A.S.L TO2
Azienda Sanitaria Locale
Torino Nord
SoSD Sistema Qualità e Gestione
del Rischio
Data emissione
PERCORSO DI GESTIONE
DELL’ANALGESIA POST-OPERATORIA
8-6-2010
Pagina 1 di 40
Revisione n°
REGIONE PIEMONTE - ASL TO2
OSPEDALE TORINO NORD EMERGENZA – SAN GIOVANNI BOSCO
PERCORSO DI GESTIONE DELL’ANALGESIA POST-OPERATORIA
S.C. ANESTESIA A
Dr.ssa Guglielmotti
DIPARTIMENTO CHIRURGIA
SERVIZIO DELLE
PROFESSIONI SANITARIE
SISTEMA QULAITÀ
E GESTIONE DEL RISCHIO
Dr. F. Ferrero
Dr.ssa I. Finiguerra
Dr.ssa D’Alfonso
1
INDICE
1. Premessa
2. Introduzione
3. Obiettivo del progetto
4. Percorso operativo
4.1 Costituzione del gruppo di progetto
4.2 Definizione della metodologia di lavoro
4.2.A Analisi della letteratura
4.2.B Condivisione della definizione di dolore post-operatorio e identificazione
della popolazione
4.2.C Percorso formativo
4.3 Elaborazione degli strumenti utili al controllo del dolore post-operatorio
4.4 Implementazione degli strumenti
Allegato n°1: Brochure informativa
Allegato n°2: Scheda informativa paziente
Allegato n°3: Strumenti e metodologia per la rilevazione del dolore post operatorio
Allegato n°4 Scala analogica numerica
Allegato n°5: Scala delle espressioni facciali
Allegato n°6: Scala di Abbey
Allegato n°7: Protocolli terapeutici per la gestione del dolore, della nausea,
vomito e delirio post operatorio:
1. Scelta e gestione dei farmaci e delle tecniche
2. Impostazione dei protocolli
o Chirurgia Vascolare: dolore severo
o Chirurgia Vascolare: dolore moderato
o Ortopedia e traumatologia: PTA, PTG, osteotomie di tibia,
Ricostruzione legamentosa del ginocchio
o Ortopedia e traumatologia: chirurgia della spalla, correzione alluce valgo
o Ortopedia e traumatologia: frattura di collo femore, sintesi di fratture,
tenorrafie, fissatori esterni, rimozione mezzi di sintesi
Urologia: dolore severo, prostatectomie, TURP, TURB
o Chirurgia addominale e toracica: dolore severo
o Chirurgia addominale e toracica: dolore moderato
o ORL: dolore medio
o ORL: dolore moderato
o Neurochirurgia: chirurgia della colonna e
chirurgia endocranica
o Elastomeri, Protezione gastrica
o Profilassi nausea e vomito peri-operatori – PONV
o Delirio post-operatorio
o Flow-chart delirio post operatorio
o Bibliografia
Allegato N° 8: Flow chart capacità relazionale con il paziente
pag. 3
pag. 3
pag. 5
pag. 5
pag. 5
pag. 5
pag. 6
pag. 6
pag. 6
pag. 8
pag. 9
pag.10
pag.13
pag.18
pag.19
pag.20
pag.20
pag.21
pag.21
pag.22
pag.23
pag.23
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pag.29
pag.30
pag.31
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pag.32
pag.33
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pag.35
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pag.38
pag39
2
1. Premessa
La diffusione del controllo e del trattamento del dolore, inteso come “esperienza sensoriale ed emozionale
spiacevole associata a un danno tessutale presente o potenziale, o descritto in termini di potenziale danno”,
rappresenta un obiettivo ormai strategico nella programmazione sanitaria nazionale e regionale. Oggi anche
nelle istituzioni più avanzate, il dolore raggiunge una dimensione alla quale non viene riservata adeguata
attenzione, nonostante sia stato dimostrato quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico,
sociale ed emozionale; quindi è importante che si arrivi a considerare il dolore un parametro nella valutazione
clinica della persona, alla stessa stregua di un parametro vitale come il polso, la temperatura corporea, la
pressione arteriosa e la frequenza respiratoria e come tale registrato e trascritto regolarmente.
Nella programmazione d’interventi per migliorare la gestione del dolore, particolare importanza assume la
creazione di una rete sanitaria nella quale siano adottati strumenti condivisi atti a offrire alla popolazione una
risposta qualificata, motivata e omogenea su tutto il territorio regionale. Le indicazioni che scaturiscono dalla
pratica medica e infermieristica, orientano a formulare corrette linee guida e standard dell’assistenza e del
management del dolore.
Nel settembre 2000 su indicazione del Ministro della Sanità prof. Umberto Veronesi, è stata istituita una
Commissione Ministeriale che elabora un documento sottoposto a revisione con provvedimento legislativo il
24 maggio 2001 “Accordo sul documento di Linee Guida inerenti al progetto Ospedale Senza Dolore”.
Nel 2005 la regione Piemonte ha pubblico le linea guida di indirizzo per l’applicazione dell’Ospedale senza
dolore, che individuano gli standard organizzativi.
Finalità specifica delle linee guida è di aumentare l’attenzione del personale coinvolto nei processi
d’assistenza nelle strutture sanitarie italiane affinché siano messe in atto tutte le misure possibili per
contrastare il dolore; il COSD è nello stesso tempo motore e garante della realizzazione delle strategie atte a
raggiungere quest’obiettivo.
2. Introduzione
La terapia antalgica in fase post operatoria rientra nel progetto “Ospedale senza dolore” ed ha come obiettivo
la messa a punto di un efficace sistema di monitoraggio e terapia del dolore all’interno delle strutture
ospedaliere.
Il dolore postoperatorio può essere definito come "dolore acuto conseguente a un intervento chirurgico
connesso a una lesione tissutale. La sua intensità può variare da moderata a grave e può accompagnare i
giorni successivi all’intervento. In generale ,è un dolore prevedibile e di breve durata, ed è caratterizzato da
3
intensità variabile da un soggetto all’altro, secondo la sede, tipologia e l’invasività chirurgica”1. Variabili di tipo
culturale, sociale e personale possono influenzarne il livello di percezione, oltre al forte condizionamento
indotto dal trattamento anestesiologico e antalgico intra e soprattutto post-operatorio. In passato il dolore
postoperatorio era considerato un evento inevitabile: si riteneva normale che l’assistito dovesse tollerare una
certa dose di dolore e si rinviava il più possibile la somministrazione che analgesici per il timore di effetti
collaterali o di assuefazione ai farmaci. Il trattamento anestetico, chirurgico, l’assistenza e l’atteggiamento
degli operatori nei confronti del dolore, l’informazione inadeguata o assente, può determinare nella p.a. paura,
incertezza e ansia tali da causare l’abbassamento della soglia del dolore, quindi influenzarne l’entità e la
durata2 .
Nonostante le conoscenze acquisite, il dolore postoperatorio è ancora largamente sottovalutato e i fattori che
incidono maggiormente sono: l’insufficiente conoscenza del problema da parte degli operatori sanitari, l’uso
inappropriato di presidi e farmaci idonei e la mancata personalizzazione dei trattamenti 3 .
Il trattamento del dolore postoperatorio deve essere continuo: dopo l’anestesia e l’analgesia postoperatoria, è
necessaria la valutazione, la registrazione e il trattamento del dolore. In base al piano pre-operatorio i pazienti
devono essere riesaminati a intervalli frequenti, per determinare l’efficacia dell’intervento nel ridurre il dolore.
Se l’intervento è inefficace, bisogna considerare altre cause del dolore, il piano analgesico deve essere
rivalutato e bisogna apportare le dovute modifiche4.
Il personale sanitario coinvolto nel processo di gestione del dolore dovrà essere opportunamente formato con
il coinvolgimento contestuale di medici, infermieri e OSS allo scopo di chiarire le competenze e i percorsi5.
