CORSO DI FORMAZIONE MANAGERIALE PER
DIRIGENTI RESPONSABILI DI STRUTTURA COMPLESSA
(AREA TERRITORIALE)
ANNO 2005
Governo clinico della domanda: valutazione dell’utilizzo
di strumenti di educazione sanitaria con specifico
riferimento al rischio cardiovascolare
Autori:
4887 Caccioppoli Rita, 4929 Moser Pamela, 4779 Pepe Alessandra
Docente:
Prof. Ramponi Carlo
Elaborato nell’ambito del corso UCBDSCT0501 realizzato in
collaborazione con l’Università L. Bocconi
INDICE
Abstract
Introduzione
Contesto
Selezione di letteratura scientifica
Finalità dello studio e metodo d’indagine
Materiali
Risultati
Conclusioni
Bibliografia
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ABSTRACT
L’ASL Città di Milano è impegnata in un progetto di governo clinico della
domanda con i Medici di Medicina Generale (MMG). Un’analisi della spesa
aziendale, confermata anche dai dati epidemiologici generali, ha evidenziato che
molte risorse sanitarie sono impegnate a favore di assistiti affetti da patologie
cardiovascolari e metaboliche, che potrebbero essere ridotte o migliorate con
l’adozione di corretti stili di vita. Si è perciò convenuto con gli MMG di
lavorare su linee guida concordate con gli specialisti e, al tempo stesso, di
sviluppare strategie di informazione e counselling alla popolazione per la
riduzione del rischio cardiovascolare, attraverso la diffusione di materiale
informativo/educativo. Revisioni sistematiche della letteratura scientifica
hanno dimostrato l’efficacia di questi strumenti educativi, sostenuti dal
consiglio del proprio medico, nel modificare alcuni comportamenti e i bassi costi
dell’intervento. Si vuole pertanto valutare il comportamento degli MMG
nell’utilizzo di tali strumenti e la fruibilità da parte dei loro assistiti,
attraverso un’intervista effettuata a un campione di MMG, reclutati su base
volontaria, per indagare l’accettabilità di tali strumenti, il loro grado di utilizzo,
l’efficacia percepita e il gradimento dell’assistito.
2
INTRODUZIONE
“Quanto più progredisce la medicina, tanto più è difficile curare il malato
(perché sempre più costosa)” (Franchini 1984)
“La medicina impossibile” (Daniel Callahan)
• Era ippocratica, pre – scientifica
Dedizione al paziente con la cura e la compassione
• Era scientifica (F. Bacone, XVII sec.)
Progresso delle conoscenze, nascita del metodo sperimentale
• Terza era
segnata da alti costi e, dunque, potenzialmente “impossibile”
Certamente uno dei problemi più importanti e pressanti che ci si trova ad affrontare
nell’organizzazione dei servizi sanitari pubblici è la complessità che caratterizza la
medicina di oggi. Un buon sistema sanitario dovrebbe assicurare un’assistenza
efficace e appropriata, che utilizzi anche tecnologie sofisticate e innovative, nei casi
in cui i bisogni assistenziali lo richiedano, nei tempi adeguati e all’interno dei vincoli
imposti dalla limitatezza delle risorse. Per fare ciò è necessario possedere la capacità
di coordinare e integrare i servizi, nonché influenzare i professionisti al fine di
indirizzarne i comportamenti professionali, in modo che costantemente vengano fatte
scelte basate su efficacia e appropriatezza.
Quali sarebbero le caratteristiche della medicina sostenibile oggi?
Fornire ai membri della società un livello di assistenza medica e di sanità pubblica
sufficiente: a garantire buone probabilità di completare il ciclo vitale, a vivere con un
livello dignitoso di competenza fisica e mentale, equamente distribuita senza sforzi
eccessivi e pertanto economicamente alla portata della società; perseguire con il
finanziamento pubblico scopi sanitari finiti e stabili con aspirazioni limitate di
progresso e innovazione.
Come perseguire l’obiettivo della medicina sostenibile: prevenzione e pertanto
educazione sanitaria basata sul concetto di responsabilità personale , accettazione
dell’idea del limite (malattia e morte) come equilibrio mentale, spirituale e sociale,
correzione delle utopie immortalistiche.
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Il concetto di buona medicina si è modificato nei secoli passando dalla ricerca etica di
quale trattamento porta il maggior beneficio al paziente a quale trattamento
ottimizza l’uso delle risorse, quindi passando dall’etica medica all’etica
dell’organizzazione.
Proprio queste problematiche hanno spinto i livelli decisionali più alti in ambito
sanitario ad introdurre elementi nel sistema che, a fronte del divario tra risorse
disponibili, aspettative del cittadino e offerte sanitaria, promuovano da una parte il
sorgere di iniziative volte a sviluppare nei professionisti della sanità una cultura
dell’appropriatezza e dell’efficacia nella scelta diagnostica e terapeutica, dall’altra
limitano, con norme e tetti, la spesa sanitaria.
In questo contesto, si è cominciato, tra l’altro a parlare di Governo clinico, termine
importato dall’anglosassone, con il quale si intende un programma di gestione e
miglioramento della qualità e dell’efficienza dell’attività sanitaria, in cui oltre
all’importanza di avere strumenti che consentano di conoscere bene il contesto
assistenziale e che permettano di misurare l’attività e i suoi risultati, si sottolinea
l’indispensabilità di creare un contesto favorevole a ciò, coinvolgendo tutte le
competenze coinvolte nel processo assistenziale. L’obiettivo è di trattare, con le
risorse a disposizione, il maggior numero di casi possibili, garantendo l’outcome del
trattamento. I vantaggi di un buon sistema di governo clinico sono numerosi, sia in
termini di indicatori di salute, sia in termini economici. In particolare, secondo alcuni
esperti, la riduzione dei costi, legata al contenimento della variabilità dei processi e
degli errori in medicina può aggirarsi intorno al30- 40%.
In questi ultimi anni di necessaria responsabilizzazione sull’uso corretto delle risorse,
si è spesso evidenziato il ruolo del Medico di famiglia quale protagonista nel processo
di ottimizzazione delle risorse. Questo ruolo è però difficilmente attuato in un
sistema le cui regole prevedono che il cittadino esercita per principio la libera scelta
ed è spesso influenzato in questa scelta dai mezzi di comunicazione e dalla strutture
erogatrici; il medico rivendica giustamente l’autonomia professionale e di fronte al
proprio paziente afferma come prevalente la scala dei valori del singolo di fronte a
quella della comunità.
Né è facile promuovere nel medico di famiglia una cultura, che lo faccia sentire
davvero parte di un’organizzazione che ha obiettivi comuni, perché spesso invece,
soprattutto in una realtà come quella milanese, si sente solo a combattere non solo
per la salute dei propri assistiti, ma anche con le norme relative alle modalità
prescrittive, con gli specialisti, con gli stessi loro assistiti che chiedono prestazioni, a
volte solo perché ne hanno sentito parlare in qualche trasmissione televisiva.
L’attuazione pertanto di un processo di Governo clinico, che deve comunque vedere al
centro e come obiettivo la salute del cittadino, nella realtà attuale milanese non può
che essere, frutto di una contrattazione complessa con la medicina generale, con gli
specialisti, con gli stessi cittadini, che devono, essere responsabilizzati loro stessi nel
corretto utilizzo delle risorse messe loro a disposizione per la cura.
