ARTERIOSCLEROSI


ARTERIOSCLEROSI: processo morboso di tipo
degenerativo ad andamento cronico che interessando le
pareti delle arterie (prevalentemente la media) ne
comporta un ispessimento ed un indurimento (sclerosi)
che compare con il progredire dell'età. Questo
indurimento arterioso è la conseguenza dell'accumulo di
tessuto connettivale fibroso a scapito della componente
elastica
ATEROSCLEROSI (dal greco atera=pappa, poltiglia) ed
è riferito ad un complesso di alterazioni della parete
arteriosa, caratterizzato dalla presenza di un deposito
lipidico al di sotto dell’intima. Colpisce le arterie di
grosso e medio calibro.
ATEROSCLEROSI


Anatomicamente,
la
lesione
caratteristica
dell'aterosclerosi è l'ateroma o placca aterosclerotica,
ossia un ispessimento dell'intima (lo strato più interno
delle arterie, che è rivestito dall'endotelio ed è in diretto
contatto con il sangue) delle arterie dovuto
principalmente all'accumulo di materiale lipidico
(grasso) e a proliferazione del tessuto connettivo.
Clinicamente l'aterosclerosi può essere asintomatica
oppure manifestarsi, di solito dai 40-50 anni in su, con
fenomeni ischemici acuti o cronici, che colpiscono
principalmente cuore, encefalo, arti inferiori e intestino.

IMMAGINI DEI VASI
ATERIOSCLEROSI





Le arterie e le vene hanno pareti più spesse costituite da tre strati
concentrici:
1) La tunica intima: è lo strato che si trova a diretto contatto con il
flusso sanguigno ed è formato da tessuto endoteliale (epitelio
interno) che poggia su fibre elastiche con abbondante sostanza
intercellulare che formano la lamina elastica interna ampiamente
fenestrata
2) La tunica media: strato intermedio è formata da diversi strati di
fibre muscolari lisce disposte ordinatamente e intercalate da fibre
elastiche e collagene.
3) La tunica avventizia: è anch’essa costituita da fibre elastiche e
collagene, ma intercalate da tessuto connettivo.
La parete dei grossi vasi arteriosi ha però uno spessore maggiore ed
è più elastica
ATERIOSCLEROSI
ATERIOCLEROSI













Le vere cause dell'ateriosclerosi non sono del tutto chiare. Sappiamo tuttavia che ci
sono dei fattori che aumentano il rischio di contrarre la malattia.
L'età avanzata ed il sesso maschile. Le donne ne sono colpite in misura minore e
solo dopo la menopausa.
La familiarità; cioè l'aver parenti prossimi che hanno sofferto della malattia
aterosclerotica in età precoce (nei maschi <55 anni, nelle femmine <65 anni)
La dieta ricca di grassi, specie d'origine animale.
Il fumo di sigaretta.
Livelli elevati di Trigliceridi e Colesterolo.
La scarsa attività fisica.
L'eccessivo consumo d'alcool.
L'obesità.
Il diabete.
L'aumento della pressione arteriosa.
L'essere esposto a frequenti "stress".
Diabete mellito
Iperomocisteinemia
IPEROMOCISTEINEMIA




Il termine iperomocisteinemia indica una presenza eccessiva di omocisteina a livello
ematico. L'iperomocisteinemia è considerato un importante e indipendente fattore di
rischio per gli incidenti cardiovascolari (aterosclerosi, infarto del miocardio),
cerebrovascolari (ictus) e periferico-vascolari (trombosi arteriose e venose). Si stima
che i soggetti affetti da iperomocisteinemia abbiano il doppio di probabilità di
incorrere in incidenti vascolari rispetto a coloro che hanno valori entro i range di
normalità.
valori nella norma: <13 μmol/l
valori moderatamente elevati: da 13 a 60 μmol/l
valori severamente elevati: >60 μmol/l.
Alcuni studi riportano che l'iperomocisteinemia rappresenta un notevole fattore di
rischio nello sviluppo della malattia di Alzheimer; inoltre si è osservato un elevato
livello ematico di omocisteina nell’artrite reumatoide nel LES nelle donne che hanno
subito distacco placentare e aborto spontaneo. Livelli ematici di omocisteina superiori
alla norma sono stati osservati inoltre nell’ipotiroidismo e nella psoriasi. Infine,
l'iperomocisteinemia viene considerata un forte fattore di rischio per fratture dovute a
osteoporosi.
OMOCISTEINA E DANNI VASCOLARI