Nel 2002 è stato costituito il COSD all’interno del Presidio ospedaliero S.G. Bosco al fine di migliorare il
trattamento del dolore mediante attività di monitoraggio, formazione e coordinamento. Gli obiettivi principali
definiti sono stati: migliorare il coordinamento dell’azione delle diverse equipe, predisporre progetti di
formazione continua del personale sanitario coinvolto nella gestione del dolore, promuovere interventi idonei
ad assicurare nella struttura sanitaria la disponibilità di farmaci analgesici e di protocolli di trattamento inerenti
a differenti tipologie di dolore.
Nel corso dell’anno 2009/2010 il COSD ha focalizzato l’attenzione sul processo riguardante il dolore
postoperatorio all’interno dell’Ospedale.
www.apss.tn.it/Public/ddw.aspx?n=46520&EC=1
A Veneziani, A Molisso, L Garofolini, La formazione degli operatori nell’ospedale senza dolore, FOR Rivista per la formazione, 2004; 61: 24-9
3 M Nolli, F Nicosia, La gestione del dolore postoperatorio. Obiettivi, identificazione e organizzazione delle procedure di sviluppo di un programma di terapia del
dolore acuto postoperatorio, Minerva anestesiologica, 2000; 66: 585-601.
4 L B Ready, Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting. A report of the America Society of Anesthesiologists task force on pain
management, acute pain section, Anesthesiology 1995; 82: 25-30.
5 www.cipespiamonte.it/docum/hph/osped_dolore/hph_dolore_docoper.pdf
1
2
4
3. Obiettivo del progetto
Identificare ed implementare gli strumenti utili al controllo del dolore postoperatorio al fine di migliorare la
compliance della persona assistita (p.a.)
4. Percorso operativo
4.1. Costituzione del gruppo di progetto;
4.2. Definizione della metodologia di lavoro:
4.2.A. Analisi della letteratura;
4.2.B. Condivisione della definizione di “dolore post-operatorio e identificazione della popolazione”
4.2.C. Percorso formativo
4.3. Elaborazione degli strumenti utili al controllo del dolore postoperatorio
4.4. Implementazione degli strumenti
4.1. Costituzione del gruppo di progetto
Il gruppo di progetto è stato costituito in modo da essere rappresentativo delle diverse componenti
organizzative e delle specifiche competenze:
Direttore della SC Anestesia e referente per il controllo del dolore e Presidente del COSD dott.ssa Enrica
Guglielmotti;
Responsabile Servizio delle Professioni Sanitarie dott.ssa Ivana Finiguerra;
Responsabile di Area Chirurgica dr. Leonardo Fuggetta;
Responsabile di area medica dott.ssa Paola Simone;
Collaboratore Servizio delle Professioni Sanitarie con esperienza in ambito chirurgico
CPSE Simonetta Dimichele;
Collaboratore Servizio delle Professioni Sanitarie con esperienza in ambito medico
CPSI Sara Latona;
Dirigente1° livello SC Anestesia A dott.ssa Chiara Bertino
Dirigente1° livello SC Anestesia A dott.ssa Raffaella Citro
Dirigente1° livello SC Anestesia A dott. Antonio Lazzari
Ha inoltre collaborato l’infermiera Gloria Raschio, nell’ambito del suo progetto di formazione del 1° anno di
corso della LScIO Facoltà di Medicina e Chirurgia di Torino, contribuendo alla ricerca bibliografica e stesura
iniziale della brochure informativa.
4.2. Definizione della metodologia di lavoro
Il gruppo di lavoro ha definito le fasi del progetto, la metodologia da adottare, il calendario degli incontri e le
responsabilità dei componenti.
5
4.2.A. Analisi della letteratura
La ricerca è stata svolta consultando principalmente la banca dati MEDLINE attraverso la piattaforma
PUBMED utilizzando la seguente stringa di ricerca:
(((“Practice Guidelines as Topic”[Mesh] OR “Guidelines as Topic”[Mesh] OR “Health Planning
Guidelines”[Mesh] OR “Guideline “[Publication Type] OR “Guideline Adherence”[Mesh] OR “Forms and
Records Control”[Mesh])) AND “Pain, Postoperative”[Mesh]) AND “Hospitals “[Mesh].
Inoltre è stato ricercato materiale inerente le linee guida nazionali, la gestione del dolore postoperatorio, le
scale di valutazione e gli strumenti per la registrazione. Sono stati consultati il motore di ricerca “Google
Scholar”e il sito ufficiale del Ministero della Salute per il reperimento di linee guida e decreti legislativi.
4.2.B. Condivisione della definizione di dolore post-operatorio e identificazione della popolazione”
Al fine di utilizzare un linguaggio comune il gruppo di progetto ha condiviso la definizione di dolore
postoperatorio, inteso come “ dolore persistente nel paziente chirurgico per malattia preesistente, per
intervento chirurgico, o per combinazione tra malattia preesistente e procedura chirurgica utilizzata”6.
La popolazione identificata riguarda le p.a. adulte sottoposte ad interventi chirurgici in elezione e urgenza.
4.2.C. Percorso formativo
Un indagine precedentemente condotta nel 2008 dal COSD relativa alla rilevazione e al controllo del dolore
post-operatorio, aveva evidenziato numerose problematiche nel processo di gestione del dolore post
operatorio presso le SC di Chirurgia. Il gruppo di progetto ha condiviso l’utilità di definire un percorso formativo
accreditato ECM. Sono state interessate tutte le SC di chirurgia e coinvolti i medici chirurghi, anestesisti,
infermieri e OSS prevedendo 3 incontri di 2 ore con gli operatori con la supervisione di due componenti del
gruppo di progetto.
La metodologia impiegata è stata quella dell’Audit ritenuta particolarmente efficace al fine di:
Rilevare l’applicazione delle linee guida nell’ambito delle strutture coinvolte con particolare riferimento ad
identificare:
o l’operatore che eroga l’informazione pre-operatoria alla p.a. in merito al trattamento del dolore
post-operatorio;
o gli strumenti impiegati per la rilevazione del dolore post-operatorio;
o la frequenza della rilevazione del dolore nel post operatorio;
o le sedi delle registrazioni dei dati.
Identificare le criticità del processo di gestione del dolore post operatorio
Identificare le proposte di eventuali azioni correttive
6
www.apss.tn.it/Public/ddw.aspx?n=46520&EC=1
6
Gli incontri sono stati utili oltre che per rilevare dati inerenti l’analisi del tema, anche per fornire informazioni in
merito alle linee guida ministeriali e regionale concernenti l’ospedale senza dolore, alle tecniche di rilevazione
del dolore, alla gestione teorica e pratica dei principali device per il controllo del dolore. Si è condiviso di
rivedere il percorso di gestione del dolore acuto postoperatorio e di programmare con cadenza regolare Audit
accreditati per la valutazione del dolore postoperatorio.
La tabella 1 riassume quanto rilevato nelle Strutture in merito all’applicazione delle linee guida; la tabella 2
riassume le criticità rilevate, le azioni correttive proposte e i tempi di applicazione di queste ultime:
Tabella 1
- Applicazione delle linee guida nelle S.C. Chirurgiche -
SC/SS
Operatore che eroga
l’informazione
pre -operatoria
Strumenti di
rilevazione del
dolore post
operatorio
Frequenza della
rilevazione nel post
operatorio
Chirurgia A
Medico anestesista
VAS
2 volte standard più al
bisogno
Medico anestesista
VAS
2 volte standard più al
bisogno
foglio di terapia
Chirurgia
d’Urgenza
Medico anestesista
VAS
2 volte standard più al
bisogno
foglio di terapia
Chirurgia
Vascolare/
ORL/CMF
Medico anestesista
VAS
2 volte standard più al
bisogno
foglio di terapia
Urologia
Medico anestesista
VAS
2 volte standard più al
bisogno
grafica
Neurochirurgia
Medico anestesista
VAS
2 volte standard più al
bisogno
grafica a parte
Ortopedia
Sedi della
registrazione
grafica +
cartella
infermieristica
7
Tabella n° 2
- Identificazione delle criticità e proposte di azioni correttive Criticità
1.
Tempi
Ultimata, da applicare
2.
Ultimata, da applicare
3.
Identificati
4.
5.
6.
Condiviso
Condiviso
In fase di elaborazione
7.
Condiviso
8.
