Depressione
in corso di malattie neurologiche
Frequente
Ma dati non univoci per
 criteri diagnostici differenti
 Criteri di inclusione differenti
 pz. afasici,
 pz. con precedenti psichiatrici
 criteri temporali differenti
 altro
Depressione in malattie neurologiche
 può
 condizionare la prognosi clinico/funzionale
 compromettere la qualità della vita
 aumentare le complicanze
 interferire con la riabilitazione
per cui deve essere
correttamente

indagata

diagnosticata

trattata
Nosografia psichiatrica
In assenza di ipotesi eziologiche
definitive sui disturbi dell’umore
Approccio epidemiologico-statisticodescrittivo
DSM
DSM:
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders
(American Psychiatric Association)
classificazione categoriale
che suddivide i disturbi mentali
sulla base di criteri con caratteristiche descrittive
 DSM-I: 1952
 DSM-IV: 1994
 DSM-IV - TR: 2000
 Ateorico: non prende
posizione su eziologia
 Descrittivo: analizza nella
maniera più oggettiva
possibile i sintomi
criteri diagnostici intesi come linee guida
da integrare con il giudizio clinico
DSM - IV: depressione maggiore
5 (o più) sintomi
(tra cui umore depresso e/o perdita di interessi o piacere)
per almeno 2 settimane
 Umore depresso
 scarsa energia - astenia
 perdita di interessi o piacere
 autosvalutazione
 ipo/iperfagia
 difficoltà di concentrazione
 insonnia/ipersonnia
 pensieri di morte
 agitazione o rallentamento
 compromissione funzionale
psicomotorio
DSM - IV: distimia
Umore depresso,
per la maggior parte del giorno,
per almeno 2 anni
 Ipo/iperfagia
 insonnia/ipersonnia
 scarsa energia/astenia
 bassa autostima
 difficoltà di concentrazione
 sentimenti di disperazione
+ > 2 sintomi:
 non episodi di DM
 non episodi
maniacali
 compromissione
funzionale
DSM - IV: disturbo depressivo minore
> 2, ma < 5 sintomi:
 Umore depresso
 perdita di interessi
 disistima/sensi di colpa
 ipo/iperfagia
 difficoltà di concentrazione
 insonnia/ipersonnia
 pensieri di morte
 agitazione o rallentamento
 non episodi di DM o maniacali
psicomotorio
 astenia
 compromissione funzionale
DSM - IV: disturbo dell'adattamento
con umore depresso
Sviluppo di sintomi emotivi
in risposta a fattori stressanti
 entro 3 mesi dall’insorgenza del fattore, o fattori stressanti
 i sintomi non persistono per più di 6 mesi dalla cessazione
del fattore

I sintomi si sviluppano in risposta allo stress di essere affetti,

o di aver ricevuto la diagnosi,

di una condizione medica generale.
Depressione e fattori di stress
negli anziani
Stress acuti
Lutto
Pensionamento
Perdita finanziaria
Trasloco
Istituzionalizzazione
Stress cronici
Scarsa salute fisica
Povertà
Cura di un familiare
disabile
DSM - IV: disturbo dell'umore
dovuto a condizioni mediche
Alterazione dell’umore rilevante e persistente
Caratterizzata da uno (od entrambi)
 umore depresso e/o perdita di interessi o piacere
 umore elevato, espanso o irritabile

Non solo depressione

L’alterazione non è meglio
inquadrabile in un altro
disturbo mentale (ad es.
disturbo dell’adattamento con
umore depresso)

L’alterazione deve essere
eziologicamente collegata con
la condizione medica generale

