Position Statement
2015 sull’allattamento
di SIP, SIN, SICuPP,
SIGENP e TAS
Guerra ai tumori
pediatrici
La European Society for Paediatric
Oncology (SIOPE) ha presentato
a Vienna un nuovo piano strategico
per contrastare i tumori in età
pediatrica ed adolescenziale.
Un testo di riferimento utile sia
nell’attività clinica che nell’organizzazione
dei servizi sanitari.
pagina14
pagina8
www.sip.it
Magazine della Società Italiana di Pediatria
volume 5 | numero 9 | settembre 2015
Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo e 25
Oltre i falsi allarmi
Mentre l’influenza stagionale è alle porte, arrivano i dati del Ministero della Salute
sulla epidemia influenzale appena archiviata che, con 485 casi gravi e 160
decessi, ha registrato l’impatto sanitario più pesante dopo la stagione pandemica del 2009. Impatto da imputare anche
alle coperture vaccinali crollate del 30%, popolazione pediatrica compresa, con il conseguente
aumento di complicanze e ricoveri. Il tutto anche in seguito a un falso allarme (il ben noto “caso Fluad”) alimentato dai mezzi di informazione.
Mentre istituzioni e media riflettono
sulla responsabilità di una comunicazione confusa e forse troppo allarmistica e sugli eventi mediatici “avversi” ai vaccini, la comunità scientifica sottolinea l’utilità della vaccinazione universale contro l’influenza
anche tra i bambini sani. Quali potrebbero essere i vantaggi di questa scelta e
perché in Italia, a differenza di altri Paesi,
si tratta di un’opzione non ancora praticabile?
A spiegarlo è la Presidente di WAidid Susanna
Esposito in una intervista.
pagina10
Indagine
sull’idea di qualità
in Pediatria
Gli aspetti più critici
per i pediatri italiani?
Il dialogo con le Direzioni,
i carichi di lavoro e il continuo
martellare sul risparmio
dei costi.
pagina22
Uno strumento di lavoro
pratico ed esaustivo
Consuetudini
e pratiche
nella gestione
della stipsi
del bambino
Il problema è spesso
sottovalutato
dalla famiglia.
pagina26
Position Statement
2015 sull’allattamento
di SIP, SIN, SICuPP,
SIGENP e TAS
Guerra ai tumori
pediatrici
La European Society for Paediatric
Oncology (SIOPE) ha presentato
a Vienna un nuovo piano strategico
per contrastare i tumori in età
pediatrica ed adolescenziale.
Un testo di riferimento utile sia
nell’attività clinica che nell’organizzazione
dei servizi sanitari.
pagina14
pagina8
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Magazine della Società Italiana di Pediatria
volume 5 | numero 9 | settembre 2015
Mensile - Poste italiane spa - Spedizione in abbonamento postale – D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, Aut. GIPA/C/RM/13/2011 - Un fascicolo � 25
Oltre i falsi allarmi
Mentre l’influenza stagionale è alle porte, arrivano i dati del Ministero della Salute
sulla epidemia influenzale appena archiviata che, con 485 casi gravi e 160
decessi, ha registrato l’impatto sanitario più pesante dopo la stagione pandemica del 2009. Impatto da imputare anche
alle coperture vaccinali crollate del 30%, popolazione pediatrica compresa, con il conseguente
aumento di complicanze e ricoveri. Il tutto anche in seguito a un falso allarme (il ben noto “caso Fluad”) alimentato dai mezzi di informazione.
Mentre istituzioni e media riflettono
sulla responsabilità di una comunicazione confusa e forse troppo allarmistica e sugli eventi mediatici “avversi” ai vaccini, la comunità scientifica sottolinea l’utilità della vaccinazione universale contro l’influenza
anche tra i bambini sani. Quali potrebbero essere i vantaggi di questa scelta e
perché in Italia, a differenza di altri Paesi,
si tratta di un’opzione non ancora praticabile?
A spiegarlo è la Presidente di WAidid Susanna
Esposito in una intervista.
In questo numero
Editoriali
5
pagina10
Indagine
sull’idea di qualità
in Pediatria
Gli aspetti più critici
per i pediatri italiani?
Il dialogo con le Direzioni,
i carichi di lavoro e il continuo
martellare sul risparmio
dei costi.
pagina22
Uno strumento di lavoro
pratico ed esaustivo
Consuetudini
e pratiche
nella gestione
della stipsi
del bambino
Il problema è spesso
sottovalutato
dalla famiglia.
pagina26
Pediatria
volume 5 | numero 9
settembre 2015
Magazine ufficiale
della Società Italiana
di Pediatria (SIP)
via Gioberti 60
00185 Roma
Tel. 06 4454912
www.sip.it
DIrEttOrE ScIEntIfIcO
GIOvannI cOrSEllO
DIrEttOrE
Cinthia Caruso
BOarD EDItOrIalE
Rino Agostiniani
Liviana Da Dalt
Domenico Minasi
Andrea Pession
Davide Vecchio
rEDazIOnE
David Frati
News
Fresche di stampa
A CurA dI LIvIANA dA dALT
6
Tumori pediatrici, la SIOPE
ha un piano strategico
8
“Ma che sei scemo?
Il fumo fammale!”
8
Disturbi dello Spettro Autistico,
una app per comunicare
A CurA dI dAvId FrATI
Pianeta SIP
9
6
LuIGI CATALdI
Buon compleanno a John Opitz
ISSN 2240-3183
20
In memoria
21
Primo piano
Influenza, vaccinazione
universale? È l’unica arma
contro le epidemie
INTErvISTA A SuSANNA ESPoSITo
10
Attualità
Position Statement 2015
sull’allattamento al seno
rICCArdo dAvANzo
10
22
26
Individuale E 40,00
Istituti, enti, biblioteche
E 80,00
Estero E 120,00
PrOGEttO GrafIcO E ImPaGInazIOnE
Typo srl, Roma
ImmaGInI
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StamPa
Arti Grafiche Tris,
Via delle Case Rosse, Roma
ottobre 2015
16
GIovANNI CorSELLo
MArIA TErESA orTISI, MArIANGELA BoSoNI,
LuCIANA PAroLA, rICCArdo LoNGhI
aBBOnamEntI 2015
Il Pensiero Scientifico
Editore
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Fax 06 862 82 250
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PensieroScientifico
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DIrEttOrE rESPOnSaBIlE
Giovanni Luca De Fiore
16
Indagine sull’idea di qualità
in Pediatria
Autorizzazione del Tribunale
di Roma n. 586/2002
cOnSIGlIO DIrEttIvO
alBErtO vIllanI (vIcEPrESIDEntE),
luIGI GrEcO (vIcEPrESIDEntE),
rInO aGOStInIanI (tESOrIErE),
faBIO carDInalE, antOnIO
cOrrEra, lIvIana Da Dalt,
DOmEnIcO mInaSI, anDrEa
PESSIOn, maSSImO BarBaGallO,
ElvIra vErDucI (cOnSIGlIErI ),
GIuSEPPE maSnata (DElEGatO
SEzIOnI rEGIOnalI SIP),
luIGI mEmO (DElEGatO cOnSulta
nazIOnalE), rOSalIa Da rIOl
(DElEGatO cOnfErEnza GruPPI
DI StuDIO )
Nuovi vertici per SIN e SIAIP
Un antico raro testo
sull’allattamento scoperto
a Milano
PuBBlIcItà E PrOmOzIOnE
Livia Costa
[email protected]
06 86282342
Tiziana Tucci
[email protected]
06 86282323
PrESIDEntE
GIOvannI cOrSEllO
20
La clinica
14
A proposito di Palivizumab
Consuetudini e pratiche
nella gestione della stipsi
del bambino
CLAudIo roMANo, SIMoNA vALENTI
25
26
Pediatri inFormazione
Stafilite: che cos’è?
A CurA dI
LIvIANA dA dALT, dAvIdE vECChIo
28
Libri
La storia del Gaslini in un libro
PASquALE dI PIETro
30
ErrAtA cOrrIgE: Tommaso Langiano è coordinatore della task force della SIP sulla Governance in Pediatria e in
questa veste è stato intervistato su Pediatria n7/8 2015 sui temi della riorganizzazione dell’assistenza pediatrica.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
3
C
’è sempre più bisogno oggi di un pediatra esperto in prevenzione. La prevenzione in età pediatrica sta diventano
una disciplina nella disciplina, trasversale e omnicomprensiva, improntata ad una collaborazione intensa tra medici che operano nel
territorio, pediatri di famiglia e pediatri ospedalieri. Un network tra famiglie, operatori sanitari,
scuola, media e istituzioni è indispensabile se vogliamo portare a casa risultati di prevenzione di
malattie, di tutela e di promozione di salute e benessere di bambini di oggi e di adulti di domani.
Serve anche un percorso di formazione orientato
alla prevenzione in età pediatrica, da declinare in
chiave europea se vogliamo che sia stabile e condiviso. In più, alla prevenzione occorre dare linfa attraverso collegamenti sempre più intensi con
la ricerca. Sono le evidenze scientifiche che corroborano le conoscenze ed indirizzano gli obiettivi di prevenzione, specie quando si parla di
prevenzione primaria tesa alla eliminazione delle cause o dei fattori di rischio di malattia o di
danno alla salute.
Non più quindi solo misure di igiene ambientale o vaccinazioni (ancora oggi di importanza vitale considerando i pericolosi cali delle coperture
vaccinali in molti Paesi a più elevato livello socioeconomico), ma anche educazione alimentare,
stili di vita improntati all’attività fisica e motoria
regolare, lotta all’inquinamento ambientale, si-
Giovanni Corsello
Presidente SIP
Due padri
per una figlia
Cinthia Caruso
Direttore di “Pediatria”
R
icordo il dilemma vissuto da una delle
mie più care amiche quando dovette
scegliere quale “padre” dovesse accompagnarla all’altare nel giorno del suo
matrimonio: quello naturale oppure il marito della madre, un bravissimo pediatra che le aveva fatto da “vero” padre. Non volendo ferire nessuno dei
due, la mia amica chiese a entrambi di farlo, ma il
patrigno le disse che la scena sarebbe stata inappropriata e imbarazzante, così fece un passo indietro, esortandola a scegliere il padre naturale senza
sensi di colpa.
Succedeva dieci anni fa, dieci anni che sembrano
secoli, tanto è cambiata la società. Ho pensato alla
curezza e sostenibilità degli alimenti, identificazione presintomatica di soggetti a rischio genetico elevato, solo per citare alcune delle strategie
attuali di prevenzione.
Per riassumere in sei “W” la prevenzione in Pediatria:
^^What: dobbiamo prevenire le malattie dei
bambini ma anche malattie dell’adulto ad esordio
precoce o da cause che agiscono in età evolutiva.
^^Who: tutti gli attori devono svolgere la propria
parte; genitori, insegnanti e pediatri in prima fila,
ma anche media e istituzioni.
^^Where: la battaglia si gioca in famiglia e nel territorio, a scuola e nei luoghi pubblici deputati alla
alimentazione e alle attività ludiche e ricreative.
^^When: sempre più precocemente, sin da prima del concepimento con stili di vita sicuri, che
eliminino sostanze inquinanti o in grado di influenzare negativamente lo sviluppo di embrione
e feto, alternando la struttura corporea o modificando l’espressione genica con alterazioni epigenetiche le cui conseguenze si colgono anche a
distanza di anni.
^^Why: perché solo con la conoscenza si possono
mettere in campo politiche di eliminazione delle
cause o di limitazione dell’impatto clinico. Non
esiste una prevenzione calata dall’alto, ma deve
essere il frutto di una condivisione progettuale
multidisciplinare e multiprofessionale.