Avviato percorso
formativo
Stesura di nuovi protocolli per
l’analgesia che prolungano la durata
dell’analgesia post-operatoria e
prevedono una terapia di supporto e
una dose rescue
10. Scheda unica di terapia compilata in
C.O. dall’anestesista
9.
Ultimato, da applicare
11. Numero di telefono dedicato per
l’attivazione dell’anestesista di
guardia: 2907
12. Scheda unica per la registrazione dei
parametri vitali;
11. In fase di applicazione
1.
Carenza di informazione alla p.a. in
merito alle modalità di rilevazione del
dolore e alle tecniche per gestirlo
2.
3.
Difformità
nella
modalità
registrazione del dolore
di
4.
5.
6.
7.
Difficoltà nell’applicazione di alcuni
protocolli di analgesia (terapia dosi
fisse/al bisogno, scarsa precisione di
alcuni dispositivi es. dosi-flow)
Copertura analgesica solo per 24 h.,
senza prescrizione della dose rescue;
La terapia prescritta dall’anestesista
non viene integrata con la terapia di
reparto;
Scarsa
abitudine
a
consultare
l’anestesista in caso di dolore non
controllato;
Difficoltà a reperire nel postoperatorio il dato della rilevazione del
dolore.
8.
Azioni correttive
Revisione/rielaborazione
della
scheda informativa in uso;
Elaborazione di una brochure
informativa fruibile da tutti coloro
che dovranno essere sottoposti ad
intervento chirurgico;
Identificazione dei referenti per ogni
S.C.;
Informazione in ambulatorio
Informazione in reparto
Scheda unica per la registrazione dei
parametri vitali;
Rilevare il dolore almeno 2-3 volte
die nelle 24 h.
Formazione specifica e continua
sull’utilizzo dei presidi per il
controllo del dolore;
9.
10. Ultimato in fase di
applicazione
12. In fase di elaborazione
Il ciclo di Audit ha consentito di orientare il gruppo di progetto coerentemente alle esigenze operative.
4.3. Elaborazione degli strumenti utili al controllo del dolore post-operatorio
Gli Audit hanno evidenziato che l’informazione alla p.a. in merito alle tecniche di rilevazione del dolore e alle
strategie terapeutiche attuabili, rappresenta un aspetto fondamentale per la gestione del dolore post
operatorio.
Il gruppo di progetto ha pertanto definito gli ambiti di lavoro:
8
Elaborazione di una brochure informativa da erogare in ambulatorio/reparto al momento dell’esecuzione
degli esami pre operatori (vedi allegato n°1)
Revisione e aggiornamento della scheda informativa attualmente in uso, da dare al momento
dell’esecuzione degli esami preoperatori alla p.a. (vedi allegato n°2)
Definizione degli strumenti e della metodologia utili alla rilevazione del dolore post operatorio (vedi
allegato n°3)
Elaborazione protocolli terapeutici relativi alla gestione del dolore specifici per specialità chirurgica e della
nausea, vomito e delirio post operatorio per tutte le Strutture chirurgiche (vedi allegato n°7)
Elaborazione di una scheda unica per la registrazione dei parametri vitali da adottare in tutte le SC/SS del
Presidio (attualmente in corso di elaborazione verrà allegata successivamente al presente protocollo)
4.4. Implementazione degli strumenti
L’implementazione degli strumenti ha previsto lo svolgimento di un corso di formazione accreditato ECM
rivolto a tutti gli operatori sanitari dell’Area Chirurgica prevedendo un incontro di 7 ore ripetuto su 2 edizioni.
La metodologia impiegata è stata quella del confronto dibattito, con gli obiettivi:
presentazione e confronto in merito agli strumenti e alla metodologia utili alla rilevazione del dolore
presentazione e confronto in merito alla revisione e aggiornamento della scheda informativa fornita in
occasione dell’esecuzione degli esami alla p.a.
presentazione e confronto in merito alla brochure informativa da erogare in ambulatorio/reparto
presentazione e confronto in merito ai protocolli terapeutici relativi alla gestione del dolore, della nausea,
vomito e delirio post operatorio
confronto in merito alla scheda unica per la registrazione dei parametri vitali in fase di elaborazione
analisi e confronto in merito alle criticità relative alla gestione dei presidi per il controllo del dolore
9
ALLEGATO n° 1
Brochure informativa
Il trattamento del dolore postoperatorio
Una guida per i pazienti
Presidio ospedaliero
San Giovanni Bosco di Torino
INSIEME CONTRO IL DOLORE POSTOPERATORIO
L’intervento chirurgico, cerca di risolvere un problema clinico, ma esso determina inevitabilmente un
danno temporaneo a tessuti: è questo danno a procurare il DOLORE POSTOPERATORIO. E’ normale
che si presenti dopo l’intervento ma non è normale DOVERLO SOPPORTARE SENZA AUSILIO DI
CURE.
Dopo l’intervento, il medico o l’infermiere Le chiederanno più volte durante la giornata, di quantificare il
Suo dolore con l’aiuto di un’apposita scala di misurazione.
10
SCALA DELLE ESPRESSIONI FACCIALI
SCALA NUMERICA VERBALE
0
1
Assenza
di dolore
2
3
4
5
6
Dolore
Moderato
7
8
9
10
Dolore
Severo
PUNTEGGIO: 1 – 3 Dolore lieve
4 – 7 Dolore moderato
8 – 10 Dolore severo
SCALA ANALOGICA VISIVA
Nessun
Dolore
Dolore
Lieve
Massimo
Dolore
Questa quantificazione è il modo migliore per comprendere l’intensità del dolore da Lei percepito e quali
farmaci contro il dolore somministrarle.
TRATTAMENTO DEL DOLORE: COME PUO’ ESSERE AFFRONTATO?
Il dolore postoperatorio può essere trattato mediante diverse modalità, che riguardano il tipo di farmaci
utilizzati e la via di somministrazione. La scelta sarà fatta in base al tipo di chirurgia, alle condizioni proprie
del paziente e all’esistenza d’intolleranze.
Le principali vie di somministrazione sono:
Endovenosa
11
Peridurale
Intramuscolare
Sottocutanea
Orale
Durante il colloquio pre - operatorio con l’Anestesista, potrà richiedere ulteriori chiarimenti riguardo alle varie
tecniche utilizzate.
1.INFUSIONE DI FARMACI ANALGESICI PER VIA ENDOVENOSA
E’ la modalità di somministrazione più diffusa, di facile impiego e consente di variare rapidamente il tipo, il
dosaggio e il regime dei
farmaci impiegati a seconda
della necessità.
2.ANALGESIA CONTROLLATA DAL PAZIENTE (PCA)
Si basa sul principio che il dolore sia quantificabile dal paziente.
Prevede l’impiego di un sistema elettronico di somministrazione del
farmaco per via endovenosa, fornito di un pulsante che il paziente, in base alla gravità del suo dolore, potrà
premere ogni volta ne sentirà l’esigenza. In tal modo egli si auto-somministrerà l’analgesico, nella dose
impostata dall’Anestesista.
Non bisogna temere di premere troppo frequentemente il pulsante: l’apparecchio prevede un blocco
automatico dell’erogazione se la ric
3.ANALGESIA PERIDURALE
Prevede la somministrazione di farmaci anestetici e analgesici attraverso un sottilissimo tubicino posto nella
schiena (zona lombare). Si ottiene così un ottimo blocco dello stimolo doloroso.
Se dopo avere letto questo opuscolo avrà ancora dei dubbi, non esiti a rivolgersi ai medici e agli infermieri del
Reparto.
Potrà ricevere le informazioni e il
supporto necessari per ottenere un trattamento adeguato alle sue necessità.
Il Comitato Aziendale “Ospedale Senza Dolore” porta avanti un progetto che prevede la
sensibilizzazione e l’informazione dei PAZIENTI, dei loro familiari e degli operatori sanitari.
Progetto “Ospedale senza Dolore”
12
P.O S.G. BOSCO di Torino
ALLEGATO n° 2
Scheda informative paziente
Come prepararsi all’anestesia
1) Avere un colloquio sincero con l’anestesista, comunicando le vicende cliniche passate e presenti
senza tacere alcun evento, anche se voi sembra inutile o banale. In particolare:
-
le malattie passate e presenti
L’anestesista ha bisogno di conoscere tutte le vicende mediche del paziente che deve essere operato perché
anche da questo dipende la scelta del momento migliore per eseguire l’intervento chirurgico e l’anestesia,
della tecnica anestesiologica più adatta e del tipo di assistenza da fornire prima e durante e dopo l’intervento.
