Dialisi Peritoneale
P3 Volume Control
F0000xxxx I (BG 11.11)
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Depositato in AIFA il 00.00.2011
Un modo pratico di valutare e correggere lo stato dei fluidi
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www.fmc-ag.com
P3
P3 – Un programma completo di approccio alla Terapia DP
P3 è un programma di PD completo, che incorpora
tutti gli aspetti del trattamento suddividendoli in
tre categorie tra loro integrate: Protect, Preserve,
e Prolong. Il programma P3 ha come obiettivo
quello di supportare medici ed infermieri ad erogare
il trattamento maggiormente corrispondente alle
necessità individuali del singolo paziente.
Questo opuscolo illustrativo è parte del programma
P3 ed è stato appositamente studiato per migliorare
la qualità di vita dei pazienti, prolungando al tempo
stesso ed in modo sicuro la loro permanenza in PD.
Bibliografia
1 Koc M, Toprak A, Tezcan H, Bihorac A, Akoglu E, Ozener IC. Uncontrolled hypertension due to volume overload contributes to higher left ventricular mass
index in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17(9):1661-6.
2 Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Dammers R, Cheriex E, Palmans Meulemans AP, Hoeks AP, van Kreel B, Gladziwa U, van der Sande FM, Leunissen KM.
Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2002;22(4):477-87.
Protect
Preserve
3 Van Biesen W, Lameire N, Verbeke F, Vanholder R. Residual renal function and volume status in peritoneal dialysis patients: a conflict of interest? J Nephrol
2008;21(3):299-304.
4 Van Biesen W, Williams JD, Covic AC, Fan S, Claes K, et al. (2011) Fluid Status in Peritoneal Dialysis Patients: The European Body Composition Monitoring
(EuroBCM) Study Cohort. PLoS ONE 6(2): e17148. doi:10.1371/journal.pone.0017148
5 Luo Y, Lu X, Woods F, Wang T. Volume Control in Peritoneal Dialysis Patients Guided by Bioimpedance Spectroscopy Assessment. Blood Purif
2011;31:296-302.
6 Fischbach M, Issad B, Dubois V, and Taamma R. The beneficial influence on the effectiveness of automated peritoneal dialysis of varying the dwell time
(short/long) and fill volume (small/large): randomized controlled trial. Perit Dial Int 2011; 31(4):450-8.
7 Kim S, Oh J, Kim S, Chung W, Ahn C, Kim SG, Oh KH. Benefits of biocompatible PD fluid for preservation of residual renal function in incident CAPD
patients: a 1-year study. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2899-90.
P3
8 Haag-Weber M, Krämer R, Haake R, Islam MS, Prischl F, Haug U, Nabut JL, Deppisch R. Low-GDP fluid (Gambrosol trio) attenuates decline of residual renal
function in PD patients: a prospective randomized study. On behalf of the DIUREST Study Group. Nephrol Dial Transplant 2010;25(7):2288-96.
Prolong
9 Williams JD, Topley N, Craig KJ, Mackenzie RK, Pischetsrieder M, Lage C,Passlick-Deetjen J; Euro Balance Trial Group. The Euro-Balance Trial: the effect of
a new biocompatible peritoneal dialysis fluid (balance) on the peritoneal membrane. Kidney Int 2004;66(1):408-18.
10 Weiss L, Stegmayr B, Malmsten G, Tejde M, Hadimeri H, Siegert CE, Ahlmén J, Larsson R, Ingman B, Simonsen O, van Hamersvelt HW, Johansson AC,
Hylander B, Mayr M, Nilsson PH, Andersson PO, De los Rios T. Biocompatibility and tolerability of a purely bicarbonate-buffered peritoneal dialysis solution.
Perit Dial Int 2009;29(6):630-633.
11 Rippe B, Simonsen O, Heimbürger O, Christensson A, Haraldsson B, et al. Long-term clinical effectsof a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation
products. KidneyInt 2001;59(1):348-57.