^^Web: perché non si possono trascurare le nuove tecnologie e la forza dell’innovazione anche in
termini di comunicazione. Se vogliamo costruire
salute, dobbiamo costruirla anche attraverso la
realtà di internet, ormai così integrata nella realtà
familiare e sociale da rappresentare un investimento all’insegna della qualità dei messaggi da

trasmettere.
mia amica qualche giorno fa quando mi sono imbattuta su internet nel filmato di un matrimonio
che ha commosso il web. Siamo nell’Ohio: la scena
è quella di un padre che accompagna la figlia all’altare, ma a un certo punto esita, torna indietro verso il patrigno, l’uomo che ha fatto da padre a sua
figlia e che è seduto con gli altri invitati. Lo prende
per la mano dicendogli: “Vieni, è anche tua”.
Dieci anni dopo questa scena non sembra per nulla imbarazzante, ma bellissima. E portatrice di un
messaggio di una potenza straordinaria. In una
società che cambia, con famiglie ricongiunte, ricomposte, allargate, la paternità diventa qualcosa
che si può condividere, la genitorialità non è sempre esclusiva, il diritto naturale non è legge assoluta. Come ci ha mostrato e dimostrato questo
padre che in un giorno così importante ha voluto
riconoscere ciò che un altro uomo ha fatto per sua
figlia, insegnandole cosa è il vero amore e insegnando a noi a guardare senza pregiudizi ai rapidi

mutamenti della nostra società.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Editoriali
6 w per una
prevenzione 2.0
5
News
L’infanzia è una stagione fatata. La sola di tutta una vita
che non finisce mai e t’accompagna sino all’ultimo respiro
Eugenio Scalfari
a cura di Liviana Da Dalt
Fresche
di stampa
Antibiotici e patogenesi
dell’artrite idiopatica giovanile
Scelte antibiotiche
per le infezioni ematogene
Horton DB, Scott FI, Haynes K, Putt ME, Rose CD, Lewis JD, Strom
BL. Antibiotic Exposure and Juvenile Idiopathic Arthritis: A CaseControl Study. Pediatrics 2015;136(2):e333-43.
Luthander J, Bennet R, Giske CG, Nilsson A, Eriksson M. The
aetiology of paediatric bloodstream infections changes after
pneumococcal vaccination and group B streptococcus prophylaxis.
Acta Paediatr 2015;104(9):933-9.
In questo studio caso-controllo pubblicato su “Pediatrics”
viene confrontata retrospettivamente l’esposizione ad antibiotici in 152 pazienti con nuova diagnosi di artrite idiopatica giovanile e in 1520 controlli comparabili per sesso ed età.
Ciò che viene dimostrato, dopo aggiustamento dei dati per
presenza di altre malattie autoimmuni e pregresse infezioni,
è un aumentato rischio di sviluppare AIG dopo una o più
prescrizioni di antibiotico, apparentemente dose-dipendente
(maggiore con cicli multipli di antibiotici) e tempo-dipendente (maggiore con antibiotici prescritti l’anno precedente
la diagnosi). Gli autori concludono quindi ipotizzando un
ruolo degli antibiotici nella patogenesi dell’artrite idiopatica
giovanile e supponendo una modificazione del microbiota
intestinale come meccanismo alla base del processo.
Un gruppo di ricercatori svedesi ha analizzando retrospettivamente i risultati di circa 4000 emocolture positive per
germi patogeni eseguite in pazienti pediatrici in due archi
temporali, prima (2002-2007) e dopo (2008-2013) l’introduzione di due interventi di prevenzione primaria: la vaccinazione antipneumococco (introdotta nel programma di
immunizzazione di Stoccolma nel 2007) e la profilassi antibiotica intra-partum anti-Streptococco di gruppo B (introdotta nel 2008). Lo studio ha rilevato una riduzione assoluta nell’incidenza di infezioni ematogene, dovuta principalmente ad una riduzione di infezioni causate dai due
germi sovramenzionati. Ma, al contrario, è stato osservato
un incremento relativo e assoluto di infezioni da Stafilococco aureo. Gli autori concludono evidenziando come, in virtù del cambiamento nello spettro di patogeni determinato
dalle azioni preventive, la terapia empirica debba sempre
più includere farmaci attivi contro lo Stafilococco Aureo.
Politiche sanitarie
e resistenze agli antibiotici
Gagliotti C, Buttazzi R, Di Mario S, Morsillo F, Moro ML. A
regionwide intervention to promote appropriate antibiotic use in
children reversed trends in erythromycin resistance to
Streptococcus pyogenes. Acta Paediatr 2015;104(9):e422-4.
6
È a tutti noto che l’utilizzo scorretto degli antibiotici determina l’insorgenza di resistenze nei patogeni, ma un’inversione di tendenza è possibile e auspicabile. Ne è ulteriore dimostrazione questa short communication pubblicata da un
gruppo italiano su “Acta pediatrica”. Lo studio è stato condotto tra il 2007 e il 2013 in Emilia-Romagna e ha rilevato
come una riduzione del 24% nel numero totale di prescrizioni di macrolidi ogni 1000 bambini per anno sia stata accompagnata da una riduzione dal 23% al 9% della resistenza
all’eritromicina dei ceppi di Streptococcus pyogenes isolati
mediante tampone faringeo. I ricercatori evidenziano come
il cambiamento abbia fatto seguito alla diffusione delle linee
guida sul trattamento della faringite e dell’otite, parte di un
programma regionale volto alla riduzione della prescrizione
inappropriata di farmaci antimicrobici in età pediatrica.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Per la prima volta in Italia una cittadella ospedaliera sceglie di fornire un parco di bici elettriche per ottimizzare
la viabilità e l’accesso ai reparti di personale, studenti e visitatori. Askoll, primo produttore e distributore italiano
di una gamma di veicoli elettrici, insieme all’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, lancia un innovativo
servizio per la cittadinanza all’insegna della mobilità sostenibile.
Uso razionale del neuroimaging
nelle crisi epilettiche primarie
Un altro motivo per evitare
il fumo passivo
Dayan PS, Lillis K, Bennett J, Conners G, Bailey P, Callahan J, Akman C, Feldstein N,
Kriger J, Hauser WA, Kuppermann N. Prevalence of and Risk Factors for Intracranial
Abnormalities in Unprovoked Seizures. Pediatrics 2015;136(2):e351-60.
Evlampidou I, Bagkeris M, Vardavas C, Koutra K, Patelarou
E, Koutis A, Chatzi L, Kogevinas M Prenatal SecondHand Smoke Exposure Measured with Urine Cotinine May Reduce
Gross Motor Development at 18 Months of Age. J
Pediatr 2015;167(2):246-252.
Yeramaneni S, Dietrich KN, Yolton K, Parsons PJ, Aldous KM,
Haynes EN.Secondhand Tobacco Smoke Exposure and Neuromotor
Function in Rural Children. J Pediatr 2015;167(2):253-259.
Duby JC, Langkamp Dl. Another Reason to Avoid Second-Hand
Smoke. J Pediatr 2015;167(2):224-5.
Questo studio prospettico multicentrico ha analizzato la prevalenza di anomalie intracraniche clinicamente rilevanti visualizzate da risonanza magnetica o tomografia computerizzata in pazienti in età pediatrica presentatisi al Pronto Soccorso per crisi epilettiche apparentemente “non secondarie”. È risultato che dei 354 pazienti sottoposti a neuroimaging entro 4
mesi dall’evento, solo 40 (pari all’11,3%) presentavano anomalie intracraniche clinicamente rilevanti, di cui 3 (0,8%) classificate come emergenze/
urgenze. Principali fattori di rischio per quest’ultime sono risultati una
pregressa storia personale a rischio neurologico e la presenza di elementi
focali nella crisi. Da tali dati si evince come il neuroimaging d’urgenza non
debba essere una pratica routinaria in tali pazienti, anche in una logica di
risparmio dei costi e dell’esposizione radiante.
News
All’ospedale in bicicletta
Due studi pubblicati sul “Journal of Pediatrics” lo scorso
agosto hanno descritto un’associazione tra esposizione a
fumo passivo e sviluppo neuromotorio, pur senza stabilirne
una relazione causale. Il lavoro di Evlampidou et al è uno
studio prospettico di coorte condotto a Creta su 175 donne
gravide non fumatrici che dimostra una relazione tra esposizione materna a fumo passivo durante la gravidanza (misurata mediante i livelli di cotinina urinaria) e peggior sviluppo neuromotorio a 18 mesi di vita dei bambini. Lo studio
di Yeramaneni et al è invece uno studio cross-sectional condotto su 404 bambini in Ohio in cui si evidenzia come
l’esposizione post-natale a fumo passivo (valutata mediante
questionario e livelli di cotinina urinaria) si associ a una
compromissione di funzioni neuromotorie quali coordinazione oculomotoria, capacità di movimenti fini, forza, equilibrio. Lo stesso numero della rivista dedica un interessante editoriale a tali lavori, che forniscono un’ulteriore motivazione per proteggere le
donne gravide e tutti i
bambini dal fumo
anche passivo.
Un’arma in più contro
la trombocitopenia immune cronica
Grainger JD, Locatelli F, Chotsampancharoen T, Donyush E, Pongtanakul B,
Komvilaisak P, Sosothikul D, Drelichman G, Sirachainan N, Holzhauer S, Lebedev
V, Lemons R, Pospisilova D, Ramenghi U, Bussel JB, Bakshi KK, Iyengar M,
Chan GW, Chagin KD, Theodore D, Marcello LM, Bailey CK. Eltrombopag for
children with chronic immune thrombocytopenia (PETIT2): a randomised,
multicentre, placebo-controlled trial. Lancet 2015; pii: S01406736(15)61107-2 DOI: 10.1016/S0140-6736(15)61107-2
Eltrombopag, un agonista recettoriale della trombopoietina, si è dimostrato efficace negli adulti affetti da trombocitopenia immune cronica. In questo studio multicentrico randomizzato controllato in doppio
cieco (PETIT2) condotto in 12 Paesi tra cui
l’Italia su un totale di 92 pazienti di età compresa tra 1 e 17 anni, gli autori dimostrano
l’efficacia e la sicurezza di tale molecola anche nella popolazione pediatrica affetta dalla medesima patologia. Si conclude che – anche se future ricerche sono necessarie per comprendere la sicurezza a
lungo termine del farmaco e il rischio di recidive nei bambini/adolescenti trattati – Eltrombopag potrebbe porsi come buona alternativa
ad altri interventi quali la splenectomia o l’uso di biologici.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
7
News
400 milioni di € ogni anno
Costi reali delle visite di controllo in Oncologia, che superano di 10 volte quelli attesi (40 milioni). La causa sta nella
prescrizione di troppi esami inutili o inappropriati e nella scarsa comunicazione fra oncologo e medico di famiglia.
Sotto l’egida dell’Associazione Italiana di Oncologia (AIOM) è stato stilato un documento di consenso firmato da
tutte le Società scientifiche coinvolte e dalle associazioni di pazienti oncologici per governare il follow-up.
Tumori pediatrici,
la SIoPE ha un piano
strategico
La European Society for Paediatric
Oncology (SIOPE) ha presentato a
Vienna all’European Cancer Congress – l’evento che ha riunito il 18°
Congresso dell’European CanCer
Organisation, ECCO e il 40° Congresso dell’European Society for Medical
Oncology, ESMO – un nuovo piano
strategico (http://goo.gl/5IIp62) per
contrastare i tumori in età pediatrica
ed adolescenziale, la cui incidenza è
purtroppo rilevante.
Attualmente 1 nuovo nato su 600 sviluppa una forma tumorale prima dei
20 anni. Circa 20 bambini ed adolescenti muoiono di cancro ogni giorno,
cioè circa 6000 l’anno, mentre 35.000
nuovi casi si affacciano. Oltretutto, più di
60 forme tumorali dell’età pediatrica e
adolescenziale sono diverse da quelle che
si contraggono in età adulta. I tumori più
diffusi tra i giovanissimi sono le forme
leucemiche, i tumori cerebrali, i linfomi
ed il neuroblastoma. Oggi, circa 300.000
ragazzini europei vivono dopo aver avuto
“Ma che sei scemo?
