Bologna
20 marzo 2010
Pierluigi Macini
Servizio Sanità Pubblica
Direzione Generale Sanità e Politiche sociali
Ca. prostatico: rapporto mortalità/incidenza
Dati AIRTUM. 2002
Tabella 12 – Trend di incidenza di carcinoma prostatico in Italia: AIRTUM 2007
Nel febbraio 2009 finalmente vengono pubblicati i
risultati di PLCO e ERSPC
PLCO:Andriole GL. Grubb. III RL. Buys SS. et al.
Mortality results from a randomized prostate-cancer
screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.
ERSPC: Schroder FH. Hugosson J. Roobol MJ. et al.
Screening and prostate-cancer mortality in a randomized
European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.
PLCO
ERSPC
Popolazione
76693
162.387
Screening in precedenza
44%
<5%
Adesione screening
85%
82%
Contaminazione controllo
52%
5-10% (adesione Bx bassa)
Adesione Bx
40%
86%
Follow-up medio
7 anni
9 anni
Incidenza screening vs controllo
+20%
+70%
Effetto sulla mortalità specifica
+13% (-25 : +70) -20% (-35 : -2)
Sovradiagnosi
identificazione di carcinomi che non sarebbero mai comparsi clinicamente
(“indolenti”. “latenti”. “clinicamente non significativi”)
• inevitabile in tutti i programmi di screening con diverse evidenze
percentuali: (mammella = +10%; cervice (CIN) = +300%); colon-retto: adenomi
• per lo screening del ca. della prostata la sovradiagnosi è attesa in misura
rilevante per:
- elevata prevalenza di carcinomi latenti
(prevalenza autoptica = 30% vs. rischio atteso = 8-10%)
- l’uso sistematico della biopsie multiple random
(aumentato rischio di cogliere incidentalmente un carcinoma latente)
* impossibile differenziare carcinoma “latente” da carcinoma “potenzialmente letale”
* non sempre piccolo, preclinico, ben differenziato
* anche un carcinoma localmente avanzato può essere sovradiagnosticato
*le sovradiagnosi sono diagnosi “inutili” e hanno unico effetto di peggiorare la qualità di vita
per il conseguente trattamento (sovratrattamento)
* coscienza di malattia “inutile”
Cosa pesa di più ?
48 x N anni di
N anni di
consapevolezza di
cancro
vita salvati
effetti collaterali
delle terapie
PSA
Stima di misure di processo
standard dell’attività spontanea di
screening per il cancro prostatico
Epidemiol Prev 2008; 32(6): 293-301
Scopi
 applicare le principali misure di processo
standard dello screening all’attività di
screening spontaneo del PSA nelle Aziende
Unità Sanitarie Locali (AUSL) di Ravenna e di
Forlì, usando gli archivi elettronici di servizio
 confrontare informalmente le procedure ed i
risultati osservati con quelli del trial ERSPC*
*de Koning HJ, et al. Int J Cancer 2002; 97: 237-44
Hugosson J, et al. carcinoma. Cancer 2004; 100: 1397-405
Postma R, et al. Eur Urol 2007; 52: 89-97
van der Kwast TH, et al. Int J Cancer 2006; 118: 2538-42
Tassi di screening
(esecuzione spontanea del PSA)
Età
Popolazione
Testati
2001-2002
Tasso
%
_____________________________________________________________________
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
≥80
Totale
55-69*
55-59
60-64
65-69
Totale
43.197
36.615
33.904
32.833
25.391
11.688
183.628
867
3.661
10.015
13.250
10.506
4.099
42.398
2,0
10,0
29,5
40,4
41,4
35,1
23,1
15.941
17.243
15.590
48.774
5.330
6.449
6.801
18.580
33,4
37,4
43,6
38,1
_____________________________________________________________________
* Età bersaglio del trial ERSPC.
Tassi di positività del test del PSA
Regione Toscana e Az USL di Ravenna e Forlì
(Ciatto et al. 2008; Leoni et al. 2008)
Età
Forlì e Ravenna
% test con ng/ml
4-9.99
≥10
≥4
ERSPC Toscana
% test con ng/ml
≥4
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
≥80
Totale
0.7
1.4
3.8
8.8
12.5
15.9
8.4
0.2
0.3
0.8
1.6
2.8
6.5
2.0
0.9
1.7
4.6
10.4
15.3
22.4
10.4
14.0
-
55-59
60-64
65-69
Totale
4.9
8.0
9.6
7.7
0.9
1.2
2.0
1.4
5.8
9.2
11.6
9.1
6.5
9.6
12.8
-
Tassi di follow-up, biopsia, e diagnosi
a seguito di PSA positivo
ASL di Ravenna e Forlì vs. trial ERSPC
(Leoni et al. 2008; de Koning et al. 2002)
Ravenna e Forlì
Risultati a 24 mesi
Livello di PSA, ng/ml
4-9,99
≥10
≥4
Tasso
di ripetizione, %
di visita uro, %
di biopsia, %
di ogni procedura, %
di diagnosi, x1000
Valore pred. pos., %
Diagnosticati:attesi
53,6
40,0
20,9
72,9
6,0
7,7
-
61,4
66,0
49,6
90,3
3,4
23,7
-
NA, non applicabile (non contemplato)
54,8
44,0
25,3
75,6
9,4
10,1
8,4
ERSPC
NA
?
84
?
11-42
25-35
14-33
Commenti (1)
• i medici di medicina generale sembrano
somministrare il test in modo
indiscriminato, senza usare l’età come
criterio selettivo
• probabilmente, i medici di medicina
generale prescrivono il test come parte
degli esami ematologici periodici di routine
o su richiesta
• probabilmente, e per questo, i pazienti non
sono formati adeguatamente delle
caratteristiche e delle conseguenze del test
e di una sua eventuale positività
Commenti (2)
 quando invece si trovano a gestire un
PSA risultato positivo, i medici di
medicina generale si mostrano tutt’altro
che acritici nei confronti del test,
mostrando una certa diffidenza: pare
essi conoscano bene il test ed i suoi
limiti
Commenti (3)

il test del PSA si conferma un test di screening
attualmente non applicabile ad un programma
organizzato per i limiti indicati precedentemente

la diffusione spontanea della richiesta da parte
degli assistiti e dell’utilizzo del test e la gestione
dello stesso in particolare da parte dei MMG e degli
specialisti urologi comporta la necessità della
messa a punto di un percorso diagnosticoterapeutico condiviso e chiaramente esplicitato

a ciò consegue la necessità di informare
dettagliatamente e correttamente l’assistito che
voglia o venga indotto ad eseguire il PSA, su
vantaggi e limiti della metodica e su cosa potrebbe
risultare in caso di positività