12 Schwenger V, Morath C, Salava A, Amann K, Seregin Y, Deppisch R, Ritz E, Bierhaus A, Nawroth PP, Zeier M. Damage to the peritoneal membrane by
glucose degradation products is mediated by the receptor for advanced glycation end-products. J Am Soc Nephrol 2006;17(1):199-207.
13 Müller-Krebs S, Kihm LP, Zeier B, Gross ML, Deppisch R, et al. Renal toxicity mediated by glucose degradation products in a rat model of advanced renal
failure. Eur J Clin Invest 2008;38(5):296-305.
Soluzioni terapeutiche per una migliore
gestione dei fluidi
Combinando le tecnologie degli strumenti
attualmente a disposizione con innovativi
approcci terapeutici, P3 Volume Control offre
nuove opportunità per affrontare le comuni
sfide nella gestione dei fluidi. Questo opuscolo
2
ha lo scopo di proporre una soluzione terapeutica opzionale, fornita da Fresenius Medical
Care, per migliorare il controllo dei volume dei
pazienti in DP. Questo non sostituisce i normali
processi e trattamenti medici.
Studio EuroBCM: mantenere l’euvolemia in DP
Il trattamento dello squilibrio di fluidi nei pazienti
in PD riveste una notevole importanza a causa del
ruolo che tale fattore svolge nello sviluppo di malattie cardiovascolari (CV),1,2 che rappresentano la
causa principale di mortalità nei pazienti dializzati.
Il raggiungimento dell’euvolemia è uno dei maggiori
goal in DP in quanto, sia disidratazione che
iperidratazione possono aumentare la mortalità
attraverso l’aumento del rischio cardiovascolare
e la riduzione della funzione renale residua (RRF).3
Lo studio EuroBCM ha evidenziato che su 639
pazienti DP, il 40 % era normovolemico mentre il
60 % era sia disidratato che iperidratato.4
Per aumentare il numero dei pazienti euvolemici,
la chiave del successo è rappresentata da una
corretta strategia terapeutica. Questa strategia
dovrebbe monitorare costantemente lo stato dei
fluidi e, sulla base di questo, raggiungere e mantenere l’euvolemia. Il corretto bilancio, tra entrate
ed uscite, è essenziale e pertanto devono essere
considerati: assunzione di liquidi, eliminazione
con le urine ed UF.
Risultati dello studio EuroBCM4
Di 639 pazienti reclutati in 28 centri
in 6 Paesi:
• 40 % erano normoidratati
• 7 % erano disidratati
• 53 % erano iperidratati
Importanti fattori da considerare nello
stato dei fluidi:
• L’UF da sola può essere fuorviante nella
valutazione dello stato dei fluidi dei pazienti.
• Lo stato dei fluidi è principalmente il risultato
del bilancio tra entrate ed uscite nel tempo.
Per migliorare lo stato dei fluidi del paziente,
entrambi questi parametri devono essere
controllati in modo da poter determinare
l’andamento stesso dello stato dei fluidi.
• La pressione arteriosa può essere un parametro
ingannevole per valutare lo stato dei fluidi e può
portare ad una decisione di terapia non idonea.
Lo stato dei fluidi è principalmente il risultato del bilancio tra entrate ed uscite nel tempo
Entrate
• Assunzione di acqua
• Assunzione di Sale
Uscite
• Urine
• Ultrafiltrazione
3
P3 Volume Control – Un modo pratico per valutare
ed aiutare a correggere lo stato dei fluidi
2
ello
1 Stima
d
basati sulla valutazione delle entrate dei fluidi, della
rimozione renale e dell’UF.