Attualmente non esistono dati certi che spieghino i meccanismi attraverso i quali
l'omocisteina provoca un danno a livello vascolare.
Si suppone che, a lungo termine, elevati valori plasmatici di omocisteina provochino
gravi danni a livello endoteliale fino al punto di causare la trombosi.
Alcuni autori ritengono inoltre che l'omocisteina sia responsabile della riduzione
dell'azione dilatante legata all'ossido nitrico endoteliale dal momento che essa ne
antagonizza la sintesi e la funzione;
si ritiene anche che l'omocisteina, provocando la formazione dell'anione superossido,
precursore del radicale citotossico perossinitrito, aggravi lo stress ossidativo.
Un'altra ipotesi prende in considerazione il fatto che l'omocisteina favorisce il
proliferare delle cellule muscolari lisce con conseguente aumento dell'adesione a
livello dell'endotelio e aumento di deposito di colesterolo LDL
Questo aminoacido, è responsabile della trasformazione della protrombina in
trombina
e
quindi
della
formazione
di
fibrina,
OMOCISTEINA

L'omocisteina è un aminoacido solforato che deriva dalla metabolizzazione della
metionina; quest'ultima è un aminoacido essenziale che contiene gruppi sulfurici e
che deriva dalle proteine che vengono assunte dal nostro organismo con
l'alimentazione
(latte,pollo,uova,carnedimanzo,pesche,uva)
.
Le principali vie metaboliche dell'omocisteina che ne mantengono i livelli
intracellulari
entro
un
determinato
range
sono
due:
via della rimetilazione
via della transulfurazione.
OMOCISTEINA

Nel primo caso l'omocisteina viene convertita a metionina attraverso l'utilizzo di tre
enzimi: la metionina-sintetasi, la metilenetetraidrofolato-reduttasi e la β-ina-sintetasi..
Nel secondo caso l'enzima utilizzato è l'enzima cistationina-β-sintetasi e il risultato
finale
della
degradazione
è
l'aminoacido
cisteina.
In entrambe le vie vengono coinvolte alcune vitamine del gruppo B: la vitamina B9
(acido folico), la vitamina B12 (cianocobalamina), la vitamina B6 (piridossina) e la
vitamina
B2
(riboflavina).
Quando le vie metaboliche raggiungono la saturazione, l'omocisteina intracellulare
entra in circolo e si ha un innalzamento dei livelli plasmatici di questo aminoacido; a
questo punto l'omocisteina può legarsi alle proteine plasmatiche oppure essere
eliminata
per
via
renale.
Un funzionamento corretto degli enzimi coinvolti nelle vie metaboliche
dell'omocisteina è fondamentale affinché i livelli plasmatici di questo aminoacido
restino nella norma.
ARTERIOSCLEROSI
ALTERAZIONI PRECOCI. LESIONI
FONDAMENTALI