Il fumo fammale!”
8
In Italia, secondo gli ultimi dati su 52,3 milioni di abitanti con età superiore ai 14 anni i fumatori sono circa
10,3 milioni (19,5%) di cui 6.2 milioni di uomini (24,5%)
e 4,1 milioni di donne (14,8%). La Global Youth Tobacco
Survey (GYTS) sugli studenti delle Superiori ha evidenziato che il 23,4% degli studenti fuma sigarette (erano il
20,7% nel 2010) e il 7,6% lo fa ogni giorno; il 47% è cosciente che il fumo passivo è dannoso e circa 4 fumatori
su 10 vorrebbero smettere immediatamente. Nonostante l’esistenza del divieto di vendita, risulta che il 38,2%
degli studenti fumatori ha acquistato le sigarette al distributore automatico (era il 10,7% nel 2010) e il 63,9% di
questi ultimi non ha ricevuto un rifiuto alla vendita
dall’esercente per via dell’età.
La campagna 2015 del Ministero della Salute “Ma che sei
scemo? Il fumo fammale!” ha come obiettivo quello di
Pediatria numero 9 - settembre 2015
un tumore e nel 2020 saranno quasi mezzo milione.
Se questo è il quadro, la SIOPE ha individuato alcune azioni per contrastare l’incidenza e per migliorare le cure di questi
tumori. Sottolinea quindi la necessità di:
^^utilizzare le terapie più efficaci e innovative;
^^comprendere le cause dei tumori pediatrici e contrastarli con la prevenzione,
quando possibile;
^^migliorare la qualità della vita dei sopravviventi;
^^ascoltare i bisogni peculiari dei teenager e dei giovani adulti affetti da tumore;
favorire un pari accesso alle terapie
^^
standard in tutta Europa;
^^approfondire le conoscenze della
biologia dei tumori, migliorando la loro
traduzione nella pratica clinica;
^^far sì che la medicina di precisione
aiuti e guidi la decisione clinica.
Alla medicina di precisione in Oncologia pediatrica a Vienna è stata dedicata
anche una sessione, anche in ragione
della rilevanza nei tumori pediatrici delle mutazioni BRAF/MEK e dei progressi
registrati nell’applicazione degli anticorpi monoclonali nel trattamento delle leu
cemie pediatriche acute.
responsabilizzare direttamente i fumatori alla cura della propria salute e di quella di chi gli sta vicino (in particolare a tutela dei bambini contro il fumo passivo). Ma
con un approccio nuovo. Di campagne contro il fumo ce
ne sono state tante. Ma quante hanno fatto riflettere i
fumatori con garbata ironia strappandogli anche un sorriso? Ecco un nuovo approccio creativo per spegnere le
sigaretta.
Partiamo da alcune considerazioni sulla salute: Fumare
fa venire il cancro; Fumare danneggia gravemente chi fuma e chi gli sta intorno; Fumare uccide. E allora ?.. traiamo le dovute conclusioni e diciamolo chiaramente! Per la
salute fumare è semplicemente una cosa “scema”. “Ma che
sei scemo?” è, infatti, la domanda che i non fumatori fanno spesso ai fumatori. Ci si rivolge al fumatore simpaticamente come “scemo” evitando ogni stigmatizzazione ma,
anzi, con il tono affettuoso che avrebbe un genitore o un
amico che è preoccupato per la sua salute. Quante volte
avremo ripetuto a qualcuno a cui vogliamo bene “Te lo
hanno detto in 1.000 lingue che fa male e tu ancora lo fai?
Ma allora sei proprio scemo!”. Il testimonial ideale per
una campagna multisoggetto ironica? Nino Frassica, protagonista degli spot radiofonici e video.
Le prime classi di ogni ordine e grado che accolgono studenti con disabilità devono essere costituite
con non più di 20 alunni. È quanto emerge dalla sentenza del TAR di Palermo dello scorso 22 luglio.
Per i giudici, il limite deve considerarsi valido anche per le classi successive alla prima, al fine di rispettare
le condizioni di sicurezza e piena integrazione ed apprendimento dei disabili.
News
Classi con ragazzi disabili, massimo 20 alunni
Disturbi
dello
Spettro
Autistico,
una app per
comunicare
L’accoglienza in ambiente ospedaliero di
persone affette da Disturbi dello Spettro
Autistico (ASD) o da altre patologie psichiatriche o della comunicazione costituisce in molti casi un problema sia per il
paziente sia per il personale medico e infermieristico che può trovarsi di fronte a
comportamenti bizzarri e reazioni inaspettate.
Recenti ricerche hanno dimostrato che,
in confronto alla popolazione generale, i
pazienti con gravi malattie mentali mostrano peggiori condizioni di salute fisica
e una aspettativa di vita molto più breve.
Questo dato è legato, nella maggioranza
dei casi, alla cosiddetta “rinuncia alla cura”, ovvero al costo troppo elevato in termini di tempo, di stress, di organizzazione di una prevenzione attuata su pazienti
non collaborativi.
L’applicazione “vi.co Hospital” (Visual
Communication) si pone come un’interfaccia comunicativa tra persone con ASD e
personale medico e infermieristico, opera-
Con il suo umorismo surreale, la sua parlata verace, il
suo look iconografico Nino Frassica è il personaggio che
può dare voce al tormentone “Ma che sei scemo?”. La
campagna prevede uno spot video (della durata di 30”)
ed uno spot radiofonico (della durata di 30”) per ciascuno dei quali sono stati realizzati quattro soggetti differenti: donne in gravidanza fumatrici attive, fumo passivo sui bambini, giovani e dissuasione dall’iniziazione al
fumo, donne fumatrici attive.
Per guardare i video e le foto, ascoltare gli spot e avere

altre informazioni: http://goo.gl/qvFv6m
tori terapeutici e caregiver per permettere
l’espletamento di esami clinici in un assetto collaborativo. L’applicazione offre la
possibilità di scegliere, a seconda del livello di comprensione, se utilizzare il codice
iconico, fotografico o video per mostrare
nel dettaglio alla persona con difficoltà,
step by step, come avvengono le visite, gli
esami medici, gli esami strumentali e altro. Seguendo i principi della psicologia
comportamentista, la persona man mano
che procede con successo nel portare avanti ciascun passo procedurale, guadagna un
gettone che corrisponderà alla fine in un
premio per la sua collaborazione.
L’applicazione è il frutto del lavoro dell’équipe di ricerca della Fondazione Bambini e Autismo ONLUS, una organizzazione di eccellenza nel campo dell’autismo
in Italia. Durante e alla fine della sua programmazione è stata testata attraverso la
somministrazione a vari pazienti che sono in carico alla Fondazione. I test hanno
rilevato un significativo miglioramento
della compliance di bambini e adulti con
ASD rispetto a visite ed esami a cui sono
stati sottoposti, attraverso l’utilizzo dell’applicazione.
L’app è scaricabile da internet su App Store a pagamento (€ 11,99) ed è completa di
12 procedure per esami tra le più frequentemente prescritte negli ospedali. In
futuro le 12 procedure verranno integrate gratuitamente con altre per ulteriori
esami. Per info è possibile visitare il sito

www.vicoapp.it
Pediatria numero 9 - settembre 2015
9
Primo piano
I
nfluenza, ora si contano i danni. Il bilancio della stagione 2014-2015, quello ufficiale fornito dal Ministero della
Salute, annovera 485 casi gravi e 160 decessi contro 93
casi gravi e i 16 morti nella stagione 2013-2014. Solo il
7,6% dei casi gravi era vaccinato, tra questi 11 erano donne in gravidanza ed una è morta.
Dopo la stagione pandemica del
2009/2010, l’ultima è stata quella
che ha registrato il maggior numero dei casi di influenza, superando anche quella post-pandemica del 2010/2011. Qual è la lezione da trarre da questi dati?
Lo chiediamo a Susanna Esposito,
Professoressa di Pediatria all’Università di Milano e presidente della World Association for Infectious Diseases and Immunological Disorders (WAidid).
“I dati devono far riflettere sugli eventi mediatici che si sono
susseguiti nell’ultimo periodo”, spiega la Esposito. “Da un lato è
stato paventato il rischio pandemia, ma poi, dall’altro lato, solo
una parte di chi ha avuto la malattia ha sviluppato le temibili
complicanze annunciate. L’allarme ingiustificato ha riguardato
anche i vaccini: pur essendo supersicuri, si è diffuso il timore
generalizzato perché si usava un vaccino adiuvato, sperimentato
negli anziani ma non in Pediatria. Ma l’evento più drammatico
si è verificato quando le autorità regolatorie hanno segnalato alcuni decessi negli anziani a seguito della vaccinazione, che poi
invece non sono stati associati alla vaccinazione stessa. Tutte
queste vicende hanno scosso la popolazione, portando a un calo
delle coperture vaccinali ed ad un conseguente aumento del numero dei casi, con forme associate a complicanze gravi”.
Influenza,
vaccinazione
universale?
È l’unica
arma contro
le epidemie
Qual è stato l’impatto
dell’influenza nella
popolazione pediatrica?
Non vi sono dati precisi,
certamente vi è stato un
aumento dei casi, anche perché
i bambini rappresentano da
sempre la fascia di popolazione
10
Intervista a Susanna Esposito
Pediatria numero 9 - settembre 2015
La Circolare ministeriale
“Prevenzione e controllo
dell’influenza:
raccomandazioni per la
stagione 2015-2016”
mantiene anche quest’anno
la raccomandazione di
vaccinare i bambini con
patologie croniche...
Leggendola con attenzione,
però, si nota per la prima volta
un’apertura sui benefici della
vaccinazione universale.
Infatti viene riconosciuto che
il vaccino ha benefici per tutti,
anche per la popolazione
pediatrica sana e vengono
menzionati i Paesi che hanno
seguito questa strada: gli Stati
Uniti che dal 2002
raccomandano il vaccino
antinfluenzale per tutti a
partire dai 6 mesi, la Finlandia
che ormai da anni vaccina
tutti da 6 mesi a 3 anni per la
gravità dell’influenza nei
primi anni di vita, il Regno
Unito che ha scelto di
vaccinare tutti i bambini dai 2
anni ai 10 anni per i costi
socio-economici della
malattia in questa fascia di
età. È chiaro che se nel nostro
Paese si dovesse pianificare la
vaccinazione universale si
dovrebbero considerare varie
logiche. Innanzitutto quella
economica, perché vaccinare
tutti i bambini con un’offerta
attiva e gratuita ha un costo.
La seconda questione è
organizzativa, perché
occorrerebbe vaccinare tutti
tra ottobre e novembre e
quindi dovrebbe esserci una
organizzazione in grado di far
fronte a questa esigenza,
mentre finora la vaccinazione
dei bambini in Italia è
demandata solo alle ASL, che
hanno il compito di vaccinare
nello stesso periodo contro
l’influenza tutti gli anziani e i
pazienti di qualsiasi età con
malattia cronica. Oggi nel
nostro Paese non ci sono
ancora le condizioni per fare
tutto questo, ma non
dobbiamo dimenticare che la
vaccinazione universale
ridurrebbe del 20% le
infezioni respiratorie e del
25% l’uso di antibiotici.
Gli eventi mediatici hanno
fatto male alle vaccinazioni
ma ormai tutto il mondo
scientifico sta sottolineando
l’utilità della vaccinazione
antinfluenzale anche per i
bambini sani.
Quali sono le caratteristiche
dei vaccini per stagione
2015-2016?
Quest’anno avremo a
disposizione vaccini
Mentre gli eventi mediatici
fanno male ai vaccini,
il mondo scientifico
sottolinea l’utilità della
vaccinazione antinfluenzale
anche per i bambini sani
Primo piano
più colpita dall’influenza.
