Azienda Sanitaria Locale n° 4 “Chiavarese”
“Tipologie di handicap”
Dott. Pierpaolo Rizzo
Struttura Semplice di Neuropsichiatria Infantile
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ASL 4 CHIAVARESE
960,6 kmq
di estensione
30 Comuni
25
sul suo territorio appartengono alle
Comunità
147.755
abitanti
23 con meno
montane
5.000 abitanti
FONTANABUONA
VALLI DELL’AVETO
17.504 minori
GRAVEGLIA
STURLA
ALTA VAL DI VARA
VAL PETRONIO
2
Sedi e operatori
La Struttura di Neuropsichiatria Infantile svolge attività su tre poli:
 SERVIZIO di Rapallo
 SERVIZIO di Lavagna
 SERVIZIO di Sestri Levante
Sono in servizio
37
operatori con le seguenti professionalità:
-
neuropsichiatri infantili
-
psicopedagogisti psicologi
-
tecnici della riabilitazione
-
assistenti sociali
-
ortottista
-
educatori professionali
-
operatori socio sanitari
-
amministrativi
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Principali patologie afferenti al servizio di
Neuropsichiatria Infantile
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ritardo mentale
Disturbi pervasivi-autismo
Disturbi di apprendimento
Disturbi del linguaggio
Disturbi umore
Disturbi del comportamento/ADHD
Paralisi Cerebrali Infantili
Sindromi genetiche, sindromi rare
Disturbi sensoriali riabilitazione specifica strutture a
contratto
Chiossone, Afa Reul
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Le principali attività sono:
•
Diagnosi e terapia delle patologie neuropsichiatriche infantili
•
Riabilitazione neuropsichiatrica ambulatoriale ed extramurale (es.piscina)
e domiciliare
•
Prestazioni specialistiche neurologiche e psichiatriche con la presa in
carico precoce del bambino e della sua famiglia
•
Consulenza specialistica alle strutture prescolastiche e scolastiche
•
Presa in carico dell’adolescente
•
Inserimento in strutture di tipo riabilitativo o socio-riabilitativo
•
Riabilitazione ad adulti con disabilità insorte nell’infanzia
•
Inserimento Lavorativo Disabili (SIL)
5
INTERVENTO
• Visita neuropsichiatrica
• Valutazione globale/assessment
• Osservazione in ambulatorio e contesti di vita bb
(scuola, famiglia etc)
• Discussione in èquipe
• Videoregistrazione
• Stesura PARG (Progetto Abilitativo Riabilitativo Globale)
• Trattamenti riabilitativi ambulatoriali, extramurali (es
Piscina)
• Generalizzazione Consulenza educativa – riabilitativa
domiciliare
• Counselling famiglia\scuola\educatori
• Lavoro di rete
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Particolare rilevanza viene data all’individuazione e
all’attuazione di percorsi abilitativi e riabilitativi
neuropsicomotori, del linguaggio e della comunicazione
L’intervento riabilitativo in età evolutiva presenta alcune
specificità in quanto è rivolto a pazienti che hanno subito
un danno precoce del sistema nervoso, con deficit
spesso misti (neuromotorio, cognitivo, della
comunicazione, affettivo-relazionale, sensoriale), il cui
trattamento abilitativo richiede una efficace integrazione
delle varie competenze.
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Tutta l’attività descritta, soprattutto l’intervento
riabilitativo, richiede una ampia ed efficace attività di
integrazione delle diverse competenze professionali in
una dimensione multidisciplinare;
attraverso l’integrazione socio-sanitaria si garantisce
la continuità assistenziale degli interventi.
