ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
IN MEDICINA D’URGENZA
WHO-ISH Guidelines for Management of
Hypertension: Stratificazione del Rischio
Cardiovascolare
Pressione Arteriosa (mm Hg)
Grado 1
Ipertensione
lieve
Grado 2
Ipertensione
moderata
Grado 3
Ipertensione
grave
PAS 140–159
o PAD 90-99
PAS 160–179 o
PAD 100-109
PAS ³ 180 o
PAD ³ 110
I Nessun altro fattore
di rischio
Rischio basso
< 15% *
Rischio medio
15-20%*
II 1-2 fattori di rischio
Rischio medio
Rischio medio
Rischio elevato
20-30%*
Rischio molto
elevato
> 30%*
Rischio elevato
Rischio elevato
Rischio molto
elevato
Rischio molto
elevato
Rischio molto
elevato
Altri fattori di rischio e
storia clinica
III 3 o più fattori di
rischio o danno
d’organo o diabete
IV Condizioni cliniche
concomitanti
Rischio molto
elevato
Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva
WHO-ISH 1999
Categoria
Sistolica Diastolica
(mmHg) (mmHg)
Popolazione generale ipertesi
Popolazione generale (val. ottim.)
<140
138
<90
82
Anziani ipertesi
Anziani ipertesi (obiettivo intermedio)
<140
160
< 90
 90
Giovani, media età, Diabetici
<130
< 85
Ipertesi Nefropatici
<130
< 85
Ipertesi Nefropatici (proteinuria>1g /die)
120
 75
WHO-ISH 1999
Urgenze / emergenze nell’Ipertensione
• Chi trattare?
• Chi trattare aggressivamente?
• Chi ospedalizzare?
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
Elevazione pressoria da cause non cv
• Assenza di sintomi o segni di danno agli organi
bersaglio
• L’elevazione puo’ essere causata da :
– Ipossia
– Dolore
– Distensione vescicale
– Ansia
– Farmaci
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
Ipertesi con PA mal controllata
Caratteristiche generali
• Assenza di pericolo immediato
• PA elevata (SBP/DBP >200/120) ma non
associata a segni o sintomi di impegno d’organo
• Stress ed ansia ridotti
• Di solito da interruzione di terapia cronica
Ipertesi con PA mal controllata
Cosa fare ?
• Riprendere la terapia orale con eventuali
aggiustamenti
• Verificare l’efficacia nelle ore successive
• Se la PA si riduce (>10%) : OK
• In assenza di risposta proporre
l’ospedalizzazione
Ipertesi con PA mal controllata
opzioni terapeutiche
• Farmaci per os relativamente rapidi:
– Diuretici dell’ansa (furosemide)
– ß-bloccanti
– -ß bloccanti (labetalolo, carvedilolo)
– ACE-inhibitori (captopril)
– Calcio antagonisti (diidropiridinici)
• Evitare farmaci troppo rapidi:
– nifedipina s.l.
USE OF SUBLINGUAL NIFEDIPINE
• “As an instant success medical procedure that can be done in any
office, the application of nifedipine capsules sublingually may impress
the patient and provide some self-gratification to the physician”
• “The success in correcting the numbers merely represent blood
pressure cosmetics and has never been shown to benefit the patient.”
• “….an asymptomatic patient without target organ disease who
presents with excessive blood pressure values is more often a
pseudoemergency in whom precipitous lowering of arterial BP is
unnecessary and often contraindicated.”
Grossmann E, Messerli F et al, 1996
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
URGENZE IPERTENSIVE
Situazione di marcata elevazione pressoria
senza sintomi severi o segni di danno d’organo
progressivo in cui si deve ridurre la pressione
arteriosa nel termine di ore spesso con soli
agenti orali
URGENZE IPERTENSIVE -1
•
•
•
•
•
•
Ipertensione accelerata o maligna
Ustioni estese
Glomerulonefrite acuta
Crisi sclerodermica
Vasculite acuta sistemica
Ipertensione in chirurgia:
– Ipertensione in pazienti che richiedono chirurgia
immediata
– Ipertensione post-operatoria
– Ipertensione post-trapianto di rene
URGENZE IPERTENSIVE -2
• Epistassi arteriolare severa
• Rimbalzo pressorio post-sospensione di farmaci
• Ipertensione da farmaci:
– Overdose con simpaticomimetici
– Crisi ipertensiva da metoclopramide
• Ipertensione episodica e severa associata con
danno midollare, sindrome dell’iperreflessia
autonomica
URGENZE IPERTENSIVE
terapia
principi generali
 Ridurre lentamente la PA entro le 24 h
 Preferibile l’impiego di farmaci per os
 Evitare riduzioni rapide ed imprevedibili della PA
(nifedipina s.l.)
