La terapia medica nutrizionale
nella persona con diabete
extracomunitaria
Paolo Foglini
U.O.C Diabetologia e Nutrizione Clinica
Ospedale “A.Murri” di Fermo
Cos$tuzione Italiana Art. 32 : Diritto alla Salute Pubblica
Ò  La Repubblica tutela
la salute come
fondamentale diritto dell' individuo
e interessedella collettività
Costituzione Italiana
Articolo 3
Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di
sesso, di razza, di lingua , di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali.
E' compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando
di fatto la libertà e la uguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona
umana e l'effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all'organizzazione politica, economica e
sociale del Paese.
Articolo 10
L'ordinamento giuridico italiano si conforma alle norme del diritto internazionale
generalmente riconosciute.
La condizione giuridica dello straniero è regolata dalla legge in conformità delle norme
e dei trattati internazionali.
Lo straniero, al quale sia impedito nel suo paese l'effettivo esercizio delle libertà
democratiche garantite dalla Costituzione italiana, ha diritto d'asilo nel territorio della
Repubblica
Legge 6 marzo 1998, n. 40.
"Disciplina dell'immigrazione e norme sulla condizione dello straniero."
pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 59 del 12 marzo 1998 - Supplemento
Ordinario n. 40
Art. 2 Diritti e doveri dello straniero
1.Allo straniero comunque presente alla frontiera o nel
territorio dello Stato sono riconosciuti i diritti
fondamentali della persona umana previsti dalle
norme di diritto interno, dalle convenzioni
internazionali in vigore e dai principi di diritto
internazionale generalmente riconosciuti.
il Dossier Caritas Migrantes (2011) documenta
profonde modificazioni nella popolazione italiana.
le
Il rapporto ARNO 2012) utilizzando indicatori forti
come i dati economici delle prescrizioni farmaceutiche
descrive di riflessi nell’assistenza sanitaria.
Lo studio DAWN (Diabetes A+tudes Wishes & Needs) (2007),
con il metodo dell’intervista ai servizi di diabetologia
in zone campione, fornisce una sorta di fotografia
anche della popolazione migrante che sfugge alle
classificazioni istituzionali.
1861, anno dell’Unità d’Italia 88.639, pari allo 0,4% della popolazione 1951 primo censimento del dopoguerra 130 mila su 47.516.000 1991 2001 sopra 1%) 625 mila su 56.778.000 (poco 1.334.889 oggi 4.570.317 su 60.650.000 residen$ (7,5%). A ques$ numeri andrebbero aggiunte le persone in posizione irregolare, s$mate in circa mezzo milione. I minori figli di immigra$ sono quasi 1 milione. Le persone di seconda generazione sono quasi 650mila, nate in Italia ma senza ciAadinanza. L’etnia più rappresentata nel campione è quella
maghrebina (37%);
la seconda per dimensioni è costituita dai cinesi (22%).
Seguono l’insieme delle etnie europee (est europee),
i latino-americani (ispanici) e gli africani.
Studio DAWN ITALIA-­‐ “Indagine sugli immigra9 con diabete e sui loro medici specialis9” 2007 Esistono esempi, d’intervento aO a superare le differenze linguis$che e comunica$ve, con riferimento a strumen$ di comunicazione convenzionale (opuscoli in varie lingue o illustra$). Sono ancora interven$ di $po aneddo$co, non struAurato. L’u$lizzo del mediatore culturale non è ancora diffuso come realtà is$tuzionale nelle dotazioni organiche delle struAure assistenziali > 30
Le Raccomandazioni Nutrizionali
2013-2014
v 
v 
Nei pazien6 a rischio di diabete sono raccomanda6 programmi stru>ura6 tesi a modificare lo s6le di vita che includano una moderata perdita di peso (7%), una aGvità fisica costante (almeno 150 minu6/seGmana) e una alimentazione rido>a in calorie e grassi (Livello di Prova I, Forza della Raccomandazione A) L’aGvità fisica e la terapia comportamentale sono componen6 fondamentali per un programma di calo ponderale e sono di grande u6lità nel mantenimento dei risulta6 (Statement 2) Gruppo di studio AMD-SID-ADI