e
mento
anda
o
su
re le entrate
olla
ntr
Co
• stimare velocemente lo stato dei fluidi e
valutarne l’andamento
• apportare in breve tempo modifiche terapeutiche
• semplice applicazione di un ampia gamma
di strumenti pratici per il controllo del volume
sta
to
Con P3 Volume Control è possibile:
Questo pratico approccio evidenzia i fattori chiave
che influenzano il successo terapeutico e che sono:
3
• Valutazione oggettiva dello stato attuale dei
fluidi e suo sviluppo nel tempo
• Aderenza del paziente al regime dietetico
e controllo delle entrate
• Massimizzazione dell’output urinario,
contrastando la perdita progressiva della RRF
• Ottimizzazione dell’UF
O
tti
mi
zza
re l e u s c i t e
P3 Volume Control – Tre step per un miglior controllo dei volumi
4
Step 1
Stima dello stato
dei fluidi e del
suo andamento
Step 2
Controllo delle entrate
Step 3
Ottimizzare le uscite
Ottenere una migliore comprensione dell’attuale stato
dei fluidi e del suo andamento
Migliore e consapevole controllo delle entrate
Preservare più a lungo la RRF, considerare il tipo di membrane
peritoneale ed utilizzare il concetto di prescrizione adapted PD
Ottenere una miglior comprensione dello stato attuale
dei fluidi e del suo andamento
Stima dello stato e suo
andamento
Periodica valutazione dello stato dei fluidi
Il BCM-Body Composition Monitor contribuisce
a migliorare la terapia grazie a una valutazione
semplice, rapida e affidabile dell’idratazione ed
è ormai uno standard in molti centri DP.
Fornendo una precisa fotografia dello stato attuale
dei fluidi attraverso la quantificazione dell’iperidratazione, queste nuove tecnologie aiutano nel
miglioramento della gestione dello stato dei fluidi
del paziente.
Analisi dell’andamento dello stato dei fluidi
Il BCM-Body Composition Monitor può essere
effettivamente utilizzato per monitorare i continui
cambiamenti dello stato dei fluidi nel tempo.
L’analisi dell’andamento può fornire un importante
feedback e guidare una corretta decisione
terapeutica.4
Esempio di grafico dell’idratazione
6
Iperidratazione (L)
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Apr
Mag
Giu
Misurazioni
Lug
Ago
Set
Ott
Nov
Dic
Parametri di normalità nella popolazione sana
Esempio grafico che illustra valori ed andamento dello stato di un paziente (dati fittizi)
5
Migliore e consapevole controllo delle entrate
Nella valutazione delle cause di alterato bilancio
dei fluidi, è necessario considerare prioritariamente
le cause reversibili. Qualsiasi miglioramento della
compliance facilita la correzione dell’imbalance dei
fluidi.
Utilizzare la forza della conoscenza per una migliore
compliance del paziente. P3 Volume Control raccomanda un approccio che sia facile per il vostro staff
ed ancor più facile per i vostri pazienti
Aumentare la compliance nell’assunzione
di fluidi
Uno studio randomizzato, controllato con il
BCM-Body Composition Monitor ha dimostrato
risultati conclusivi. Nei tre mesi di follow-up,
i pazienti che erano a conoscenza del proprio
stato di idratazione, fornito dal BCM-Body
Composition Monitor, mostravano un significativo
maggior controllo del volume dei fluidi. Come
risultato, i casi di iperidratazione si riducevano
all’aumentare della consapevolezza dei pazienti
stessi.5
6
Gruppo BCM
3,0
Iperidratazione (L)
Dapprima valutare le entrate di fluidi
Migliore stato di idratazione come
risultato di maggior consapevolezza 5
2,3±1,95
p < 0,05
2,5
1,72±1,51
2,0
1,5
1,0
0
Baseline
Mese 3
Gruppo 1: Pazienti ed infermieri informati sullo stato
di idratazione
Gruppo di controllo
3,0
Iperidratazione (L)
Controllo delle entrate
2,5
p < 0,05
2,52±1,83
2,2±1,66
2,0
1,5
1,0
0
Baseline
Mese 3
Gruppo 2 : Pazienti ed infermieri non informati sullo stato
di idratazione
Grafici adattati dalla pubblicazione originale.