Possiamo stimare il calo della
copertura vaccinale nella
popolazione pediatrica
nell’ordine del 30% rispetto
alla precedente stagione, con
un incremento proporzionale
dei casi gravi e quindi anche
dei ricoveri sia nei bambini
cronici sia nei bambini sani.
quadrivalenti, che coprono
due virus A – come è sempre
stato – e due virus B (non uno
solo) e questo chiaramente è
un vantaggio, perché molti
casi che sfuggono alla
copertura vaccinale sono
dovuti al fatto che nel vaccino
trivalente viene inserito un
solo virus B che è quello
supposto come virus
circolante, ma senza averne la
certezza. Oggi, quindi,
abbiamo un ulteriore
elemento vantaggioso.
Cosa ci si deve attendere
dalla prossima stagione
influenzale?
È difficile predirlo a priori,
anche perché le previsioni
spesso non ci azzeccano.
Quello che si può dire è che
tanto più la copertura
vaccinale sarà elevata tanto
più sarà contenuta la
circolazione del virus.
Il picco dovrebbe arrivare tra
fine dicembre e fine febbraio
ma non sappiamo ancora
quale sarà la circolazione del
virus B che normalmente fa
allungare il periodo di picco
(il virus A dura in media 4
settimane). Anche
sull’aggressività dei ceppi
non si possono fare
previsioni ma negli ultimi
anni abbiamo visto virus
emergenti, per esempio
l’Enterovirus D68 che ha
causato gravi epidemie con
infezioni respiratorie a volte
anche con interessamento
neurologico. Questi virus
spesso circolano nella
stagione influenzale: quindi,
se conteniamo la circolazione
dei virus influenzali
attraverso la vaccinazione
abbiamo un beneficio
allargato.
Da tempo si parla di vaccino
universale per l’influenza:
di cosa si tratta?
Finora i vaccini contro le
stagionali epidemie
d’influenza sono stati
composti da molecole che
attaccano uno specifico tipo
di virus. Ma queste molecole
diventano inefficaci appena il
virus muta, quindi la
composizione del vaccino
antinfluenzale di anno in
anno cambia e per essere
protetti è necessario essere
vaccinati prima di ogni
stagione. Il vaccino
universale, a cui sto
lavorando con il mio gruppo
all’interno di un progetto
europeo, ha l’obiettivo di
stimolare la risposta
immunitaria verso alcuni
antigeni che sono comuni a
tutti i virus influenzali così
da non richiedere la
somministrazione annuale
per le mutazioni virali. Solo il
vaccino universale consentirà
di fronteggiare in modo
efficace le epidemie. 
Pediatria numero 9 - settembre 2015
11
Attualità
Un testo
di riferimento
di SIP, SIN,
SICuPP, SIGENP
e TAS, utile
sia nell’attività
clinica che
nell’organizzazione
dei servizi sanitari
L
14
e azioni di cura e di prevenzione che
i pediatri e i neonatologi quotidia­
namente svolgono nei confronti del­
la popolazione assistita riguardano
anche l’allattamento. Gli ambiti nei
quali declinare il tema dell’alimentazione sono
particolarmente delicati e complessi toccando allo
stesso tempo natura, cultura e scienza. Di fatto le
raccomandazioni in tema di alimentazione infan­
tile risultano spesso controverse e i consigli pro­
fessionali sull’allattamento influenzati dalle pro­
prie esperienze personali e da conoscenze subotti­
mali. Si comprende allora come servano dei riferi­
menti professionali più precisi per cercare di ri­
durre il margine di opinabilità.
Con queste premesse e per rendere maggiormen­
te efficaci gli interventi di protezione, promozio­
ne e sostegno dell’allattamento da parte dei pe­
diatri e dei neonatologi, le Società scientifiche
pediatriche Italiane hanno prodotto un Position
Statement ad hoc. Vengono discussi gli argomen­
ti principali dell’alimentazione infantile come le
pratiche assistenziali nelle Maternità, la durata
ottimale dell’allattamento, l’allattamento oltre
l’anno di vita, le vere e false controindicazioni ad
allattare, l’uso del latte materno nelle Unità di
Terapia Neonatale (UTN), le implicazioni etiche
della promozione dell’allattamento. L’iniziativa è
partita dal Tavolo Tecnico sulla Promozione
dell’Allattamento al Seno del Ministero della Sa­
lute (TAS). I Presidenti di SIP, SIN, SIGENP, SICu PP
hanno accolto l’invito indicando un panel di
esperti per procedere all’elaborazione del docu­
mento, completato ed approvato nel mese di set­
tembre 2015.
Si tratta di un testo di riferimento di 50 pagine
(comprensive di 200 voci bibliografiche), che vor­
rebbe essere utile sia nell’attività clinica, che nel­
l’organizzazione dei servizi sanitari, cercando di
chiarire ai pediatri ed ai neonatologi quale sia
l’orientamento ufficiale ed aggiornato, che giunge
dalle Società scientifiche. Il documento è scarica­
bile nella sua interezza dal sito della SIP (www.sip.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Position
Statement
2015
sull’allattamento
al seno
o
90
Donne italiane che
cominciano ad allattare
al seno (anche se in
maniera non esclusiva)
nei primi giorni di vita
77%
Donne italiane che
giungono ad allattare
esclusivamente al seno
alla dimissione
dall’ospedale: a 4 mesi
diventano solo il 31%
e a 6 mesi di vita
solamente il 10%
4%
Riduzione del rischio
di tumore della
mammella nella donna
per ogni anno
di lattazione
24%
Riduzione del rischio
di tumore ovarico
nella donna per ogni
anno di lattazione
Circa
€
140
Incremento annuale
dei costi per cure
ambulatoriali
ed ospedaliere In Italia
per ogni singolo
bambino non allattato
al seno
it), mentre di seguito si riportano le conclusioni
riassunte per punti essenziali.
Le Società scientifiche SIP, SIN, SICuPP e SIGENP in
collaborazione col Tavolo Tecnico Operativo In­
terdisciplinare sulla Promozione dell’Allattamen­
to al Seno (TAS) del Ministero della Salute, hanno
concordato il seguente statement sulla protezione,
promozione e sostegno dell’allattamento:
1. l’allattamento al seno reca rilevanti benefici
alla salute del bambino e di sua madre ed ha inol­
tre benefici socio­economici per la famiglia e la
società;
2. il pediatra e il neonatologo hanno il compito di
proteggere, promuovere e sostenere l’allattamento
al seno, basandosi su informazioni aggiornate e
corrette e mantenendo un’attitudine positiva nei
confronti dell’allattamento al seno;
Riccardo Davanzo
Neonatologia e TIN – Istituto
materno-infantile “IRCCS
Burlo Garofolo”, Trieste.
Tavolo Tecnico Operativo
Interdisciplinare
sulla Promozione
dell’Allattamento al Seno
(TAS) del Ministero
della Salute
3. il pediatra e il neonatologo sono chiamati a una
riflessione etica sulla presenza di eventuali con­
flitti di interesse nei confronti dell’interesse pri­
mario di promuovere la salute della coppia madre­
bambino e quindi l’allattamento materno;
4. la scelta informata di non allattare di una madre
va accolta da parte del personale sanitario senza
discriminazioni assistenziali rispetto a chi allatta
al seno. Per scelta informata si intende quella ef­
fettuata dopo aver ricevuto informazioni complete
e aiuto completo e adeguato;
5. per avere il polso epidemiologico sull’avvio e la
durata dell’allattamento al seno vanno raccolti da­
ti di monitoraggio utilizzando le definizioni OMS,
sia per i nati fisiologici al momento della dimissio­
ne dal punto nascita sia per i neonati pretermine,
ad alto rischio o patologici in dimissione dalle
UTN. Il monitoraggio va completato con dati di
prevalenza dell’allattamento in occasione delle
prime due sedute vaccinali;
6. il pediatra e il neonatologo devono avere un’ade­
guata formazione specifica che consenta cono­
scenza della fisiologia della lattazione e compe­
tenza sul sostegno dell’allattamento e sulla sua
gestione;
7. l’allattamento al seno viene controindicato solo
in presenze di buone ragioni mediche, dopo aver
discusso con la madre/famiglia le implicazioni del
non allattare. I mezzi di contrasto radiologici sono
quasi sempre compatibili con l’allattamento ma­
terno e rari sono i farmaci controindicati in corso
di allattamento. La valutazione del rischio latta­
zionale da sostanze farmacologiche deve seguire
criteri evidence based. La presenza eventuale di
contaminanti ambientali non è motivo per prefe­
rire l’allattamento artificiale, anche se va fatto
ogni sforzo possibile per ridurre in generale l’in­
quinamento ambientale e quindi anche quello del
latte materno. Una nuova gravidanza non è moti­
vo medico per smettere automaticamente di allat­
tare al seno;
8. nelle Maternità vanno fatti interventi organiz­
zativi e applicati protocolli clinici efficaci a coniu­
gare promozione dell’avvio dell’allattamento e
buone pratiche neonatologiche;
9. viene raccomandato l’allattamento esclusivo
per circa 6 mesi completi, verificando la crescita,
in modo da cogliere nel singolo individuo l’even­
tuale necessità dell’avvio di un’alimentazione
complementare tempestiva, anche anticipata (4­6
mesi) rispetto ai 6 mesi compiuti, intesi come
obiettivo desiderabile. Va sostenuta la continua­
zione dell’allattamento anche dopo l’inizio dell’ali­
mentazione complementare, fino a quando madre
e bambino lo desiderino, eventualmente anche ol­
tre il secondo anno di vita.
Nelle UTN vanno applicati interventi specifici ef­
ficaci a promuovere l’uso del latte materno e l’al­
lattamento al seno. Le Banche del Latte Umano
Donato (BLUD) sono elementi di questa promozio­
ne, ma l’apertura di nuove BLUD non può prescin­
dere da una valutazione attenta del rapporto costi/

benefici.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Attualità
Oltre
%
il
15
Pianeta SIP
Presidenza SIN a Stronati
Durante il 21° Congresso Nazionale della Società
Italiana di Neonatologia (SIN), che si è svolto a
Palermo dal 24 al 26 settembre 2015, è stato eletto il nuovo Consiglio Direttivo SIN per il triennio
2015-2018. Presidente Mauro Stronati (Pavia),
Vice Presidente Mario De Curtis (Roma), Tesoriere Luigi Orfeo (Roma), Consiglieri Vassilios
Fanos (Cagliari), Giovanna Mangili (Bergamo),
Fabio Mosca (Milano), Piermichele Paolillo (Ro-
Nuovi vertici
per SIN e SIAIP
ma), Francesco Raimondi (Napoli) e Angelo Rizzo (Palermo), Area Infermieristica Denis Pisano
(Cagliari), Revisori dei conti Caterina Cacace
(Patti), Carlo Poggiani (Cremona) e Antonio Alberto Zuppa (Roma).
La SIAIP sceglie Marzia Duse
La professoressa Marzia Duse è il nuovo presidente eletto della Società Italiana di Allergologia e
Immunologia Pediatrica (SIAIP). La decisione è arrivata durante il 17° Congresso Nazionale SIAIP,
svoltosi dal 24 al 26 settembre 2015 a Roma. Entrano a far parte del Consiglio Direttivo Elena
Galli, Diego Peroni e Ahmad Kantar. Il nuovo vertice si insedierà a gennaio.
Un antico
raro testo
sull’allattamento
scoperto a Milano
G
16
irolamo Mercuriale nacque il 30 settembre 1530 e morì il 13 novembre 1609 a
Forlì. Medico famoso nel tempo per le
sue molteplici competenze e abilità didattica, fu tra i primi a interessarsi specificatamente di puericoltura e di Pediatria: ancora studente, nel 1552, pubblicò in latino l’opuscolo “Nomothelasmus seu Ratio lactandi infantes”, dedicato all’amico Francesco Paulucci, al quale da poco
era nato il primo figlio. In questa breve opera
pubblicata a Padova dallo stampatore Giacomo Fabriano, comparsa senza alcuna suddivisione in capitoli o paragrafi come si addiceva
a uno scritto di pratica utilità destinato ad un
padre e non ad un medico, Mercuriale propone
le norme da seguire nell’allattamento e suggerimenti igienici e dietetici per l’allevamento e
per lo svezzamento del bambino.