Linee Guida Riabilitazione maggio 99
La persona e la sua salute sono messi al centro in una
visione unitaria e globale secondo un principio di
continuità e di integrazione
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La Struttura Semplice
di Neuropsichiatria Infantile
persegue obiettivi di
prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei disturbi neurologici,
psichiatrici e neuropsicologici dell’età evolutiva ed età successive (solo
per disabilità e patologie a genesi nell’infanzia)
attraverso
l’individuazione di obiettivi di salute che presuppongano collegamenti ed
integrazione tra le componenti sanitarie e sociali
La struttura afferisce al
Dipartimento di Riabilitazione e delle Disabilità
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Famiglia
Pediatra di famiglia
Comune/Servizi Sociali
Consultorio
CEM
NPI territoriale
Scuola
Pediatria/NPI
ospedaliera
Riabilitativo
convenzionato
Salute
mentale
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Evoluzione antropologica
(da Zanobini e Usai)
periodi
Naturale
evoluzionista
filosofico
illuminista
pietistico
religioso
positivista
Protettivo
Antropologico
infantilizzante
atteggiamenti
Soppressione
Sacralizzazione
Curiosità
razionalità
Accettazione
Condizionata
Classificazione
Controllo
Assistenza
Separata
Attenzione ai
bisogni di
normalità
Monster
naturae
Il selvaggio
da educare
La persona
da salvare
Il malato da
curare
Il bambino
da
proteggere
La persona da
integrare
11
Evoluzione dell’assistenza riabilitativa
(da Montobbio)
- fase della “separazione -chiusura”
(es. Ospedali psichiatrici prima meta’ del secolo)
- concetto di riabilitazione (dopo la 2° guerra mondiale -reduci)
che ha una visione della assistenza legata agli istituti “assistenza separata” - che vede la riabilitazione
esclusivamente come “recupero della funzione lesa” (anni ‘50’70),
- (anni ‘70-‘80) fase dell’ ”ideologia dell’ integrazione”; superata
la quale si arriva alla
- fase attuale:”la pratica dell’integrazione” dove i disabili
vengono riconosciuti come persone portatrici di diritti e in
grado di ricoprire ruoli sociali attivi.
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Dagli anni ‘80: superamento delle fasi di
contestazione e il recupero di tecniche e della
componente scientifica legata alla riabilitazione;
Gli operatori recuperano la specializzazione, si passa
dall’operatore unico alla multidisciplinarietà, viene
valorizzata la professionalità che assume aspetti
caratterizzati da pragmatismo, realismo ed
evidenza, si individua un preciso supporto scientifico
all’integrazione, si consolidano i servizi volti
all’integrazione (scuola e lavoro).
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L 517/77: chiusura delle scuole speciali e
inserimento nella scuola di tutti con supporti che
consentano l’integrazione (insegnanti di sostegno,
classi ridotte).
I benefici non sono limitati agli apprendimenti, ma anche a competenze ed
autonomie personali, sociali e relazionali che hanno consentito in seguito,
percorsi più idonei alla persona quali ad es l’inserimento lavorativo.
L 104/92: Legge-quadro per l’assistenza,
l’integrazione sociale e i diritti delle persone
handicappate
delinea un quadro organico di norme che fissano principi e indirizzi nel
campo della vita sociale per prevenzione, riabilitazione l’accesso ai
diversi gradi di istruzione e formazione, il lavoro, la mobilità, la
fruizione delle strutture sportive,turistiche e ricreative, l’accesso alla
informazione e alla comunicazione, il sostegno alle famiglie il servizio
di aiuto alla persona, la residenzialità.
