IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT
Claudio Leonardi
U.O.C. Prevenzione e Cura Tossicodipendenze ed Alcolismo
Ser.T. D/11 ASL RMC
Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping
Dipartimento del farmaco
Istituto Superiore di Sanità
FINALITÀ GENERALI DEL TRATTAMENTO
□ Eliminare i sintomi dell’astinenza
□ Ridurre il rischio di contrarre malattie
□ Rendere possibile il trattamento delle patologie correlate comprese
quelle psichiatriche
□ Ridurre il rischio di overdose
□ Ridurre i comportamenti a rischio
□ Ridurre i comportamenti illegali
□ Rendere possibile l’attività lavorativa
ATTIVITÀ NEUROBIOLOGICA DEI RECETTORI DEGLI
OPPIOIDI E RUOLO DELLA DOPAMINA
AFFINITA’
DA MODULAZIONE
EROINA
AGONISTA TOTALE
BASSO
METADONE
AGONISTA TOTALE
MEDIO
BUPRENORFINA
AGONISTA PARZIALE
ALTO
Livelli Dopamina (DA)
SOSTANZA
Tempi
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EROINO
DIPENDENZA
□ Metadone (1965 – USA)
□ LAAM (l-alpha-acetil-metadolo) (1993 – USA)
□ Buprenorfina (2000 – I; 2002 – USA)
□ Eroina (1926 – UK)
□ Codeina (1997 – UK)
□ Naltrexone (1985 – USA)
IntrinsicINTRINSECA
Activity: Full Agonist
(Methadone),
Partial Agonist
ATTIVITA’
DEI FARMACI
SOSTITUTIVI
(Buprenorphine), Antagonist (Naltrexone)
100
Full Agonist
(Methadone)
90
80
Efficacy%
Efficacy %
70
60
Partial Agonist
(Buprenorphine)
50
40
30
20
Antagonist
(Naltrexone)
10
0
-10
F. Nava, 2005
-9
-8
-7
Log
LogDose
DoseofofOpioid
Opioid
-6
-5
-4
METADONE: DOSI INIZIALI
LIVELLI DI
TOLLERANZA
DOSI
Non Tollerante
10 mg +/- 5
Tolleranza sconosciuta
20 mg +/- 5
Tolleranza conosciuta
20-40 mg
BUPRENORFINA: DOSI INIZIALI
LIVELLO DI
TOLLERANZA
Dose Range
Non Tollerante
4 - 8 mg (split dose)
Tolleranza sconosciuta
4 – 8 mg (split dose)
Tolleranza conosciuta
8/16/24/32 mg
METADONE: INTERAZIONI
FARMACOLOGICHE
10 RAGIONI PER ASSUMERE NALTREXONE
1. Efficace per via orale
2. Rapidità di azione
3. Lunga durata di azione
4. Sicurezza
5. Scarsi effetti collaterali
6. Completo blocco dei recettori cerebrali per l’eroina
7. Non è additivo
8. Assenza di tolleranza
9. Assenza di dipendenza
10. Assenza di sindrome di astinenza all’interruzione
1 ragione per non assumere naltrexone
Totale incapacità a sviluppare piacere e gratificazione mediante i normali rapporti
di relazione e/o di contatto personale !!!!!
Suboxone
Subutex
CARETTERISTICHE FARMACOLOGICHE
BUPRENORFINA VS BUPRENORFINA/NALOXONE
▪ Profilo multirecettoriale (agonista parziale mu, antagonista k, agonista ORL1)
▪ Elevata costante di affinità recettoriale
▪ Effetto “ceiling” previene rischi di depressione respiratoria fatale
▪ Rapidità di stabilizzazione del paziente
▪ Biotrasformazione CYP 3A4
▪ Poche interazioni farmacologiche
▪ Assenza di effetti sull’attività elettrica cardiaca
▪ Buona efficienza e tollerabilità
▪ Efficacia clinica sovrapponibile a Subutex
▪ Ridotta possibilità di misuso
▪ Maggiore sicurezza di affidamento domiciliare della terapia
▪ Migliore palatabilità
FARMACOTERAPIA DEL COCAINISMO
□ Antidepressivi:
•Desipramina (NA inibitore) (150 – 300 mg/die)
•Imipramina (NA inibitore) (75 – 300 mg/die)
•Fluoxetina (SSRI) (20 mg/die)
□ Agenti Dopaminergici:
•Bromocriptina (D2 agonista) (2-10 mg/die)
•Amantadina (agonista dopaminergico indiretto) (100-400 mg/die)
•Pergolide (DA agonista) (0.25-1 mg/die)
•Disulfiram (aldeide-deidrogenasi) (250 mg/die)
•Flupentixolo (D1 - D2 antagonista) (1-3 mg)
•Buproprione (DA e NE inibitore della ricaptazione)
□ Altri Agenti:
•GBR –12909 (DAT inibitore)
•Baclofen (GABAB agonista)
•Vaccino
•Topiramato (GABA stimolante e AMPA inibente)
•Modafinil (glutammato attivatore)
•Olanzapina (D2 – D3 agonista)
•Aripiprazole (D2 – D3 agonista)
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE
□ Disulfiram
□ Naltrexone
□ Gamma-idrossibutirrato
□ Ansiolitici
□ SSRI e altri serotoninergici
□ Stabilizzanti dell’umore (litio, valproato, ecc.)