A parte la relativa limitatezza delle sue misure,
(solo cinquantotto pagine non numerate, in 16°)
il “Nomothelasmus seu Ratio lactandi infantes”
risulta essere il più antico testo monografico rimasto sull’allattamento. In esso Mercuriale ri--
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Luigi Cataldi
Gruppo di Studio SIP
di Storia della Pediatria
chiama la concezione aristotelica che il latte deriva
dalla trasformazione del sangue mestruale, sostiene la necessità dell’allattamento materno, ammettendo il ricorso a una nutrice soltanto nel caso di
agalattia materna; sconsiglia la somministrazione
alla madre di farmaci creduti lattagoghi nel timore che agiscano nuocendo al bambino tramite il
latte. Alla dedicazione seguono cinquantasette pagine di testo contenenti ciascuna ventidue righe,
ad eccezione delle otto pagine che precedono quella finale, contenenti ciascuna ventuno righe. L’ultima pagina del testo accoglie una sestina con
l’epitaffio dell’autore stesso indirizzato al Sommo
Pontefice Paolo III, allora regnante. Il testo è arricchito da numerose postille a mano, di fatto illeggibili, verosimilmente vergate di pugno dal proprietario del volumetto, il cui nome “Rodetto”
compare sul frontis alla destra della marca tipografica; sulla sinistra si trova l’ex libris del Fondo
Antico della Biblioteca di Emilio Alfieri (18741949), ostetrico-ginecologo di grido e bibliofilo,
che successe a Luigi Mangiagalli nel 1929 sulla
cattedra della Clinica Ostetrica fondata e diretta
dallo stesso e che di questi poi prese il nome.
All’importanza di questo volumetto per
il pediatra e per i cultori di Storia della
Pediatria desidero aggiungere una nota
opuscobibliofila importante: questo opusco
lo, che fu tradotto in italiano nel 1788,
quindi nel 1802 e rieditato nel 1823, è
presente in Italia nell’edizione originaorigina
bile in latino del 1552 in solo quattro bi
blioteche: Forlì, Milano, Padova, VenVen
timiglia. Ringrazio in questa sede i
Cenresponsabili della biblioteca del Cen
tro Apice dell’Università di Milano
per la preziosa collaborazione, senza
la quale questa nota non avrebbe po
tuto essere pubblicata.
Pianeta SIP
John Opitz
ha interpretato
il ruolo
del genetista
in senso
pienamente
clinico
Buon
compleanno a
John Opitz
I
20
l 15 agosto 2015 John Opitz ha compiuto 80 anni. È un fausto compleanno
che come pediatri e genetisti italiani vogliamo festeggiare per sottolineare
il grande contributo che John Opitz ha dato alla diffusione in tutto il
mondo di una cultura medica e pediatrica intessuta di Genetica clinica.
John Opitz ha interpretato il ruolo del genetista in senso pienamente clinico.
Ha dato grande rilievo alla ricerca dei segni clinici come supporto ad un
sospetto diagnostico da verificare con successive indagini di imaging o genetiche e con l’osservazione a distanza. Da qui il suo meticoloso esercizio di
verifica di ogni segno clinico per valutarne l’impatto e le caratteristiche, lo
stimolo a misurare e a descrivere in modo dettagliato tutto quanto desumibile dall’esame clinico per delineare il fenotipo di
un neonato, bambino o adulto con il sospetto di
una sindrome genetica o malformativa. Chi ha
avuto l’occasione e la fortuna di osservare John
Opitz durante “la visita di un bambino” non dimenticherà mai il suo approccio così approfondito, accurato, appassionato. John Opitz non è però
Giovanni Corsello
solo un grande clinico. È uno studioso e un ricerPresidente SIP
catore a tutto tondo e nel senso pieno delle parole,
che alla ricerca ha dedicato tutta la sua esistenza.
La descrizione di numerose sindromi malformati-
Pediatria numero 9 - settembre 2015
ve, molte delle quali diventate eponimiche, ne è
una testimonianza tangibile.
La sindrome di Smith-Lemli-Opitz, che lui spesso
ricorda come RSH per le iniziali dei nomi delle prime tre bambine descritte nel 1963, è diventata un
modello di come un difetto congenito del metabolismo può rendersi responsabili di danni anatomici
pluridistrettuali. Una guida sono diventate anche
condizioni come la trigonocefalia di Opitz (C syndrome), la sindrome BBB/G/Opitz, la sindrome di
Opitz-Frias.
John Opitz ha fondato e diretto per circa un quarto
di secolo l’American Journal of Medical Genetics,
rivista che è uno degli strumenti editoriali di maggior prestigio e spessore scientifico nel campo della genetica medica. All’attività di Editor in Chief
si è dedicato con grande passione ed energia, curando spesso personalmente la revisione e i commenti ad articoli provenienti da tutti i Paesi del
mondo.
John Opiz è uomo di grande cultura scientifica ed
umanistica. Ha studiato a fondo discipline come
l’Embriologia e l’Anatomia comparata che gli hanno consentito di interpretare con acume e originalità le basi biologiche e gli eventi associati ai disordini dello sviluppo, in particolar modo di quelli
più precoci come la blastogenesi. La Società Italiana di Pediatria, grata anche per la grande amicizia
di John Opitz nei confronti dei pediatri e genetisti
italiani, attraverso il Consiglio Direttivo ha deliberato di attribuire a John Opitz un attestato di
Benemerito perché il suo modello di vita e di esperienza possa essere un esempio per i pediatri di

oggi e di domani.
Con particolare sensibilità il Presidente
della SIP Giovanni Corsello e il Presidente della SIN, Costantino Romagnoli, mi
hanno suggerito di ricordare l’amico Ludovico Ziino, scomparso recentemente lo
scorso 5 agosto, dopo sofferta malattia.
Lo faccio molto volentieri, avendo conosciuto Ludovico fin dai nostri anni giovanili ed avendolo frequentato con assiduità, ragion per cui lo ricordo con particolare affetto.
Ziino è stato sicuramente un uomo di
forti pulsioni affettive, amico sicuro, di
grandi capacità intuitive ed organizzative, rapido nelle decisioni sia come pediatra – già allievo di una grande Scuola –
sia come neonatologo, essendo stato uno
dei fondatori della Società Italiana di Neonatologia. Ludovico, insieme al suo amico Orietto Giuffrè, apparteneva alla famosa scuola di Pediatria palermitana diretta dal Prof. Michele Gerbasi, come il
nostro attuale Presidente Corsello e come
già il mio maestro Giuseppe Roberto
Burgio, primo allievo di Gerbasi. Avevamo pertanto un senso di appartenenza
comune che ci ha legati per tanti anni,
insieme allo stesso Giuffrè.
Ziino è stato primario di Neonatologia
presso l’Istituto Villa Sofia di Palermo
per molti anni, ha fatto parte di Direttivi
sia SIP che SIN, svolgendo ruoli di particolare impegno, ma la sua impronta più
rilevante l’ha lasciata nella costituzione
della SIN, in prima istanza come Presidente del Gruppo di Studio di Neonatologia della SIP. Nell’aprile del 1983 organizzò da par suo a Cefalù il primo memorabile Congresso nazionale del Gruppo di Studio di Neonatologia, da cui
scaturì poi la nuova Società, alla costituzione della quale parteciparono molti
colleghi, fra gli altri Carapella, Bucci e
Tortorolo a Roma, Orzalesi prima a Napoli e poi a Roma, Marini, Flauto, Pototschinig, Rossoni ed il sottoscritto in
Lombardia, Fabris a Torino, Moretti e
Bevilacqua a Parma, Vigi a Ferrara, Cavazzuti a Modena, Salvioli a Bologna,
Rubaltelli e Saia a Padova, Vecchi a Firenze, Cipolloni a Pisa, Bracci a Siena,
Serra a Genova, Macagno a Trieste e poi
a Udine, Spennati a L’Aquila, Mautone a
Bari, Priolisi e Giuffrè a Palermo, Barberi a Messina, Chiappe in Sardegna,
oltre ai giovani Corsello e Romagnoli.
Personalmente, avendo avuto l’opportunità di essere stato Presidente sia della SIN che della SIP, ho la certezza di
affermare senza tema di smentite che
Ludovico Ziino è stato un vero personaggio delle due nostre discipline, alle
quali era legatissimo e di cui seguiva
l’iter con passione. Mi piace pensare,
caro Ludo, che con queste mie parole
possano ricordarti affettuosamente
tutti i pediatri italiani, sia giovani che
meno giovani, come me.
Grazie ai Presidenti per avermi dato
l’opportunità di abbracciare ancora

una volta Ludovico Ziino.
Giorgio Rondini
Pianeta SIP
Ludovico Ziino
In memoria
Pasquale Scibilia
Nella scorsa estate a Palermo è scomparso Pasquale Scibilia:
“Bebè”, come tutti lo chiamavano con affetto. Molti pediatri
di tutta Italia lo hanno conosciuto nei suoi lunghi anni di attività professionale. La sua scomparsa infonde tristezza e rimpianto in tutti coloro che lo hanno conosciuto e hanno avuto
modo di apprezzare le sue straordinarie doti umane. Il suo
modo di porgersi aveva uno stile unico e indimenticabile,
uguale con tutti senza distinzione, fatto di gentilezza e di
grande capacità di ascolto.
Aveva un modo di intendere le relazioni umane fatto di rispetto,
di fiducia reciproca e di amicizia, valori in cui credeva e che
riteneva alla base di ogni rapporto. Una testimonianza di vita
ed una eredità che resteranno nel ricordo di tutti gli amici e di
tutti i pediatri di varie generazioni che lo hanno conosciuto,

frequentato e stimato come uomo e come professionista.
Giovanni Corsello
Franco Schettini
Alla fine di agosto è scomparso il professor Franco Schettini,
a lungo Direttore della Clinica Pediatrica dell’Università di
Bari e caposcuola di Pediatria nella sua Regione, la Puglia.
Esponente di una Pediatria formatasi sulle cure al bambino con
patologie infettive, carenziali ed ematologiche, ha costruito un
percorso assistenziale e scientifico che ha consentito a tanti pediatri pugliesi di raggiungere posizioni di rilievo in ambito
ospedaliero e territoriale. Ha coltivato i suoi interessi scientifici
con costanza e passione, senza clamori mediatici ma curandosi delle possibili ricadute sulla salute dei bambini ricoverati nella sua clinica. Convinto della necessità di una integrazione tra
Pediatria generale e specialità pediatriche, ha contribuito in
modo decisivo e con altri colleghi ospedalieri e universitari, a
realizzare una realtà pediatrica a Bari composita e plurale, nel
cui ambito hanno trovato posto e occasioni di sviluppo gran
parte delle specialità pediatriche che si andavano affermando
nel nostro Paese: dalla Endocrinologia alla Ematologia, disciplina questa a cui si è personalmente dedicato, giungendo alla
produzione di diversi e interessanti contributi scientifici e con
una rete di collegamenti con altre istituzioni di cure e di ricerca
pediatrica nazionali e internazionali.
La Pediatria italiana ha perso una personalità che ha investito
tutta la sua vita professionale nel suo lavoro di clinico e di ricercatore di Ematologia pediatrica. Molto legato alla Società Italiana
di Pediatria e alle sue attività scientifiche e formative sia a livello
nazionale che regionale, ha sempre collaborato attivamente con
i consigli direttivi per la organizzazione di eventi e per iniziative
tese a promuovere la salute di neonati, bambini e adolescenti nel

nostro Paese.
