettuate anche in date diverse da quelle
monitorate
PERCORSO ASSISTENZIALE TERRITORIO-OSPEDALE-TERRITORIO ASL12
BPCO
SCHEMA 5 delle Linee Guida approvate dal Gruppo di Lavoro aziendale per i MMG
del MODULO SANITA’ D’ INIZIATIVA
(40-60 anni)
per soggetti a rischio per BPCO
Data ingresso ambulatorio San.d’ In._________ Firma Medico Curante__________
Cognome___________________________ Nome
________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
a_____________________
Residente
Via__________________ n°________
Tel__________________________
_Grado d’ istruzione
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Patologia neurologica
Patologia psichiatrica
Bronchiectasie
Fibrillazione Atriale
Arteriopatia arti inferiori
Scompenso Cardiaco
Altra cardiopatia
Diabete Mellito
FATTORI DI RISCHIO
Nessuno
Fumo
Ex Fumo
Ipercolesterolemia
Obesità
Sovrappeso
Esposizione lavorativa : polveri si no
vapori irritanti
Esposizione fumo passivo
si no
Alcool
Sedentarietà
si no
fumi
si no
Peso_____ BMI____ P.A.________ CV_____ Counseling stili di vita_________
COMPILAZIONE QUESTIONARIO per identificare soggetto a rischio BPCO:
Risposta negativa: Consigli stili di vita sani
Risposta positiva esegue:
SPIROMETRIA
ESEGUITA IL__________
NON PATOLOGICA
- INVIO
CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio
-Controllo stili di vita
-Spirometria ogni 24 mesi
18
PATOLOGICA
- INVIO CENTRO ANTIFUMO se motivato dopo colloquio
-INIZIO TERAPIA
-CONTROLLI a seconda LINEE GUIDA STADIO GRAVITA’
COUNSELING-Controlli stili di vita
CONTROLLO STILI DI VITA
A TRE MESI
A SEI MESI
Peso
Peso
PA
PA
BMI
CV
BMI
CV
INDICATORI DI PROCESSO
Indicatore processo
Fonte
T/
Valutazione
Messa a
disposizione elenco
ARCHIVIO
pazienti con BPCO
MMG
12 mesi
% pazienti con
spirometria
ARCHIVIO
eseguita
MMG
12 mesi
% pazienti con
registrazione Dato
ARCHIVIO
Fumo
MMG
12 mesi
% pazienti che
hanno cessato di
ARCHIVIO
fumare
MMG
12 mesi
% counseling
(individuale e di
ARCHIVIO
gruppo)
MMG
12 mesi
% Pazienti vaccinati
per influenza e
ARCHIVIO
pneumococco
MMG
12 mesi
N°pazienti del
modulo invitati a
frequentare corsi
AFA semplice
N° segnalazioni casi
socio sanitari Punto
Insieme/N°soggetti
dell’ elenco di
patologia
N° soggetti seguiti
dal servizio
A DODICI MESI
Peso
PA
BMI
CV
VERIFICA
Medico comunità
trimestrale
Risultato
atteso
2,50 +0,75
Medico comunità
trimestrale
> 20% start up
o 50%
Medico comunità
trimestrale
Medico comunità
trimestrale
> 50% start up
o 80%
Medico comunità
trimestrale
>40% start up o
70%
Medico comunità
trimestrale
> 75%
> 3%
DATI MMG
Come sopra
Medico
comunità
trimestrale
>20%
Rispetto allo start
-up
DATI
AZIENDA
Come sopra
Medico
comunità
trimestrale
Registrazione dato
DATI
AZIENDA
Come sopra
Medico
comunità
19
infermieristici
territoriale/ N
°soggetti dell’
elenco di patologia
% di soddisfazione
degli utenti a cui è
somministrato il
questionario/numero
questionari
somministrati
Indicatore di esito
Tasso di ricovero
per modulo
Tasso di ricovero
aziendale
DATI
AZIENDALI
Come sopra
trimestrale
Registrazione dato
Medico
comunità
annuale
Registrazione dato
INDICATORI DI ESITO
Fonte
T/Valutazione
Verifica
12 mesi
Medico di
comunità
DATI
monitoraggio
AZIENDA
trimestrale
DATI
Come sopra
Come sopra
AZIENDA
N° assistiti Modulo
ricoverati per IRA