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Il ruolo del Medico di famiglia, in questo contesto e su patologie croniche, diventa
quello del facilitatore dell’accesso a percorsi assistenziali concordati tenendo conto di
principi di medicina basata sull’efficacia.
La ASL Città di Milano ha sviluppato, su mandato della Regione Lombardia, una Banca
dati Assistiti, che, partendo dalle prestazioni sanitarie usufruite dai singoli cittadini,
ha permesso di ricostruire dei profili di consumi sanitari, aggregandoli in macro aree
definite per patologia cronica.
L’analisi di tali dati, evidenzia, come altrove, che molti dei problemi sanitari derivano
da patologie acute e croniche, per le quali i cambiamenti dello stile di vita, potrebbero
influire positivamente sulla prognosi (malattie cardiovascolari, metaboliche,
respiratorie).
Per queste condizioni, la partecipazione attiva del paziente sotto la guida e con il
supporto del medico, diventa elemento fondamentale. Ottenere il coinvolgimento del
paziente non è cosa né facile, né scontata, ma richiede un supporto valido, in termini di
informazione, motivazione e consulenza. Per vari comportamenti che influiscono sullo
stato di salute studi di elevata qualità hanno dimostrato che gli operatori sanitari
possono modificare il comportamento dei pazienti attraverso semplici informazioni ed
educazione sanitaria forniti nell’ambito delle strutture della medicina di base. Inoltre,
considerando l’innocuità e generalmente il basso costo dell’intervento di informazione
rivolto ai pazienti su comportamenti rilevanti per la salute si raccomanda di
affrontare abitualmente questi argomenti nei colloqui con i pazienti, anche se
l’efficacia a lungo termine non è stata ancora provata in modo definitivo.
Spesso i medici, però, sono così oberati di impegni, da non riuscire ad effettuare tale
supporto in modo stabile e costante ed è per questo che da diverso tempo la ASL
Città di Milano ha provato a coadiuvarli in questa azione, fornendo degli strumenti di
educazione sanitaria sulle tematiche di maggiore interesse (alimentazione, attività
fisica), da utilizzare verso i loro assistiti.
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CONTESTO
L’ASL Città di Milano ha circa 1.300.000 abitanti assistiti da 1300 MMG. Dalla banca
dati assistiti aziendale, elaborata nell’anno 2003 secondo le indicazioni regionali,
risulta che 329.081 soggetti risultavano affetti da patologie croniche: di questi
45.592 presentavano diabete e 209.970 erano affetti da cardiovasculopatia (tali dati
potrebbero essere sottostimati per un non completo allineamento tra l‘anagrafica
assistiti e i flussi relativi alle prestazioni).
Considerato che queste patologie sono tra quelle che assorbono una parte cospicua di
risorse (circa il 25% della spesa per patologie croniche), ma anche quelle in cui il
cambiamento degli stili di vita può modificare l’incidenza e l’evoluzione della malattia,
da anni l’ASL si è impegnata per sviluppare nei MMG la consapevolezza dell’importanza
dell’educazione del paziente, nella convinzione che anche il materiale educativo
contribuisce a migliorare la relazione medico-paziente, incrementando in tal modo la
adesione alle raccomandazioni del medico e di conseguenza favorendo il
raggiungimento dell’outcome finale.
In particolare durante i corsi di formazione destinati ai MMG e con le comunicazioni
mensili che vengono trasmesse per posta o e-mail, sono state affrontate tematiche di
educazione e counselling e fornito supporto anche con materiale specifico prodotto
per il paziente.
I MMG hanno quindi ricevuto tale materiale educativo con le modalità descritte, ma
finora non è stato indagato se e come i MMG lo utilizzano. Per alcuni strumenti da
parte di alcuni MMG c’è stata una richiesta di ulteriori copie facendoci dedurre un
loro utilizzo nella pratica ambulatoriale, mentre nella gran parte dei casi non c’è stato
alcun riscontro.
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SELEZIONE DI LETTERATURA SCIENTIFICA
Introduzione
Nella letteratura scientifica c’è una sempre maggiore evidenza che modificare i
comportamenti legati ad alcune abitudini di vita come l’alimentazione e la
sedentarietà, può ridurre significativamente l’incidenza e la prevalenza di molte
malattie croniche, in particolare le malattie cardiovascolari. Molti studi inoltre
concordano sull’evidenza che il medico di famiglia può giocare un ruolo fondamentale
in questa direzione con i propri assistiti.
Rendere l’educazione al paziente efficace e praticabile nell’ambito della medicina
generale è però ancora una sfida.
E’ necessario ricordare che la parola dottore deriva dal latino “docere” che vuol dire
insegnare, spiegare, educare, mentre spesso l’educazione al paziente viene intesa
come fornire alcune informazioni, a volte accompagnate da qualche lettura. Ma
educazione non è solo informazione e l’ampliamento delle conoscenze non sempre
conduce a un cambiamento del comportamento che è l’obiettivo finale dell’educazione
al paziente.
Aumentare le conoscenze è solo una parte di un processo più complesso. Ad esempio
non c’è sufficiente familiarità con il “modello degli stadi del cambiamento” che può
guidare e migliorare l’intervento educativo attraverso la comprensione di quanto il
paziente sia pronto ad affrontare un cambiamento comportamentale.
Inoltre le limitazioni di tempo e di costi sono così pressanti che il medico preferisce
investire in attività, risorse e strategie sostenute da una ragionevole evidenza.
Si è visto che fornire materiale educativo ai pazienti li aiuta a prendere una decisione
più consapevole sulla propria salute e contribuisce inoltre ad aumentare la loro
soddisfazione, che è un prerequisito per una migliore aderenza alle raccomandazioni
del medico. L’evidenza suggerisce che un efficace processo di educazione al paziente è
centrato su una soddisfacente interazione medico-paziente. La relazione medico
paziente è uno strumento molto pratico ed economico nel kit degli strumenti del
medico: insieme il medico e il paziente possono esplorare gli ostacoli al cambiamento e
concordare gli obiettivi raggiungibili, e il medico può facilitare le azioni che
sostengono gli stadi del cambiamento del paziente.
Nel fornire materiale educativo, non è ancora chiaro quanto il valore sia nel dare
materiale interessante per la salute, o piuttosto nel gesto di dare qualcosa che
aumenta la soddisfazione del paziente.
Alcuni studi indicano che c’è ancora molto da capire circa il miglior uso del materiale
educativo e il beneficio ultimo per la salute del paziente.
In una società dove le maggiori evidenti cause di mortalità sono legate a stili di vita
modificabili, sembra assolutamente ragionevole che l’educazione del paziente sia
responsabilità di tutti i professionisti della salute e una priorità per la ricerca.
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Nelle pagine seguenti si riportano alcuni articoli selezionati dalla letteratura
scientifica reperita sull’argomento e la testimonianza di una esperienza pratica,
realizzata nell’ASL Città di Milano, in cui si è indagata l’efficacia di un intervento
formativo rivolto ai medici integrato da uno strumento educativo per il paziente.
McVea KL, Venugopal M, Crabtree BF, Aita V
The organization and distribution of patient education materials in family
medicine practices
The Journal of Family Practice – april 2000 – vol 49 n°4 – 319-26
Background: milioni di dollari sono spesi ogni anno per produrre e distribuire materiale
educativo per i pazienti, ma non ci sono studi che descrivono il loro uso da parte dei
medici. Usando dati qualitativi di un esteso studio comparativo, questa indagine valuta
come il materiale educativo per i pazienti è organizzato e usato nella medicina di
famiglia.
