Lo screening di popolazione per il
carcinoma della prostata
Nicola Nicolai
Urologia
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori Milano
Criteri per l’applicazione dello
screening
Criteri
Applicazione per CaP
Malattia frequente e con prognosi
severa
Sì. Primo tumore per incidenza,
secondo per mortalità
Tests semplici di facile impiego in
grado di far porre diagnosi in fasi di
malattia precoci e asintomatiche
Sì. PSA
(DRE?)
Il trattamento della malattia in fasi più
precoci comporta una riduzione della
morbilità e mortalità
Non (ancora) provato
Favorevole rapporto costo/beneficio:
costo dell’esame, dei trattamenti,
delle complicazioni
Non (ancora) provato
Aspetti clinici e metodologici che condizionano
un programma di screening
Reclutamento coerente
Randomizzazione
e mascheramento
Periodo, età ed aree geografiche omogenee
Non influenze sul gruppo di controllo:
Evitare “contaminazione” (che soggetti control
effettuino uno screening opportunistico)
Metodo diagnostico
Frequenza, strumenti (DRE, PSA, n° bx)
Distorsione derivata
dalla tipologia della malattia
rilevata con lo screening
Lead bias e Length bias
Elevato numero di malattie
apparentemente o di fatto
meno aggressive
Sovradiagnosi
(diagnosi di malattia che non
avrebbe condizionato la vita)
Entità del rilievo di malattie
nei periodi di intervallo (interval cancers)
Sovratrattamento
(trattamento della malattia sovradiagnosticata:
Effetti collaterali da trattamento non giustificati)
Lead time bias
Lo screening anticipa la diagnosi di malattia fornendo l’apparenza di
intervalli di sopravvivenza più lunghi
Length time bias
Sotto screening è più facile fare diagnosi di malattie a storia clinica più lunga; le
malattie più aggressive tendono a “scappare dalle maglie” dello screening
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Studio
Screening
CaP
Tipo, end point Tot
Commenti
Screen/C
ontrol
Quebec
R DSS
Labrie et Al.
Prostate
2004;59(3):311-8
Norkopping
Sandblom et Al.
Eur Urol
2004;46:717-24
PCLO
Andriole et Al. N
Engl J Med
2009;360:1310-9.
ERSPC
Schröder et Al. N
Engl J Med
2009;360:1320-
8.
46486
S 31133
C15353
Non R non
mascherato
DSS
9026
R
mascherato
DSS
76693
R
mascherato
DSS
162243
S 1494
C7532
S 38343
C 38350
S 72890
C 89353
Quebec city area (R 2:1)
q 1 anno; DRE-PSA-(TRUS)
Bx: sestanti ± mirate
Norrköping (R 1:6)
q 3 anni; DRE (MMG e Urol, poi solo
MMG per 2 rounds) e PSA (dopo)
Bx: sestanti
10 centri USA (R 1:1)
q 1 anno: PSA (per 6 a) + DRE (per
4 a)
8 paesi europei (R 1:1)
q 4 anni; PSA
Bx: sestanti
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Cfr tra screen Vs no screen
effettivo nei 2 bracci
(24%)
(93%)
62% di riduzione di rischio
di morte
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Voci
Organ
Confined
M1
HG
p
.001
.001
<.005
20 (51.3%) scr
97 (56.7%) no
No difference in DSS
3.9%
5.7%
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Sistematic Screening
PLCO: 1993-2001, 76,693 men randomly assigned at 10 U.S. study centers
to receive either annual screening (PSA & DRE) or usual care (NEJM march 2009)
incidence of death per 10,000
person-years: 2.0 (50 DOD)
in the screening group Vs 1.7
(44 DOD) in the control group
(RR, 1.13; 95% CI, 0.75 to
1.70).
incidence per 10,000 personyears: 116 (2820 ca) in the
screening group Vs 95 (2322 ca)
in the control group (RR, 1.22;
95% CI,
1.16 to 1.29);
Compliance: 85% for PSA; 86% for DRE. FU: 7 yrs.
PLCO
76,693 men
•
•
•
annual PSA testing for 6 years and DRE
for 4 years Vs control
Compliance: 85% PSA and 86% DRE
•
•