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Una normativa sostiene e agevola gli studenti disabili che frequentano le
università L.17/99
Sono state emanate nel 1998 LINEE GUIDA PER LA RIABILITAZIONE
La legge 285 sull’infanzia prevede interventi rivolti a bambini e adolescenti
con handicap
È stato introdotto il provvedimento sull’amministratore di sostegno che può
ridurre il ricorso a strumenti giuridici più penalizzanti come l’interdizione
e l’inabilitazione
L68/99: in sostituzione della 482 introduce principi innovativi che vedono la
valutazione delle abilità del disabile al fine di reperire il lavoro più
idoneo e compatibile con le sue esigenze, la possibilità di costruire
percorsi individualizzati, estende il campo di applicazione alle piccole
imprese
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L’handicap secondo la legge 104/92
In Italia 3 milioni di persone disabili
(dati ISTAT 99)
• I nuovi nati sono solo 2000 ogni anno per malattie congenite,
aumentano in età scolastica per rilevazione ritardo mentale (circa
2-3%);
• dopo i 15 anni aumentano le disabilità motorie (incidenti sport,
lavoro, strada);
• circa 60.000 le persone su sedia a rotelle;
• in età avanzata rilevanti le malattie involutive, degenerative
SONO IL 15% LE FAMIGLIE ITALIANE
COINVOLTE NEL FENOMENO
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dagli anni ‘70 vi sono state profonde trasformazioni; aspetti
innovativi introdotti dalla L833/78, non più interventi per
istituzionalizzare o ricoverare ma bensì la creazione di una
rete di sostegno al disabile e alla sua famiglia per rendere
possibile e facilitare il processo di integrazione
ASL ed Enti Locali hanno promosso servizi di riabilitazione e
interventi di assistenza al nucleo familiare: assistenza
domiciliare, centri diurni, comunità alloggio, case famiglia,
RSA.
LIMITI FINANZIARI E GRANDE ETEROGENEITA’
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Fasi dell’integrazione:
•1975-85: enfasi sulla dimensione dello ‘stare con gli
altri’ - fase dell’uguaglianza
•Dal 1985 (DPR 104/85) diversità come risorsa
individuale - possedere un handicap non è ESSERE
l’handicap
Individualizzazione dell’apprendimento come
risorsa strategica
• processo che non si realizza attraverso il rapporto 1:1
•Approccio strategico alla formazione attraverso il trattamento
differenziato degli alunni
•Processo non separato dalla progettazione didattica
complessiva
•Processo che riguarda tutti gli alunni
PSICHICA/MENTALE
MOTORIA
Tipologie
di disabilità:
PLURIHANDICAP
CECITÀ
SORDITÀ
FISICA
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Handicap motorio
ENCEFALOPATIE NON EVOLUTIVE
Paralisi Cerebrali Infantili
Ritardi Mentali
Disfunzioni Cerebrali Minime
ENCEFALOPATIE EVOLUTIVE (Metaboliche)
Handicap motorio
Paralisi cerebrali infantili (PCI)
Non costituiscono una entità nosologica singola, ma una
condizione di esito eterogenea dal punto di vista patogenetico,
neuropatologico e clinico.
Sono distinte dai quadri malformativi congeniti del SNC, in
quanto le PCI hanno specificità per il momento di incidenza
dell’insulto patogeno (pre-perinatale) e del decorso.
Handicap motorio
Cause/aspetti neuropatologici
• Emorragie intracraniche
(più frequentemente subaracnoidea)
• Emorragie intra/periventricolari
(esiti in idrocefalo o dilatazione ventricolare associata a atrofia
o leucomalacia periventricolare)
• Encefalopatie ipossico-ischemiche
(con esiti in necrosi ischemica focale o encefalomalacia
multicistica/idranencefalia)
•(Meningiti/encefaliti
• Traumi cranioencefalici)
Handicap motorio
Classificazione per forme
• PCI spastica
Emiplegia spastica
Diplegia spastica
Tetraplegia spastica
• PCI atassica
Atassia congenita
Diplegia atassica
• PCI extrapiramidale
II diarchia
Distonia di torsione
Tetraplegia distonica
Tetraplegia atetosica
• PCI mista
Classificazioni
•DSM IV TR - American Psychiatric Association
•ICD-10 - Organizzazione Mondiale della Sanità
Ritardo mentale
Definizione:
Condizione di interrotto o incompleto sviluppo psichico,
caratterizzata soprattutto da compromissione delle abilità
che si manifestano durante il periodo evolutivo e che
contribuiscono al livello globale di intelligenza, cioè quelle
cognitive, linguistiche, motorie e sociali.
Il ritardo può presentarsi con o senza altre patologie
psichiatriche o somatiche
Ritardo mentale
Valutazione
Il livello cognitivo è convenzionalmente valutato da
test intellettivi standardizzati (es. WISC III) che possono
essere integrati da scale di valutazione dell’adattamento
sociale (es. Vineland).