Metodi: 18 practices (gruppi di medici di famiglia), adeguatamente selezionate, sono
state direttamente osservate dalle 4 alle 12 settimane ciascuna. Attraverso una
ricerca, sono stati seguiti 57 “medici fornitori” di
materiali e sono stati
accuratamente registrati i commenti di 1600 pazienti.
Risultati: i medici usavano i materiali educativi principalmente attraverso due distinte
modalità:
Gli “stockpilers ” erano i fornitori che facevano affidamento sullo staff del gruppo
per sviluppare e organizzare una biblioteca
comune di materiale scritto per
l’educazione del paziente
I fornitori con “personal stash” raccoglievano un numero minore di materiali che
conservavano personalmente.
I fornitori di quest’ultimo gruppo avevano un repertorio conosciuto di un limitato
quantitativo di materiale educativo e lo usavano più spesso dei fornitori con accesso a
una maggiore varietà e numero di materiali.
Conclusioni: risulta che il coinvolgimento del fornitore e la familiarità con il materiale
educativo sono la chiave per il loro uso nella pratica clinica. I medici usano il materiale
educativo in maniera più efficiente tramite una personale selezione e conservazione di
un limitato numero di materiali indirizzati agli argomenti più rilevanti per la loro
pratica
L’articolo si conclude con l’affermazione che “… In futuro la ricerca dovrebbe
indirizzarsi non semplicemente allo sviluppo di nuovi materiali quanto piuttosto
all’esplorazione di percorsi per poterli inserire nella pratica clinica.”
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Terry PE, Healey ML
The physician’s role in educating patients. A comparison of mailed versus
physician delivered patient education
The Journal of Family Practice – april 2000 – vol 49 n°4 – 314-8
Background: i pazienti apprezzano ricevere informazioni educative durante la visita
ambulatoriale, ma i medici spesso non hanno il tempo o la preparazione per soddisfare
questa necessità.
E’ stato esaminato se incrementare il ruolo del medico nell’educazione del paziente è
un mezzo efficace per aumentare la soddisfazione del paziente stesso.
Metodi: utilizzando un disegno di studio non randomizzato controllato, è stata
confrontata la soddisfazione del paziente rispetto a informazioni sulla salute
somministrate con un approccio tradizionale di invio per posta, e tramite il medico in
una visita ambulatoriale di routine. E’ stato inoltre studiato un gruppo di controllo con
cure abituali.
Risultati: i pazienti che hanno ricevuto dal medico il materiale educativo, erano
significativamente più soddisfatti della loro visita rispetto a quelli che avevano
ricevuto il materiale per posta o le cure usuali.
Il gruppo d’intervento riferiva una maggiore soddisfazione rispetto a 11 su 13 variabili
relative alla comunicazione medico paziente e alla qualità della cura.
Non c’erano differenze tra il gruppo di controllo e il gruppo che riceveva il materiale
per posta.
Conclusioni: i pazienti che ricevevano materiale informativo sulla salute dai loro
medici, erano significativamente più soddisfatti della cura e della relazione medico
paziente rispetto agli altri gruppi.
Questo risultato accresce l’evidenza che i pazienti informati dai loro medici sono più
soddisfatti della cura.
La soddisfazione del paziente è legata all’aderenza al trattamento e di conseguenza a
migliori risultati di cura. La semplice e relativamente poco costosa pratica di
educazione del paziente, è un efficace ma sottoutilizzato metodo per aumentare la
comunicazione medico paziente.
Sono necessarie maggiori ricerche per capire gli ostacoli all’educazione del paziente
basata sull’intervento del medico e stabilire l’efficacia pratica di altre modalità per
fornire informazioni al paziente.
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Ashenden Ruth, Silagy Chris and Weller David
A systematic review of the effectiveness of promoting lifestyle change in
general practice
The Journal of Family Practice – 1997 – vol 14 n°2 – 160-76
Background: C’è una crescente evidenza che comportamenti legati allo stile di vita
aumentano il rischio di malattia ed è ampiamente sostenuto che lo studio del medico
di medicina generale sia il luogo ideale per incoraggiare i pazienti a modificare il loro
comportamento. E’ tuttavia necessario sviluppare evidenza che gli interventi basati
sull’azione del medico di medicina generale siano efficaci nell’indurre modifiche dei
comportamenti.
Obiettivi: Questo studio vuole esaminare quale efficacia hanno i consigli del medico
nel modificare i comportamenti dei pazienti. Sono state prese in considerazione le
aree relative a fumo, alcol, dieta ed esercizio fisico.
Metodi: La revisione è stata limitata ai risultati in lingua inglese di studi che
indagavano l’efficacia pratica del counselling su stili di vita nell’ambito della medicina
generale. Erano inclusi gli studi dove i soggetti erano randomizzati al gruppo
sperimentale e dove il confronto con i gruppi di controllo veniva fatto tra “non
intervento” o “cure usuali” o tra consigli di differente intensità.
Risultati: I risultati di questa revisione indicano che molti dei programmi basati
sull’intervento del medico nell’ambito degli stili di vita, mostrano un modesto
cambiamento dei comportamenti o non producono alcun sostanziale cambiamento.
Conclusioni: E’ necessaria una più intensa e rigorosa ricerca in quest’area prima di
investire fondi pubblici nella promozione della salute attraverso la medicina generale.
Inoltre è chiaro che affinché gli interventi in medicina generale possano essere
efficaci per la salute pubblica, è indispensabile che un maggior numero di medici sia
impegnato nella promozione del cambiamento comportamentale, come la letteratura
mostra essere necessario.
10
Istituto Superiore di Sanità - Programma Nazionale Linee Guida
Educazione sanitaria e consiglio al paziente finalizzati alla prevenzione
In questo capitolo della “Guida ai servizi clinici di prevenzione” tradotta dalla US
Preventive Services Task Force, e rivolto principalmente a medici e operatori sanitari,
vengono presi in considerazione alcuni aspetti quali:
A) Efficacia dell’informazione e del consiglio clinico
“ … per vari comportamenti che influiscono sullo stato di salute, studi di elevata
qualità hanno dimostrato che gli operatori sanitari possono modificare il
comportamento del pazienti attraverso semplici interventi di informazione ed
educazione sanitaria forniti nell’ambito delle strutture di medicina di base. Per molti
altri comportamenti, l’efficacia dell’informazione da parte del medico è stata
dimostrata solo a breve termine o in ambiti specializzati con interventi di consulenza
intensiva.
In molti casi l’effetto dell'educazione sanitaria e del consiglio clinico sulle abitudini
specifiche non è mai stato preso in considerazione in studi disegnati in maniera
adeguata. Piccoli cambiamenti del comportamento, difficili da documentare in studi
prospettici, potrebbero comunque ottenere importanti benefici se applicati ad ampie
popolazioni a rischio.
Considerando l'innocuità e generalmente il basso costo dell'intervento di informazione
rivolto ai pazienti su comportamenti rilevanti per la salute, la U.S Preventive Services
Task Force (USPSTF) raccomanda di affrontare questi argomenti abitualmente nei
colloqui con i pazienti, anche se l’efficacia a lungo termine di interventi di questo tipo
non è stata ancora provata in maniera definitiva….”