•
Median FU: 7 years
•
incidence rate ratio: 1.22 for screened
arm (95% CI, 1.16 to 1.29)
•
rate ratio for death from PC in the
screened group: 1.13; 95% (CI, 0.75
to 1.70)
The data at 10 years were 67% complete
and consistent with these overall
findings
Death from PC was very low and did not
differ significantly between the two
study groups
•
•
ERSPC
182,000 men
PSA screening every 4 yearsVs control
Compliance: 82% accepted
median FU: 9years
Click
to incidence
edit the
outline
cumulative
of prostate
cancer was 8.2% in the screening
text
group format
and 4.8% in the control group
rate ratio for death from PC in the
screening
group:Outline
0.80 (95% CI, 0.65
 Second
to 0.98)
The Level
absolute risk difference: 0.71
death per 1000 men
 Third
Outline
1410 men
would need
to be
screened and 48 additional cases of
prostate Level
cancer would need to be
treated to prevent one death from
prostate cancer
 Fourth Outline
PSA-based screening reduced the
Level
rate ofdeathfrom
PC by 20%
butassociatedwith a high
riskofoverdiagnosis
 Fifth
Outline
Level
BMJ 2011;342:d1539
After 20 years of follow-up the rate of death
from prostate cancer did not differ
significantly between men in the screening
group and those in the control group
Screening PSA/yr for 6 + DRE/yr for 4
Vs
Usual Care
52% of contamination!
92% followed to 10 years
57% followed to 13 years
cumulative PCa mortality
person/years
intervention arm: 3.7 x 10000
control arm:
3.4
x 10000 person/years
non-statistically significant difference s (RR = 1.09, 95% CI = 0.87 to 1.36)
No statistically significant interactions for
age (Pinteraction = .81)
pretrial PSA
testing Inst
(Pinteraction
= .52)
l Cancer
2012;104:125–132
7408 in the intervention group (SA)
6107 in the control group (CA)
The rate ratio (SA/CA)
1·91 (95% CI 1·83–1·99) at 9 years,
1·66 (1·60–1·73) at 11 years,
1·57 (1·51–1·62) after 13 years.
www.thelancet.com Published online August 7,
2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
rate ratio of PCa mortality
0·85 (0·70–1·03) at 9 years
0·78 (0·66–0·91) at 11 years,
0·79 (0·69–0·91) at 13 years
absolute risk reduction at 13 yrs:
0·11 per 1000 person-years
or 1·28 per 1000 men randomised