in soggetti con
BPCO/N°assistiti
del modulo inseriti
nel FOLLOW-UP
DATI
AZIENDA/
ARCHIVIO
MMG
Come sopra
N° assistiti
aziendali ricoverati
per IRA in soggetti
con
BPCO/N
°assistiti aziendali
inseriti nel
FOLLOW-UP
DATI
AZIENDA/
ARCHIVIO
MMG
Come sopra
RISULTATO
<15% start up
Mantenimento in
soggettivi età
0/>65 anni del dato
anno 2008
Come sopra
100%
Come sopra
Registrazione dato
20
N° Segnalazioni
casi socio sanitari
PUA/N°Soggetti
ricoverati
per IRA in BPCO
DATI
AZIENDALI
Come sopra
Come sopra
90%
Presa in carico: Consegna elenco
Obiettivo Intermedio: Raggiunti 3 obiettivi
Obiettivo Finale: Raggiunti 4 indicatori tra i quali l'indicatore di esito
Legenda:
 Ambulatorio Sanità d’ Iniziativa : è costituito da un gruppo di MMG che si









atterrà a linee guida aziendali multidisciplinari predisposte per la prevenzione,
la cura ed il monitoraggio delle patologie croniche individuate dal Chronic
Care Model e delle relative complicanze. Nello svolgere la loro attività i MMG
saranno affiancati da personale infermieristico, Operatori Socio Sanitari (OSS),
Medici specialisti ospedalieri e territoriali e Assistenti sociali. Allo scopo di
favorire l’ adesione a corretti stili di vita i cittadini saranno indirizzati dai
Medici del modulo al Centro Antifumo Aziendale e alle strutture sul territorio
dove verrà praticata l’ Attività Fisica Adattata: a tale proposito verrà messa a
disposizione dei cittadini un’ apposita modulistica.
AFA: Attività Fisica Adattata (sinonimo Attività Motoria Adattata AMA)
BMI: Body Mass Index
CV: circonferenza vita
BPCO:BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
MMG: Medico di Medicina Generale
OSS: Operatore Socio Sanitario
PA: pressione arteriosa
PAP: Piano Assistenziale Personalizzato
PUA: è un punto di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi sociosanitari. Una porta di accesso ai servizi, un punto di elaborazione dati, un
osservatorio dell’ andamento della patologia,per la necessità e gestione dei
servizi. E’ un punto di riferimento per i servizi Territoriali, Ospedalieri e per i
Medici di Medicina Generale.
21
 Punto Insieme: punto unico di accesso territoriale per i cittadini: è punto di
ascolto, orientamento e sostegno ai cittadini, accoglie la domanda per una
risposta adeguata e pertinente al bisogno semplice e attiva in caso di bisogno
composto socio sanitario e complesso per gravità clinica e alto rischio sociale il
 UVM: Unità Valutazione Multidisciplinare
IRA:Insufficienza Respiratoria Acuta
IRC :Insufficienza Respiratoria Cronica
ALLEGATO A
Rev. 0
PERCORSO CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO
INVIARE ALLA INFERMIERA
DEL P.U.A
QUESTIONARIO
OSPEDALIERA
DATA RICOVERO : --- / --- / ---
1° VALUTAZIONE
da somministrare al Paziente ricoverato e/o ai Familiari, per:
“INDIVIDUAZIONE DEL RISCHIO SOCIALE”
1. VIVE SOLO?
2. E’ SENZA FAMILIARI IN GRADO DI ASSISTERLA?
SI
SI
NO
NO
SCHEDA 1
PERCORSI P.U.A.
 U.O.C. MEDICINA
ALTA 
 U.O. PNEUMOLOGIA
 U.O.C. CARDIOLOGIA
 ALTRO REPARTO……………………………
MEDIA 
BASSA INTENSITA’
 Ictus
 Insufficienza Respiratoria Acuta in BPCO
 Scompenso cardiaco
22
Diabete Mellito
Chetoacidosi diabetica 250.1
Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2
Coma ipoglicemico 250.3
Acidosi lattica 276.2
 Altre Patologie………………….