Le malattie che più interessano l’anestesista riguardano il cuore ( es. infarto, ischemia, ipertensione arteriosa)
ed i polmoni (es. asma, enfisema, bronchite cronica, infezioni), ma anche molte altre situazioni sono da
valutare ( malattie del fegato, dei reni, diabete mellito, …);
-
le medicine assunte
Devono essere riferiti tutti i farmaci assunti specificando il tipo, la dose giornaliera e la durata dell’assunzione.
E’ opportuno che il paziente porti con sé la prescrizione o le confezioni dei farmaci;
-
gli interventi chirurgici subiti in passato
E’ importante che il medico anestesista conosca alcuni dettagli in merito ad eventuali interventi pregressi, se è
stata eseguita anestesia generale o periferica, il tipo di intervento, se ci sono stati problemi dopo l’intervento e
di che tipo. Vanno riferiti anche eventuali incidenti anestesiologici familiari;
-
l’esistenza di protesi
Le protesi più diffuse sono quelle dentarie ( dentiera, ponti, capsule) e quelle oculari ( lenti a contatto).
Le protesi mobili devono essere lasciate in consegna alla caposala del reparto o ai familiari poiché le manovre
indispensabili all’esecuzione dell’anestesia generale potrebbero portare alla rottura della protesi o al suo
distacco con possibili gravi conseguenze;
-
l’abitudine al fumo
I fumatori devono dichiarare con sincerità questa abitudine precisando il numero di sigarette fumate e da
quanto tempo. A tutti va rivolto l’invito ad astenersi dal fumo 15-20 giorni prima dell’intervento;
-
raffreddore o influenza
Se siete raffreddati o avete qualche banale disturbo senza febbre è opportuno segnalare questa condizione
all’anestesista; non necessariamente l’intervento deve essere rinviato, soprattutto quando è poco impegnativo;
-
le mestruazioni non costituiscono una controindicazione
13
All’intervento, salvo che siano molto abbondanti e si accompagnino ad altri disturbi importanti. Questa
condizione va segnalata: si valuterà insieme la rilevanza del problema;
-
gravidanza
Lo stato di gravidanza è una condizione di estrema delicatezza che va
assolutamente dichiarata implicando
il rinvio dell’intervento se non è urgente oppure la scelta di nuove strategie anestesiologiche a protezione del
feto e della madre;
-
stimolatore cardiaco permanente ( pace-maker) o defibrillatori impiantabili
Ricordatevi di portare con voi in ospedale il cartellino che illustra le caratteristiche dell’apparecchio, la data di
impianto e l’ultimo controllo effettuato.
2) Rispettare le norme di comportamento suggerite dal personale di assistenza:
-
astensione assoluta dal fumo
-
l’assunzione dei cibi solidi è proibita dalla mezzanotte del giorno precedente all’intervento
-
se l’intervento è programmato al pomeriggio è consentita una colazione leggera con thè e fette biscottate
-
durante la notte precedente all’intervento se avete sete potete assumere piccole quantità di acqua naturale;
qualsiasi altro liquido ( tè, caffè, latte, bibite, alcoolici) è sconsigliato.
-
Rossetti e smalti vanno rimossi prima di entrare in sala operatoria
-
Anelli, bracciali, collane, orologi ed altri oggetti metallici non devono essere indossati e sono da lasciare in
custodia ad un familiare
-
Occhiali e lenti a contatto vanno rimossi e lasciati in custodia alla caposala o ad un familiare
3) Per qualsiasi dubbio o problema non esitate a prendere contatto con il medico anestesista
Il servizio di anestesia, nei limiti delle sue competenze, mette a vostra disposizione uno specialista per chiarire
qualsiasi dubbio o problema abbiate prima o dopo l’intervento;
-
Prima di entrare in sala operatoria
La mattina dell’intervento potrà essere somministrato un sedativo per via orale per ridurre l’ansia e contribuire
al buon svolgimento dell’anestesia;
-
In sala operatoria
Dal reparto di degenza sarete trasferiti dentro la sala operatoria dove ha inizio l’anestesia vera e propria.
Qualsiasi tipo di anestesia richiede che sia inserito un ago in una vena: si tratta di una cannula di plastica
attraverso cui saranno introdotti i farmaci necessari all’anestesia ed i liquidi persi durante il digiuno oltre a
quelli di cui avrete bisogno nel corso dell’intervento e nel periodo seguente.Verrà anche applicato un
bracciale per la misurazione della pressione arteriosa, alcuni elettrodi per il monitoraggio del battito cardiaco
ed un piccolo manicotto intorno ad un dito della mano per controllare quanto ossigeno è presente nel sangue.
14
Se fosse necessario introdurre un sondino nello stomaco o un catetere vescicale si farà quando sarete
addormentati, evitando il fastidio che l’esecuzione di tali manovre provoca.
In alcuni tipi di intervento di chirurgia maggiore addominale, toracica o ortopedica potrà essere proposto il
posizionamento di un catetere peridurale al fine di ottimizzare l’esecuzione dell’anestesia generale e la
gestione del dolore post-operatorio. Questa procedura consente di diminuire in modo efficace il dolore postoperatorio. Si tratta di inserire un sottile tubicino di plastica in vicinanza della zona dove nascono i nervi che
interessano la sede dell’intervento chirurgico, in regione dorsale; la manovra è eseguita in anestesia locale
prima dell’inizio dell’anestesia vera e propria.
L’opportunità di questa manovra viene proposta e discussa con il paziente all’atto della visita anestesiologica.
Come tutte le procedure mediche, anche se condotte con competenza e diligenza, anche questa comporta
qualche rischio. Può succedere che al risveglio dall’anestesia abbiate la sensazione che le gambe siano un
po’ più pesanti: questo è un effetto senza importanza dell’anestetico locale. Si può verificare un abbassamento
transitorio della pressione arteriosa e, se vengono utilizzati dei morfinici, una sensazione di vertigine, e lieve
nausea. Possono anche essere presenti per qualche giorno dei lievi dolori a livello della sede della puntura.
Complicanze più gravi, come convulsioni, arresto cardiaco e danni permanenti sono estremamente rari.
In alcuni interventi ortopedici
si potrà proporre il posizionamento di un catetere perineurale in
corrispondenza di una radice nervosa che interessa la sede dell’intervento chirurgico al fine di migliorare la
gestione del dolore post-operatorio.
Potrà rendersi necessario l’incannulamento venoso centrale nel periodo prima dell’intervento in caso di
interventi chirurgici maggiori e quando sia necessario un prolungato periodo post-operatorio di astensione dal
cibo, per la somministrazione della nutrizione parenterale, di liquidi e farmaci, oltre che per un più completo
monitoraggio durante l’intervento chirurgico.
Esistono due categorie di procedure anestesiologiche
A) anestesia generale
Verrete invitati a respirare ossigeno proveniente da una maschera tenuta a breve distanza dal viso; respirate
con naturalezza eseguendo di tanto in tanto un respiro più profondo.
Attraverso la vena già incannulata saranno quindi iniettati i farmaci che vi porteranno gradualmente a dormire.
A tutte le manovre ora descritte ne seguono altre più complesse che completano l’anestesia generale. Al
vostro fianco per tutta la durata dell’anestesia il medico e gli infermieri ne sorveglieranno il decorso
adoperandosi per la migliore riuscita dell’intervento;
B) Anestesia periferica
In questo caso non c’è abolizione della coscienza, ma la parte interessata dall’intervento chirurgico viene
comunque resa insensibile al dolore così che il chirurgo può operare senza che voi avvertiate nulla;
-
anestesia spinale
15
L’anestesia si ottiene introducendo un anestetico locale vicino alle radici nervose mediante puntura lombare.
Un ago sottile viene introdotto nella schiena lungo la colonna vertebrale; la manovra viene eseguita in
anestesia locale, in posizione seduta o distesa sul fianco.