“L'USPSTF ritiene che la valutazione dell’efficacia degli interventi di educazione
sanitaria e consiglio (specie quelli che possono essere svolti nell'ambito della medicina
di base) sia da considerare una delle priorità della ricerca. Gli studi che hanno
dimostrato l'efficacia di interventi di breve durata (per esempio finalizzati allo
smettere di fumare) aiutano a individuare aspetti critici dell’informazione clinica
applicabili anche in altri casi. ”
B) Obiettivi dell’intervento di educazione sanitaria e consiglio al paziente
“…Nell'ambito della prevenzione primaria, sono due i principali obiettivi dell’intervento
di educazione sanitaria e consiglio al paziente: modificare lo stile di vita e migliorare
lo stato di salute…. Interventi di informazione e consiglio ben condotti possono
influire sullo stato di salute dei pazienti migliorandolo da molti punti di vista….”
C) Strategie di educazione sanitaria e consiglio al paziente
“…Un principio fondamentale dell'intervento di educazione sanitaria e consiglio al
paziente è che la conoscenza è necessaria ma non sufficiente per poter modificare un
certo comportamento… L’educazione dei pazienti implica assai più che non dire
semplicemente ai pazienti cosa fare o dare loro un opuscolo da leggere. Pochi studi
hanno posto a confronto l’efficacia dei diversi tipi di informazione…
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Le raccomandazioni sono state selezionate perché ciascuna è di provata efficacia nel
modificare i comportamenti che influiscono sullo stato di salute. La maggior parte
delle strategie suggerite può essere applicata nella pratica medica quotidiana senza
alterare le modalità seguite normalmente.
Molte indicazioni possono essere messe in pratica con un limitato dispendio di tempo
durante la visita di routine…
1) Formulare i suggerimenti forniti al paziente in modo che risultino compatibili
con le sue opinioni…
2) Informare esaurientemente i pazienti sugli scopi e gli effetti previsti degli
interventi e indicare quando questi effetti sono attesi…
3) Suggerire piccoli cambiamenti invece che grandi cambiamenti…
4) Fornire indicazioni precise…
5) Talvolta è più semplice introdurre nuovi comportamenti che non eliminare
comportamenti abituali consolidati…
6) Collegare una nuova abitudine ai comportamenti abituali…
7) Sfruttare il carisma legato alla professione…
8) Indurre il paziente ad assumere impegni espliciti…
9) Utilizzare strategie combinate… Hanno maggiori probabilità di successo i
progetti di educazione sanitaria in cui vengono integrati vari strumenti, quali la
consulenza individuale e di gruppo, i mezzi audiovisivi, l'uso di documentazione scritta
e delle risorse del territorio rispetto a quelli che utilizzano una sola tecnica…
Gli opuscoli scritti rinforzano il messaggio e possono essere personalizzati da
commenti pertinenti aggiunti ai margini, aiutando il paziente a ricordare
successivamente i suggerimenti del medico
10) Coinvolgere il personale sanitario…
11) Indirizzare a un’altra struttura il paziente qualora non sia possibile attuare
un intervento completo di informazione e consiglio…
12) Monitorare i progressi durante le visite di follow up...
D) Attuare l’intervento di informazione e consiglio al paziente nella pratica medica
…Gli operatori sanitari devono affrontare importanti ostacoli nell'attuazione di questo
tipo di interventi, quali l'insufficiente remunerazione, l'incertezza sui metodi più
efficaci di informazione, il grado variabile di interesse da parte del paziente o del
personale sanitario e la mancanza di supporto organizzativo e strutturato che faciliti
l'opera di educazione sanitaria… L’opera d'informazione e consiglio ai pazienti va
dunque assumendo un'importanza crescente nell'ambito dei servizi di prevenzione,
confermata anche da studi sempre più numerosi che dimostrano l’efficacia degli
interventi volti a promuovere di uno stile di vita salutare.
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Guide to Community Preventive Service
SYSTEMATIC REVIEWS AND EVIDENCE BASED RECOMMENDATIONS
Suggerimenti in punti strategici che incoraggino le persone all’uso delle scale sono
raccomandati per promuovere l’attività fisica
Un’attività fisica regolare è associata con un aumento della salute e con un
allungamento della vita. Le persone fisicamente attive hanno un rischio più basso di
avere malattie di cuore, ipertensione, diabete, obesità e alcuni tipi di cancro.
Nonostante tutti questi benefici dell’attività fisica, molte persone sono sedentarie.
Dato che una regolare attività fisica aiuta le persone a migliorare la salute,
un’importante questione è: quali sono le strategie migliori per aiutare le persone a
diventare più attive?
Una revisione sistematica di studi pubblicati, condotta per conto della Task Force on
Community Preventive Services da un team di esperti, ha trovato che suggerimenti in
punti strategici che incoraggino le persone a usare le scale invece dell’ascensore o
delle scale mobili, spingono le persone a essere più attive. Basandosi su questa
revisione , la Task Force ha formulato la raccomandazione sull’uso di suggerimenti in
punti strategici.
Situazione d’intervento
• I suggerimenti in punti strategici sono realizzati mediante cartelli posti accanto
agli ascensori o scale mobili che incoraggiano le persone a usare le scale adiacenti
per avere benefici di salute e perdere peso.
• Questi cartelli spiegano alla gente i benefici in salute nell’utilizzare le scale e
ricordano a chi già vuole essere più attivo che è un’opportunità facilmente a
portata di mano.
• Gli interventi valutati erano singoli programmi nei quali l’esposizione di cartelli era
l’unica azione realizzata.
Risultati della revisione sistematica
• In tutti i 6 studi revisionati più persone usavano le scale quando erano esposti i
cartelli.
• La mediana stimata degli studi revisionati indica che l’esposizione di suggerimenti
in punti strategici può incrementare l’uso delle scale del 54%.
• Questo tipo d’intervento si dimostrava efficace in diverse situazioni, come treni,
sottopassaggi, stazioni di autobus, grandi magazzini e biblioteche universitarie, e in
diversi gruppi di popolazione come uomini e donne sia obesi che non obesi.
• Le conclusioni di alcuni studi indicano che lo stile dei suggerimenti nel descrivere i
benefici o nell’attirare specifici tipi di popolazione può incrementare l’efficacia
dell’intervento. Per esempio, in uno studio, le persone obese usavano di più le scale
se i cartelli associavano l’uso delle scale alla perdita di peso piuttosto che ai
benefici per la salute.
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Pritchard DA, Hyndman J, Taba F
Nutritional counselling in general practice: a cost effective analysis
Journal of Epidemiology and Community Health – 1999 May; 53 (5): 311-6
Obiettivi dello studio: Indagare i risultati clinici e i costi del counselling nutrizionale a
pazienti con uno o più delle seguenti condizioni: sovrappeso, ipertensione e diabete di
tipo 2.
Disegno di studio: Studio randomizzati controllato. I pazienti seguiti per le condizioni
sopra riportate, sono stati assegnati in modo random a uno dei due gruppi d’intervento
(medico/dietista o dietista) oppure al gruppo di controllo. Entrambi i gruppi di
intervento ricevevano sei sedute di counselling in 12 mesi da parte di una dietista. Ma
nel gruppo medico/dietista era il medico e non la dietista che invitava i pazienti a
partecipare allo studio e lo stesso medico esaminava i progressi a due delle sei sedute
Ambito d’intervento: lo studio era condotto in un gruppo universitario di medicina
generale in una zona suburbana a basso livello socioeconomico di Perth, Australia.
Pazienti: Dei 273 pazienti assegnati random al gruppo di studio, 198 erano donne. L’età
era compresa tra 25 e 65 anni. Il 78 % dei pazienti era residente nei due quartieri a
basso livello socioeconomico, il 56 % dichiarava di essere casalinga e il 78% avevano un
partner.