Fax
Telef




0584/6059346
0584/6059205
0584/6059285
Cognome _____________________ Nome_______________________
Data di nascita __ __/__ __/__ __ __ __
Via _______________________________________________________
Città ___________________________
Firma dell’ operatore______________________
23
ALLEGATO B
Rev. 0
SCALA DI BARTHEL INDEX: VALUTAZIONE DELLA
DISABILITA’
Paziente _______________________________________________________
Data ingresso
____/____/_______
Diagnosi _______________________________________________________
Data dimissione ____/____/_______
ATTIVITA’
Punteggio
ingresso
Punteggio
dimissione
Punteggio
3 mesi
Punteggio
6 mesi
Punteggio
12 mesi
Alimentazione
0 = incapace
5 = necessità di assistenza, ad es. per
tagliare il cibo
10 = indipendente
Fare il bagno
0 = dipendente
5 = indipendente
Igiene personale
0 = necessità di aiuto
5 = si lava la faccia, si pettina,si lava i denti, si
rade (inserisce la spina se usa il rasoio)
Vestirsi
0 = dipendente
5 = necessita di aiuto ma compie almeno
metà del compito in tempo ragionevole
10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le
cerniere lampo, bottoni
Controllo del retto
0 = incontinente
5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto
10 = continente
Controllo della vescica
0 = incontinente
5 = occasionali incidenti o necessità di aiuto
10 = continente
Trasferimenti nel bagno
0 = dipendente
5 = necessita di qualche aiuto per
l’equilibrio,vestirsi / svestirsi o usare carta
igienica
10 = indipendente nell’uso del bagno o della
padella
Trasferimenti sedia / letto
0 = incapace,no equilibrio da seduto
5 = in grado di sedersi, ma necessita della
max assistenza per trasferirsi
10 = minima assistenza e supervisione
15 = indipendente
Deambulazione
0 = immobile
5 = indipendente con la carrozzina
per > 45 metri
10 = necessita di aiuto di una persona per >
45 metri
15 = indipendente per più di 45 m. , può
usare ausili (es. bastone) ad eccezione del
girello
Salire le scale
0 = incapace
5 = necessita di aiuto o supervisione
10 = indipendente , può usare ausili
TOTALE (0 – 100)
24
ALLEGATO F
Rev. 0
SCHEDA 2
Ictus I.R.A. in BPCO
Scompenso Cardiaco
Diabete Mellito
Altra Patologia
P.U.A
Reparto entro 72 ore dall’ingresso
U.O.S. Diabetologia (solo pazienti del percorso Diabete Mellito)




U.O.C. MEDICINA
ALTA
U.O. PNEUMOLOGIA
U.O.C. CARDIOLOGIA
Altro reparto………………….
MEDIA
BASSA
fax 0584/6058745
fax 0584/6058759
fax 0584/6059719
Dott. __________________________________ tel.______________________________________
_____________________________Informazioni socio-sanitarie
Nome _______________________ Cognome___________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
M
GRADO DI ISTRUZIONE---------------------------Condizioni sociali
Vive solo
Si
 No
Vive in famiglia
Si
 No
Convive con coniuge anziano
Si
 No
Senza fissa dimora
Si
 No
Presenza di parenti tenuti alla cura
Sì
 No
Problematiche familiari
Sì
 No
Rischio sociale
Sì 
No
Assistenza precedente il ricovero
nessuna familiare ADI RSA infermiere dom. servizi sociali
 altro ______________________________________________
Fattori di rischio: nessuno  fumo  ex fumo  tao  alcool ? obesità 
ipercolesterolemia 
sedentarietà  soprappeso ?
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
Comorbilità: Ipertensione 
Diabete 
Scompenso cardiaca 
Fibrillazione Atriale 
Bronchiectasie 
altra Cardiopatia 
Patologia Neurologica  Patologia Psichiatrica  Arteriopatia arti inferiori ?
Terapie continuative:
_______________________________________________
______________________________________________________________
_
Pregressi eventi CV
si □
no□
Pregressi ricoveri per IRA si □
no□
Note:
Data _________________
Firma dell’operatore__________________
25
ALLEGATO D
Rev. 0
SCHEDA 3 A
Alla DIMISSIONE dal Reparto o da U.O.S. Diabetologia (in caso di Diabete
Mellito)
al Punto Unico Accesso (Fax 0584/6059346)
 Ictus
 I.R.A in BPCO ICDIX 518.81 □ 491.21 □
 Scompenso Cardiaco… Altra Patologia
 Diabete Mellito Chetoacidosi diabetica 250.1

Sindrome iperglicemica iperosmolare 250.2 
Coma ipoglicemico250.3

Acidosi lattica 276.2

Nome _______________________ Cognome__________________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
Sesso: F
M
Via_________________________Città_______________________________
Tel.: ____________________
Persona
rif.:___________________________
Grado parent.: ________________Tel.:
_________________________________
GRADO DI ISTRUZIONE---------------------MMG: __________________
Tel. ____________________
CONDIZIONI SANITARIE
Comorbilità
Ipertensione  Diabete  Scompenso Cardiaco  Arteriopatia arti inferiori ?