Dopo qualche minuto dall’introduzione dell’anestetico avvertirete una sensazione di formicolio che dai piedi
procede verso l’alto, fino alla perdita completa della sensibilità e della motilità degli arti e della zona
interessata all’anestesia.
La sensazione di paralisi e perdita di sensibilità sono transitorie e scompariranno entro 4-6 ore.
Questo tipo di anestesia può essere eseguita in interventi urologici ( es. resezioni di prostata, vescica,
endoscopie, ecc.) ortopedici ( su gamba, piede, ginocchio,ecc.) chirurgia generale (emorroidi, ernia inguinale,
varici ecc,) chirurgia vascolare ( by pass arto inferiore, ...);
-
blocco del plesso brachiale
-
bi-block
In questo caso l’anestesia della parte interessata viene ottenuta iniettando l’anestetico locale in
corrispondenza della radice nervosa o del nervo periferico.
Queste tecniche di anestesia vengono utilizzate per interventi sull’arto superiore ( blocco del plesso brachiale)
o in alcuni interventi sull’arto inferiore (bi-block).
Anche in questi casi è garantita l’assoluta insensibilità al dolore durante l’intervento chirurgico; è necessaria la
collaborazione del paziente perché durante l’esecuzione dell’anestesia si dovrà localizzare con precisione il
nervo interessato e questo potrà provocare movimenti involontari dei muscoli corrispondenti;
-
La trasfusione di sangue e derivati
L’intervento chirurgico determina sempre una perdita di sangue, ma nella maggior parte dei casi non è
necessaria nessuna trasfusione perché la perdita è piccola e l’organismo è in grado in pochi giorni di riformare
il sangue perduto.
Vi sono però interventi impegnativi nei quali le perdite possono essere più abbondanti; in questi casi può
essere necessario disporre di una scorta di sangue da trasfondere.
Le sacche di sangue da trasfondere sono sottoposte a rigorosi controlli per ridurre al minimo il rischio di
trasmissione di malattie, soprattutto virali; la più diffusa di queste è l’epatite;
Ove possibile in interventi di elezione quali protesi d’anca o di ginocchio può essere programmato il prelievo di
un certo quantitativo del proprio sangue in maniera da poter essere utilizzato in caso di perdite ematiche nel
corso dell’intervento.
La questione verrà discussa con voi nel corso della visita anestesiologica, in modo da poter programmare il
predeposito del vostro sangue prima dell’intervento in collaborazione con il centro trasfusionale AVIS. Il vostro
sangue non sarà utilizzato per nessun altro, ma solo per voi;
16
-
Uscita dalla sala operatoria
Alla fine dell’intervento chirurgico e dopo il risveglio dall’anestesia generale, sarete dimessi dalla sala
operatoria: a giudizio dell’anestesista potrete essere ricoverati nella Sala Risveglio, all’interno del Blocco
Operatorio. Qui saranno controllati la pressione, la frequenza cardiaca, sarà controllato che la temperatura
corporea sia normale e che il dolore sia ben controllato.
Se sarà ritenuto opportuno utilizzare una tecnica di analgesia controllata dal paziente, vi sarà insegnato
l’uso del dispositivo con cui la si utilizza. In pratica, avrete la possibilità, se avete male, di schiacciare un
bottone che consente che venga somministrata per via venosa una certa quantità di farmaco analgesico. Non
abbiate timore di schiacciare troppe volte il bottone, perché il dispositivo è programmato in modo tale da non
erogare una quantità di analgesico pericolosa.
Avvisate chi vi aspetta in reparto che non deve preoccuparsi se passa un po’ di tempo prima che ritorniate
dalla sala operatoria, perché sarete controllati nella Sala Risveglio: lo facciamo per la vostra sicurezza.
Il risveglio dall’anestesia generale è accompagnato da alcune sensazioni a volte fastidiose, ma il più delle
volte eliminabili attraverso i farmaci;
-
Il dolore della ferita chirugica
L’intensità del dolore è molto variabile e dipende dalla sede dell’intervento e dal tipo di anestesia eseguita; il
dolore costringe all’immobilità, impedisce una respirazione tranquilla, rende difficile tossire, disturba il sonno e
ritarda il ripristino delle normali funzioni.
Verrà fatto ogni sforzo per attenuare il dolore e renderlo tollerabile, anche se non sempre è possibile la sua
completa eliminazione;
-
La nausea e il vomito
Compaiono più spesso nelle donne, nei bambini, nei soggetti in sovrappeso, negli interventi chirurgici
sull’addome superiore e in tutte le operazioni di lunga durata.
Già in sala operatoria vengono somministrati farmaci per evitare l’insorgenza di tali disturbi e tale prescrizione
continua nel periodo post-operatorio. Si consiglia comunque di rimanere a riposo dopo l’intervento in posizione
supina con il capo appena sollevato, senza muoversi in continuazione e non assumere liquidi per bocca;
-
Mal di gola
Durante l’anestesia generale la respirazione avviene attraverso un tubo che l’anestesista introduce in trachea
quando voi state già dormendo. Al risveglio potrà residuare una lieve irritazione della gola, facilmente
tollerabile, che passerà presto;
-
Difficoltà ad urinare
17
E’un fenomeno comune che scompare spontaneamente. Se proprio non si riesce ad urinare avvertire il
personale di reparto poiché può rendersi necessario l’uso del catetere vescicale;
-
Mal di testa
Dopo un’anestesia spinale può comparire cefalea, di solito il giorno successivo alla procedura, che poi
regredisce spontaneamente; la sua incidenza si è molto ridotta grazie all’uso di aghi molto sottili con i quali
questo disturbo è divenuto molto più raro che in passato;
-
Congedo
Sperando che la lettura di queste pagine sia stata utile a chiarire almeno in parte i vostri dubbi, ci congediamo
augurandovi una pronta guarigione!
ALLEGATO n° 3
Strumenti e metodologia per la rilevazione del dolore post operatorio
Rilevazione del dolore post operatorio
1. Nel caso il paziente conservi intatta la capacità di comunicare è indicato utilizzare la scala numerica
verbale e scala analogica visiva (vedi allegato n°4).
2. Per i soggetti più fragili dal punto di vista cognitivo è indicato utilizzare la scala delle espressioni facciali
(vedi allegato n°5).
3. Per i soggetti non in grado di comunicare è indicato l’utilizzo della scala di Abbey volta ad interpretare i
segnali non verbali (vedi allegato n°6).
Frequenza delle rilevazioni
4. Nella fase pre operatoria è indicata la rilevazione del dolore con apposita scala (vedi punti 1-2-3), al
momento dell’ingresso presso la Struttura
5. Nell’immediato post operatorio (Sala Risveglio Camera Operatoria) è indicata la rilevazione del dolore con
apposita scala (vedi punti 1-2-3). Si dà indicazione di rilevare il dolore postoperatorio, non meno di 2-3
volte die .
18
6. Nel caso in cui il dolore sia ≥ 4, dovranno essere messe in atto le indicazioni terapeutiche di seguito
elencate e le rilevazioni dovranno essere ripetute sino ad abbassamento del valore di VAS < 4.
Registrazione dei dati
7. E’ in corso di elaborazione una scheda unica per la registrazione dei parametri vitali da adottare in tutte le
SC/SS del Presidio. In attesa della predisposizione della scheda unica, ogni gruppo professionale dovrà
avere cura di registrare le rilevazioni su grafica o sulla documentazione sanitaria.