M. neurodegenerative
(Parkinson, Huntington…)

SM, LES

endocrinopatie, m. metaboliche
È corretto classificare la depressione
in maggiore e minore?
il caso della depressione post-stroke
Gainotti
Stroke 1997; 28: 2145-9
Paradiso & Robinson
Am J Geriatr Psychiatry 1999; 7: 244-51
 distinzione tra
depressione maggiore e
minore incongrua
 ...continuum exists
between
 the so-called major and
minor forms of PSD…
 depressione maggiore e
minore distinguibili
 dep. minore associata ad
età giovanile,
 e a lesioni emisferiche
sinistre
La diagnosi di depressione in corso di
m. neurologiche: problematiche
sottostima
sovrastima
 pz: scarsa coscienza del
proprio umore
 pz: bassa priorità dello
stesso
 pz: sensazione di
ineluttabilità del disturbo
psichico
 inadeguatezza
dell’esaminatore
 attribuzione di sintomi
somatici alla depressione
 anziché alla malattia di
base
Depressione nell’anziano:
presentazioni cliniche peculiari
Sintomo
Anziani
Adulti giovani
+
+++
Anedonia
+++
+++
Assetto cognitivo depressivo
++
++
Preoccupazioni somatiche
+++
+
Pseudodemenza
++
-
Insonnia
+++
++
Agitazione
+++
+
Pensieri suicidari espressi
+
++
Suicidio
++
+
Umore depresso
Katona C., Livingston G,et al 1997
DD dei sintomi somatici:
Esclusione di abuso di sostanze: farmaci,
tossici quali l’alcool, tossine
Esclusione di una condizione medica
generale
Demarcazione tra normalità e patologia:
‘l’alterazione causa disagio o
menomazione clinicamente significativa
nel funzionamento sociale, lavorativo o in
altre aree importanti’
farmaci
Depressione
Alcuni antipertensivi
Benzodiazepine
Antineoplastici
Antinfiammatori
H2 antagonisti
Ormoni
Antibiotici
Antipsicotici
Anticonvulsivanti
Alcol
Deficit cognitivo
FANS
Antistaminici
Sostanze con
proprietà
anticolinergiche
Antiaritmici
Antipertensivi
Antibiotici
Sedativi
Analgesici
Corticosteroidi
Tariot, J Clin Psychiatry 1996; 57 (suppl 14): 21-29
DD dei sintomi somatici:
il sintomo è ‘vero’?
La Simulazione e i disturbi fittizi :
finzione consapevole al fine di raggiungere un
obiettivo riconoscibile quale un indennizzo o di
assumere il ruolo di ‘malato’. Frequente
riscontro nei PS e nelle strutture lungodegenziali.
Il Disturbo di Conversione :
finzione inconsapevole che dimostra una
difficoltà di funzionamento ed una richiesta di
aiuto.
Prevalenza di sintomi somatici
in pz. con depressione maggiore
0
25
50
75
%
100
Ankara
Shangai
Nagasaki
Seattle
Berlino
Manchester
Verona
Parigi
Legata anche ad aspetti
socio-culturali:
> nei paesi orientali
Simon et al. NEJM 341: 1329-35, 1999
Sintomi somatici e scale di valutazione:
problematiche
 turbe dell’appetito
 turbe del sonno
 agitazione o rallentamento
psicomotorio
 scarsa energia/astenia
 difficoltà di concentrazione
 frequenti nelle malattie
neurologiche
 sintomo di depressione
 o della malattia di base?
 variazioni della libido
 Strumenti diagnostico/valutativi (DSM, rating scales)
 ideati per patologie psichiatriche
 e non neurologiche
Rating scales e sintomi somatici
DSM-IV
 turbe dell’appetito
 del sonno
 agitazione o rallentamento
psicomotorio
 scarsa energia/astenia
 difficoltà di concentrazione
BDI (vers. 21 items)
 turbe del sonno
 stanchezza
 appetito
 peso
 sex
HDRS
 insonnia (3 items)
 rallentamento
 agitazione
 sint.
cardiovascolari
intestinali
 astenia
 sex
 peso
MADRS
 turbe del sonno
 dell’appetito
 difficoltà di concentrazione
 stanchezza
20
Valutazione nei pazienti afasici
 inclusione o meno di pz. afasici:
 variabilità casistiche e risultati
 difficile diagnosi e quantificazione
 utilizzabili:
 scale non verbali
 visual cue cards, con parole chiave per facilitare
risposte non verbali
 osservazioni comportamento paziente
 discreta quota non valutabile (15-20%)
Visual Analog Mood Scales: Sad scale
 Scala non verbale
 Il pz deve indicare il volto
con cui si identifica
 Stern, 1997
 validata nello stroke
 Arruda et al. Arch Phys Med
Rehab 80: 676-80, 1999
Misure di efficacia
di un trattamento antidepressivo
“gain”
= (p. finale - p. iniziale)
di una scala valutazione
risposta
terapeutica
riduzione >50%
del punteggio della scala
risposta
parziale
riduzione del 25-49%
Nella depressione funzionale nuovo obiettivo
remissione
 pz completamente asintomatico,
 “... complete remission
should be the goal in the
treatment ...
 ...because it leads to a
symptom-free state
 and a return to premorbid
levels of functioning.
 tornato ai livelli della sua
condizione pre-morbosa,
 con punteggio alla HDRS <7 (17
items)
 o <10 (21 items)
 o di 1 alla CGI (Clinical Global
Impressions) Scale
 o con miglioramento di almeno il
75% del punteggio nelle scale
utilizzate.
Bakish. J Clin. Psychiatry 62
(suppl 26): 5-9, 2001
Lecrubier. Acta Psychiatr Scand 106
(suppl 415): 7-11, 2002
E’ applicabile il concetto di remissione
alla depressione in corso di malattie
neurologiche?
 concetto arduo
 sia per il già ricordato problema dei
sintomi somatici
 che per la cronicità delle malattie di base
 correttezza della diagnosi problema centrale
 strumenti diagnostico valutativi ideati per
pazienti privi di lesioni neurologiche
 problema dei sintomi somatici
 remissione poco applicabile