Fibrillazione Atriale 
Bronchiectasie 
altra Cardiopatia 
Patologia neurologica ICDX_____
Patologia psichiatrica ICDX _______
Percorso Diabete mellito:
circonferenza vita cm______data_______
Note
Punteggio SCALA DI BARTHEL:
Note: criteri d’ inclusione Percorso IRA in BPCO e DIABETE MELLITO punteggio Barthel:
Bisogni sanitari <60 
Bisogni sociali e/ o comorbilità 0-100
Fattori di rischio
nessuno 
fumo 
ex fumo 
tao 
alcool 
sedentarietà 
obesità 
ipercolesterolemia 
sovrappeso ?
Esposizione lavorativa : polveri si no vapori irritanti si no
fumi si no
Esposizione fumo passivo
si no
CONDIZIONI PSICO FISICHE E ASSISTENZIALI
Paziente collaborante sì □ no □ Disturbi comportamentali
sì □ no □
Catetere vescicale □ catetere venoso centrale □ SNG □ PEG □
Lesioni da decubito □
stadio____
26
Continua SCHEDA 3 B
 Ictus
 IRA in BPCO  Scompenso Cardiaco
 Diabete Mellito
 Altra Patologia
ALLEGATO D
Rev. 0
Nome____________________ Cognome____________________________
DATI CLINICI E VALUTAZIONE
antiaggreganti □ anticoagulanti □
beta 2 agonisti □ cortisonici □
diuretici □
beta bloccanti □
anticolinergici □
anti ACE □
sartani □
antileucotrienici □
trattamento insulinico □
ipoglicemizzanti orali □
Ecografia cardiaca □
altre consulenze _________________
TAC si □
no □
entro 48h si □
Primo ricovero □
no □
Ricovero successivo □
Fragilità clinica si □
Attivata U.V.M.
no □
PROPOSTA PAP:
RITU □
SADU □
C.D.Urgente □
Altro_______________
a domicilio (senza esiti) □
a domicilio A.I.D. Assistenza Infermieristica Domiciliare □
a domicilio con consulenza presso U.O.S. Diabetologia □
a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Internistico -Geriatrico □
a domicilio con consulenza presso Ambulatorio Fisiatrico□
a domicilio □ non in ossigenoterapia
□ in ossigenoterapia
□ ventilazione non invasiva
□ tracheostomia
□ drenaggio toracico
a domicilio con programma riab. Amb. o DH □
trasferimento presso S. Camillo □
trasferimento presso Barbantini (fragilità) □
trasferimento presso reparto fisiatrico Versilia x FKT intensiva □
trasferimento presso FKT Respiratoria di Volterra (Pi) □
□ NECESSITA DI CONTROLLO AMBULATORIALE PER FOLLOW-UP
INTERNISTICO-GERIATRICO A 6-12 MESI DALL’EVENTO ICTUS
27
ALLEGATO L
Rev. 0
SCHEDA 4
FOLLOW -UP
PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO
DAL MEDICO CURANTE AL PUA (0584/6059346)
Diagnosi alla dimissione : IRC ( ICDIX 518.81) □
BPCO IRA( ICDIX491.21) □
N.B.: Da inviare al PUA ad ogni Scadenza 3-6-12 mesi
Data _________
Firma Medico Curante______________________
Cognome___________________________ Nome ____________________
Data nascita __ __ /__ __/__ __ __ __
COMORBILITA’
Ipertensione Arteriosa
Bronchiectasie
Patologia neurologica
CODICE ICDIX ______
Sesso: F
Diabete Mellito
Fibrillazione Atriale
Patologia psichiatrica
CODICE ICDIX________
ATTINENZA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
NO
SI
BPCO RIACUTIZZATA SENZA RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
N° episodio
NO
SI
N° episodio
BPCO RIACUTIZZATA CON RICOVERI
A 3 mesi dalla dimissione A 6 mesi dalla dimissione
NO
SI
Durata gg.