Risultati: Entrambi i gruppi d’intervento riducevano il peso e la pressione rispetto al
gruppo di controllo. I pazienti nel gruppo medico/dietista erano più propensi a
completare i 12 mesi di programma rispetto a quelli del gruppo con la sola dietista.
I pazienti del gruppo medico/dietista hanno perso in media 6,7 kg al costo di 9.76 $A
per chilo, mentre il gruppo solo dietista ha perso 5,6 kg al costo di 7.30 $A per chilo.
Conclusioni: i GPs, in associazione con una dietista, possono determinare una
significativa riduzione del peso e della pressione arteriosa con metodi di promozione
della salute.
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ElleyR, Kerse N, Arroll B, Swinburn B, Ashton T, Robinson E
Cost-effectiveness af physical activity counselling in general practice
The New Zealand Medical Journal – 2004 Dec17;117(1207):U1216
Obiettivo: Valutare il costo efficacia del programma di counselling per l’attività
fisica “Green Prescription” nella medicina generale.
Metodo: Studio prospettico costo efficacia condotto all’interno di un cluster di
studio randomizzato controllato con un follow up di 12 mesi su 878 pazienti sedentari
di età compresa tra 40 e 79 anni in 42 general practices. L’intervento consisteva in un
consiglio verbale e in una prescrizione scritta di esercizio fisico da parte del medico
di medicina generale con un follow up telefonico da parte di un esperto di
esercitazioni, confrontato con le cure usuali.
Risultati: Nel trial randomizzati controllato si è osservato un significativo incremento
dell’attività fisica. Secondo i ricercatori il costo per paziente del programma era di
170 dollari neozelandesi. Il costo efficacia mensile in rapporto al consumo di energia
raggiunto era di 11 dollari per kcal/kg/die. Il costo aggiuntivo per trasformare un
adulto sedentario in un soggetto attivo oltre i 12 mesi era di 1,75 dollari.
Conclusioni: Il consiglio verbale e scritto fornito nell’ambito della medicina generale
con un follow up telefonico, è una strada poco costosa per incrementare l’esercizio
fisico nella popolazione sedentaria, e potenzialmente può avere un significativo
impatto economico riducendo la mortalità e morbilità per malattie cardiovascolari e
altro.
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Alberto Donzelli – ASL Città di Milano
Valutazione di impatto delle Pillole di BPC e di Educazione Sanitaria sugli omega-3
Le capsule di olio di pesce contenenti un grammo di omega-3 estere, ammesse al
rimborso nel corso del 2002 a seguito dei risultati favorevoli ottenuti in trial di
prevenzione della mortalità coronarica (Burr, 1989, basato sul consumo di pesce;
GISSI, 1999, basato sul consumo di capsule di olio di pesce), sono un esempio di
prescrizione irrazionale, non perché tali capsule non siano efficaci, ma perché lo sono
al costo minimo annuo di € 408,00 (o suoi multipli) per caso trattato, quando lo stesso
effetto si può avere con un piacevole consumo settimanale di pochi etti di pesce
grasso: pesce azzurro, trota, tonno, salmone (in quest’ultimo caso le ricerche del
gruppo Galli-Visioli dell’Istituto di Farmacologia dell’Università degli Studi di Milano
hanno dimostrato che sarebbero sufficienti meno di 20 grammi/die di salmone – in
pratica un pasto/settimana - per eguagliare il meno efficiente assorbimento di 1
grammo/die di omega-3 proveniente da capsule medicinali). Per chi non gradisse il
pesce, poi, effetti analoghi si avrebbero con un adeguato consumo di soia o derivati, o
di 3 o 4 noci al giorno (Kris-Etherton P.M. et al , 2001; Singh RB et al., 2002)
La scelta di questo esempio per una valutazione è motivata dal fatto che si è trattato
dell’unica tra le 10 Pillole di BPC indirizzate ai MMG di Milano che ha usufruito di un
effettivo rinforzo: è stata distribuita nel mese di dicembre 2002 ai MMG
partecipanti al progetto Budget di Distretto per obiettivi di salute e a gennaio 2003
ai MMG non partecipanti; rinforzata nel mio intervento nell’ambito del corso di
formazione per MMG su “Il paziente con diabete mellito di tipo 2” svoltisi nel marzo
2003; rinforzata nuovamente dalla diffusione del volantino a colori su pesce e omega3 stampato in 30.000 copie e dato da gestire ai MMG e ai Distretti nei mesi di giugno
2003 e seguenti.
In base ai dati ufficiali messi a disposizione dal software Sfera del Ministero della
Sanità, l’andamento dei consumi di omega-3 a carico del SSN (espresso sia in DDD sia
in € rapportati ai consumi regionali lombardi standardizzati con il numero indice 100)
negli anni 2002 e 2003 è rappresentato nei due grafici allegati.
Come si può vedere, il mese di aprile 2002 (in cui è scattata l’autorizzazione al
rimborso di tali prodotti da parte del SSN) è caratterizzato da una forte partenza
dei consumi italiani, che si collocano 41 punti % al di sopra del dato indice lombardo,
mentre Milano parte con un eccesso di 19 punti % sopra la Lombardia, recuperando
tuttavia nei mesi seguenti rispetto al dato nazionale, superandolo in più mesi del 2002
e terminando l’anno 2002 con una % in eccesso rispetto all’indice regionale quasi pari
al dato italiano (17% vs 19% se non si considera nei calcoli il mese di agosto, che
diventa invece 14% vs 20% se si include anche agosto).
Nel 2003 invece i consumi milanesi si collocano sempre ben al di sotto di quelli
italiani, che mantengono fedelmente il trend e il divario complessivo del 2002 rispetto
alla Regione Lombardia (+20% rispetto al dato lombardo se non si considera il mese di
agosto, +19% se si include anche agosto).
16
Il dato complessivo annuale di Milano, invece, mostra nel 2003 un eccesso rispetto
alla Regione Lombardia solo dell’8% se non si considera nei calcoli il mese di agosto,
del 5% se si include anche agosto. La differenza rispetto al trend milanese dell’anno
precedente si può pertanto coerentemente individuare in circa 9 punti % assoluti di
eccesso in meno [infatti 17 – 8 = 9 e, in alternativa, 14 – 5 è sempre = a 9].
Tale contenimento relativo della prescrizione e consumo di omega-3 va nella
direzione attesa a seguito dei tre interventi informativi chiari e incisivi effettuati nei
confronti dei MMG ed è molto plausibile che ne rappresenti l’effetto.
Ciò significa che, se in Milano si fosse mantenuto nel 2003 il trend verificatosi nel
2002 (come è effettivamente accaduto per la realtà nazionale e per quella lombarda),
l’ASL Città di Milano avrebbe speso 237 mila € in più dei 2.017.000 effettivamente
spesi per rimborsare le confezioni di omega-3.
Si evidenzia l’alto rendimento di tale risultato rispetto ai costi degli interventi.
Infatti l’insieme delle 10 Pillole di BPC distribuite nel corso di un anno ai 1.070 MMG
milanesi + il costo dei 650 abbonamenti a 10 numeri della rivista Occhio Clinico per i
medici partecipanti al progetto Budget di Distretto ha comportato per l’ASL l’esborso
“vivo” di 22.412 €, oltre a € 729 + IVA per la stampa dei volantini per gli assistiti sugli
omega-3. A ciò si devono aggiungere i costi di produzione interni delle Pillole di BPC,
certamente molto meno elevati della cifra indicata, a maggior ragione se
correttamente si considerano solo i costi della pillola n° 2, e altri modici costi di
inserimento e commento dei volantini nelle comunicazioni periodiche e di spedizione (e
ri-spedizione per MMG che abbiano reiterato la richiesta di scorte).