Adapted PD – un elegante concetto per aumentare
l’eliminazione di fluidi
Eliminazione ottimizzata
Maggior UF6
1000
In contrapposizione alle tecniche DP convenzionali,
che utilizzano scambi ripetitivi, uniformi, con lo stesso
tempo di sosta e volume di infusione, l’adapted PD
propone un nuovo approccio per effettuare trattamenti dialitici con scambi variabili allo scopo di
raggiungere l’ottimizzazione dell’UF e delle clearance.
Dalla combinazione in sequenza di brevi tempi di
sosta e piccolo volume di infusione con lunghi tempi
di sosta e maggiori volume di infusione, l’adapted
PD promuove sia il processo di UF che di clearance,
senza nessun allungamento del tempo di trattamento e di costo, ottenendo inoltre una riduzione
dell’assorbimento del glucosio nella seduta dialitica.6
Principio dell’Adapted PD
UF ottimizzata
Clearance ottimizzata
743±358
800
656±275
*
600
400
APD-C
APD-A
Maggiore rimozione del sodio 6
Rimozione del sodio, mmol / trattamento
Adapted PD
Ultrafiltrazione mL / die
*p < 0,01
50
*p < 0,01
40
30
32±52
*
18±48
20
10
0
APD-C
APD-A
APD-C — APD convenzionale
APD-A — Adapted APD
Grafici adattati dalla pubblicazione originale.
Vantaggi dell’adapted APD versus l’APD
convenzionale6
Sosta breve
Sosta lunga
Piccolo volume di infusione
Grande volume di infusione
I risultati dello studio, dimostrano che il concetto
di adapted DP può effettivamente aumentare
l’efficacia dell’APD6 e fondamentalmente anche
della CAPD.
• Incremento dell’UF
• Incremento della rimozione del sodio
• Riduzione dell’assorbimento di glucosio
7
Usare soluzioni ultra-low GDP per massimizzare
l’eliminazione attraverso le urine
Ottimizzare le uscite
Mantenere la RRF e l’UF per massimizzare
l’eliminazione
Preservare la RRF, utilizzando soluzioni
ultra-low GDP, rappresenta un’importante
risorsa per la rimozione dei fluidi.
La RRF è di vitale importanza per la rimozione dei
fluidi. Studi confermano che la RRF può essere
preservata più a lungo nei pazienti che utilizzano
soluzioni per DP ultra-low GDP* rispetto alle soluzioni per DP convenzionali.7, 8
Le soluzioni per DP ultra-low GDP possono inoltre
aiutare a ridurre gli effetti dannosi sulla membrana
peritoneale dati dall’esposizione cronica preservando
più a lungo la funzione della membrana stessa.8, 9, 10, 11
Il mantenimento della RRF è importante per
l’eliminazione attraverso le urine e per la regolazione
dello stato dei fluidi, pertanto l’uso di soluzioni per
DP ultra-low GDP può essere parte importante
nella gestione del bilancio dei fluidi del paziente.
balance preserva la RRF7
balance
50
25
0
p = 0,004
GFR L / settimana / 1,73 m2
75
soluzioni per
DP convenzionali
1
7
Tempo (mesi)
13
Effetto positivo di balance sulla RRF in pazienti con
un filtrato glomerulare di ≥ 2 mL / minuto / 1,73 m2
Grafico adattato dalla pubblicazione originale.
* I prodotti di degradazione del glucosio sono tossici e possono avere
effetti dannosi sia sulla membrana peritoneale che sulla RRF.12, 13
8
Portare il paziente verso l’euvolemia con il
P3 Volume Control
Monitorare lo stato dei fluidi e contrastarne l’eventuale squilibrio sono essenziali per il successo del
trattamento dei pazienti in DP. P3 Volume Control
è sviluppato per aiutare a raggiungere e mantenere
i goal terapeutici di euvolemia e normali valori
pressori.
P3 Volume Control ha lo scopo di:
La combinazione di proposte pratiche di trattamento
terapeutico e tecnologie allo stato dell’arte, permette
un miglior controllo dello stato di idratazione nella
pratica routinaria.