NO
SI
Durata gg.
INDICE DI BARTHEL
A 3 mesi dalla dimissione
A 6 mesi dalla dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 3 mesi
data
Punteggio
DECEDUTO a 6 mesi
data
M
Scompenso Cardiaco
Altra Cardopatia
Evento significativo dalla
Dimissione____________
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
N° episodio
A 12 mesi dalla
dimissione
NO
SI
Durata gg.
A 12 mesi dalla
dimissione
Punteggio
DECEDUTO a 12 mesi
data
28
ALLEGATO M
Rev. 0
SCHEDA 5
DA CONSEGNARE ALLA DIMISSIONE
PORTARE AI CONTROLLI PRESSO AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA
POLIAMBULATORIO 1 STANZA N° 1
TEL_0584/6059639
OSPEDALE VERSILIA
PERCORSO INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA in BPCO
FOLLOW –UP
(un anno dal primo ricovero)
IRC Cod. ICDIX 518.81
BPCO IRA Cod. ICDIX 491. 21
NOME _______________________ COGNOME __________________________
NATO/A IL________________________________A_____________________
RESIDENTE_________________VIA______________________n
°___________
TEL. __________________________ Data Dimissione_____________________
MEDICO CURANTE: Dr._____________________________________________
EMOGASANALISI
CONTROLLO
N° 1
< MESE
N°2
3° MESE
N°3
6° MESE
N°4
9° MESE
N°5
12° MESE
DATA
SPIROMETRIA eseguita il___________
A SEI MESI DALLA DIMISSIONE ESEGUITI:
29
ESAME CITOLOGICO dell’ESPETTORATO il _____________
ADUN ANNO DALLA DIMISSIONE
RX TORACE eseguito il_____________
ALLEGATO M
Rev. 0
SCHEDA6
PERCORSO IRA in BPCO
DALL’ MBULATORIO PNEUMOLOGICO AL PUA( FAX 9346)
EMOGAS ANALISI :
NOME
COGNOME
CONTROLLI ESEGUITI IN DATA___________________
N° CONTROLLO
30
FIRMA OPERATORE ________________________________
ALLEGATO Y
Rev. 0
SCHEDA 7
PERCORSO IRA in BPCO
Riepilogo Visite Domiciliari in soggetti con Ventilazione a domicilio
Infermiera Prof.______________
DATA
PUA fax 0584/ 6059346
Nominativo Assistito ed
Indirizzo
Uso OK
Ventilatore
SI
NO
Consulto
Medico
SI
NO
31
Processo 1.: IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI
Procedure
Professionisti:ruoli
Sede della
prestazione
Infermiera
Ambulatorio
modulo
Medico di
distretto
Distretto
Infermiera
Ambulatorio
modulo
Medico di
distretto
Distretto
Estrazione
dell’elenco
pazienti con
BPCO già noti
con procedura
informatizzata
in dotazione ai
MMG
Verifica
consegna
elenchi
Costituzione
elenco
soggetti a
rischio BPCO.