 L’aggressività dell’intervento non è determinata dai valori
pressori (l’ipertensione senza deterioramento d’organo non
richiede terapia e.v.)
URGENZE IPERTENSIVE
agenti orali
Agent
Dose
Onset / Duration
of action
Warnings
Captopril
25 mg s.l.
+ 25 mg os
repeated
0.1-0.2 mg os
repeat hourly
up to 0.6 mg
os: 15-30 min/6-8 h
sl: 15-30 min/2-6 h
Hypotension ( RAAS)
Renal failure
30-60 min/8-16 h
Hypotension,
drowsiness, dry mouth
Labetalol
200-400 mg os
repeat every 2-3 h
30 min-2h/2-12 h
Asthma, heart block.
Nifedipine SR
30-60 mg os
1-2 h/6-18 h
Hypotension, headache
Clonidine
Pazienti con elevazione pressoria
• Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria
• Ipertesi con PA mal controllata
• Urgenze ipertensive
• Emergenze ipertensive
EMERGENZA IPERTENSIVA
Situazione che richiede una immediata riduzione
della PA, di solito con agenti parenterali, a
ragione
di
un
danno
rapidamente progressivo
d’organo
acuto
o
EMERGENZE ed URGENZE
Criteri differenziali
emergenze
urgenze
Valori PA
Non discrimin.
Non discrimin.
Disfunzione d’organo
Presente
Sol. assente
Sintomi
Presenti
Sol. assente
Intervento
Immediato
Alcune ore
Somministrazione
e.v.
os (e.v.)
STATI CHE POSSONO SIMULARE
EMERGENZE IPERTENSIVE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Insufficienza ventricolare sn
Uremia da qualunque causa
Incidente cerebro-vascolare,emorragia subaracnoidea
Tumore cerebrale
Trauma cranico
Epilessia (post-ottica)
Encefalite
Porfiria acuta intermittente
Ipercalcemia
Crisi d’ansia con sindrome iperventilatoria
EMERGENZE IPERTENSIVE -1
• Encefalopatia ipertensiva
• Ipertensione maligna/accelerata con papilledema
• Eclampsia o ipertensione severa in gravidanza
• Iper-catecolaminemia :
– Feocromocitoma
– Tiramina con inibitori MAO
– Talora, rimbalzo pressorio da sospensione di farmaci antiipertensivi (clonidina, metildopa)
EMERGENZE IPERTENSIVE -2
• Ipertensione severa associata a complicanze acute
– Cerebrovasculari
• Emorragia intracerebrale
• Emorragia subaracnoidea
• Ictus atero-trombotico (con ipertensione severa)
– Renali
• Insufficienza renale rapidamente progressiva
– Cardiache
•
•
•
•
Dissezione aortica acuta
Edema polmonare
Infarto miocardico acuto
Angina instabile
EMERGENZE IPERTENSIVE -3
• Ipertensione da sostanze
– Overdose di simpaticomimetici o simili
(LSD, cocaina,…..)
• Trauma cranico
• Post by pass aorto-coronarico
• Sanguinamento post-operatorio alle suture
EMERGENZE IPERTENSIVE
valutazione del paziente
• Anamnesi
– Precedenti di ipertensione
– Assunzione di sostanze
– Precedenti di sintomi cerebrali, cardiaci, o visivi
EMERGENZE IPERTENSIVE
valutazione del paziente -2
• E.O.
– P.A.
– Fundus
– Stato neurologico
– Cardio/pneumo
– Polsi periferici
– Idratazione
EMERGENZE IPERTENSIVE
valutazione del paziente -3
• Laboratorio
– Emocromo
– Es. Urine
– Creatinina, glucosio, elettroliti
– ECG
– (PRA and Aldosterone)
– (Spot urine per catecolamine)
– Rx- torace
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
caratteristiche generali
 Complicanza potenzialmente letale dell’Ipertensione che che
interviene quando la PA supera il limite di autoregolazione
cerebrale con “rottura” della barriera emato-encefalica ed edema
cerebrale e danno neurologico.
2 Da sospettare quando esiste una marcata elevazione pressoria
con segni neurologici
3 Il papilledema rappresenta la caratteristica diagnostica
4 E’ una diagnosi di esclusione dopo esclusione di ictus ,
convulsioni,
emorragia
intra-cerebrale,
disturbi
del
comportamento, massa intra-cerebrale o encefalite.