Giovanni Corsello
Pediatria numero 9 - settembre 2015
21
Pianeta SIP
Indagine
sull’idea
di qualità
in Pediatria
Maria Teresa Ortisi,
Mariangela Bosoni,
Luciana Parola,
Riccardo Longhi
GSAQ (Gruppo di Studio
per l’Accreditamento
e il Miglioramento Continuo
della Qualità) della Società
Italiana di Pediatria
C
apire quali fossero le aspettative e le
conoscenze in merito alla qualità da
parte dei Pediatri italiani. Questo
l’obiettivo dell’Indagine sull’idea di
qualità in Pediatria promossa dal
GSAQ. Il questionario è stato inviato a tutti i pediatri iscritti alla SIP (9000 circa). Hanno risposto
1745 pediatri. Vediamo i principali risultati.
Il campione
Le caratteristiche della popolazione che ha risposto rivelano una forte prevalenza femminile (1094=63%
versus 651=37%) nonostante i due sessi siano
rappresentati con percentuali opposte fra gli
iscritti SIP (64% i maschi,
36% le femmine). L’età del
campione rispecchia quella
degli iscritti SIP (57% > 50
anni), la maggior parte delle
risposte è stata fornita da pediatri che lavorano in ospedale
(64%). La distribuzione per regione riconosce una prevalenza di pediatri del Nord
Italia e della Lombardia in particolare,
ma con una buona risposta an-
22
Pediatria numero 9 - settembre 2015
che da Campania, Lazio, Puglia e Sicilia, le Regioni
peraltro con il maggior numeri di iscritti alla SIP.
Indica le tre principali caratteristiche
della QUALITÀ in ambito sanitario
Appropriatezza degli interventi
93,0%
Risparmio/Utilizzo corretto delle risorse
62,0%
Soddisfazione di pazienti/utenti
60,0%
Integrazione tra gli operatori
35,0%
Soddisfazione degli operatori
17,0%
Adeguata valutazione delle tecnologie
sanitarie
16,0%
Accoglienza
13,0%
Altro
0,2%
È del tutto evidente la scelta della maggioranza dei
pediatri: appropriatezza, corretto uso delle risorse
e soddisfazione degli utenti sono le tre caratteristiche ai primi posti per poter svolgere il proprio lavoro nel modo migliore.
Dal tuo primo contatto con questa parola,
la QUALITÀ nel tuo ambito lavorativo
è complessivamente:
Migliorata
47%
Peggiorata
23%
Uguale
29%
Le risposte a questa domanda destano qualche
sorpresa. È vero che la percentuale di chi vede un
miglioramento complessivo della qualità è circa il
doppio di chi sostiene che questa sia peggiorata.
Tuttavia ben il 23% del campione ritiene che la
qualità delle cure sia peggiorata e ben il 29% che
sia rimasta uguale. Se si sommano queste due percentuali si arriva a constatare che il 52% dei pediatri, cioè più di uno su due, non percepisce un miglioramento complessivo della qualità delle cure.
E ciò a dispetto degli oggettivi progressi registrati
negli ultimi 15-20 anni. Chi non ricorda le “camerate” di una volta, i tempi di degenza prolungati,
l’uso limitato del consenso informato, il ridotto
coinvolgimento dei genitori, l’esiguo numero di
iniziative di sostegno ai bambini ricoverati? Forse
non è un caso che i pediatri più anziani abbiano
una visione più ottimistica (54% >60 anni) rispetto ai colleghi più giovani, (25% <30 anni).
La domanda n. 4 è più articolata e chiede di individuare dove la qualità è migliorata o peggiorata.
I dati numerici sono i seguenti:
Utilizzo delle risorse
Migliorata
48%
Peggiorata
25%
Uguale
27%
Comunicazione tra operatori
Migliorata
39%
Peggiorata
23%
Uguale
38%
Comunicazione tra operatori e pazienti
Migliorata
53%
Peggiorata
15%
Uguale
31%
Competenza professionale
Migliorata
59%
Peggiorata
7%
Uguale
34%
Dialogo con le Direzioni
Migliorata
11%
Peggiorata
42%
Uguale
47%
Conflittualità con i pazienti
Migliorata
24%
Peggiorata
35%
Uguale
41%
Carichi di lavoro
Migliorata
6%
Peggiorata
72%
Uguale
22%
Prevalenza degli aspetti economici in Sanità
Migliorata
12%
Peggiorata
64%
Uguale
23%
Tra gli ambiti percepiti come migliorati al primo
posto vi è la competenza professionale, seguita
dalla comunicazione tra operatori e pazienti. Risulta ancora carente la comunicazione fra operatori. Peggiorano, invece, la conflittualità con i pazienti, la prevalenza degli aspetti economici in
Sanità, il dialogo con le Direzioni e, soprattutto, i
carichi di lavoro. Gli ambiti di miglioramento indicano in prima posizione l’impegno personale
dei medici nell’acquisire e mantenere la propria
competenza, ma se guardiamo bene, anche gli altri
3 parametri considerati in miglioramento sono
frutto dell’impegno dei singoli. È sentire comune
il peso di turni sempre più difficoltosi per il mancato turnover ma anche per un aumento delle richieste da parte dell’utenza: è quindi unanime la
sensazione di un peggioramento progressivo in
questo ambito. Così come viene percepito con fastidio il continuo martellare sul risparmio e sui
costi, sacrosanto rispetto agli sprechi effettivamente presenti, ma preoccupante quando lede gli
interessi dei pazienti più fragili. Il rapporto con le
Direzioni appare sempre più in crisi, dato sconfortante se si pensa allo sbandieramento del cosiddetto “governo clinico”, che avrebbe dovuto portare
gli operatori quanto meno a una maggiore considerazione da parte delle Direzioni.
Un altro aspetto del questionario ha rilevato che
l’82% dei pediatri dichiara di non partecipare a
progetti per il miglioramento della qualità. Probabilmente si tratta di una non corretta interpretazione della domanda. Non si fa infatti riferimento
necessariamente a grandi progetti, ma anche a microprogettualità, ed è molto probabile che ognuno
di noi sia coinvolto in qualche progetto di miglioramento come: revisione dei protocolli di reparto,
formazione del personale, incident reporting, farmacovigilanza, risk management, promozione
dell’allattamento al seno, utilizzo mirato delle risorse, comunicazione, percorso nascita, integrazione ospedale-territorio e così via.
Quasi i 3/4 dei pediatri italiani che hanno risposto
al questionario non conosce il GSAQ. Ciò ci impressiona sfavorevolmente perché può essere considerato un indice di scarso interesse per le problematiche che il Gruppo tratta. D’altra parte la scarsa attenzione, almeno teorica, alla qualità e alle sue
tematiche è confermata dal fatto che la stragrande
maggioranza (87%) dei pediatri dichiara di non
conoscere gruppi che promuovono a vario titolo la
qualità delle cure.
Pianeta SIP
Gli aspetti
più critici
per i
pediatri
italiani?
Il dialogo
con le
Direzioni,
i carichi
di lavoro
e il continuo
martellare
sul risparmio
dei costi
Cosa ti aspetti da un gruppo che si occupa
di qualità?
Iniziative culturali
227
13%
Attività di aggiornamento
professionale
1001
57%
Consulenza per problemi
organizzativi
795
45%
1425
82%
43
2%
Aggiornamento
per Linee Guida
e Percorsi Diagnostico
Terapeutici
Altro
Ancora una volta è la richiesta di migliorare le
proprie competenze professionali che raggiunge il
punteggio maggiore.
Riteniamo molto importanti le risposte date al
questionario perché fotografano una realtà lavorativa peraltro in continua evoluzione. Non deve
neppure scoraggiare il quadro poco lusinghiero
che sembra emergere a proposito dell’interesse,
perlomeno teorico, nei confronti della qualità in
ambito sanitario. Non ci si rende forse conto che
lavorare “in qualità” richiede grande progettualità
e risorse economiche che, però, a medio e lungo
termine verranno abbondantemente ripagate. Riteniamo che i dati raccolti siano estremamente
utili per progettare, nel prossimo futuro, un’attivi
tà del Gruppo più incisiva e condivisa.
Il rapporto completo è disponibile sul sito SIP
www.sip.it
Pediatria numero 9 - settembre 2015
23
Lettera al Direttore AIFA Dott. Luca Pani
dai Presidenti di SIP, SIMRI, SIN e SIMGePeD
Bibliografia
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Manzoni P et al. Intersociety consensus
document on treatment
and prevention of
bronchiolitis in newborns
and infants. Italian Journal
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Surveillance Committee
for Severe RSV Infection.
Nationwide survey for
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syncytial virus infection in
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Chemother 2011,
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management. Pediatrics
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first year of life in a
multicenter Italian birth
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May 26;41:40.
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Pediatrics Committee on
Infectious Diseases and
Bronchiolitis Guidelines
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report: updated guidance
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prophylaxis among infants
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increased risk of
hospitalization for
respiratory syncytial virus
infection. Pediatrics
2014,134:e620-e638.
^^Paes B, Mitchell I, Li K,
Lancot KL. Respiratory
hospitalizations and
respiratory syncytial virus
prophylaxis in special
populations. Eur J Pediatr
2012,171:833-84.1.
Oggetto: Determina 15 Maggio 2015. Riclassificazione del medicinale per uso umano “Synagis”, ai
sensi dell’articolo 8, comma 10, della legge 24 Dicembre 1993, n. 537
Egregio Direttore,
bbiamo appreso con estremo interesse e
insieme grande preoccupazione la determina in oggetto pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale del 30 maggio 2015.
Siamo convinti che l’adozione di un piano terapeutico per il Synagis porterà benefici in termini
di corretta prescrizione e di informativa sulla valutazione dei risultati in termini di diminuzione
dei ricoveri per bronchiolite nei pazienti a rischio.
La determina permette la rimborsabilità con piano
terapeutico per bambini prematuri <35 settimane
e con una età inferiore ai 6 mesi all’inizio dell’epidemia stagionale, pazienti bronco displasici sotto
i 2 anni di vita (solo se in terapia cronica con corticosteroidi, diuretici o ossigeno negli ultimi 6 mesi), bambini sotto i 2 anni di vita con cardiopatia
congenita emodinamicamente significativa gravi
o pazienti in profilassi post-trapianto cardiaco.
A nostro parere purtroppo questa indicazione
esclude dalla rimborsabilità due categorie di pazienti fragili, che rischiano di andare incontro a
forme gravi e complicate di bronchiolite da VRS in
assenza di profilassi:
1. Bambini prematuri <29 settimane con età
compresa tra 6 e 12 mesi all’inizio della stagione
epidemica. Si tratta di pretermine che vanno considerati ad alto rischio per tutto il primo anno di
vita e che necessitano della immunoprofilassi, anche in rapporto all’assetto immunologico e anatomico incompleto e immaturo. Un neonato gravemente pretermine nato a gennaio o febbraio rischia di non poter essere coperto nella stagione
epidemica in relazione alla sua età anagrafica.
2. Bambini sotto i 2 anni di vita affetti da malattie rare per i quali una infezione da VRS può
determinare un rischio elevato di importanti
complicanze o addirittura portare ad esito infausto. Questi pazienti presentano problematiche
anatomiche, immunologiche o condizioni fisiopatologiche che li rendono estremamente fragili
in occasione anche di semplici episodi infettivi
respiratori quali per esempio la bronchiolite da
VRS . Tra queste categorie vanno ricordate i bambini affetti da:
A
Presidente SIP – Prof. Giovanni Corsello
Presidente SIMRI – Prof. Renato Cutrera
Presidente SIN – Prof. Costantino Romagnoli
Presidente SIMGePeD – Dr. Luigi Memo
Pediatria numero 9 - settembre 2015
La clinica
A proposito di
Palivizumab
malattie congenite neuromuscolari (SMA, gra^^
vi miopatie etc.). Caratterizzati da significativa debolezza della muscolatura respiratoria, tosse spesso
inefficace per l’eliminazione delle secrezioni, problematiche deglutitorie ed elevata prevalenza di
malattia da reflusso-gastroesofageo che li predispongono a frequenti inalazioni.
sindromi malformative o genetiche (ad es.