Un elemento che cara>erizza il nuovo panorama sociale e culturale di mol6 paesi dove la migrazione è diventata un fenomeno stru>urale è il pluralismo religioso. Una componente fondamentale dell’universo religioso sono i regimi diete6ci: tu>e le religioni, in tuG i tempi hanno sempre sen6to la necessità di elaborare delle regole senza le quali il rapporto con il “divino” sarebbe precluso. I divie6 alimentari definiscono fron6ere culturali e rafforzano l’iden6tà del gruppo. • Religione Ebraica: brevi periodi di digiuno in diversi periodi : Yom Kippur e Tisha B'Av • Religione caAolica ed ortodossa: periodo di Quaresima e Avvento. Il digiuno è consigliato, ma con obbligo meno formale del passato • Religione protestante : la pra6ca del digiuno è più individuale • Religione indù: diete diverse in base alle convinzioni personali e costumi locali. Ad esempio in cer9 giorni, come Ekadasi (il giorno 11 di ogni ciclo lunare) • Digiuno di protesta: sciopero della fame (Gandhi?) • Religione dell'Islam: il digiuno ha un significato molto ampio con cara>ere di obbligatorietà I musulmani diabe$ci sarebbero esenta$ dal digiuno diurno, ma mol$ scelgono di pra$carlo ugualmente lo studio EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) ha mostrato che il 43% dei soggeO con DM $po1 ed il 79% dei soggeO con DM $po 2, nonostante le possibili esenzioni, osservano il digiuno durante il periodo del Ramadan Hui E, Bravis V, Hassanein M et al. Management of people with diabetes wan6ng to fast during Ramadan. BMJ 2010; 340: 1407-­‐1411 A.D.A. Consensus Statement (2005) Ges6one del diabete durante il mese del Ramadan I maggiori rischi metabolici associa6 al digiuno sono: Ò  Ipoglicemia Ò  Iperglicemia Ò  chetoacidosi diabe6ca Ò  disidratazione Ò  trombosi. Hui E, Bravis V, Hassanein M et al. Management of people with diabetes wan6ng to fast during Ramadan. BMJ 2010; Ipoglicemia Ò  un’incidenza di episodi di ipoglicemia maggiore di qua>ro volte durante il Ramadan Iperglicemia Ò  un aumento di circa 5 volte dell’incidenza di severe iperglicemie, tali da richiederne l’ospedalizzazione in soggeG diabe6ci di 6po 2 durante ramadan Chetoacidosi diabe6ca Ò  I pazien6 affeG da diabete di 6po 1 hanno un più alto rischio di sviluppare la chetoacidosi diabe6ca sopra>u>o se presentano uno scarso compenso metabolico prima del Ramadan Hui E, Bravis V, Hassanein M et al. Management of people with diabetes wan6ng to fast during Ramadan. BMJ 2010; disidratazione Ò  La limitazione dell’intake dei liquidi durante il digiuno specie se prolungato, è causa di disidratazione. Ò  può essere severa sopra>u>o tra la popolazione esposta a clima caldo-­‐umidi e tra coloro che svolgono lavori molto pesan6. Ò  L’iperglicemia determina una diuresi osmo6ca cara>erizzata dalla deplezione del volume e degli ele>roli6. Ò  L’ipotensione ortosta6ca può presentarsi sopra>u>o nei soggeG affeG da preesistente neuropa6a autonomia. Ò  Pertanto cadute, traumi e fra>ure ossee possono essere conseguen6 all’ipovolemia e all’associata ipotensione. Hui E, Bravis V, Hassanein M et al. Management of people with diabetes wan6ng to fast during Ramadan. BMJ 2010; Trombosi. Ò  In corso di scompenso uno stato d’ipercoaguabilità, con aumento della viscosità ema6ca aumenta il rischio di trombosi. Ò  Un report proveniente dall’Arabia Saudita mostra un’aumentata incidenza di trombosi venosa re6nica in pazien6 che digiunavano durante il Ramadan . Ò  Non si hanno segnalazioni di un’aumentata ospedalizzazione per acciden6 cardio e cerebro-­‐
vascolari. Ò  Non esistono da6 concernen6 l’effe>o del digiuno sulla mortalità nei pazien6 con diabete Hui E, Bravis V, Hassanein M et al. Management of people with diabetes wan6ng to fast during Ramadan. BMJ 2010; stratificazione della popolazione a seconda dei fattori di rischio associati.