Frequentemente associata con abuso di sostanze
Ipercompensazione
Aumento
improvviso
della
pressione
PERDITA
CAPACITA’
AUTOREGOLAZIONE
SPASMI VASCOLARI
VASODILATAZIONE
AUMENTO
PERMEABILITA’
CAPILLARE
ECCESSIVA
PERFUSIONE
FUORIUSCITA
DI LIQUIDI
ISCHEMIA
EDEMA
Pressione di perfusione
Autoregolazione del flusso cerebrale in
condizioni di ischemia
(da Blumenfeld & Laragh, Am J Hypertension 2001)
EMERGENZE IPERTENSIVE
Terapia : principi generali
 Ottenere un calo pressorio parziale ad un livello di
sicurezza, senza voler raggiungere la normotensione.
 Evitare riduzioni pressorie troppo rapide, che potrebbero
causare ipoperfusione d’organo
Cuore, rene e cervello hanno meccanismi autoregolatori che tendono ad
impedire l’ipoperfusione da calo pressorio:
peraltro nell’ipertensione I limiti dell’autoregolazione sono spostati più in
alto, con conseguente maggior rischio di ipoperfusione se intervengono
crolli pressori
EMERGENZE IPERTENSIVE
terapia
OBIETTIVO INIZIALE
 Ridurre la PA fino al 25% (in 0-120 minuti) o ottenere una
PA di 160/100 mmHg (….o più….).
 La terapia puo’ comunque iniziare prima dei dati di
laboratorio
 Nei paz. con dissezione aortica o EPA la riduzione della PA
deve essere ottenuta in minuti
 Nei paz. con incidente cerebrovascolare
la PA deve
essere ridotta (se necessario) in ore con attenzione
all’obiettività neurologica
EMERGENZE IPERTENSIVE
anti-adrenergici e.v.
Agent
Dose
Onset / Duration Warnings
of action*
Labetalol
20-80 mg bolus every
10 min. Up to 2 mg/min
infusion
5-10 mg repeated
boluses
5-10 min / 2-6 h
Atenolol
Metoprolol
Phentolamine 5-15 mg bolus
Urapidil
* After withdrawal
10-50 mg bolus
1-2 mg/min then
9-30 mg/h infusion
5-10 min/ 2-6 h
5-10 min/ 1-3 h
Bronchocostriction, heart
block, hypotension
Bronchocostriction, heart
block, bradicardia heart
failure, hypotension
1-2 min / 10-30 min Tachycardia, orthostatic
hypotension
5-10 min/ 10-15 min Nausea,
tachycardia,
hypotension.
EMERGENZE IPERTENSIVE
vasodilatatori e.v.
Agent
Dose
Sodium
0.25-10 g/kg/min infusion
Nitroprusside max dose for 10 min only
Glyceryl
trinitrate
5-100 g/min infusion
Verapamil
5-10 mg bolus then
3-25 mg/h infusion
Diazoxide
50-150 mg bolus repeated
or 15-30 mg/min infusion
* After withdrawal
Onset / Duration Warnings
of action*
Immediately / 2-3 min Nausea, vomiting, thiocyanate
and
cyanide
intox.,
methemoglobinemia. Special
delivery system
2-5 min / 5-10 min
Headache,
tachycardia,
5-10 min/ 1-3 h
vomiting, methemoglobinemia
hypotension
1-5 min / 30-60min Heart block (warning with dig,
ß-blockers), heart failure
2-5 min/ 3-12 h
Hypotension,
tachycardia,
angina, hyperglicemia.
EMERGENZE IPERTENSIVE
ruolo dei diuretici
• i diuretici
impiegati
(furosemide)
sono
largamente
• Nelle emergenze, quando vi sia una deplezione
di volume (da natriuresi pressoria), l’uso del
diuretico e.v. deve essere cauto
• Dovrebbero essere impiegati in seconda istanza
al fine di contrastare la sodio-ritenzione che
segue la riduzione pressoria
pre-eclampsia severa
 Definita dalla presenza concomitante di :
1) Ipertensione
2) Proteinuria
3) Edemi dopo la 20° settimana
Segni e sintomi di deterioramento nella pre-eclampsia
 Diastolica > 110 mmHg
 Proteinuria  2 g/24 h o  100 mg/dl spot
 Aumento della creatininemia (> 2 mg/dl) in pazienti senza
danno renale precedente
 Piastrine < 10 x 10-9 L o evidenza di anemia.