Le abilità intellettive e l’adattamento sociale possono
modificarsi nel tempo e possono migliorare per effetto
di adeguate tecniche di addrestamento e riabilitazione
Ritardo mentale
Entità della compromissione
Lieve: QI 69-50
Medio: 49-35
Grave: 34-20
Profondo: inferiore a 20
RM di altro tipo
RM non specificato
Ritardo mentale
Cause
Biologiche:
•Genetiche (es. trisomie, delezioni cromosomiche; la sclerosi
tuberosa e la neurofibromatosi, fenilchetonuria ed altre malattie
metaboliche)
•Non genetiche (es. fattori prenatali quali rosolia, CMV,
toxoplasmosi; fattori perinatali quali prematurità e cianosi/asfissia;
fattori postnatali quali encefaliti-meningiti, traumi, tumori, ecc.)
Ambientali (es. svantaggio socio-culturale)
Disturbi del linguaggio
ICD-10: Sindromi e disturbi da alterato sviluppo psicologico (F80-89)
Hanno in comune a) un’insorgenza nella prima o seconda infanzia,
b) compromissione o ritardo nello sviluppo di funzioni strettamente
connesse con la maturazione biologica del SNC, c) decorso continuo,
senza remissioni o recidive. Nella maggior parte dei casi le funzioni
interessate comprendono il linguaggio, le abilità visuo-spaziali e la
coordinazione motoria.
Tali compromissioni tendono ad attenuarsi progressivamente con l’età,
ma spesso possono persistere come lieve deficit nell’età adulta.
Disturbi del linguaggio
F80: Disturbi evolutivi specifici dell’eloquio e del linguaggio
•Disturbo specifico dell’articolazione dell’eloquio (D. fonologico
evolutivo, D. dell’articolazione evolutivo, dislalia).
•Disturbo del linguaggio espressivo (disfasia/afasia evolutiva di tipo
espressivo)
•Disturbo della comprensione del linguaggio (disfasia/afasia di tipo
ricettivo, afasia di Wernicke, etc)
•Afasia acquisita con epilessia (Sindrome di Landau-Kleffner)
•Altri disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio
•Disturbi evolutivi dell’eloquio e del linguaggio non specificati
Disturbi specifici di apprendimento
ICD-10: Disturbi nei quali le modalità normali di
acquisizione delle capacità in questione sono alterate
già dalle fasi iniziali dello sviluppo, non
semplicemente in conseguenza della mancata
opportunità di apprendere o di un ritardo mentale, e
non dovuti a trauma o malattia cerebrale acquisita.
Disturbi specifici di apprendimento
-Disturbo specifico della lettura
-Disturbo specifico della compitazione
-Disturbo specifico delle abilità aritmetiche
-Disturbi misti delle capacità scolastiche
-Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche
-Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati
Disturbi specifici di apprendimento
Tali disturbi sono valutati tramite test standardizzati che
devono risultare al di sotto di 2 deviazioni standard rispetto
all’età e al QI del soggetto. Ne consegue che la valutazione
non può prescindere dalla somministrazione preventiva di un
test psicometrico. Oltre ad un ritardo mentale, vanno esclusi
difetti di vista ed udito, nonché la presenza di malattie
neurologiche.
È possibile fare diagnosi di DSA dalla fine della 2a elementare
in poi.
Disturbi pervasivi dello sviluppo
Disturbi che colpiscono tre domini dello sviluppo :
 socializzazione e empatia
 comunicazione, linguaggio e immaginazione
 flessibilità mentale e range di interessi
Disturbi pervasivi dello sviluppo
DSM IV-TR
• Disturbo autistico
• PDD-NOS
• Disturbo di Rett
• Disturbo disintegrativo
dell’infanzia
• Disturbo di Asperger
ICD-10
• Autismo infantile
• Autismo atipico
• Sindrome di Rett
• Sindrome disintegrativa
dell’infanzia di altro tipo
• Sindrome iperattiva ass. a RM e
movimenti stereotipati
• Sindrome di Asperger
• Altre sindromi da alterazione
globale dello sviluppo psicol.