dopo invio
lettera
Verifica
consegna
elenchi
soggetti ad
alto rischio
Tempistica
Indicatori
Fine
periodo
start-up
2.5%+- 0,75
Note
Fine
periodo
start-up
Dopo nove
mesi dall’
attivazione
del
percorso
Dopo tre
mesi dall’
inizio FASE
2
Processo 2.: ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI
Procedure
- Invio lettera di
invito a
presentarsi all’
ambulatorio del
modulo
-Esposizione c/o
Ambulatorio
Professionisti:ruol
i
Medico
Distretto
Sede della
prestazione
Distretto
Tempistica
Indicatori
Entro 1 5
giorni dal
ricevimento
degli elenchi
100%
Note
32
materiale
informativo sulla
medicina d’
iniziativa
Fa firmare
modulo consenso
informato
adesione
Medicina d’
Iniziativa
Visita iniziale di
inquadramento
MMG
Ambulatorio
modulo
In occasione
della 1°
visita
MMG
Ambulatorio
modulo
All’ adesione
del paziente
all’
ambulatorio
Invia il paziente
all’infermiera /
per primo
counseling
- promozione
stili di vita
MMG
Ambulatorio
modulo
All’ adesione
del paziente
all’
ambulatorio
Redige piano
diagnostico
terapeutico
secondo schema
linee guida
gravità BPCO
1-2-3-4
MMG
Ambulatorio
modulo
Quando sono
stati
eseguiti gli
accertament
i iniziali
( Spirometri
a)
Medico di
distretto
Distretto
A 3-6-12
mesi
dall’inizio
dell’arruolam
ento
Verifica
arruolamento
pazienti BPCO
già conosciuti
>70%
100% dei
soggetti
che hanno
aderito
100% dei
soggetti
che hanno
aderito
100%
Dei soggetti
che hanno
aderito
Processo 3.: COUNSELING DEI PAZIENTI
Procedure
Primo
counseling
Individuale
(stili di vita)
Professionisti:ruoli
Sede della
prestazione
Infermiera/OSS
Ambulatorio
modulo
Tempistica
Al momento
dell’
arruolamento
Indicatori
Note
100%
soggetti
arruolati
33
%Counseling
individuali o
di gruppo
% pazienti
che hanno
cessato di
fumare nell’
anno
%
Registrazion
e dato fumo
Infermiera/OSS
Ambulatorio
modulo
Infermiera/OSS
Ambulatorio
modulo
Infermiera/OSS
A cadenze
ravvicinate
secondo
esigenze
personali in
fase iniziale
e poi ogni
3-6-12 mesi
Ambulatorio
modulo
> 3%
a 12 mesi
3-6-12 mesi
Processo 4.: FOLLOW UP DEI PAZIENTI
Procedure
Professionisti:ruoli Sede della
prestazione
Controlli secondo
schema
Linee guida
1-2-3-4
Follow –up soggetti
bisogni socio sanitari modulo
inseriti nel percorso
ospedale territorio
(scheda 4)
Verifiche PAP
% Pazienti vaccinati
per influenza e
pneumococco
% pazienti con
spirometria
eseguita nell’ anno
Follow –up
>40% start
up o 70% dati
a 12 mesi
MMG
Ambulatorio
modulo
MMG
Ambulatorio
modulo
UVM
Distretto
MMG
Ambulatorio
Modulo
Infermiera/OSS
Ambulatorio
Pneumologico
Tempistica
3-6-12
mesi
3-6-12mes
i
3-6-12
mesi
3-6-12
> 50% start
up o 80%
a 12 mesi
Indicatori
Note
>70 soggetti
arruolati
Dati a 12
mesi
dati a 12
mesi
90%
Dati a 12
mesi
75%
> 20% start
up o 50%
Dati a 12
mesi
Dati a 12
34
Soggetti modulo
inseriti nel percorso
ospedale –territorio
(scheda 4 - 5)
Follow –up
Soggetti aziendali
inseriti nel percorso
ospedale –territorio
(scheda4 - 5)
MMG
Ambulatorio
Modulo
Ambulatorio
Pneumologico
Pneumologo
MMG
Pneumologo
Infermiera/OSS
Verifica:
Peso-CV-BMI
PA
% di soddisfazione
degli utenti a cui è
somministrato il
questionario/numero
questionari
somministrati
Infermiera/OSS
Ambulatorio
MMG
Ambulatorio
Pneumologico
Ambulatorio
modulo
mesi
mesi
100%
3-6-12
mesi
Registrazion
e dato
3-6-12
mesi
>70%
soggetti
arruolati
Dati a 12
mesi
Ambulatorio
modulo
Registrazion
e Dato
a 12 mesi
Processo 5. : PAZIENTI NON STABILIZZATI
Procedure
Invio
Pneumologo
per:
Riacutizzazione
BPCO
Visita c/o
Ambulatorio
Pneumologico
Professionisti:ruoli
MMG
Pneumologo
Sede della
prestazione
Ambulatorio
Modulo
Ospedale
Versilia
Tempistica
Indicatori
Al momento
della
rilevazione
del dato
10%
Entro 72 ore
lavorative dal
momento della
segnalazione
10%
Note
35
36
PERCORSO BPCO SANITA’ D’INIZIATIVA :
SOGGETTI DI TUTTE LE ETA’ CON DIAGNOSI NOTA DI BPCO
MODULO MEDICINA
D’INIZIATIVA (MMG,
INFERMIERE, OSSS,
SPECIALISTA)
UTENTE
CONTATTO CON L’UTENTE, TRAMITE:
1- ACCESSO ALL’AMB. DEL MMG;
2- CONTATTO TELEFONICO PER
APPUNTAMENTO;
3- INVIO DAL MEDICO SPECIALISTA ;
4- LETTERA A DOMICILIO.