Si ritiene che, anche se si dovesse prescindere da ulteriori ricadute positive sui
comportamenti prescrittivi legate alla disseminazione delle altre 9 Pillole di BPC (che
non hanno però potuto beneficiare di analoghi rinforzi all’interno di una più ampia
strategia), l’operazione “Pillole di BPC” sia stata cost-saving per l’ASL, anche
limitandosi – come è stato – a un intervento che ha fatto solo appello all’etica
prescrittiva di MMG meglio informati. Se fosse stato possibile inserire l’iniziativa
all’interno di un progetto di budget di Distretto, capace di saldare l’etica e le
conoscenze scientifiche con le convenienze dei MMG (così come era stato
originariamente disegnato), è lecito supporre che i risultati sarebbero stati
decisamente migliori.
17
FINALITA’ DELLO STUDIO E METODO D’INDAGINE
Obiettivo generale
L’ASL Città di Milano ha da tempo messo in atto strategie rivolte alla promozione di
corretti stili di vita, supportando l’attività di educazione e informazione svolta dal
medico di famiglia nei confronti degli assistiti, fornendo degli strumenti sotto forma
di opuscoli, pieghevoli o pillole di buona pratica clinica, di contenuto scientifico
evidence based, indipendente e aggiornato.
Si vuole descrivere l’utilizzo da parte dei medici di famiglia degli strumenti di
educazione sanitaria fino ad ora prodotti e in particolare quelli rivolti alla prevenzione
del rischio cardiovascolare al fine di individuare le migliori strategie per implementare
l’attività di educazione al paziente da parte degli MMG.
Obiettivi specifici
Si vuole indagare per i seguenti strumenti educativi “ABC…Diabete”, “Controllare il
colesterolo”, “Acidi grassi omega 3”, “Scale per la salute” e “Alimentazione e malattia
coronarica”:
• il grado di accettabilità da parte degli assistiti (consultabilità, comprensibilità e
adeguatezza al livello culturale),
• la modalità di utilizzo da parte dei Medici di Medicina Generale
• l’efficacia e la soddisfazione percepita
Metodo di indagine
E’ stato selezionato, con la tecnica del campionamento casuale, un campione di 40
medici tratto dall’elenco dei 214 MMG di un distretto dell’ASL Città di Milano.
Il Medico di Medicina Generale, laddove risultava inserito in una forma associativa
veniva incluso nel campione insieme agli altri medici dell’associazione che accettavano
di partecipare.
I Medici così selezionati sono stati contattati nell’arco di una settimana con due
differenti modalità:
di persona nel caso in cui effettuavano un accesso al distretto per altri motivi, o con
un incontro presso il loro ambulatorio previo appuntamento telefonico.
18
In entrambi i casi è stata loro illustrata la finalità dello studio ed è stata richiesta
l’adesione su base volontaria all’indagine.
Ai medici che hanno aderito è stato fornito il materiale oggetto della valutazione nella
quantità di un opuscolo per tipologia ogni cento assistiti, con l’opportunità di
richiederne altri se necessario. Ai medici partecipanti è stato chiesto di visionare il
materiale ricevuto e di utilizzarlo per l’attività di educazione al paziente con la
modalità ritenuta più opportuna; inoltre gli è stata fornita una scheda per annotare le
caratteristiche degli assistiti destinatari.
Il tempo di esposizione previsto per l’intervento è stato fissato in quattro settimane
dalla consegna del materiale, trascorse le quali ogni medico partecipante è stato
sottoposto ad un’intervista attraverso un questionario predisposto ad hoc.
19
MATERIALI
Forma grafica
opuscolo di 64 pagine formato A5 in carta patinata con immagini e tabelle a colori
Descrizione
Il manuale “ABC…Diabete: come prevenirlo, come controllarlo” è rivolto a tutti i
soggetto affetti o a rischio di ammalarsi di diabete di tipo 2 e ai loro familiari. E’ uno
strumento innovativo rispetto ad analoghe pubblicazioni correnti, in quanto oltre a
spiegare le cause e i sintomi del diabete, prende in esame e chiarisce il significato di
due parametri importanti: l’indice glicemico e il carico glicemico. Nei diversi capitoli il
manuale affronta tutti i principali fattori di rischio fornendo raccomandazioni tratte
dai più significativi lavori scientifici evidence based per uno stile di vita sano.
Proprio l’approccio completo a un corretto stile di vita lo rendono particolarmente
indicato anche a tutti i soggetti non diabetici, che hanno necessità di indicazioni
chiare per controllare il peso corporeo, modificare le abitudini alimentari,
incrementare l’attività fisica, abolire il fumo ecc . In appendice sono inserite le
tabelle dell’indice glicemico e del carico glicemico di facile consultazione per
individuare i cibi più favorevoli e meno favorevoli per la dieta.
20
Forma grafica
Opuscolo 56 di pagine formato A4 in carta patinata con immagini a colori
Descrizione
“Controllare i colesterolo senza rinunciare alla buona tavola” associa la formula dello
strumento informativo a carattere scientifico con indicazioni per correggere i rischi
di ipercolesterolemia, alla formula del ricettario di cucina che con immagini
accattivanti promuove la scelta di un’alimentazione sana e gustosa.
I diversi capitoli prendono in esame la suddivisione dei pasti nella giornata e la loro
composizione, i consigli per una corretta alimentazione fuori casa, gli alimenti “liberi”
e quelli da escludere e infine i metodi di cottura. Segue il ricettario anche con una
sezione dedicata ai prodotti derivati della soia.
21
Forma grafica
foglio formato A4 fronte/retro in carta spessa con immagini a colori
Descrizione
Si tratta di un volantino che con la formula della domanda e risposta fornisce alcune
informazioni sull’utilità degli acidi grassi omega-3 nella prevenzione delle malattie
cardiovascolari, e sull’importanza di assumerli attraverso una dieta ricca di pesce
piuttosto che come preparato farmaceutico.
A sostegno del consumo di pesce, sul retro del volantino sono stampate alcune semplici
ricette a base di pesce.
22
Forma grafica
Scheda formato A4 fronte/retro in cartoncino lucido con immagini a colori
Descrizione
Si tratta di due schede, che fanno parte della serie “Pillole di Educazione Sanitaria
per cittadini consumatori”.
Come le altre rappresentano uno strumento originale, che rivolge ai cittadini messaggi
importanti per la salute, espressi in modo chiaro e non condizionato dagli interessi
che caratterizzano gran parte della divulgazione sanitaria.
In particolare “Alimentazione e malattia coronarica” e “ Scale per la salute” basandosi
sui risultati di rilevanti studi scientifici, illustrano i benefici ottenuti con l’adozione di
strategie alimentari efficaci nel prevenire la malattia coronarica e semplici strategie
per incrementare l’attività fisica quotidiana, fornendo utili suggerimenti
e
raccomandazioni.
