Interventi neurolesivi sul midollo
spinale
Guido
Orlandini
Medicina del Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
Bertinoro, 22-24 marzo 2006
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…gli interventi neurolesivi sul
midollo spinale sono
la Cordotomia Cervicale
Percutanea
e
la Trattotomia Bulbare
Percutanea…
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…questi interventi
riguardano il dolore di
origine vertebrale nei pazienti
neoplastici…
…perché…
…in essi il dolore è
generalmente nocicettivo…
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L’OMS suggerisce la scelta del
trattamento in base all’intensità
del dolore applicando la nota
“scaletta”…
FANS + Oppiacei potenti (per os)
FANS + Oppiacei deboli (per os)
FANS
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Dal punto di vista
algologico specialistico
…si suggerisce la scelta terapeutica in
base alla
valutazione algologica
…che tiene conto del tipo patogenetico
del dolore e delle caratteristiche del
paziente
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…tipo patogenetico del
dolore…
…e MORFINA…
…dolore neuropatico ?
…dolore con carattere
incident ?
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CORDOTOMIA
Con la cordotomia
s’interrompono le
afferenze
nocicettive nel
quadrante
anterolaterale del
midollo spinale
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Obiettivi della
cordotomia
• analgesia “completa” nell’emisoma
controlaterale (“dense analgesia”)
• Claude Bernard Horner ipsilaterale
• emiblocco simpatico ipsilaterale
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Indicazioni della
Cordotomia
ASSOLUTE
Le situazioni dove il
dolore per il suo
carattere incident non
è controllato dalle
altre terapie
RELATIVE
Dolore unilaterale in
pazienti con discreta
aspettativa di vita che
possono essere curati
sia con la morfina che
con la cordotomia
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Indicazioni
assolute
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Le
radicoloplessopatie
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L’invasione
neoplastica delle
grandi articolazioni
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L’invasione
neoplastica della
cute e delle mucose
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L’invasione
neoplastica delle
strutture tessutali
parietali toracicheaddominali-pelvicheperineali
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Indicazioni
relative
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INDICAZIONI RELATIVE
Dolore unilaterale in pazienti con
discreta aspettativa di vita che possono
essere curati sia con la morfina che con
la cordotomia
La decisione terapeutica
spetta al paziente
adeguatamente informato
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Quando eseguire
la Cordotomia
Nella strategia terapeutica del dolore oncologico la Cordotomia
deve precedere la terapia farmacologica con gli oppiacei ed è un
errore proporre l’intervento come extrema ratio dopo aver
provato tutte le altre terapie
DIAGNOSI ALGOLOGICA
SCELTA TERAPEUTICA
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Tecnica operatoria
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Posizionamento del paziente
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Scelta del punto di ingresso dell’ago e anestesia locale
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Ricerca dello spazio peridurale
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Collocamento dell’ago nello spazio subaracnoideo
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Mielografia
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Allineamento dell’ago pilota con il bersaglio midollare
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Introduzione dell’elettrodo nel midollo
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Lesione
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Il risultato
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Idee preconcette
sulla Cordotomia
 L’intervento è troppo rischioso
 L’intervento va riservato al paziente terminale
 L’esito favorevole iniziale ha durata limitata
 Il dolore si ripresenta specularmente vanificando il
risultato
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L’intervento è troppo rischioso ?
Eseguito da un operatore
esperto e su pazienti selezionati,
l’incidenza delle complicanze
non è di per sè una
controindicazione
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L’intervento va riservato al
paziente terminale ?
No
Va riservato al paziente con lunga
aspettativa di vita
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L’esito favorevole iniziale ha
durata limitata?
SI
Se l’intervento non ha prodotto la “completa”
analgesia
NO
Se l’intervento è stato eseguito correttamente ed
ha prodotto la “completa” analgesia
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Il dolore si ripresenta
specularmente vanificando il
risultato?
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Dopo la cordotomia può aversi:
 dolore residuo se il dolore era bilaterale prima della cordotomia o
l’analgesia non copre l’intera area dolente
 nuovo dolore se si ha ulteriore diffusione del tumore
 dolore riferito (a volte mirror pain) se è in causa un meccanismo centrale
Nella maggior parte dei casi si tratta di dolori di intensità inferiore al dolore
originario che rispondono al trattamento farmacologico inefficace prima
della cordotomia
…cautela nella
sospensione degli
analgesici dopo la
Cordotomia…
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Proposta organizzativa
Creazione di 1-2 Centri per Regione
dove si esegue routinariamente la
Cordotomia e dove gli Algologi
inviano i pazienti da sottoporre alla
procedura
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