ACCESSO IN
AMBULATORIO
MEDICO SPECIALISTA
OSPEDALIERO
PNEUMOLOGO
RICHIESTA CONSENSO
DELL’UTENTE PER RIENTRARE NEL
PERCORSO
ARRUOLAMENTO PAZIENTI CON
DIAGNOSI DI BPCO
L’UTENTE ACCETTA DI
ENTRARE NEL PERCORSO
?
SI
FIRMA
MODULO
CONSENSO
NO
PROSEGUE…
CONTROLLI NON
PROGRAMMATI C/O IL
PROPRIO MMG FUORI DAL
PERCORSO
E’ OPPORTUNO
FAR ESEGIRE
ALL’UTENTE
SPIROMETRIA
?
NO
PROSEGUE SECONDO LO
STADIO DI BPCO
PREVISTO DALLE LINEE
GUIDA
SI
CONSEGNA RICHIESTA
dell’esame da effettuare C /O
l’AMBULATORIO
PNEUMOLOGICO
ACCESSO IN AMBULATORIO
PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE
SPIROMETRIA
EFFETTUA ESAME
SPIROMETRICO
L’UTENTE
RIENTRA NEL
PERCORSO
SECONDO LINEE
GUIDA
AZIENDALI
(SCHEMA
1-2-3-4)
COUNSELLING, ED. SANITARIA,
ACCERTAMENTI
PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE
GUIDA (SCHEMA 1 - 2 - 3 - 4)
1
Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana
[email protected]
37
PERCORSO BPCO SANITA’ D’INIZIATIVA :
SOGGETTI DI TUTTE LE ETA’ CON DIAGNOSI NOTA DI BPCO
MODULO MEDICINA
D’INIZIATIVA (MMG,
INFERMIERE, OSSS,
SPECIALISTA)
MEDICO SPECIALISTA
OSPEDALIERO
PNEUMOLOGO
UTENTE
IL MMG RITIENE
OPPORTUNO FAR
ESEGUIRE CONSULENZA
PNEUMOLOGICA PER
RIACUTIZZAZIONE
BPCO
?
SI
CONTATTO
TELEFONICO CON
MEDICO SPECIALISTA
PNEUMOLOGO
PER ACCORDI
SULL’ACCESSO IN
AMB.
CONTATTO TELEFONICO
CON MMG PER ACCORDI
SULL’ACCESSO IN AMB .
PER LA CONSULENZA
ENTRO 72 H LAVORATIVE
SUCCESSIVE ALLA
SEGNALAZIONE
ACCESSO IN AMBULATORIO
PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE
CONSULENZA
NO
COUNSELLING, ED. SANITARIA,
ACCERTAMENTI
PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE
GUIDA (SCHEMA 1 – 2 - 3 – 4 )
IN QUESTO PERIODO
L’UTENTE VIENE
RICOVERATO PER
RIACUTIZZAZIONE
DI BPCO
?
PROSEGUE ACCESSI
DOPO 3 - 6 - 12 MESI
IN AMB. MED.