23
Assistenza Sanitaria Primaria
e Servizio di Educazione Sanitaria
INTERVISTA PER LA RILEVAZIONE
COMPORTAMENTO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
NELL’UTILIZZO DI STRUMENTI DI EDUCAZIONE SANITARIA
Note per l’intervistatore
Periodo di osservazione:
dal
Titolo
Materiale fornito
al
n° copie
ABC…Diabete
Controllare il colesterolo
Acidi grassi omega-3
Scale per la salute
Alimentazione e malattia coronarica
DR
Età
N° iscritti
Studio medico in condivisione con altri MMG
Se si, quanti altri MMG:
1-3 …
SI …
4-6 …
NO …
> 6 …
24
ABC…Diabete
Controllare il colesterolo
Numero indicativo di
assistiti che hanno ricevuto:
Acidi grassi omega 3
Scale per la salute
Alimentazione e malattia coronarica
Ha già avuto modo di conoscere il materiale oggetto di questa ricerca
SI ‡
NO ‡
Se si, lo ha già utilizzato
SI
‡
NO ‡
Età media degli assistiti che hanno ricevuto il materiale educativo
(stima)
< 50 anni
‡
tra 50 e 65 anni ‡
> 65 anni
‡
1) In base alla sua esperienza, ritiene che l’opuscolo “ABC…Diabete” sia
per l’assistito:
di un livello di consultabilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
di un livello di comprensibilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
adeguato a un livello culturale
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
2) In base alla sua esperienza, ritiene che l’opuscolo “Controllare il
colesterolo…” sia per l’assistito:
di un livello di consultabilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
di un livello di comprensibilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
adeguato a un livello culturale
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
25
3) In base alla sua esperienza, ritiene che il volantino
omega-3” sia per l’assistito:
“Acidi grassi
di un livello di consultabilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
di un livello di comprensibilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
adeguato a un livello culturale
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
4) In base alla sua esperienza, ritiene che la scheda “Scale per la salute”
sia per l’assistito:
di un livello di consultabilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
di un livello di comprensibilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
adeguato a un livello culturale
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
5) In base alla sua esperienza, ritiene che la scheda “Alimentazione
e malattia coronarica” sia per l’assistito:
di un livello di consultabilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
di un livello di comprensibilità
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
adeguato a un livello culturale
basso †
medio/basso †
medio †
medio/alto †
alto †
26
6) Come ha utilizzato il materiale educativo fornito:
† disponibile a tutti in sala d’attesa
† disponibile per la consultazione in sala d’attesa e a richiesta consegnato dal
medico
† consegnato dal medico con specifiche raccomandazioni a pazienti selezionati
† con modalità differenti a seconda dei casi (specificare):
† non l’ho utilizzato
7) Se ha selezionato gli assistiti ai quali ha consegnato il materiale
educativo, specifichi il criterio:
† fattori di rischio
† livello culturale
† assistiti che chiedevano particolari consigli
† età
† altro (specificare)
8) Nella sua pratica quotidiana, ritiene che strumenti educativi come
“ABC…Diabete” siano:
di utilità per sostenere il consiglio del medico
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
di utilità per sostenere la motivazione del paziente
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
27
9) Nella sua pratica quotidiana, ritiene che strumenti educativi come
“Controllare il colesterolo” siano:
di utilità per sostenere il consiglio del medico
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
di utilità per sostenere la motivazione del paziente
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
10) Nella sua pratica quotidiana, ritiene che strumenti educativi come
“Acidi grassi omega 3” siano:
di utilità per sostenere il consiglio del medico
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
di utilità per sostenere la motivazione del paziente
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
11) Nella sua pratica quotidiana, ritiene che strumenti educativi come
“Scale per la salute” siano:
di utilità per sostenere il consiglio del medico
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
di utilità per sostenere la motivazione del paziente
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
12) Nella sua pratica quotidiana, ritiene che strumenti educativi come
“Alimentazione e malattia coronarica” siano:
di utilità per sostenere il consiglio del medico
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
di utilità per sostenere la motivazione del paziente
bassa †
medio/bassa †
media †
medio/alta †
alta †
28
13) Nella sua pratica quotidiana, quali strategie adotta per indurre nei suoi
assistiti cambiamenti dello stile di vita legati all’alimentazione e all’attività
fisica:
† sollecito la riflessione su alcuni fattori di rischio presenti, e fornisco
suggerimenti pratici per modificare l’alimentazione e per aumentare l’attività
fisica
† fornisco schemi di diete già formulate per le diverse necessità, e incoraggio a
fare esercizio fisico
† utilizzo le carte del rischio cardiovascolare e, in base al risultato, fornisco
materiale informativo/educativo disponibile con esplicite raccomandazioni
† faccio continui avvertimenti sul rischio di ammalarsi seriamente se non si
cambia comportamento, e lascio che sia il paziente scegliere come
† prescrivo alcuni farmaci se necessario o li invio dallo specialista nei casi più
complessi
† credo che gli assistiti cambino comportamento solo in seguito a una malattia
grave propria o dei familiari
14) Quale riscontro di efficacia ha/ha avuto nell’utilizzo di strategie e/o
strumenti informativi/educativi con i suoi assistiti:
† nessuna efficacia
† in una parte dei soggetti,
colesterolemia, glicemia, IMC
modifica
di
alcuni
parametri
come
PA,
† scarsa aderenza alle raccomandazioni per periodi lunghi e solo modesti benefici
transitori
† difficilmente riesco a valutare l’efficacia di questo tipo d’interventi perché non
ho rilievi oggettivi
15) Può segnalare le principali difficoltà che ha incontrato nel fornire ai
suoi assistiti questi strumenti educativi (definire i concetti in tre parole):
29
16)
Sarebbe disposto a usare ancora opuscoli/schede su:
ABC…Diabete
SI
NO
Controllare il colesterolo
SI
NO
Acidi grassi omega 3
SI
NO
Scale per la salute
SI
NO
Alimentazione e malattia coronarica
SI
NO
Quali sono i suoi suggerimenti per una politica di educazione sanitaria sul
tema che la ASL può intraprendere concretamente
nei confronti dei
cittadini
Grazie
30
Dr. ____________________________
Assistito
Età
ABC…
Diabete
Controllare
Acidi
il
grassi
colesterolo omega-3
Scale per Alimentazione
la salute
e malattia
coronarica
Da compilare e conservare a cura del MMG per raccolta dati utili all’intervista
31
RISULTATI
Al termine delle 4 settimane, dei 40 medici selezionati che hanno accettato di
partecipare allo studio, 31 sono stati disponibili per la valutazione mediante intervista,
8 hanno rifiutato l’intervista per motivi sindacali, mentre 1 non ha più condotto lo
studio. I risultati sono quindi riferiti ai 31 medici rispondenti, che rappresentano il
14,5 % dei MMG del distretto e assistono più di 41.000 cittadini pari al 18% circa
della popolazione del distretto.
Caratteristiche del campione di medici
•
•
•
22 sono maschi e 9 femmine, in una fascia di età tra 39 e 60 anni con età media di
49 anni
28 sono in associazione e 3 singoli
15 hanno lo studio in condivisione con 1 - 3 colleghi, e 16 non condividono lo studio
Diffusione del materiale educativo
Il materiale educativo è stato assegnato a ciascun medico con una proporzione di uno
per tipologia ogni 100 assistiti.
28 medici hanno dichiarato di conoscere già parte del materiale e 19 di averlo già
utilizzato.
Complessivamente gli assistiti hanno ricevuto
227 ABC…Diabete
314 Controllare il colesterolo
171 Acidi grassi omega 3
180 Scale per la salute
181 Alimentazione e malattia coronarica
I pazienti che hanno ricevuto il materiale si collocavano prevalentemente in una fascia
d’età compresa tra 50 e 65 anni.