P3 Volume Control è progettato per aiutarvi a
migliorare la qualità di vita e gli outcomes
dei vostri pazienti ed aiutarvi a raggiungere un
miglior controllo dello stato di idratazione.
• intervenire proattivamente e tempestivamente
sullo squilibrio dei fluidi
• incoraggiare la miglior aderenza dietetica da
parte del paziente
• mantenere la RRF
• raggiungere e mantenere l’euvolemia
• prevenire le complicanze cardiovascolari
P3
9
P3 Guida al Volume Control – tre step per una migliore
gestione dei fluidi
Step 1
Stima dello stato dei fluidi e del suo andamento
Disidratazione
Normoidratazione
Iperidratazione*
Stato di idratazione
< -1,1 litri
Stato di idratazione
> -1,1 litri e < + 1,1 litri**
Stato di idratazione
> 1,1 litri
Step 2
Controllo delle entrate
• Verifica dell’aderenza dietetica
• Educazione del paziente
Step 3
Più frequenti valutazioni
dell’idratazione sino
al raggiungimento del peso
secco desiderato
10
• Ridurre l’assunzione di acqua
e sale
• Considerare la capacità di
conoscenza del paziente
Ottimizzare le uscite
• Preservare la RRF
• Se presenti, considerare
la riduzione o la sospensione
di diuretici
• Ultrafiltrazione: aggiustare
la prescrizione DP
RRF: Funzione renale residua
• Mantenimento delle entrate
di acqua e sale
• Preservare la RRF
• Continuare con i diuretici,
se prescritti
• Ultrafiltrazione: continuare
con l’attuale prescrizione
Valutazione mensile dello
stato di idratazione per prevenire
le complicanze
• Preservare la RRF
• Se presente, considerare
l’aumento o l’introduzione
di diuretici
• Ultrafiltrazione: aggiustare
la prescrizione DP dopo
aver valutato la funzione della
membrana
• Considerare l’approccio fornito
dall’adapted PD
Più frequenti valutazioni
dell’idratazione sino
al raggiungimento del peso
secco desiderato
* Escludere cause meccaniche
In caso di fallimento dell’ultrafiltrazione (UFF),
considerare l’utilizzo di icodestrina o trasferire
il paziente in emodialisi (HD)
** Parametri di normalità nella popolazione sana
P3 – Un programma completo di approccio alla Terapia DP
P3 è un programma di PD completo, che incorpora
tutti gli aspetti del trattamento suddividendoli in
tre categorie tra loro integrate: Protect, Preserve,
e Prolong. Il programma P3 ha come obiettivo
quello di supportare medici ed infermieri ad erogare
il trattamento maggiormente corrispondente alle
necessità individuali del singolo paziente.
Questo opuscolo illustrativo è parte del programma
P3 ed è stato appositamente studiato per migliorare
la qualità di vita dei pazienti, prolungando al tempo
stesso ed in modo sicuro la loro permanenza in PD.
Bibliografia
1 Koc M, Toprak A, Tezcan H, Bihorac A, Akoglu E, Ozener IC. Uncontrolled hypertension due to volume overload contributes to higher left ventricular mass
index in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17(9):1661-6.
2 Konings CJ, Kooman JP, Schonck M, Dammers R, Cheriex E, Palmans Meulemans AP, Hoeks AP, van Kreel B, Gladziwa U, van der Sande FM, Leunissen KM.
Fluid status, blood pressure, and cardiovascular abnormalities in patients on peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2002;22(4):477-87.
Protect
Preserve
3 Van Biesen W, Lameire N, Verbeke F, Vanholder R. Residual renal function and volume status in peritoneal dialysis patients: a conflict of interest? J Nephrol
2008;21(3):299-304.
4 Van Biesen W, Williams JD, Covic AC, Fan S, Claes K, et al. (2011) Fluid Status in Peritoneal Dialysis Patients: The European Body Composition Monitoring
(EuroBCM) Study Cohort. PLoS ONE 6(2): e17148. doi:10.1371/journal.pone.0017148
5 Luo Y, Lu X, Woods F, Wang T. Volume Control in Peritoneal Dialysis Patients Guided by Bioimpedance Spectroscopy Assessment. Blood Purif
2011;31:296-302.
6 Fischbach M, Issad B, Dubois V, and Taamma R. The beneficial influence on the effectiveness of automated peritoneal dialysis of varying the dwell time
(short/long) and fill volume (small/large): randomized controlled trial. Perit Dial Int 2011; 31(4):450-8.
7 Kim S, Oh J, Kim S, Chung W, Ahn C, Kim SG, Oh KH. Benefits of biocompatible PD fluid for preservation of residual renal function in incident CAPD
patients: a 1-year study. Nephrol Dial Transplant 2009;24(9):2899-90.
P3
8 Haag-Weber M, Krämer R, Haake R, Islam MS, Prischl F, Haug U, Nabut JL, Deppisch R. Low-GDP fluid (Gambrosol trio) attenuates decline of residual renal
function in PD patients: a prospective randomized study. On behalf of the DIUREST Study Group. Nephrol Dial Transplant 2010;25(7):2288-96.
Prolong
9 Williams JD, Topley N, Craig KJ, Mackenzie RK, Pischetsrieder M, Lage C,Passlick-Deetjen J; Euro Balance Trial Group. The Euro-Balance Trial: the effect of
a new biocompatible peritoneal dialysis fluid (balance) on the peritoneal membrane. Kidney Int 2004;66(1):408-18.
10 Weiss L, Stegmayr B, Malmsten G, Tejde M, Hadimeri H, Siegert CE, Ahlmén J, Larsson R, Ingman B, Simonsen O, van Hamersvelt HW, Johansson AC,
Hylander B, Mayr M, Nilsson PH, Andersson PO, De los Rios T. Biocompatibility and tolerability of a purely bicarbonate-buffered peritoneal dialysis solution.
Perit Dial Int 2009;29(6):630-633.
11 Rippe B, Simonsen O, Heimbürger O, Christensson A, Haraldsson B, et al. Long-term clinical effectsof a peritoneal dialysis fluid with less glucose degradation
products. KidneyInt 2001;59(1):348-57.
12 Schwenger V, Morath C, Salava A, Amann K, Seregin Y, Deppisch R, Ritz E, Bierhaus A, Nawroth PP, Zeier M. Damage to the peritoneal membrane by
glucose degradation products is mediated by the receptor for advanced glycation end-products. J Am Soc Nephrol 2006;17(1):199-207.
13 Müller-Krebs S, Kihm LP, Zeier B, Gross ML, Deppisch R, et al. Renal toxicity mediated by glucose degradation products in a rat model of advanced renal
failure. Eur J Clin Invest 2008;38(5):296-305.
Soluzioni terapeutiche per una migliore
gestione dei fluidi
Combinando le tecnologie degli strumenti
attualmente a disposizione con innovativi
approcci terapeutici, P3 Volume Control offre
nuove opportunità per affrontare le comuni
sfide nella gestione dei fluidi. Questo opuscolo
2
ha lo scopo di proporre una soluzione terapeutica opzionale, fornita da Fresenius Medical
Care, per migliorare il controllo dei volume dei
pazienti in DP. Questo non sostituisce i normali
processi e trattamenti medici.
Dialisi Peritoneale
P3 Volume Control
F0000xxxx I (BG 11.11)
© Copyright 2011 Fresenius Medical Care Deutschland GmbH
Depositato in AIFA il 00.00.2011
Un modo pratico di valutare e correggere lo stato dei fluidi
Sede centrale: Fresenius Medical Care Deutschland GmbH · 61346 Bad Homburg v. d. H. · Germania · Telefono: +49 (0) 6172-609-0 · Fax: +49 (0) 6172-609-2191
Italia: Fresenius Medical Care Italia S.p.A. · Via Crema, 8 · 26020 Palazzo Pignano (CR) · Telefono: + 39 0373-947-1 · Fax: + 39 0373-974-297
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