RISCHIO MOLTO ALTO
• Severa ipoglicemia 3 mesi prima del ramadan
• Storia di ricorrenti ipoglicemie
• Scarso compenso glicemico
• Chetoacidosi 3 mesi prima del ramadan
• Diabete mellito tipo 1
• Evento acuto
• Coma iperglicemico iperosmolare prima dei 3 mesi
• Intensa attività lavorativa
• Gravidanza
• Dialisi
RISCHIO ALTO • Moderata iperglicemia
glicemia media 150-300 mg/dl
emoglobina glicata 7.5-9%
• Insufficienza renale
• Complicanze macrovascolari avanzate
• Trattamento insulinico o secretagoghi
• Pazienti con comorbilita’
• Anziano fragile
• Farmaci che alterano lo stato cognitivo
RISCHIO MODERATO
• Diabete ben controllato in trattamento con
analoghi rapidi dell’insulina o secreatagoghi
RISCHIO BASSO
• Diabete mellito in buon compenso con stile di
vita, metformina, acarbosio, glitazonici e /o
incretine, in buona salute
Counseling prima del ramadan Prima del
Durante il Ramadan Ramadan P z c o n l a v o r o Modificare il tempo e l’intensita’ dell’attività fisica; pesante Assicurare adeguato apporto di liquidi M e t f o r m i n a t r e Metformina 1000 mg al pasto dell’alba, 500 mg al
volte/die pasto serale TZD, Incretine Nessuna modifica Sulfanilurea due Dimezzare le dosi mattutina al pasto programmato e
volte/die la dose usuale al pasto dell’alba Insulina
Premiscelate o
intermedia due
volte /die Assicurare adeguata assunzione di liquidi Sostituire con insulina long-acting o intermedia alla
sera e short o rapid acting ai pasti; assumere la
dose abituale al pasto dell’alba e dimezzare la dose
al pasto serale Raccomandazioni terapeutiche:
Sulfanilurea
Sulfaniluree di seconda generazione (gliclazide, glimepiride e glipizide)
Il rischio generale di ipoglicemia è generalmente alto ma potrebbe essere
ridotto se il paziente riceve un’adeguata educazione strutturata focalizzata sul
periodo del Ramadan
Glinidi
La rapida e la breve durata d’azione permettono l’assunzione prima del pasto;
più basso rishio di ipoglicemia rispetto alle sulfaniluree.
Incretine
• Inibitori del DPPP4.
• GLP-1 mimetici.
Sono da privilegiare per il basso rischio di ipoglicemia rispetto alle
sulfaniluree e insulina
Raccomandazioni terapeutiche:
Insulina
• Long acting (Basal)
Somministrare al risveglio prima dell’alba.
Ridurre la dose se la glicemia è ben controllata
• Short acting (Bolus)
• Aggiustare la dose in relazione alla quantità del pasto
ed al contenuto degli zuccheri.
• Ridurre la dose al Suhur (inizio del pasto veloce del mattino)
se la glicemia è ben controllata
• Mixed insulin
• Dose maggiore al lftar (sera) ed una dose piu’ piccola al suhur (mattino).
• Modificare il tipo di insulina miscelata seconda della quantità del pasto.
Recenti studi hanno mostrato che la combinazione di mix 50/50 al lftar
e mix 30/70 al suhur è migliore rispetto al mix30/70 ad entrambi i pasti)
Strategia corre>a che un osservante deve applicare : -­‐ un colloquio precedente al Ramadan col proprio medico curante per analizzare i rischi del digiuno diurno alla luce della propria specifica condizione clinica -­‐ una stra$ficazione del rischio da parte del medico, che sconsiglierà il digiuno diurno ai pazien$ più fragili -­‐ un aggiustamento della terapia per il diabete alla luce della scelta di effeAuare il digiuno -­‐ un cambiamento della dieta, che durante il Ramadan deve essere par$colarmente bilanciata -­‐ una maggior cautela nell’esercizio fisico, che deve essere ridoAo nella fase di digiuno -­‐ la programmazione di un rigoroso monitoraggio della glicemia durante il Ramadan -­‐ l’avviso che in caso di sintomi di ipoglicemia, iperglicemia, disidratazione il digiuno deve essere tempes$vamente interroAo pena conseguenze molto gravi sulla salute. . CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE (1)
• S ono necessari ulteriori studi per meglio
comprendere i rischi ed i problemi di gestione
legati all’alimentazione rituale nelle persone con
diabete.
• Studi d’intervento possono contribuire a definire
nuovi approcci che riducano al minimo le
complicanze .
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE (2)
• E’ importante che il paziente diabetico discuta
col il medico prima d’intraprendere una
alimentazione rituale riguardo ai rischi.
• E’ parimenti importante che il medico curante
conosca le regole nutrizionali relative al periodo
rituale, le conseguenti modif icazioni
terapeutiche e formuli un piano di gestione
individualizzato, con Educazione Terapeutica
Strutturata ed intensificazione
dell’autocontrollo finalizzati a minimizzare i
rischi.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE