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DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GRADUATORIA DEI MEDICI SPECIALISTI
PEDIATRI DI LIBERA SCELTA DELLA REGIONE ABRUZZO
Raccomandata
REGIONE ABRUZZO
Direzione SANITA'
Via Conte dì Ruvo, 7
65100 PESCARA
Marca da bollo
Il sottoscritto Dr. ________________________________________________________
. il ________________
Nato a ____________________________________ Prov
CODICE FISCALE
. Comune di residenza ____________________________________________ Prov
Indirizzo_____________________________________________________n°_________
CAP
N° telefonico_______________
CHIEDE
Secondo quanto previsto dall'ACN per la disciplina dei rapporti con i Med. Spec. Pediatri di libera
scelta, di essere inserito nella graduatoria unica reg.le di cui all'art, 3 DPR 272/2000 da valere per il
periodo 01/07/20___ al 30/06/20___.
ACCLUDE
N°_______ dichiarazioni sostitutive di certificazioni (autocertificazione)
N°_______ dichiarazioni sostitutive di atto notorio
N°_______ certificati
CHIEDE CHE OGNI COMUNICAZIONE VENGA INDIRIZZATA (barrare la casella scelta):
Propria residenza
Domicilio seguente: _____________________________________________________
Data _______________
Firma____________________________
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AVVERTENZE
I medici che aspirano ad essere inseriti nella graduatoria regionale di Pediatria di libera
scelta devono possedere alla data di scadenza del termine per la presentazione della
domanda (31 gennaio) i seguenti requisiti:
• Iscrizione all'Albo Professionale
• Possesso dei diploma di specializzazione o attestato di libera docenza in una delle
seguenti discipline:
Pediatria
Clinica Pediatrica
Pediatria e Puericultura
Patologia Clinica Pediatrica
Patologia Neonatale
Puericultura
Pediatria Preventiva e Sociale
Si rammenta, inoltre che il nuovo DPR n° 272/2000 non prevede il punteggio relativo:
• All'iscrizione all'Ordine dei medici
• Alle sostituzioni di Medicina generale
• Alle attività professionali svolte in strutture pubbliche e Guardia Medica in
reperibilità presso le strutture pubbliche non in qualità di Pediatra
La domanda, in regola con le vigenti leggi in materia di imposta di bollo, deve essere
spedita esclusivamente mezzo raccomanda A.R. entro e non oltre il 31 gennaio.
Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicità della dichiarazione, il medico
può trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei certificati di
servizio di cui sia già in possesso.
3
FORMAZIONE DELLA GRADUATORIA REGIONALE DEI MEDICI SPECIALISTI
PEDIATRI DI LIBERA SCELTA VALIDA PER IL PERIODO 20___/20___
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(AUTOCERTIFICAZIONE)
Il sottoscritto_______________________________________________________________
CODICE FISCALE
Consapevole che, ai sensi dell'art. 26 Legge 15/68 e successive modificazioni ed integrazioni, le
dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti al sensi del Codice Penale e
delle Leggi Speciali in materia.
DICHIARA
Ai sensi dell' art. 2, Legge 15/68 e art. 1 DPR 403/98 (dichiarazione sostitutiva di certificazíone):
¾ Di essere iscritto all'Albo Professionale della Provincia di__________________________ dal
____________al ______________
¾ Di essere iscritto all'Albo Professionale delle Province della Regione Abruzzo dal _________ al
____________
¾ Di essere in possesso del Diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso
l'Università degli Studi di ___________________ in data __________ con voto _________
¾ Di essere in possesso della specializzazione o libera docenza in pediatria, o disciplina
equipollente ai sensi del D.M. 10.3.83 tab. B e successive integrazioni conseguita presso
l'Università degli Studi di ___________________ in data ______________
¾ Di essere in possesso di specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla Pediatria,
ai sensi dei D.M. 10.3.83 tab. B e successive integrazioni, conseguita presso l'Università degli
Studi di ________________________in data _______________
¾ Di essere in possesso di specializzazione o libera docenza in discipline diverse conseguita
presso l'università degli Studi di_______________________ in data ____________
¾ Di aver frequentato il tirocinio abilitante ai sensi della Legge n° 148 del 18/4/1975
¾ Di essere in possesso dei titolo di animatore di formazione riconosciuto dalla Regione
¾ Di aver svolto il Servizio Militare di leva o sostitutivo nel servizio civile dopo il conseguimento
del Diploma di Laurea in Medicina
Data _________________
Firma_______________________________
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
Il sottoscritto _________________________________________________________________
CODICE FISCALE
Ai sensi e agli effetti dell'art. 4 Legge 15/1968, come modificato ed integrato dall'art.2 DPR
n°403/98
DICHIARA
•
Di essere / non essere inserito nella graduatoria degli specialisti pediatri valida per il
periodo20___/20___ e chiede che venga acquisita agli atti la documentazione allegata
•
Di essere in possesso dei titoli di servizio indicati nell'allegata tabella
5
DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO
PARTE
RISERVATA
ALL'UFFICIO
TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO
1) Specializzazioni o libere docenze in pediatria o discipline equipollenti ai sensi dei D.M. 10.3.83 tabella B e successive integrazioni
(4,00 per ogni specializzazione o libera docenza)
n.
p=
n.
p=
n.
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2) Specializzazioni o libere docenze in discipline affini alla pediatria
ai sensi del D.M. 10.3.83 tabella B e successive integrazioni
(0,20 per ogni specializzazione o libera docenza)
3) Specializzazioni o libere docenze in discipline diverse da quelle
previste ai punti 1 e 2
(0,20 per ogni specializzazione o libera docenza)
4) Tirocinio abilitante svolto ai sensi della Legge n° 148 del 18.4.1975
(0,10 punti)
(si / no)
p=
(si / no)
p=
5) Titolo di animatore di formazione riconosciuto dalla Regione
(0,10 punti)
TITOLI DI SERVIZIO
6) Attività di specialistica pediatrica di libera scelta convenzionata ai
sensi doll'art. 48 legge 833/78 e dell'art. 8 c.1 D.L.vo 502/92 e successive modificazioni compreso quella svolta in qualità di associato o di sostituto (anche per attività sindacale)
(0,20 per ciascun mese)
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
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7) Servizio effettivo con incarico a tempo indeterminato nella medicina
dei servizi o svolto, anche a titolo di sostituzione, nei servizi di
guardia medica, di continuità assistenziale e nell'emergenza sanitaria territoriale, in forma attiva
(0,10 punti per mese ragguagliato a 96 ore di attività)
Azienda n°________ dal __________ al ____________ =gg______
Azienda n°________ dal __________ al ____________ =gg______
Azienda n°________ dal __________ al ____________ =gg______
Azienda n°________ dal __________ al ____________ =gg______
6
DA RIEMPIRE A CURA DEL MEDICO
PARTE
RISERVATA
ALL'UFFICIO
TITOLI ACCADEMICI E DI STUDIO
8) Attività medica neì servizì di assistenza stagionale nelle località
turistiche organizzati dalle Regioni o dalle Azíende U.S.L.
(0,10 punti per ogni mese fino ad un max dì 3 mesi)
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
m=
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m=
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9) Servizio militare di leva (o sostitutivo nel servizio civile) svolto dopo
il conseguimento dei diploma di laurea in medicina
(0,05 punti per ogni mese)
dal ________________al ________________ = gg__________
10) Attività di specialista pediatra svolta all'estero ai sensi della legge
9.2.79 n° 38, della legge 10.7.60 n° 735 e successive modificazioni, e del decreto ministeriale 1.9.88 n° 430
(0,10 per ogni mese)
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
11) Attività di pediatria svolta a qualsiasi titolo presso strutture sanitarie pubbliche non espressamente contemplate nei punti che precedono
(0,10 punti per ogni mese)
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
12) Astensione obbligatoria per gravidanza o puerperio durante il periodo di incarico a tempo indeterminato nell'area pediatrica di base
(0,20 punti per ogni mese fino ad un max di 5 mesi per ogni evento)
dal ________________al ________________ = gg__________
dal ________________al ________________ = gg__________
TOTALE
PUNTEGGIO
COMPLESSIVO
p=
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penati previste in caso di dichiarazioni mendaci (art.26 Legge 15/68)
dichiara che le notizie sopra riportate rispondono a verità.
Data_______________
_____________________________
(firma per esteso)