• Sindrome non specificata da
alterazione globale dello sviluppo
psicol.
Disturbi pervasivi dello sviluppo
CARATTERISTICHE CLINICHE
esordio ‘subdolo’: nel primo anno bimbi particolarmente calmi, non
cercano l’adulto, insonnia calma, se mamma si allontana non piange.
selettività alimentazione, pianto inconsolabile
attività stereotipate, flapping, andatura digitigrada
sguardo: vuoto, che passa oltre
il bambino a. appare agli altri come guscio (Kanner) fortezza vuota
(Bettleheim)
contatto fisico rifiutato o bizzarro
utilizzo oggetti e persone in modo parziale (dettagli, non l’insieme)
interessi: treni lavatrici auto
angoscia per i mutamenti nell’ambiente circostante (sameness)
Disturbi pervasivi dello sviluppo
COMUNICAZIONE
linguaggio: fattore di grande importanza nella prognosi. Negativa se
non viene acquisito per i 5 anni
Assenza di linguaggio, presenza di rumori/grida, ecolalia, utilizzo
della terza persona, prosodia anomala (intonazione , melodia,
monotona), non gesticolazione, sia espressione che
ricezione/codifica gesti.
nei casi con ricco vocabolario, semantica scarsa, e linguaggio
figurato assente o poco compreso, impossibilità a comprendere
metafore (uso e comprensione letterale)
scarsa reazione (solo apparente) alla voce umana
 chiesto spesso esame audiometrico
Disturbi pervasivi dello sviluppo
disturbo autistico (DSM IV-TR)
A1: compromissione qualitativa dell’interazione sociale
assenza di sguardo diretto, espressione mimica, gesti, posture;
incapacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello di sviluppo
mancanza di ricerca spontanea di condivisione delle gioie
mancanza di reciprocità sociale ed emotiva
A2: compromissione qualitativa della comunicazione
ritardo o assenza linguaggio parlato
nei soggetti con linguaggio adeguato, difficoltà a iniziare conversazione
linguaggio stereotipato, eccentrico
mancanza di giochi di simulazione
A3: pattern ripetitivi e stereotipati di comportamento
interessi e attività ristretti
abitudini o rituali specifici
manierismi motori stereotipati
interesse per parti di oggetti
Disturbi pervasivi dello sviluppo
(DSM IV-TR)
Sindrome di Asperger
A: compromissione qualitativa dell’interazione sociale
B: pattern ripetitivi e stereotipati di comportamento, interessi
e attività ristretti
C: assenza, clinicamente significativa, di ritardo cognitivo e
linguaggio
Disturbi pervasivi dello sviluppo
Disturbi del comportamento
Nell’ICD-10 rientrano nel capitolo dei “Sintomi e disturbi
comportamentali ed emozionali con esordio abituale
nell’infanzia e nell’adolescenza”.