ALLEGATO n° 4
Scala Numerica Verbale
0
1
Assenza
di dolore
2
3
4
5
6
Dolore
Moderato
7
8
9
10
Dolore
Severo
PUNTEGGIO: 1 – 3 Dolore lieve
4 – 7 Dolore moderato
8 – 10 Dolore severo
Scala Analogica Visiva
Nessun
Dolore
Dolore
Lieve
Massimo
Dolore
19
ALLEGATO n° 5
Scala delle espressioni facciali
ALLEGATO 6 Scala di Abbey
Q 1 VERBALIZZAZIONE/VOCALIZZAZIONE:
piagnucolare, gemere, piangere,urlare, linguaggio aggressivo-offensivo
assente = 0
medio = 1
moderato = 2
severo = 3
Q 2 ESPRESSIONI DEL VISO: ,
assente = 0
medio = 1
moderato = 2
severo = 3
Q 3 VARIAZIONI NEL LINGUAGGIO CORPOREO:
assente = 0
medio = 1
moderato = 2
severo = 3
Q 4 VARIAZIONI NEL COMPORTAMENTO:
assente = 0
medio = 1
moderato = 2
severo = 3
Q 5 VARIAZIONI PARAMETRI FISIOLOGICI:
temperatura, polso, pressione fuori dai limiti normali - pallore, rossore
assente = 0
medio = 1
moderato = 2
severo = 3
Q 6 VARIAZIONI FISICHE:
assente = 0
medio = 1
moderato = 2
severo = 3
TOTALE
0-2
3-7
8 - 13
14 +
dolore assente
medio
moderato
severo
Cronico
Acuto
Acuto su Cronico
Descrizione del dolore
Dimensione
sensoriale
natura del solore (sordo, acuto, urente)
sede ed irradiazione
intensità
Dimensione affettiva
Impatt
o
effetti di disabilità:
20
.. rispetto alla vita di relazione
ALLEGATO n° 7
Protocolli terapeutici per la gestione del dolore, della nausea, vomito e delirio
post operatorio
1. Scelta e gestione dei farmaci e delle tecniche
Sono stati seguiti alcuni criteri, validati da linee guida internazionali
Prescrizioni a dosi fisse e non al bisogno
Impostazione di un farmaco rescue di salvataggio in caso di dolore non controllato
Utilizzo di analgesia multimodale mediante l’utilizzo di più farmaci sinergici
Associare ai morfinici un analgesico non-morfinico, scegliendo, in assenza di controindicazioni, un FANS.
Appena possibile utilizzare la via orale
Consigliata l’infiltrazione della ferita chirurgica con anestetico locale e l’utilizzo di blocchi nervosi
complementari
Anestesia loco-regionale: quando possibile è raccomandato utilizzare un’analgesia basata sui blocchi
regionali con anestetici locali, abbinata ad analgesia per via ev
21
Per l’analgesia postoperatoria della chirurgia degli arti superiori utilizzare, in assenza di controindicazioni,
blocco interscalenico, sovraclaveare, ascellare
Per l’analgesia postoperatoria della chirurgia degli arti inferiori è raccomandato utilizzare i blocchi periferici
piuttosto che non l’anestesia peridurale, in virtù della minore invasività
Indicazioni all’analgesia con catetere peridurale:chirurgia toracica od addominale maggiore utilizzando
anestetico locale e morfinico al fine di migliorare l’analgesia e ridurre la durata dell’ileo post-operatorio
Da valutare con attenzione l’utilizzo dei cateteri peridurali dopo chirurgia vascolare periferica
2. Impostazione dei protocolli
I protocolli che vengono suggeriti per i vari livelli di dolore nelle varie chirurgie, si basano su un concetto di
analgesia multifarmacologica: viene prevista una tecnica od un farmaco definito “terapia principale”, cui viene
affiancata una “terapia di supporto”. Se il dolore non è ben controllato e la VAS è >4, viene indicato un
farmaco “rescue” o di “salvataggio” e vengono specificate le modalità di utilizzo dello stesso.
Le terapie prescritte sono previste durare 24, 48, 96 ore a seconda della durata prevista di dolore, e viene
prevista una terapia di svezzamento.
Qualsiasi terapia va ovviamente personalizzata sul paziente.
Qualora dopo l’utilizzo della dose di salvataggio, il dolore persista elevato (VAS > 5) contattare l’anestesista di
Guardia (2907)
CHIRURGIA VASCOLARE
dolore severo: AAA, amputazione, by-pass.
22
•
TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore)
Cateterino peridurale (in sala operatoria) con elastomero per 48 ore
•
In alternativa
Oppioide per via spinale (in sala operatoria) e PCA con morfina
•
In alternativa
Morfina ev (in sala operatoria) e PCA con morfina
Valutare l’infiltrazione della ferita chirurgica
TERAPIA DI SUPPORTO (per 48 ore)
ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ogni 12 ore (1° dose in sala operatoria)
in alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ogni 8 ore max per 2 giorni (1° dose in sala operatoria)
RESCUE:
Paracetamolo 1 gr 3 -4 volte al giorno (in 20 mn,)
•
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre 48 ore)
Paracetamolo 1 gr ogni 6-8 ore + ossicodone 5-10 mg x 2 (se possibile utilizzare la via per os)
•
In alternativa
Paracetamolo 1 gr ogni 8 ore +tramadolo 100mg x 3 (se praticabile la via orale 20 gtt x 3)
*protezione gastrica: anti H2 se il paziente è a basso rischio di danno gastrico, inibitori della pompa
protonica se ad alto rischio per patologie precedenti o per intervento.
CHIRURGIA VASCOLARE
dolore moderato :TEA, safenectomie
TERAPIA PRINCIPALE: paracetamolo 1 gr x 3 o per 4 (per os o ev)
TERAPIA DI SUPPORTO:
• ketoprofene 100mg max due/die (per os o ev)
•
Ketorolac 30 mg max tre/die per due gg ev
Nelle TEA utilizzare con cautela i FANS, considerare il Tramadolo.
23
RESCUE:
ossicodone 5-10 mg due/die
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore): Non prevista, da valutare caso per caso
CHIRURGIA VASCOLARE:
protocollo dolore ischemico
1. Controllare VAS
2. Se VAS 1-4: paracetamolo 1 gr x3 per os
3. Se VAS 5-7: Paracetamolo 1 gr x3 + ossicodone 5-10 mg x2
Considerare la possibilità di contattare un centro algologico
4. Se VAS 8-10: Paracetamolo 1 gr x3 + ossicodone 20 mg x2
Considerare la possibilità di contattare un centro algologico
5. Se dopo 2 giorni VAS elevata contattare algologo per eventuale posizionamento di cateterino
peridurale
N.B. Quando si usano i farmaci stupefacenti: avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali degli
stupefacenti, prescrivere al bisogno un antiemetico (plasil o zofran)
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Protesi totale d’anca
TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore)
Oppioide per via spinale (in sala operatoria) poi Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
O Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 2 gg
se narcosi bolo di morfina a fine intervento e Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore max per
3 giorni
24
N.B. (il paziente riceve dalla sera dell’intervento l’indometacina per la prevenzione delle ossificazioni
etero topiche)
In alternativa, a giudizio dell’anestesista
Cateterino peridurale ed elastomero (in sala operatoria)
TERAPIA DI SUPPORTO
paracetamolo 1 gr x3 o x4
RESCUE
Tramadolo 50-100 mg. X3
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore)
Paracetamolo – codeina per OS
Protesi totale di ginocchio e osteotomie di tibia , ricostruzione legamentosa del ginocchio
TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore)
Oppioide spinale preop e blocco n. femorale single shot