D’INIZIATIVA
SI
RICOVERO IN
PNEUMOLOGIA
NO
SEGNALAZIONE AL PUA
MEDIANTE SCHEDA 1 PERCORSI
PUA (ALLEGATO A) E SCALA DI
BARTHEL (ALLEGATO B)
PER ATTIVAZIONE DEL
PERCORSO IRA IN BPCO
(COME DA PROGETTO)
2
Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana
[email protected]
38
PERCORSO BPCO SANITA’ D’INIZIATIVA :
SOGGETTI DI TUTTE LE ETA’ CON DIAGNOSI NOTA DI BPCO
MODULO MEDICINA
D’INIZIATIVA (MMG,
INFERMIERE, OSSS,
SPECIALISTA)
ESECUZIONE
FOLLOW-UP
(SECONDO
SCHEDE 4-5-6-7
E
SCHEMI 1-2-3-4-5)
UTENTE
MEDICO ASC
RICEVE OGNI 3
MESI ELENCO
SOGGETTI A
RISCHIO
ARRUOLATI
VERIFICA
INDICATORI
DIVULGAZIONE DATI
“PERCORSO BPCO”
3
Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana
[email protected]
39
PERCORSO BPCO SANITA’ D’INIZIATIVA SOGGETTI A RISCHIO
MODULO MEDICINA
D’INIZIATIVA (MMG,
INFERMIERE, OSSS,
SPECIALISTA)
UTENTE
INVIO LETTERA PER
RECLUTAMENTO UTENTI
MODULO (40-60 AA)
MEDICO SPECIALISTA
OSPEDALIERO
PNEUMOLOGO
CONTATTO TELEFONICO PER
APPUNTAMENTO
IDENTIFICAZIONE PAZIENTI A
RISCHIO, UTENTE CON
ETA’ 40 - 60 AA:
- FUMATORE O EX FUMATORE;
- CON ESPOSIZIONE
AMBIENTALE (FATTORE DI
RISCHIO INQUINAMENTO
INDOOR/OUTDOOR)
“VALUTAZIONE CON GRIGLIA
INDICATIVA DI BPCO”
ACCESSO IN
AMBULATORIO CON
SOMMINISTRAZIONE
“GRIGLIA RISCHIO
BPCO”
RICHIESTA CONSENSO PER
ARRUOLAMENTO DELL’UTENTE
NEL PERCORSO
L’UTENTE ACCETTA DI
ENTRARE NEL PERCORSO
?
SI
FIRMA
MODULO
CONSENSO
NO
PROSEGUE…
CONTROLLI NON
PROGRAMMATI C/O IL
PROPRIO MMG FUORI DAL
PERCORSO
CONSEGNA RICHIESTA di
SPIROMETRIA da effettuare
C/O l’AMBULATORIO
PNEUMOLOGICO
ACCESSO IN AMBULATORIO
PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE
SPIROMETRIA
EFFETTUA ESAME
SPIROMETRICO
LA SPIROMETRIA E’
POSITIVA
?
COUNSELLING, ED. SANITARIA,
ACCERTAMENTI
PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE
GUIDA (SCHEDA 5)
SI
NO
L’UTENTE
RIENTRA NEL
PERCORSO
SECONDO LINEE
GUIDA
AZIENDALI
(SCHEMA
1-2-3-4)
L’UTENTE
RIENTRA NEL
PERCORSO
SECONDO
LINEE GUIDA
AZIENDALI
(SCHEMA 5)
1
Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana
[email protected]
40
PERCORSO BPCO SANITA’ D’INIZIATIVA SOGGETTI A RISCHIO
MODULO MEDICINA
D’INIZIATIVA (MMG,
INFERMIERE, OSSS,
SPECIALISTA)
UTENTE
MEDICO SPECIALISTA
OSPEDALIERO
PNEUMOLOGO
IL MMG RITIENE
OPPORTUNO FAR
ESEGUIRE CONSULENZA
PNEUMOLOGICA
?
SI
CONTATTO
TELEFONICO CON
MEDICO SPECIALISTA
PNEUMOLOGO
PER ACCORDI
SULL’ACCESSO IN
AMB.
CONTATTO
TELEFONICO CON MMG
PER ACCORDI
SULL’ACCESSO IN
AMB. PER LA
CONSULENZA
ACCESSO IN AMBULATORIO
PNEUMOLOGICO PER ESEGUIRE
CONSULENZA
COUNSELLING, ED. SANITARIA,
ACCERTAMENTI
PERIODICI COME PREVISTI DA LINEE
GUIDA AZIENDALI (SCHEMA 5)
PROSEGUE ACCESSI
DOPO 3 - 6 - 12 MESI
IN AMB. MED.
D’INIZIATIVA
2
Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana
[email protected]
41
PERCORSO BPCO SANITA’ D’INIZIATIVA SOGGETTI A RISCHIO
MODULO MEDICINA
D’INIZIATIVA (MMG,
INFERMIERE, OSSS,
SPECIALISTA)
ESECUZIONE
FOLLOW-UP
SECONDO
SCHEMA 1-2-3-4-5
UTENTE
MEDICO ASC
RICEVE OGNI 3
MESI ELENCO
SOGGETTI A
RISCHIO
ARRUOLATI
VERIFICA
INDICATORI
DIVULGAZIONE DATI
“PERCORSO BPCO”
3
Coordinatore Infermieristico PUA Genny Sbrana
[email protected]
42