Macroscopicamente l'aterosclerosi si manifesta
fondamentalmente con tre lesioni elementari, che
rappresentano le fasi evolutive della malattia:
Macchia o stria lipidica
Placca fibrosa
Lesione complicata
ATEROSCLEROSI
1.
2.
Le strie lipidiche sono strie allungate di 1-2 mm, ma
talora raggiungono 1 cm o più, di colore giallastro e
bordi netti, che spiccano sul colore biancastro
dell'intima; sono di solito piatte e presentano una
superficie liscia e continua. Sono caratterizzate
dall’accumulo focale di cellule muscolari lisce intimali
circondate da lipidi. Si tratta di lesioni reversibili: in
presenza dei fattori di rischio cardiovascolare possono
progredire nelle lesioni più avanzate, ma se questi
mancano possono regredire. Strie lipidiche compaiono
nell'aorta di tutti i bambini che abbiano più di 1 anno,
possono essere presenti anche alla nascita .
Con l’invecchiamento della stria lipidica le cellule
muscolari si infarciscono sempre piu’ di lipidi fino ad
assumere l’aspetto di cellule schiumose (foam cells).
ATEROSCLEROSI

La placca fibrosa consiste di un ispessimento circoscritto, sporgente
sul piano dell'intima, di colorito bianco perlaceo o lievemente
giallognolo, di dimensioni varie, da qualche millimetro a diversi cm.
La superficie è liscia o alquanto scabra ma continua, la consistenza è
dura. Alla sezione, l'aspetto può essere omogeneo oppure variegato
per la presenza di un centro decisamente giallo, molle o poltaceo,
unto e asportabile (la cosiddetta pappa ateromasica), ricoperto verso
l'intima da un rivestimento fibroso, detto cappa, duro e biancastro.
Le placche ateromatose hanno nell'uomo una distribuzione
abbastanza costante: in ordine decrescente sono interessate: aorta
addominale, fino alla biforcazione delle arterie iliache, arterie
coronarie, di solito entro i primi 6 cm; arterie poplitee, femorali e
aorta toracica, in particolare intorno agli osti delle arterie
intercostali; carotidi interne. Sono invece di solito risparmiati i vasi
delle estremità superiori.
ARTERIOSCLEROSI
ATEROSCLEROSI

Le placche fibrose possono poi andare incontro
ad
ulteriori
complicazioni
(ulcerazione,
emorragia,
trombosi,
calcificazione),
determinando così il terzo e più grave stadio
aterosclerotico, le lesioni complicate
LIPOPROTEINE











I lipidi sono trasportati nel sangue sotto forma di complessi con proteine che vengono definiti
lipoproteine, di forma sferica nei quali i lipidi occupano la porzione centrale, circondati da
fosfolipidi e colesterolo e da peculiari proteine dette apolipoproteine o apoproteine di cui si
conoscono 10 diversi tipi
Le lipoproteine sono generalmente divisibili in due macrogruppi:
le lipoproteine legate all'apoA che mediano il trasporto di colesterolo e trigliceridi da fegato e
intestino verso i tessuti periferici;
le lipoproteine non legate all'apoB, che raccolgono gli stessi contenuti a livello dei tessuti
periferici per portarli al fegato.
Per densità
Le categorie generali di lipoproteine, elencate in ordine dalla più grande e meno densa (più grasso
che proteina) alla più piccola e più densa (più proteina e meno grasso):
chilomicroni, le meno dense, raccolgono soprattutto trigliceridi a livello dell'intestino tenue
introdotti con la dieta e sono dirette ai tessuti muscolare e adiposo prima di essere catturati dal
fegato;
VLDL - trasportano il triacilglicerolo appena sintetizzato dal fegato al tessuto adiposo.
Lipoproteine a densità intermedia o IDL (Intermediate density lipoprotein) - sono intermedie tra
le VLDL e le LDL. Non sono normalmente riscontrabili nel sangue.
Lipoproteine a bassa densità o LDL (Low density lipoprotein) - trasportano il colesterolo dal
fegato alle cellule del corpo. Talvolta sono riferite come le lipoproteine del "colesterolo cattivo" .
Lipoproteine ad alta densità o HDL (High density lipoprotein) - recuperano il colesterolo dal
corpo e lo ritrasportano al fegato. Sono note come le lipoproteine del "colesterolo buono
LIPOPROTEINE
ATEROSCLEROSI