^^
Pierre-Robin, Jeune syndrome, CHARGE etc.) e
malformazioni congenite con grave interessamento dell’apparato respiratorio (ad es. ernia diaframmatica, atresia esofagea etc.). Le problematiche
legate alla respirazione, alle funzioni compromesse
di deglutizione e di transito del bolo alimentare li
rendono pazienti particolarmente fragili.
sindrome di Down. La frequente cardiopatia as^^
sociata e l’immunodeficienza parziale, nota in questi
bambini, ne determina una minor capacità di difesa
dagli agenti infettivi e maggior ospedalizzazione.
fibrosi cistica. L’infezione da VRS in questa po^^
polazione ne accelera il deterioramento della funzionalità polmonare e ne facilita la coinfezione da
Pseudomonas aeruginosa, la cui colonizzazione è
indice di peggiore prognosi a distanza.
^^immunodeficienze primarie o secondarie
(SCID, sindromi di Di George o Wiskott-Aldrich,
HIV connatale, pazienti trapiantati di midollo
etc.). Evidente è la difficoltà di questi pazienti a
difendersi dagli agenti infettivi, come il VRS, e limitarne le complicanze a breve e lungo termine.
Purtroppo, a causa della rarità di queste patologie,
al momento risulta difficile proporre studi scientifici randomizzati che possano dimostrare l’efficacia della profilassi con Palivizumab in questi
pazienti, rendendoli ancora più fragili.
Il numero totale di pazienti che rientrano in queste
caratteristiche stimiamo possa essere tra i 500 e i
600 neonati l’anno.
Ad oggi però gli esperti e le comunità scientifiche
nazionali ed internazionali sono concordi nel credere che i pazienti affetti da sindromi con associate
problematiche respiratorie e patologie neurologiche
o neuromuscolari possano beneficiare della profilassi con Synagis e pertanto che quest’ultima vada concessa a queste rare categorie di bambini nei primi 2
anni di vita e durante la stagione epidemica del VRS.
Si propone pertanto di aggiungere alla rimborsabilità le voci:
^^Neonati al di sotto delle 29 settimane con età
anagrafica inferiore a 12 mesi all’inizio della stagione epidemica.
Bambini sotto i 2 anni di età all’inizio della sta^^
gione epidemica, affetti da malattia rara sia nell’elenco delle malattie rare riconosciute, sia fuori
elenco, con compromissione primitiva o secondaria grave dell’apparato respiratorio con indicazione della diagnosi e responsabilità diretta del medi
co prescrittore.
Palermo, 22 settembre 2015
25
La clinica
N
el corso degli ultimi 2 anni alcuni studi pubblicati in letteratura hanno cercato di dimostrare l’impatto che la pubblicazione
di consensus o linee guida di Società scientifiche internazionali (ESPGHAN, NASPGHAN nel caso della Gastroenterologia pediatrica) hanno avuto nella pratica clinica sia in ambito specialistico che sul territorio. I risultati di questi studi hanno evidenziato, nel caso
della stipsi, come gli approcci clinici siano differenti nei vari Paesi europei e
negli USA con una percentuale di circa 60-80% di pediatri che non conoscono o non applicano le linee guida sulla stipsi funzionale pubblicate nel 2014
sul “Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”. Il fatto che circa
l’80% dei bambini, al momento della diagnosi e presa in carico da parte di un
Centro specialistico, presenti incontinenza fecale o soiling, conferma come il
problema sia sottovalutato dalla famiglia e/o dai pediatri.
È possibile prevenire la stipsi funzionale del bambino?
La familiarità può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo anche
precoce di una forma di stipsi funzionale o disturbo della defecazione. Un
ruolo fondamentale è certamente ricoperto dall’informazione che il pediatra
deve fornire in termini di “toilet training” in special modo in alcune fasi
della vita (svezzamento dal panno). Anche in ambito scolastico è utile sensibilizzare gli insegnanti per un accesso più agevole alla toilette durante le ore
scolastiche. È ancora più importante prevenire le “complicanze” della stipsi
cronica funzionale (dolore perievacuativo, encopresi) avviando un trattamento farmacologico con agenti osmotici a dosaggi adeguati (macrogol). È
dimostrato che nell’80% dei casi il precoce trattamento farmacologico consente di risolvere il problema entro 3 mesi. Non sono però stati identificati
fattori prognostici.
Come deve essere condotto l’esame obiettivo
È importante eseguire un corretto esame obiettivo generale, addominale e perianale (stato nutrizionale e velocità di crescita, distensione addominale etc.). Il
pediatra è poco “propenso” a fare una adeguata ispezione della regione perianale (posizione anomala dell’ano, eritema anale, fissurazioni) e della regione lombosacrale (fossetta pilonidale, ciuffo di peli in corrispondenza della spina dorsale, deviazione della rima gluteale, agenesia sacrale). Ancora meno sviluppata
è la propensione ad eseguire l’esame digito-rettale
(valutazione del calibro del canale anale, presenza di
feci in ampolla). Uno studio condotto in Usa ha mostrato che il 77% dei pediatri non ha mai eseguito un
esame digitale rettale e in Italia solo il 31% dei pediatri ha incluso l’esame digitale-rettale nella valutazione del bambino con stipsi. Malgrado non sia “raccomandato” nelle linee guida ESPGHAN/NASPGHAN,
esso può essere considerato utile a completamento
di un adeguato esame obiettivo.
Il 3%
dei bambini
presenta
stipsi
funzionale
cronica e
nel 17-40%
dei casi
il problema
insorge
nel primo
anno di età
26
Quando sospettare cause
di natura organica
Le linee guida ESPGHAN definiscono una serie di
segnali di allarme che possono far sospettare una
patologia di natura organica come causa della stipsi. Tra i principali possono essere segnalati:
^^una storia di stipsi iniziata molto precocemente (prima del mese di vita);
emissione di meconio dopo le prime 48 ore di vita;
^^
^^anamnesi familiare positiva per megacolon
agangliare;
^^ritardo di crescita;
^^febbre;
^^episodi di vomito ricorrenti;
^^importante distensione addominale;
^^posizione anomala dell’ano.
L’anamnesi ed un completo (oltre che corretto)
esame obiettivo consentono di escludere con am-
Pediatria numero 9 - settembre 2015
pio margine il sospetto di stipsi cronica “organica”
con un valore predittivo positivo superiore a qualunque indagine di tipo strumentale.
È utile la radiologia tradizionale?
Il 42% dei pediatri italiani richiede un esame strumentale nella valutazione del bambino con stipsi
cronica funzionale (Rx diretta addome, clisma opaco ed ecografia addominale). Ciò determina un significativo aumento dei costi diretti ed indiretti nel
management di questa condizione in assenza di reali evidenze di utilità. La prima importante raccomandazione è quella di evitare di eseguire questo
tipo di indagini “sul territorio” ma di affidarsi alle
scelte di un Centro di II livello a cui può essere inviato il paziente nel sospetto di stipsi cronica “intrattabile”. Non è eccessivo affermare che non vi è
evidenza dell’utilità del clisma opaco nel sospetto di
stipsi organica per le difficoltà ad eseguire l’esame
in maniera corretta né rappresenta una valida alternativa alla biopsia rettale o alla manometria anorettale (indagini gold standard per la diagnosi di segmento agangliare). La radiografia diretta dell’addome può essere richiesta in caso di impatto fecale e
di accesso di PS, prima di avviare terapia per il disimpatto con agenti osmotici. L’ultrasonografia ha
trovato recente applicazione nella valutazione
dell’impatto fecale con presenza di fecaloma
nell’ampolla rettale che può essere sospettata quando il diametro trasverso del retto è particolarmente
aumentato. Nessuna indicazione nel management
della stipsi cronica funzionale. Non vi è alcuna evi-
La clinica
come primo step terapeutico l’aumento dell’apporto di fibre nella dieta senza risultati evidenti e con
notevole stress per il bambino e la famiglia. Queste
conclusioni possono anche essere applicate nella
regolazione dell’apporto idrico giornaliero in quanto non vi sono evidenze che quantità extra di liquidi possa aiutare a modificare il carattere delle feci
nel bambino con stipsi cronica funzionale.
Quale terapia
Consuetudini
e pratiche
nella
gestione
della stipsi
del bambino
denza che supporti l’utilità di indagini di laboratorio (emocromo, funzionalità tiroidea, elettroliti sierici, sierologia per celiachia, indagini allergologiche)
nel follow-up del bambino con stipsi. Utile evitare
aggiunta di altri costi diretti oltre quelli derivanti
alla terapia per le famiglie e per il sistema sanitario.
Il ruolo della dieta
Anche in questo ambito è opportuno sfatare un mito. Una review sistematica su 111 lavori presenti in
letteratura ha evidenziato che la supplementazione
con fibre solubili ed insolubili nella dieta del bambino con stipsi aumenta il numero delle evacuazioni/die solo di 0,35 e con risultati inferiori a quelli
ottenuti con una minima supplementazione di lattulosio. Malgrado ciò il 53% dei pediatri considera
la dieta povera di fibre come la causa principale di
stipsi in età pediatrica. Viene quindi raccomandato
Simona Valenti
Claudio Romano
Dipartimento di Scienze
Pediatriche, Microbiologiche
e Ginecologiche –
Università di Messina
Il trattamento della stipsi funzionale è principalmente basato sull’esperienza clinica, data la mancanza di sufficienti studi randomizzati. I principali
obiettivi del trattamento si identificano nel ripristinare la normale consistenza fecale, evitare gli episodi di soiling e prevenire i sintomi associati (dolori addominali, addome globoso, scarse assunzioni
spontanee). Le molecole utilizzate sono rappresentate dai lassativi, che possono essere osmotici o stimolanti. Esistono anche i rammollitori fecali come
olio minerale o paraffina liquida. Quelli da preferire sono i lassativi osmotici, che presentano minori
effetti collaterali ed una maggiore efficacia terapeutica. Diversi studi hanno inoltre attestato la superiorità del polietilenglicole (PEG, macrogol) rispetto al
lattulosio in termini di mantenimento nel tempo
di una regolare consistenza delle feci, aumento
del numero di scariche a settimana ecc. L’impiego dei clisteri evacuativi deve essere evitato, data l’efficacia del PEG. È dunque raccomandato come prima linea di trattamento l’utilizzo di PEG con o senza elettroliti per via orale alla dose di 1,5 g/kg/die
per 3-6 giorni al fine di ottenere il disimpatto fecale. In caso di mancata risoluzione sarà possibile utilizzare un clistere evacuativo al giorno per 3-6 giorni come terapia di disimpatto fecale.
Una strategia preferibile è quella top-down, ovvero
partendo da alte dosi di agente osmotico fino a creare feci molli, per poi ridurre la quantità mantenendo la somministrazione anche per mesi (minimo 3)
fino a trovare la minima dose efficace giornaliera.
Si definisce infatti stipsi cronica intrattabile una
stipsi che non risponde a un trattamento ottimale
convenzionale di almeno 3 mesi. Se il PEG non è
utilizzabile, le Linee Guida ESPGHAN raccomandano l’utilizzo del lattulosio come terapia di mantenimento della stipsi funzionale.
È stato dimostrato che il costo medio di un bambino con stipsi funzionale per il SSN sia di circa
3.000 €/anno, con notevole incremento in caso di
indagini strumentali spesso inutili o inappropriate. La diagnosi ed il trattamento precoce con farmaci adeguati rappresentano gli aspetti più importanti nella prevenzione della “cronicità”, delle
complicanze e nel miglioramento della qualità di
vita. L’obiettivo del primo approccio al bambino
con stipsi da parte del pediatra non deve essere
quello di fare solo “educazione alimentare”, ma di
ribadire i principali aspetti di un adeguato toilet
training e di avviare una corretta terapia farmacologica con un coinvolgimento attivo della famiglia

e talvolta degli operatori scolastici.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
27
Pediatri inFormazione
Italiani e tatuaggi, ecco i numeri
Secondo la prima fotografia scattata dall’Istituto Superiore di Sanità nel mondo dei tatuati in Italia a scrivere indelebilmente
sulla propria pelle sono quasi sette milioni di persone, il 12,8% della popolazione. I tatuaggi sono più diffusi tra le donne
(13,8%) che tra gli uomini (11,7%). Tra i minorenni la percentuale è pari al 7,7%.
stafilite:
che cos’è?