one PCa death averted per 781 men
invited for screening

one per 27 additional prostate cancer
detected
Rate ratio of PCa mortality in men
screened was 0·73 (95% CI 0·61–
0·88), after adjustment for nonparticipation
The main weakness of screening is a
high rate of overdiagnosis and
overtreatment.
We conclude that the time for
population-based screening has not
arrived.
In the present situation, early
diagnosis cannot be refused to men
who are well informed and request
to be tested.
www.thelancet.com Published online August 7,
2014 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-
Lo screening opportunistico
•
•
Lo screening effettuato individualmente
È oramai talmente diffuso che surroga la
condizione dello screening di massa
2011
abitanti
totale
PSA
2012
PSA/1000
abitanti
abitanti
PSA
PSA/1000
abitanti
28.730.886 6.340.326
221
28.871.641 6.205.532
215
età 45-75 10.868.443 6.340.326
583
11.050.960 6.205.532
562
Courtesy Dott. Massimo Gion
Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area
geografica nel tempo
12
T as s i d i in c id en z a s tan d ard iz z ati
10
8
6
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
An n i
* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0-99 anni
Incidenza del tumore della prostata in Europa e nel mondo
nel tempo - tassi standardizzati (popolazione mondiale)
NORDCAN (www.ancr.nu)
ECO (eco.iarc.fr)
England: www.ons.gov.uk
CI5.iarc.fr
Australia: www.aihw.gov.au
New Zealand: www.health.govt.nz
USA: seer.cancer.gov
* Dati regionali
Carcinoma prostatico
Denmark
Finland
•
Iceland
Norway
Sweden
Ireland
•
UK England
UK Northern Ireland
•
UK Scotland
UK Wales
Austria
Belgium
France
Germany
Netherlands
Switzerland
Italy
Malta
Portugal
Slovenia
Spain
Czech Republic
Poland
EUROCARE-4 POOL
0
20
40
60
80
5-year relative survival (%)
100
Una delle maggiori differenze
per sopravvivenza tra nazioni
Incidenza aumentata
Sopravvivenza a 5 anni
(standardizzata per area ed
età) migliorata dal 65%
(EUROCARE-3, 1990-94) al
76%
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Carcinoma della prostata in Italia
NUMERO DI CASI
anno
morti
1990
5660
12600
36500
1999
6960
25900
93500
2005
9200
43000
174000
Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma
casi incidenti casi prevalenti
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
NUMERO DI CASI
Ca di Polmone e di Prostata in Italia
(proiezioni al 2005)
tumore
morti
casi incidenti casi prevalenti
prostata
9200
44000
174000
polmone
22000
26000
55000
Fonte: stime MIAMOD, ISS, Roma
Stime di incidenza e mortalità
per tumore della prostata in Italia
100
90
70
60
50
40
30
20
10
0
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
2012
2014
Tassi standardizzati per 100.000
(pop. Europea)
80
anno di calendario
incidenza
mortalità
12
10
8
6
4
2
0
0
Courtesy Dott. Annalisa Trama
2
4 Anni
6
8
10
12
Il progetto “Prostate cancer survival patients in Italy”
Obiettivi:
•
descrivere le pratiche diagnostico-terapeutiche
per il tumore della prostata nella popolazione
italiana e nel tempo (1996-1999 vs 2005-2007)
analizzare ed interpretare la diversa
sopravvivenza per tumore della prostata in
Courtesy
Dott. Annalisa
Trama
alcune
popolazioni
residenti in diverse regioni
•
Incidenza* del tumore della prostata in Italia e per area
geografica nel tempo
12
T as s i d i in c id en z a s tan d ard iz z ati
10
8
6
4
2
0
0
2
4
Courtesy Dott. Annalisa Trama
6
8
10
12
An n i
* Tassi standardizzati per 100.000 persone/anno (popolazione standard europea), età 0-99 anni
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
May 22nd 2012
“Prostate cancer is a serious health problem that affects thousands of men and their families.
But before getting a PSA test, all men deserve to know what the science tells us about PSA
screening: there is a very small potential benefit and significant potential harms. We
encourage clinicians to consider this evidence and not screen their patients with a PSA test
unless the individual being screened understands what is known about PSA screening and
makes the personal decision that even a small possibility of benefit outweighs the known risk
of harms.”
Based on this work, the Task Force concludes that many men are harmed as a result of
prostate cancer screening and few, if any, benefit.A better test and better treatment options
are needed. Until these are available, the USPSTF has recommended against
screening for prostate cancer.
1.
No < 40 anni
2.
Not recommended 40-54
but high risk
3.
Individualized 55-69
4.
Every 2 yrs
5.
Not recommended > 70
but excellent health
There is currently no evidence for introducing widespread
population-based screening programmes for early PCa
detection in all men [8] (LE: 2).
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Screening e PSA
Che fare di fronte ad una richiesta individuale di un
soggetto asintomatico?
Fattori di rischio
MMG e specialista
Individuo
Familiarità ed età
Risk Calculators
Informazione
Motivazione
Screening
Outline Level
 Eighth
Outline Level
22 settembre 2012, h. 10.00 – 13.00
Come comportarsi?
•
•

•
Ninth Outline LevelFare clic
Medico
•
Paziente
per modificare
gli stili del
schema
Considerare il paziente testo dello
•
Approccio
Click to edit the outline text  Click to edit the outline text
deliberativo
– Morbilità e attesa di vita
format
format
e
Second Outline Level
multidiscipli
 Third Outline Level
nare
Se il rischio
è
<
5%,
valutare
i
Fourth Outline
Fourth Outline
rischi della
• Level
Enpowerme
Levelprocedura (es:
rischio infezione
severa (US) è
 Fifth Outline
nt Fifth
del Outline
pz
tra 2 e 4%Level
Level
•
Decisione
 Sixth Outline
 Sixth Outline
Considerare
il rapporto tra
che
rispetta
Level
Level
rischio di malattia
a basso
 Seventh
la Seventh
persona e
Considerare
rischio
Second Outline
Level di
malattia
ad alto grado
 Third Outline Level

–
•