 Dolore addominale
 Cefalea/disturbi visivi o altri segni neurologici
 E.P.A.
 Retina : emorragie, essudati, o papilledema
 Ritardo Fetale
Trattamento della pre-eclampsia severa
 Considerare il parto
 Controllo della PA. Evitare cali rapidi ed
importanti
 Portare la PAD tra 90 e 110 mmHg.
 Terapia
 Idralazina e.v. (5 mg in bolo, poi 5-10 mg ogni 20-30 min.)
 Diazoxide e.v. (30 mg mini-boli)
 Labetalolo e.v. (200-400 mg in bolo, poi infusione)
 Clonidina e.v. (0,2-0,4 mg in bolo)
 EVITARE diuretici e nitroprussiato (avvelenamento fetale da
tiocianato)
FEOCROMOCITOMA
 Sintomi comuni (> 33%)
 Ipertensione (> 90%)
 Intermittente (2-50%)
 Sostenuta (50-60%)
 Parossismi su ipertensione (50%)







Perdita di peso (60-80%)
Cefalea (40-80%)
Sudorazione (40-70%)
Palpitazioni e tachicardia (45-70%)
Ipotensione ortostatica (10-50%)
Pallore (40-45%)
Ansia (20-40%)
FEOCROMOCITOMA
 Sintomi meno comuni (< 33%)











Tremore
Dolore addominale
Dolore toracico
Polidipsia, poliuria
Acrocianosi, estremità fredde
Flushing
Dispnea
Vertigini, sincope
Convulsioni
Bradicardia
Febbre
CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA
 Cardiovascolari
 Stato ipercinetico
 Tachicardia parossistica
 Angina
 EPA
 Eclampsia
 Rimbalzo pressorio post sospensione
CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA
 Altre
 Ansia con iperventilazione
 Attacchi di Panico
 Emicrania / Cluster headache
 Neoplasia cerebrale
 Ictus
 Tireotossicosi
 Ipoglicemia
 Carcinoide
 Simpaticomimetici (cocaina)
FEOCROMOCITOMA
terapia
 Chirurgia
 Trattamento della crisi
 -bloccanti e.v. (fentolamina 2-5 mg ogni 5
min fino a controllo, indi infusione)
 -bloccanti e.v. (atenololo, metoprololo,
labetalolo) in presenza di tachicardia o aritmie
 Combinazione dei due
 Terapia per os fino a chirurgia
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA
 Conseguenza di ipertensione severa
 Coinvolge meccanismi locali (vascolari) e sistemici
(RAA, SNS, ADH)
 Puo’ complicare qualunque forma di ipertensione
(rarissima nel Cohn)
 Incidenza molto modesta a ragione della diffusione
della terapia anti-ipertensiva
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA
possibili quadri di presentazione
 PAD di solito > 140 mmHg
 Fundus: emorragie, essudati, papilledema
 Neuro: cefalea, confusione, sonnolenza,
stupor,
perdita
visus,
deficit
focali,
convulsioni, coma
4 Rene: oliguria, iperazotemia.
 Gastrointestinale: nausea, vomito (danno
arteriolare  infarto intestinale, pancreatite)
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA
fisiopatologia
Critical degree of HBP
Local vascular effects
(PG, Free radicals,..)
Systemic effects
(RAAS, SNS, ADH)
Endothelial damage
Pressure natriuresis
Platelet deposition
Hypovolemia
Mythogenic and migration
factors
Further increase in
vasocostrictors
Myointimal proliferation
Further increase in Blood Pressure and vascular damage
Tissue ischemia
Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA
Prognosi
 Se non trattata, exitus entro 6 mesi (sopravvivenza ad
un anno 10 - 20%)
 Con trattamenti attuali sopravvivenza a 5 anni = 70%.
 Cause più frequenti di decesso:
 Insufficienza renale acuta
 Ictus emorragico
 Scompenso cardiaco
 Infarto miocardico (nei sopravvissuti)
ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA
terapia
 Usare sostanze con effetto rapido e chiara curva dose/risposta
 Il nitroprussiato di Sodio rappresenta il farmaco di scelta
(effetto rapido, breve emivita, nessun effetto su autoregolazione)
3 Labetalolo o Urapidil e.v. sono le alternative
 Monitoraggio frequente delle condizioni neurologiche durante la
riduzione pressoria
 La riduzione della PA deve essere seguita da miglioramento delle
condizioni neurologiche. In caso di peggioramento, indagare la
possibilità di altra patologia.