Quando l’ugola...
parla da sola!
Scenario
Luca, 12 anni, giunge in Pronto Soccorso pediatrico perché dal giorno antecedente presenta difficoltà alla deglutizione e faringodinia ingravescenti. È sempre stato apiretico e nelle ultime ore riferisce difficoltà alla fonazione. I genitori di Luca non riferiscono patologie di
rilievo, è in regola con il calendario vaccinale ed è allergico ad acari e graminacee. La mamma riferisce altresì che due
giorni prima il bambino era stato sottoposto ad estrazione chirurgica di due
molari inferiori in sedazione mediante
maschera laringea.
a cura di Liviana Da Dalt, Davide Vecchio
Report clinico
28
per negatività del tampone. La sintomatologia si è risolta completamente in
quattro giorni e al controllo ambulatoriale eseguito a distanza di una settimana il quadro infiammatorio a carico
dell’ugola è risolto e Luca è stato finalmente in grado di farci sentire la propria
voce! (Figura 2)
Il caso clInIco
All’esame obiettivo Luca si presenta in
discrete condizioni generali, roseo, eupnoico, apiretico ma con importante scialorrea. Tiene la bocca semiaperta e il
capo lievemente iperesteso. L’ugola appare iperemica, edematosa e ricoperta
da abbondante materiale biancastro. Le
tonsille sono simmetriche, prive di essudato e il faringe è moderatamente arrossato (Figura 1). Si rileva importante linfoadenomegalia sottomandibolare e laterocervicale bilaterale. L’obiettività cardiorespiratoria e addominale è regolare.
Nel sospetto di un processo infiammatorio acuto a carico del palato molle eseguiamo esami ematici urgenti che mostrano una lieve leucocitosi neutrofila (GB
14670/mmc, N 70%, L 23%), Hb 12,2 g/dL,
PLT 300.000/mmc e PCR di 25 mg/L. Richiediamo inoltre un colturale su tampone dell’ugola. Il collega otorinolaringoiatra conferma il sospetto di una stafilite post-traumatica isolata. Avviamo
terapia antidolorifica con ibuprofene e
terapia antibiotica con amoxi-clavulanato 50 mg/kg/die sospesa dopo 48 ore
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Valentina Dolcemascolo
Michela Vergine
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Trieste
Andrea Bon
Scuola di Specializzazione in Pediatria, Udine
Eva Passone
Giovanni Crichiutti
Clinica Pediatrica - Ospedale Santa Maria
della Misericordia, Udine
Commento
La stafilite è un processo flogistico acuto caratterizzato da marcata iperemia ed
edema dell’ugola. Sono descritte cause
infettive principalmente batteriche (S.
pyogenes ed H. influenzae tipo B) e non,
tra cui il traumatismo durante procedure invasive (intubazione orotracheale,
EGDS , adenoidectomia, posizionamento
di sondino naso-gastrico), inalazione di
agenti irritanti, vasculiti, reazioni allergiche ed angioedema ereditario. Nelle
forme post-traumatiche il danno a carico dell’ugola è conseguenza di una compressione diretta o di un meccanismo di
TEsT
1 - La stafilite infettiva:
£ a. Esiste solo nel bambino
£ b. È sempre isolata
£ c. Può associarsi ad un’epiglottite da HiB in soggetti non adeguatamente
vaccinanti
£ d. Non si accompagna mai febbre
2 - Nella stafilite l’ugola appare:
£ a. Deviata, necrotica
£ b. Iperemica, sanguinante
£ c. Iperemica, edematosa, allungata eventualmente ricoperta da essudato
biancastro
£ d. Nessuna delle precedenti
3 - Se un bambino si presenta con febbre, scialorrea,
stridore inspiratorio, difficoltà a parlare e deglutire
a cosa dobbiamo pensare?
£ a.
£ b.
£ c.
£ d.
Epiglottite
Ascesso retrofaringeo
Stafilite complicata
Tutte le precedenti
4 - La stafilite post-traumatica:
£ a. È dovuta alla compressione meccanica delle strutture dell’orofaringe
£ b. Si associa sempre a febbre
£ c. Non si manifesta mai in caso di trazione delle vie aeree durante procedure
di aspirazione
£ d. Richiede trattamento antibiotico tempestivo ad ampio spettro
È al primo posto nella classifica delle patologie che fanno più paura agli italiani (77,2%). Al secondo posto
con il 47,5% le malattie neurodegenerative, Seguono quelle cerebrovascolari (ictus, embolie), indicate dal 41%.
Agli intervistati più giovani, tra i 18 e i 24 anni, fanno paura le malattie infettive, come l’AIDS o l’epatite,
trasmissibili sessualmente.
Figura 1.
Stafilite: l’ugola appare
iperemica, edematosa
e ricoperta da abbondante
materiale biancastro,
il faringe è iperemico e privo
di essudato
Figura 2.
Dopo una settimana l’ugola
è normocromica e i segni
di flogosi a carico del palato
molle si sono risolti
^^
^
Peghini PL, Salcedo JA, Al-Kawas FH. Traumatic uvulitis: a rare
complication of GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy 2001;
53(7): 818-820.
^^
^
Mcnamara RM. Clinical characteristics of acute uvulitis. American
Journal of Emergency medicine 1994;12(1):51-52.
trazione in corso di aspirazione dell’orofaringe. Il bambino può presentarsi con
febbre (più frequentemente nelle forme
infettive), faringodinia, sensazione di
corpo estraneo, difficoltà alla deglutizione e scialorrea. L’ugola appare edematosa,
rossa più o meno ricoperta da essudato
biancastro. L’evoluzione verso un distress respiratorio severo per ostruzione
acuta delle vie aeree superiori può rappresentare una vera e propria emergenza
medica soprattutto nel caso di un concomitante interessamento della glottide.
La diagnosi di stafilite è principalmente
clinica, il colturale su tampone e l’emocoltura aiutano ad escludere una genesi
infettiva. La stafilite post-traumatica entra in diagnosi differenziale con la stafilite batterica isolata o secondaria a faringite ed epiglottite, con l’ascesso peritonsillare, l’ascesso retrofaringeo e l’angioedema. Nel sospetto di un’epiglottite, la
radiografia laterale del collo mostrerà il
tipico segno del “pollice”; il bulging della parete posteriore del faringe e la TC
del collo aiuteranno invece ad escludere
un ascesso retrofaringeo. Se la terapia
antibiotica mirata rappresenta il cardine
nel trattamento delle forme batteriche,
la stafilite post-traumatica richiede sola
terapia sintomatica con analgesici, steroidi inalatori o anestetici topici (es. lidocaina viscosa). La risoluzione è generalmente spontanea senza sequele anche
se in letteratura sono riportati, se pur
rari, casi di ugolectomia.
Il caso di Luca rappresenta un curioso
esempio di flogosi acuta dell’ugola su base
traumatica. Nonostante la stafilite posttraumatica non venga frequentemente
riscontrata nella pratica clinica, il dato
anamnestico e i reperti patognomonici a
carico dell’ugola rendono la diagnosi
possibile spesso anche attraverso il solo
esame obiettivo. Pertanto è importante
che il pediatra impari a riconoscere tale
condizione ricordando che, una volta assicurata la pervietà delle vie aree ed
escluso un processo infettivo, il trattamento sarà solo sintomatico e il recupero

completo.
Pediatri inFormazione
cancro
^^
^
Gilmore T, Mirin M. Traumatic uvulitis from a suction catheter. The
Journal of Emergency Medicine 2012; 43(6):e479–e480.
Le risposte alle domande sono
1-c; 2-c, 3-d, 4-a.
^^
^
Wald ER. Uvulitis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL et al
(Eds). Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases,
7th.Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014.
Pediatria numero 9 - settembre 2015
29
Libri
carta della qualità della farmacia
A vent’anni dalla prima stesura, il Tribunale per i diritti del malato di Cittadinanzattiva e Federfarma rinnovano
ed aggiornano il testo della Carta della qualità della farmacia, che elenca i diritti dei cittadini e gli impegni
che la farmacia si assume per rispettarli e garantire alti standard di qualità. Scarica la Carta: http://goo.gl/8hUrQ9
La storia del Gaslini
in un libro
30
Primi anni del Novecento, Genova. Dopo
aver perduto la figlia undicenne Giannina per una banale appendicite, il ricco
industriale Gerolamo Gaslini decide di
fare qualcosa perché simili tragedie non
si ripetano. Fa costruire su una soleggiata
collina genovese in riva al mare un grande istituto pediatrico intitolato alla figlia
che viene inaugurato nel 1938. Il grande
merito di Gerolamo Gaslini è quello di
circondarsi sin da subito di uomini e
donne capaci di “guardare oltre”. In questo libro, edito da Rizzoli e curato da Antonio Infante, vicepresidente dell’Istituto Giannina Gaslini, e da Luca Borghi,
docente di Storia della Medicina all’Università Campus Biomedico di Roma,
sono gli stessi protagonisti che ripercorrono con precisione e calda partecipazione la storia emozionante dell’Istituto, che
si è sempre ispirato al motto del suo fondatore: “Ai bambini e ai fiori, lo splendore del sole”.
Fin dalla sua fondazione Gerolamo Gaslini ha voluto in Istituto la presenza
dell’Università di Genova con
le proprie cattedre di Pediatria, al fine di assicurare all’assistenza il supporto qualificato
della ricerca. Affermerà qualche anno più tardi: “Io non sono un uomo di scienza, ma mi
rendo perfettamente conto che
solo partendo dalla ricerca
scientifica, opportunamente diretta, i medici che hanno cura
dei bambini possono assolvere
in piena coscienza il loro non facile compito”. E per meglio comprendere quanta importanza il
fondatore desse alla ricerca scientifica, basta ritornare al 1949, anno in cui egli si spogliò di tutti i
suoi beni (società, stabilimenti,
immobili, partecipazioni azionarie, titoli e persino la propria dimora) facendoli confluire nella
omonima Fondazione Gaslini da
lui stesso costituita e presieduta, disponendo che le risorse del suo patrimonio dovessero essere devolute
Pediatria numero 9 - settembre 2015
Pasquale Di Pietro
U.O. di P.S. Medico
e Medicina d’Urgenza
DEA Pediatrico - IRCCS
Istituto G. Gaslini
Ai bambini e ai fiori,
lo splendore del sole
A cura di
Antonio Infante, Luca Borghi
Rizzoli 2015
pressoché esclusivamente al potenziamento della ricerca scientifica.
“Ai bambini e ai fiori, lo splendore del sole” (qui il video della presentazione del
volume a Genova http://goo.gl/HzG2gB)
ripercorre la nascita e l’affermazione
del l’ospedale pediatrico genovese nel
corso del tempo, ricordando le grandi
figure umane che ne hanno fatto la storia. Meritano una particolare menzione
Giovanni De Toni, Paolo Tolentino, uno
dei fondatori della infettivologia italiana, Franco Soave, Silvano Mastragostino, il primo ortopedico infantile di riferimento a livello nazionale e internazionale. La lista dei medici che compongono le quasi 500 pagine del volume è
lunga e testimonia una storia fatta di
grandi maestri. È un libro di aneddoti
e testimonianze che va a completare il
percorso dell’editore Rizzoli sulla storia del Gaslini, iniziato con “Gaslini,
una storia di eccellenza” e proseguito

con “75 anni per la vita”.