In alternativa
Oppioide per via spinale preop e PCA
In alternativa
Morfina ev e PCA
Iniziare dalla sera precedente o dal mattino dell’intervento ossicodone per os 5-10 mg x2
25
TERAPIA DI SUPPORTO
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni
TERAPIA RESCUE
Paracetamolo 1 gr ogni 6- 8 ore
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore)
Paracetamolo per os + ossicodone 10 mgx2 per 5-6 gg
N.B. Quando si usano i farmaci stupefacenti: avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali degli
stupefacenti, prescrivere al bisogno un antiemetico (plasil o zofran)
Chirurgia della spalla
TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore)
Blocco interscalenico e PCA con morfina
In alternativa
Morfina ev e PCA con morfina
TERAPIA DI SUPPORTO
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
26
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 2 giorni
TERAPIA RESCUE
Paracetamolo 1 gr ogni 8 ore
Iniziare dalla sera precedente l’intervento ossicodone per os 5-10 mg x2
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO (oltre le 48 ore) da proseguire a domicilio per almeno 4 gg e dopo il
controllo in 5° giornata a discrezione del chirurgo
Paracetamolo- per OS e ossicodone 10 mgx2
In alternativa
N.B. Quando si usano i farmaci stupefacenti: avvisare il paziente dei possibili effetti collaterali degli
stupefacenti, prescrivere al bisogno un antiemetico (plasil o zofran)
Correzione alluce valgo-interventi sul piede
TERAPIA PRINCIPALE
Blocco dello sciatico al poplite in sala operatoria
In alternativa
morfina ev e PCA
Dalla sera precedente l’intervento ossicodone 5-10-mg x 2
TERAPIA DI SUPPORTO (da iniziarsi 6-8 ore dopo il blocco)
ketoprofene 100mg max tre/die (per os o ev)
o
Ketorolac 30 mg max due/die per due gg (ev)
TERAPIA RESCUE
Paracetamolo 1 gr x3 o x 4
A DOMICILIO
Paracetamolo , FANS, ossicodone a giudizio del chirurgo
Frattura di collo di femore nell’anziano
TERAPIA PRINCIPALE Preoperatorio e postoperatorio per 96 ore poi al bisogno
• Paracetamolo 1gr x3 ev o Coefferalgan xos
TERAPIA DI SUPPORTO
Tramadolo 50 mg max x3
27
Sintesi di fratture
TERAPIA PRINCIPALE
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni
TERAPIA DI SUPPORTO
Paracetamolo 1 gr x3 o x 4
TERAPIA RESCUE
Tramadolo 100 mg X3
Tenorrafie
Sintesi di fratture delle ossa lunghe con fissatori esterni
Rimozioni di mezzi di sintesi
TERAPIA PRINCIPALE
Paracetamolo 1 gr x3 o x4
TERAPIA RESCUE
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni
UROLOGIA
dolore severo: nefrectomie, resezioni renali, surrenectomia, calcolosi renale, linfoadenectomia
retroperitoneale. Cistectomie, chirurgia pelvica demolitiva
28
TERAPIA PRINCIPALE
Cateterino peridurale ed elastomero per 48 ore
In alternativa
Oppioidi per via spinale e PCA
In alternativa
Morfina ev e PCA
TERAPIA DI SUPPORTO
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni
TERAPIA RESCUE
Paracetamolo 1 gr x3
Prostatectomie, TURP
TERAPIA PRINCIPALE (per 48 ore)
Oppioidi per via spinale e paracetamolo
TERAPIA DI SUPPORTO
ketoprofene 100 mg max tre/die (per os o ev)
o
Ketorolac 30 mg max due/die per due gg (ev)
TERAPIA RESCUE
Considerare Tramadolo
Cistoscopie, TURB, biopsie prostatiche, uretrotomia, uretroscopia operativa, chirurgia perineale
TERAPIA PRINCIPALE
Paracetamolo 1 gr per tre
o
Ketorolac 30 mg x 3 max per 2 gg
CHIRURGIA ADDOMINALE E TORACICA
dolore severo: duodenocefalo, gastrectomia, resezioni coliche per via laparotomia, lobectomie e
resezioni polmonari
29
TERAPIA PRINCIPALE per 48 -96
Cateterino peridurale con elastomero per 96 ore
In alternativa
Morfina ev bolo a fine intervento e PCA
•
In alternativa
Cateteri sottocutanei, sottofasciali, sub pleurici posizionati dai chirurghi a fine intervento con
elastomero
*considerare sempre infiltrazione della ferita o infiltrazione dei m. retti o dei n. intercostali
TERAPIA DI SUPPORTO
Ketoprofene 100 mg. x 2
o
Ketorolac 30 mg x3 max x 3gg ev
TERAPIA RESCUE
Paracetamolo 1 gr x3 o x 4
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO
A canalizzazione avvenuta valutare caso per caso
dolore severo: epatectomia, resezioni coliche laparoscopiche. Colecistectomie open
30
TERAPIA PRINCIPALE PER 48- 96 ore
Morfina ev bolo a fine intervento e PCA
•
In alternativa
Cateteri sottocutanei, sottofasciali, sub pleurici posizionati dai chirurghi a fine intervento con
elastomero
*considerare sempre infiltrazione della ferita o infiltrazione dei m. retti o dei n. intercostali
TERAPIA DI SUPPORTO
Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 (valutare funzionalità epatica)
TERAPIA RESCUE
Ketoprofene 100 mg. Max x 2 (valutare coagulazione)
In alternativa
Ketorolac 30 mg x3 max x 3 ev (valutare coagulazione)
In alternativa
•
Tramadolo 50-100 mg x 3
TERAPIA DI PROSEGUIMENTO
• Paracetamolo 1 gr x3 o x 4 valutando funzionalità epatica
•
Tramadolo 50-100 mg x 3
dolore moderato: Tiroidectomie, toracoscopie, colecistectomie laparoscopiche, appendicectomie
TERAPIA PRINCIPALE per 48 ore
• Valutare bolo di morfina a fine intervento
In alternativa
Tramadolo 100 mg in sf 100 ml a fine intervento poi 100mg x3
TERAPIA DI SUPPORTO
Paracetamolo 1g r x3 o x 4
TERAPIA RESCUE
TERAPIA DI SUPPORTO
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni
ORL
31
dolore medio: Laringectomie,
TERAPIA PRINCIPALE per 48 ore
• Valutare bolo di morfina a fine intervento
In alternativa
Tramadolo 100 mg in sf 100 ml a fine intervento poi 100mg x3
TERAPIA DI SUPPORTO
Paracetamolo 1g r x3 o x 4
TERAPIA RESCUE
Ketoprofene 100 mg in sol fis 100 ml ogni 12 ore
In alternativa
Ketorolac 30 mg in sol fis 100 ml ogni 8 ore max per 3 giorni
ORL
dolore moderato: Laringoscopie, tonsillectomie
TERAPIA PRINCIPALE
• Paracetamolo 1 gr x3 o x 4
Bambini
TERAPIA PRINCIPALE
• Paracetamolo 40 mg/ dose carico poi 30 mg/kg ogni 6 ore
•
Tramadolo 1-2 mg/kg ogni 8 ore
NEUROCHIRURGIA
32
Chirurgia della colonna
Chirurgia a bassa intensità di dolore: microdiscectomie
Paracetamolo da 1 gr. ogni 6-8 ore
in alternativa
Ketoralac 30 mg ogni 8 ore per max 3 giorni
Chirurgia a media intensità di dolore: decompressioni semplici con o senza stabilizzazione
Paracetamolo 1 g 30 minuti prima della fine intervento
In alternativa
Tramadolo 100 mg associato al Ketoralac 30 mg ed all’Ondansetron 4 mg sempre 30 minuti prima
della fine intervento
A seguire
Tramadolo 300 mg associato al Ketoralac 90 mg ed all’Ondansetron 8 mg nelle 24 ore
Chirurgia ad elevata intensità di dolore: decompressioni complesse con stabilizzazione
Paracetamolo 1 g 30 minuti prima della fine intervento associato a Morfina 4 – 10 mg
A seguire
PCA: Morfina 1 mg ogni 15 – 20 minuti
Se dolore: Paracetamolo 1 g
CHIRURGIA ENDOCRANICA
Chirurgia a bassa intensità di dolore: evacuazione ematomi sottodurali cronici, derivazioni ventricolari
esterne, derivazioni ventricolo-peritoneali.