PATOGENESI
Comprende tre eventi fondamentali:
Lesione dell’endotelio
Interazione tra parete arteriose e piastrine, lipoproteine
Proliferazione delle cellule muscolari lisce
ATEROSCLEROSI


Gli eventi iniziali nella formazione dell'aterosclerosi (aterogenesi)
vanno identificati nel danno dell'endotelio (danno funzionale o
disfunzione endoteliale ) e nell'accumulo e successiva modificazione
(aggregazione, ossidazione e/o glicosilazione) delle lipoproteine a
bassa densità (LDL) nell'intima delle arterie, due eventi che si
influenzano a vicenda.
L'accumulo delle LDL è dovuto non solo all'aumento della
permeabilità dell'endotelio funzionalmente o anatomicamente
danneggiato, ma anche al loro legarsi ai costituenti della matrice
extracellulare dell'intima; legame che aumenta il tempo di residenza
in loco delle lipoproteine. Un fattore importante che causa un
aumento della matrice connettivale intimale (ispessimento
dell'intima) è rappresentato dall'attrito della corrente sanguigna sulla
superficie vasale (stress emodinamico), che è particolarmente
accentuato in corrispondenza delle ramificazioni e delle curvature
dei vasi, sedi che risultano particolarmente predisposte allo sviluppo
delle lesioni aterosclerotiche
ATEROSCLEROSI

I macrofagi fagocitano le lipoproteine infiltrate ed ossidate
nell'intima e si trasformano nelle cellule schiumose, che
caratterizzano le strie lipidiche (fatty streaks). La secrezione di
citochine e di fattori di crescita, principalmente di derivazione
macrofagica, induce la migrazione delle cellule muscolari lisce dalla
media nell'intima, dove proliferano, si differenziano nel fenotipo
“sintetico” e sintetizzano matrice extracellulare, determinando la
trasformazione delle fatty streak nelle lesioni avanzate. Alla crescita
delle lesioni può contribuire l'adesione di piastrine all'intima
denudata e il formarsi di trombi intramurali, conseguenti alla
erosione/ulcerazione delle placche aterosclerotiche. Quindi, nella
patogenesi dell'aterosclerosi intervengono l'endotelio, i leucociti, le
cellule muscolari lisce e le piastrine e rivestono un ruolo
fondamentale l'infiltrazione lipidica della parete arteriosa e l'azione
meccanica del flusso sanguigno sulle pareti dell'arteria.
ATEROSCLEROSI
ATEROSCLEROSI






Quali sono i sintomi dell'arteriosclerosi?
L'arteriosclerosi non dà alcun disturbo. La malattia evolve in modo silente e
dà segno di sé solo quando si verificano le complicanze.
Queste sono causate da una notevole riduzione del flusso di sangue, per
l'accrescimento della placca che finisce per occupare gran parte del vaso, o
dalla sua frammentazione ed "embolizzazione" o dalla "trombosi", cioè
dall'improvvisa coagulazione del sangue in corrispondenza di una placca,
che determina l'improvvisa occlusione dell'arteria.
Quando questi fatti accadono, il flusso di sangue e d'ossigeno ai tessuti, si
riduce in modo drammatico.
Questa condizione si chiama ischemia ed è causa di dolore intenso ed altri
gravi conseguenze che dipendono dalle arterie interessate:
Se sono interessate le arterie che nutrono il cuore, si parla di malattia
coronaria, che provoca dolore toracico (angina) e l'infarto.
Se ad essere interessate sono le arterie che nutrono il cervello, si può avere
un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus vero e proprio con paralisi
persistenti.
Quando sono colpite le arterie che irrorano gli arti inferiori, si ha un dolore
intermittente alle gambe durante la marcia che può aggravarsi sino alla
gangrena delle gambe.
ARTERIOSCLEROSI