□ Neurolettici
□ Acamprosato
IL PROBLEMA DELLA DOPPIA DIAGNOSI
Il “corpo oggetto”: Fisiopatologia
Desiderio compulsivo
Disregolazione
affettiva
Perdita di controllo
Ricadute
Il “corpo-soggetto”: Psicopatologia
SCELTA DEGLI PSICOFARMACI NEL TRATTAMENTO DELLA
DOPPIA DIAGNOSI
Prima stabilizziamo la dipendenza da sostanze
SSR I/SNRI
STABILIZZATORI
UMORE
IMAO
TRICICLICI
Farmaci di prima scelta
Farmaci improponibili
Farmaci con cautele
• Efficacia terapeutica
•Efficacia terapeutica
•Rischio di abuso
•Scarsi effetti indesiderati
•Notevoli effetti
individuati
•Restrizioni dietetiche e
farmacologiche
•Rischio di overdose
•Interazioni con oppiacei
cocaina e alcool
•Sicurezza da overdose
* Interazioni
farmacologiche
BDZ
Farmaci con cautela
ANTIPSICOTICI TIPICI
Farmaci con cautela
Farmaci con cautele
•Efficacia terapeutica
•Scarsi effetti
indesiderati
* Interazioni
farmacologiche(prima
scelta Acido Valproico,
olanzapina)
ANTIPSICOTICI ATIPICI
•Rischio di abuso
•Efficacia terapeutica
•*interazioni
farmacologiche(prima
scelta Clonazepam,
Clordemetildiazepam)
•Notevoli effetti collaterali
•Necessità di motivazione
all’assunzione
Farmaci di prima scelta
•Efficacia terapeutica
•Scarsi effetti indesiderati
SOSTANZE SINTETICHE DI ATTUALE INTERESSE in U.E.
 MDMA
 BMC
 MDE(A)
 MBDB
 GHB
 GBL
 DOB
 2-CB
 4-MTA
 PMA
 PMMA
 TMA-2
 2C-I (NSD)
 2C-T-7 (2000)
 2C-T-2
Matilen Diossi Metil Amfetamina
Benzil Metil Chetone
Metilen Diossi Etil Amfetamina
Metilen Diossifenil Butamina
Gamma Hidrossi Butirrato
Gamma Butirro Lattone
Dimet Ossi Bromoamfetamina
Bromo Dimetossifenetilamina (nexus)
4-Metil Tio Amfetamina
Para Metossi Amfetamina
Para Metossi Met Amfetamina
2,4,5,-Tri Metossi Amfetamina
2,5-Dimetossi-4-Iodofenetilamina
2,5-Dimetossi-4-(n)-propiltiofenetilamina
2,5-Dimetossi-4-etiltiofenetilamina
DROGHE DI SINTESI
Trattamento di pronto soccorso
□ Rianimazione cardiopolmonare
□ Soluzioni idroelettrolitiche
□ Diuresi forzata
□ Benzodiazepine
□ Antipsicotici atipici
DROGHE DI SINTESI
Trattamento di medio-lungo termine
□ Triptofano (?)
□ SSRI (?)
□ Buspirone (?)
□ Sumatripan – Naratripam – Zolmitripan (?)
□ Neurolettici atipici (?)
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
□ Si ritengono indicate ed efficaci “nonostante il risultato
degli studi”
□ Non costituiscono mai da sole l’unico intervento
□ Gli interventi specifici sono estremamente eterogenei
(individuali, di gruppo, ad orientamenti vari, ecc..)
Bignamini, 2007
L’ALLEANZA TERAPEUTICA
Le componenti chiave:
1. Legame terapeuta/paziente
2. Accordo sugli obiettivi terapeutici
3. Accordo sui metodi impiegati per raggiungerli
TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E
DEPRESSIONE: UN’INDICAZIONE ANCHE PER L’ADDICTION ?
ASSESSMENT BIO-PSICO-SOCIALE DELLE DIPENDENZE
DA SOSTANZE
Anamnesi Medica + esame
obiettivo + es. di
laboratorio e strumentali
Valutazione motivazionale
Storia Tossicologica
Esame psichiatrico
e livelli di
funzionamento
Esame psicosociale
ed intervista con
i familiari
Psicodiagnosi
Valutazione Outcome
CONCLUSIONI
“Medicus Curat,
Natura Sanat”
Proverbio latino