•Sindromi Ipercinetiche (F90)
•Disturbi della condotta (F91)
Disturbi del comportamento
Le sindromi ipercinetiche, più note con la sigla ADHD, derivata
dalla denominazione del DSM IV - Attention Deficit
Hyperactivity Disorder - sono caratterizzate da un livello di
inattenzione, impulsività ed iperattività motoria:
•inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo
• ad insorgenza precoce (prima dei 7 anni)
• pervasivi (espressi in diversi contesti quali casa, scuola, ambiente di gioco)
• significativamente interferenti con le attività quotidiane
Disturbi del comportamento
Inattenzione:
Deficit di attenzione focale e sostenuta
Facile distraibilità (stimoli banali)
Ridotte capacità esecutive
(compiti scolastici, attività quotidiane, gioco)
Difficoltà nel seguire un discorso
Interruzione di attività iniziate
Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo
Disturbi del comportamento
Iperattività:
Incapacità di stare fermi
Attività motoria incongrua e afinalistica
Gioco rumoroso e disorganizzato
Eccessive verbalizzazioni
Ridotte possibilità di inibizione motoria
Disturbi del comportamento
Impulsività:
Difficoltà di controllo comportamentale
Incapacità di inibire le risposte
automatiche
Scarsa capacità di riflessione
Difficoltà a rispettare il proprio turno
Tendenza ad interrompere gli altri
Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione
Mancato evitamento di situazioni pericolose
Disturbi del comportamento
CRITERI DI INCLUSIONE DSM IV
devono essere presenti almeno 6 sintomi del gruppo inattenzione
(tipo prevalentemente inattentivo) o del gruppo
iperattivita’-impulsivita’ (tipo prevalentemente iperattivo),
con frequenza “spesso”, o di entrambi i gruppi ( tipo combinato)
gravità:
lieve 6 sintomi
moderata 7-8 sintomi
grave 9 sintomi
Disturbi del comportamento
1- alcuni sintomi di iperattività o disattenzione devono essere presenti in
almeno 2 contesti
2- alcuni sintomi devono essere presenti anche prima dei 7 anni
(o in età prescolare)
3- vi deve essere un impatto della sintomatologia nella vita accademica,
sociale o familiare ( scale C-GAS e foglio di impatto SDQ)
4- devono essere esclusi :
disturbo generalizzato dello sviluppo
schizofrenia
depressione maggiore
disturbo bipolare
disturbo dissociativo
5- i sintomi non devono essere meglio spiegati da:
disturbo distimico
ansia generalizzata
Disturbi del comportamento
DSM IV: 3 tipi di ADHD
•Prevalentemente inattentivo
•Prevalentemente iperattivo-impulsivo
•Combinato
ICD-10:
•sindrome ipercinetica
•Sindrome ipercinetica della condotta
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-Provocatorio
A- modalità di comportamento negativistico,
ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante
i quali sono presenti 4 o più dei seguenti criteri:
1-spesso va in collera
2-spesso litiga con gli adulti
3-spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le richieste o regole degli adulti
4-spesso irrita deliberatamente le persone
5-spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento
6-spesso suscettibile o facilmente irritato con gli altri
7- spesso arrabbiato e rancoroso
8-spesso dispettoso e vendicativo
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-Provocatorio
B-l’anomalia del comportamento causa compromissione
clinicamente significativa del funzionamento scolastico, sociale, o lavorativo
C-i comportamenti non si manifestano esclusivamente
durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore
D- non sono soddisfatti i criteri per il disturbo della condotta, e, se il soggetto
ha più di 18 aa, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di
Personalità
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR: Disturbo Oppositivo-Provocatorio
Il DOP diviene di solito evidente prima degli 8 aa
e di solito non più tardi dell’adolescenza
I sintomi di opposizione di solito emergono nell’ambiente familiare
ma con il tempo possono comparire anche in altri contesti
Esordio graduale (mesi-anni)
In una significativa % di casi il DOP precede il disturbo della condotta
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR: Disturbo della condotta
A- Modalità di comportamento ripetitiva ed persistente
in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole
societarie appropriate per l’età vengono violate:
Aggressione a persone e animali
1-spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri
2-spesso da inizio a colluttazioni fisiche
3-ha usato un’arma che può causare seri danni fisici o ad
altri
4-è stato fisicamente crudele con le persone/animali
5-ha rubato affrontando la vittima
6-ha forzato qualcuno ad attività sessuali
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR: Disturbo della condotta
Distruzione della proprietà
8-ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni
9-ha deliberatamente distrutto proprietà altrui
Frode o furto
10-è penetrato in un edificio, un domicilio, o un automobile altrui
11-spesso mente per ottenere vantaggi o favori o evitare obblighi
12-ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima
Disturbi del comportamento
DSM IV-TR: Disturbo della condotta
Gravi violazioni di regole
13-spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori (prima dei
13 aa)
14-è fuggito di casa di notte almeno due volte ( o una volta senza tornare per un
lungo periodo)
15-marina spesso la scuola (prima dei 13 aa)
B-l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente
significativa del funzionamento sociale, scolastico, o lavorativo
C-se il soggetto ha più di 18 anni, non sono soddisfatti i criteri
per il disturbo antisociale di personalità