29 medici hanno preferito consegnare il materiale direttamente ad assistiti
selezionati accompagnandolo con specifiche raccomandazioni e 2 di questi lo hanno
anche lasciato disponibile in sala d’attesa, altri 2 lo hanno lasciato disponibile per la
consultazione in sala d’attesa e a richiesta lo hanno consegnato personalmente.
I medici hanno selezionato i pazienti a cui fornire il materiale tenendo conto in prima
battuta dei fattori di rischio (27), poi del livello culturale (16), quindi della richiesta
diretta di consigli da parte del paziente (10) e infine per età (3).
32
Livello di consultabilità
60
52
49
50
ABC…Diabete
42
45
39
40
31
Controllare il colesterolo
Omega 3
30
Alimentazione
23
22
Scale per la salute
34
32
21
29
20
16
20
13
7
7
10
3
0
0
6
3
0
3
3
0
Livello di comprensibilità
60
52
50
50
ABC…Diabete
42
36
35
40
Controllare il colesterolo
Omega 3
30
Scale per la salute
Alimentazione
26
22
35
32
31
27
23
23
21
20
20
10
10
0
0 0
0
6
3
3
3
0
ba
me sso
d/b
as s
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
ba
me sso
d/b
as s
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ba
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me
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alto
ba
me sso
d/b
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o
me
dio
me
d/a
lto
alto
ba
me sso
d/b
as s
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
0
Adeguato a un livello culturale
70
57
60
ABC…Diabete
Controllare il colesterolo
Omega 3
Scale per la salute
46
50
39
40
42
42
45
32
30
36
30
Alimentazione
20
10
16
13
22
19
7
0
0 0
3
18
16
0
0
3
7
7
b
me asso
d/b
ass
o
me
d
me io
d/a
lto
alt
o
b
me asso
d/b
ass
o
me
d
me io
d/a
lto
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o
b
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d/b
ass
o
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me
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o
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alt
o
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alt
o
0
33
Utilità per sostenere il consiglio del medico
60
52
50
ABC…Diabete
42
39
36
40
Controllare il colesterolo
Omega 3
36 36
32
35
29
30
21
Scale per la salute
Alimentazione
39
20
10
13
19
10
6
3
10
7
3
3
13
3
0
7
6
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alt
o
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alt
o
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
0
Utilità per sostenere la motivazione del paziente
48
50
42
45
39
38
40
35
ABC…Diabete
Controllare il colesterolo
Omega 3
29
30
26
25
Scale per la salute
20
Alimentazione
15
10
32
32
31
29
29
17
16
13
10
6
10
7
3
10
10 10
4
6
3
5
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alt
o
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alt
o
b
me asso
d/b
ass
o
me
dio
me
d/a
lto
alto
0
34
Quali strategie adotta per indurre nei suoi assistiti cambiamenti
nello stile di vita legati all'alimentazione e attività fisica
16
29
Prescrivo farmaci e invio
dallo specialista
nei casi complessi
16
81
Credo che gli
assistiti
cambino solo
in seguito a
malattia
grave
Faccio continui avvertimenti e lascio
che sia il paziente a scegliere
Utilizzo le carte del rischio
cardiovascolare e fornisco
materiale educativo con
raccomandazioni
Sollecito la riflessione e fornisco
suggerimenti pratici
Fornisco schemi di diete
e incoraggio esercizio fisico
42
42
Quale riscontro di efficacia ha avuto nell'utilizzo di strategie e/o
strumenti informativi/educativi con i suoi assistiti
19
Difficile valutare l'efficacia
per mancanza
di rilievi oggettivi
Scarsa aderenza alle
raccomandazioni
e modesti benefici
6
Nessuna
efficacia
In una parte dei soggetti modifica
di alcuni parametri
23
74
35
CONCLUSIONI
Dall’analisi dei dati si rileva che i materiali forniti sono considerati in generale di un
livello di consultabilità e comprensibilità per l’assistito più che soddisfacente e questo
soprattutto per i due opuscoli ABC…Diabete e Controllare il colesterolo. Quest’ultimo
inoltre, con la sua grafica accattivante, simile a un ricettario, risulta anche idoneo per
una popolazione di livello culturale medio, mentre ABC…Diabete, secondo i MMG,
richiede un livello culturale medio alto per essere compreso.
I formati più semplici, come le due schede e il volantino analizzati, vengono giudicati
in alcuni casi di facilissima consultabilità e comprensibilità mentre richiedono, in ogni
caso, un livello culturale più elevato per il loro utilizzo.
A parere dei MMG il formato migliore di uno strumento informativo/educativo
dovrebbe essere analogo a quello di un pieghevole, di tre, quattro facciate,
graficamente accattivante, con indicazioni chiare e schematiche.
Tutti gli strumenti analizzati vengono giudicati prevalentemente utili per sostenere il
consiglio del medico e la motivazione del paziente.
Solo una parte dei medici dichiara di utilizzare già strategie di counselling nella
propria attività, supportate da materiale educativo informativo, mentre la maggior
parte fornisce suggerimenti pratici, sollecitando la riflessione del paziente.
Una gran parte di loro però dichiara di aver verificato che strategie e/o strumenti
informativi possono modificare alcuni parametri oggettivi, come colesterolemia,
glicemia e pressione arteriosa, in una parte dei soggetti.
L’esperienza condotta ha rivelato che l’attuale modalità, utilizzata in ASL, di
diffusione del materiale educativo ai MMG non è di stimolo per un loro efficace e
continuo utilizzo; infatti al di là delle dichiarazioni dei medici, di conoscere già e di
utilizzare il materiale oggetto di questa indagine, il dato di fatto è che raramente
pervengono
richieste supplementari di materiale rispetto alle copie fornite
inizialmente.
La fornitura di strumenti educativi, avvenuta con un contatto diretto con gli
interlocutori dell’ASL, come in questa esperienza controllata di studio, ne ha favorito
un uso più appropriato e consapevole e ha indotto una maggiore riflessione
sull’individuazione della popolazione bersaglio, che, in alcuni casi, è stata raggiunta con
una modalità di chiamata attiva.
Quasi tutti i medici si dichiarano convinti della necessità di modificare gli stili di vita,
attraverso il counselling personale, supportato da strumenti educativi predisposti
appositamente. Tra le difficoltà da loro segnalate per poter attuare un counselling
efficace, prevale la mancanza di tempo e il messaggio spesso contraddittorio
veicolato dai mass media.
Complessivamente i MMG hanno mostrato di apprezzare il materiale fornito e, nella
maggior parte dei casi, di essere disponibile ad utilizzarlo ancora.
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Da parte nostra questa esperienza ci ha portato a dedurre che è necessario veicolare
questa e probabilmente altre informazioni ai MMG utilizzando le tecniche ben note
alle case farmaceutiche, cioè di persona, con continui rinforzi, attraverso l’apertura di
un canale preferenziale di contatto.
Per ottenere risultanti consistenti sulla popolazione e duraturi nel tempo, è inoltre
sicuramente necessario investire maggiormente in formazione per i medici,
soprattutto in tema di counselling e di motivazione del paziente, e sviluppare anche
iniziative dirette alla popolazione, in collaborazione e con il supporto dei MMG.
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Alberto Donzelli – corso di formazione Manageriale per Direttori Generali,
Sanitari, Amministrativi e Sociali d’Azienda Sanitaria - 2004
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