Paracetamolo da 1 g al bisogno, fino a 1 g ogni 8 ore - in alternativa Ketoralac 30 mg al bisogno, fino a
30 mg ogni 8 ore
Chirurgia a media intensità di dolore:, chirurgia tumorale e vascolare endocranica
Preempitive analgesia: Paracetamolo 1 g durante la chiusura della dura associata a morfina 0,03-01
mg/kg
In sala risveglio: eventuali boli di morfina da 1 mg sulla base del VAS
In reparto: paracetamolo 1 g ogni 8 ore – se non sufficiente – ketoprofene 100 mg ev – se non sufficiente
– morfina 5 mg sc
Elastomeri:
33
Peridurali: ropivacaina 300 mg + morfina 2-4 mg
Levibupivacaina 200 mg sufentanil 160 mcg
Perineurali: ropivacaina 300 mg
Levobupivacaina 200 mg
Sottofasciali: ropivacaina 1200 mg (=120 ml Naropina 1%)+ Sol. Fis. 120 ml
(volume totale 240 ml diffusore con velocità 2 – 4 ml/ora)
PROTEZIONE GASTRICA
Interventi di chirurgia maggiore :
omeprazolo 40 mg/die paziente non a rischio di sanguinamento gastrico
Omeprazolo 40 mg x 2 se paziente a rischio di sanguinamento gastrico
Interventi di chirurgia media :
ranidil 50 mg se paziente non a rischio di sanguinamento gastrico
Omeprazolo 40 mg/die paziente a rischio di sanguinamento gastrico
Interventi di piccola chirurgia:
ranidil 50 mg se paziente a rischio di sanguinamento gastrico
PROFILASSI NAUSEA E VOMITO PERIOPERATORI - PONV
34
La nausea ed il vomito postoperatori sono un evento che, in assenza di trattamento, si verifica nel 20-30%
della popolazione chirurgica generale e nel 70-80% della popolazione chirurgica ad alto rischio. Gli eventi
avversi associati con questa patologia vanno dal disagio del paziente alla mancata dimissione nel caso della
chirurgia ambulatoriale.
Quattro fattori di rischio indipendenti e legati al paziente consentono la stratificazione preoperatoria
dei pazienti adulti in merito al rischio di PONV, secondo Apfel, e ciascuno di essi vale un punto:
sesso femminile,
non fumatore,
anamnesi positiva di PONV,
oppioidi postoperatori,
1 punto,
1 punto;
1 punto;
1 punto;
(totale
4 punti).
I pazienti adulti si dividono quindi in tre categorie:
classe di rischio
punteggio
a basso rischio (0 - 20%) di PONV
0-1
a rischio moderato (30 - 40%) di PONV
2
a rischio elevato (50 - 80%) di PONV
3-4
Atteggiamento consigliato
attesa e osservazione
1 o 2 interventi nell'adulto;
almeno 2 interventi nell'adulto.
I fattori di rischio anestesiologici sono:
l'uso di alogenati,
l'uso di N2O,
l'uso di oppioidi intra- e postoperatori.
I fattori di rischio chirurgici sono:
durata dell'intervento, per cui ogni 30 m' incrementano del 60% il rischio di base;
tipologia di intervento (laparoscopia, laparotomia, chirurgia mammaria e dello strabismo, plastica,
maxillo-faciale, ginecologica, addominale, neurologica, oftalmologica, urologica).
Le strategie di riduzione del rischio sono:
preferenza di tecniche di ALR vs. narcosi;
uso del propofol per induzione e mantenimento dell'anestesia;
abolizione di N2O e alogenati;
riduzione dell'uso di oppiacei intra- e postoperatori;
riduzione della neostigmina;
idratazione adeguata.
I principali farmaci che si possono usare per la prevenzione del PONV, con dosi e tempi di
somministrazione sono:
Aloperidolo (Haldol, Serenase), butirrofenone, 0.5 - 2 mg iv/im;
Desametasone (Soldesam), cortisonico, 4 mg iv (150 mcg/kg nei bb) all'induzione;
Dimenidrinato, anti-istaminico, 1 mg/kg iv (0.5 mg/kg =< 25 mg nei bb);
Droperidolo (Droleptan), butirrofenone, 1.25 mg iv (15 mcg/kg nei bb) al termine dell'intervento (uso
strettamente ospedaliero);
Granisetron (Kytril), anti 5HT-3, 0.35 - 1.5 mg iv (40 mcg/kg =< 0.6 mg nei bb) a fine intervento;
Perfenazina (Trilafon), fenotiazina, 70 mcg/kg =< 5 mg per os nei bb;
Proclorperazina, fenotiazina, 5 - 10 mg im/iv a fine intervento;
Prometazina (Farganesse), fenotiazina, 6.25- 25 mg iv all'induzione;
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Ondansetron (Zofran), anti 5HT-3, 4 mg iv (50 - 100 mcg/kg nei bb di ogni età) a fine intervento;
Scopolamina (Transcop), anticolinergico, cerotto transdermico, la sera precedente o 4h prima
dell'intervento;
Tropisetron (Navoban), anti 5HT-3, 2 mg iv (0.1 mg/kg nei bb) a fine intervento.
L'associazione di 2 o più farmaci, dotati di meccanismo d'azione differente, è assai più efficace del
singolo medicamento.
Se necessario, il farmaco può essere risomministrato dopo 6h dalla prima erogazione, mentre entro le 6h si
ricorre a un principio attivo con meccanismo d'azione differente.
Desametasone e scopolamina non vanno risomministrati.
Esempi di combinazioni farmacologiche negli adulti:
droperidolo + desametasone;
anti 5-HT3 + desametasone;
anti 5-HT3 + droperidolo;
anti 5-HT3 + desametasone + droperidolo.
Delirio post-operatorio
Il delirio post-operatorio,definito dal DSM IV, soprattutto nel paziente anziano sottoposto ad interventi di
chirurgia maggiore, e' una patologia frequente (32-65%, specie in seconda/terza giornata post-operatoria) ma
ancora poco riconosciuta e diagnosticata.
I fattori di rischio sono sia correlati al paziente stesso e le sue patologie di base (per es. la valutazione
preoperatoria mediante Minimal Mental State Exam), sia al tipo, alla sede e alla durata dell'intervento
chirurgico. Anche la condotta anestesiologica in sala operatoria, le eventuali complicanze intraoperatorie
(sanguinamento, ipossiemia, disturbi idroelettrolitici) e il decorso post-operatorio (dolore non controllato,
ipossiemia, disturbi del sonno, infezioni) possono influire sulla comparsa del delirio.
Il 32-68 % dei pazienti che presentano delirio post-operatorio non vengono diagnosticati, e quindi vengono
considerati solo pazienti agitati da sedare. Il delirio invece puo' portare a esiti sfavorevoli, come un
allungamento dei tempi di ospedalizzazione, e un aumento di mortalita'.
Quando ci troviamo, il piu' delle volte durante le ore notturne, di fronte ad un paziente chirurgico agitato, o in
uno stato simil catalettico, dobbiamo prima di tutto escludere che il suo stato non sia dovuto a cause
reversibili.
E' opportuno quindi informarsi su quali farmaci assume il paziente (ricordiamo che tutti i farmaci possono
scatenare delirio), fare un veloce esame obiettivo al letto, compreso l'esame neurologico, controllare drenaggi
e parametri vitali. Nell'immediato, e' mandatorio eseguire un'emogasanalisi arteriosa (EGA), prelievo veloce e
immediato. Con le informazioni fornite dall'EGA possiamo valutare: presenza di ipossiemia o ipercapnia,
disidratazione, alterazioni elettrolitiche (in particolare Na, K, Ca), alterazioni metaboliche (in particolare
glicemia), e possiamo gia' avere un valore di Hb (emoglobina). Se necessario richiedere un radiogramma del
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torace e una TAC encefalo, ed eventualmente gli esami ematochimici
Ovviamente dovremo a questo punto procedere alla correzione dei parametri alterati.
Se persiste l'agitazione nonostante la correzione dei parametri sopra descritti, allora si procedera' a cercare di
calmare il paziente e a parlargli, dopodiche' si procedera' alla somministrazione di farmaci antipsicotici.
Occorre evitare la somministrazione di benzodiazepine, il cui uso e' raccomandato solo per il delirium tremens
da astinenza alcolica (lorazepam 0,5-1 mg ev).
Si possono utilizzare:
aloperidolo (Serenase), 0,5-1 mg diluito in 100 ml Sol.Fisio ev, fino a 0,5 mg ogni 30' se il delirio persiste.
Attenzione agli effetti collaterali: ipotensione e sedazione;
clorpromaziona (Talofen, Largactil), 25-50 mg im o ev, diluiti in 100 ml Sol.Fisio, con dosiflow in 1 h;
viene anche segnalato l'uso di antistaminici, si sfrutta l'effetto sedativo di questi farmaci, in particolate
idrossizina (Atarax), 100 mg diluiti in 100 ml Sol.Fisio.
Sottolineiamo comunque la difficolta' di trattare il delirio, che andrebbe prevenuto adottando, nei pazienti a
rischio, tutte le dovute precauzioni.
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