Terapia Chirurgica nella Malattia
di Parkinson
Dr.ssa S.Nassetti
UOC Neurologia
Ospedale Bellaria
FARMACOTERAPIA
PROCEDURE
CHIRURGICHE
LESIONI
DEEP BRAIN STIMULATION
(Stimolazione Cerebrale Profonda )
Tutti i pazienti in fase avanzata
di malattia possono sottoporsi
con vantaggio all’impianto di
neurostimolatori subtalamici
(DBS) ?
NO,
solo una parte
CHI?
Il processo di selezione deve consentirci di
individuare il candidato che:
otterrà un beneficio significativo
manterrà tale beneficio nel tempo
sia in grado, dal punto di vista fisico,
emozionale e cognitivo, di tollerare tutti gli
aspetti della procedura
1) Grado di beneficio: chi può ottenere un
miglioramento con la DBS ?
Chi ha la Malattia di Parkinson e
non una Sindrome
Parkinsoniana:la distinzione è
possibile in base ad una accurata
diagnosi differenziale e dopo
almeno 5 anni di durata di malattia
Quanti hanno la Malattia di Parkinson ?
Sindr
Park
40%
Malat
Park
60%
Criteri di selezione: grado di beneficio
“L’effetto sintomatico della
DBS è pari a quello della
L-dopa a dose massimale”
Verificare che il paziente sia
dopa-responsive
Criteri predittivi: risposta alla dopa
1) anamnestico : andamento giornaliero
2) test alla dopa (al mattino)
Sospensione di almeno 12 ore per la
Dopa e 72 per i Dopamino-Agonisti
1° Visita in OFF con Video
Assunzione di una dose “sbloccante”di
Dopa (*)
2° Visita in ON con Video
Dose di dopa per il test
Dose “sbloccante” assunta
abitualmente al mattino
+
dose equivalente di Dopaminoagonisti e Entacapone
+
25 %
Timed tests
1) tapping test:
– 2 punti o pulsanti distanziati di 30 cm da
colpire alternativamente con la mano per 20
secondi
– 2 prove per lato (media del numero di
battute)
2) walking test
– camminare più velocemente possibile per 7
metri A/R
– si valuta il tempo e il n° di passi (Val max)
– si annota il freezing
Criteri predittivi: risposta alla dopa
2) test alla dopa
Si valuta: valore assoluto dei vari test in
OFF e ON e il miglioramento % nel
passaggio da OFF a ON
Si considera dopa-responder chi
ha un miglioramento del 30-40%
Altri criteri predittivi
Età: pazienti più giovani
– risposta alla dopa più brillante
–probabilmente il deficit dopaminergico è
più localizzato alla sola via nigrostriatale
Capacità di tollerare la procedura
 In grado di sopportare “fisicamente” lo stress
chirurgico e la fase prolungata di sospensione
farmacologica (esclusi pz con malattie
cardiorespiratorie, convalescenti da altri interventi)
 Emotivamente stabili (depressione attiva e altri
disturbi psichiatrici controindicano la chirurgia)
 Privi di disturbi cognitivi significativi per garantire la
collaborazione necessaria
Altri elementi rilevanti
 Supporto fisico e psicologico per la
gestione post-operatoria e per affrontare i
cambiamenti fisici ed emotivi che la DBS
comporta (care giver)
 Aspettative realistiche
Quando ?
DBS a scopo preventivo ?
 E’ razionale trattare il paziente in una fase di
sufficiente compenso terapeutico per
evitare la comparsa di complicanze ?
 In realtà non possiamo prevedere l’esatta
evoluzione
 Non aspettare che il PD porti ad
una perdita dell’autonomia, del
lavoro, della “validità” sociale e
ad una severa debilitazione fisica
A quale stadio di malattia ?
Presenza di blocchi/Off +
discinesie invalidanti per molte
ore al giorno (5 o più), non
correggibili con la terapia
4,7
ON+DISC
4,7
ON
5,4
OFF PARZ
OFF COMPL
9,0
0,0
2,0
4,0
6,0
8,0
10,0
ORE/DIE
A quale stadio di malattia ?
Disabilità motoria severa: un
buon risultato consiste nel poter
fare cose che prima
dell’intervento non erano
possibili (gravità di malattia)
Rapporto rischio/beneficio: non
posso rischiare un’emorragia
cerebrale per un piccolo
miglioramento.
Disabilità (in Off):
Tremore ampio, costante, interferisce
con il movimento (non riesce a
mangiare o a vestirsi, etc.)
UPDRS II:
1.
2.
3.
4.
5.
16. Tremore
0
Assente
1
Lieve e raramente presente
2
Moderato, disturba il paziente
3
Severo, interferisce con molte
attività
4
Marcato, interferisce con la
maggior
parte delle attività
Disabilità (in Off):
UPDRS III:
1.
2.
3.
4.
20. Tremore a riposo
0
Assente
1
Lieve e solo raramente presente
2
Di ampiezza lieve e persistente.
Oppure di
ampiezza moderata ma
presente solo
saltuariamente
3
Di ampiezza moderata e presente
per la
maggior parte del tempo
4
Di ampiezza marcata e presente
per la
maggior parte del tempo
Criteri di Selezione
Assenza di deficit cognitivi importanti
(valutazione neuropsicologica)
mettono in dubbio la diagnosi (LBD)
compromettono la collaborazione
possono peggiorare dopo la chirurgia
Criteri di Selezione
Assenza di depressione severa e/o
psicosi (tranne episodi legati ai
farmaci dopaminergici, regrediti con
la riduzione degli stessi o con brevi
terapie con neurolettici atipici)
Criteri di Selezione
Assenza di lesioni
significative e/o atrofia
alla RMN cerebrale
diagnosi differenziale
rischi intraoperatori
(emorragia)
conseguenze postoperatorie (cognitive,
controllo urinario,
freezing)
Criteri di Selezione
Scarsa Autonomia
II; Schwab&England)
Scarsa Qualità di vita
(SF36; PDQ39)
Buone condizioni generali
Forte motivazione personale
Care giver
(UPDRS
FARMACOTERAPIA
PROCEDURE
CHIRURGICHE
LESIONI
DEEP BRAIN STIMULATION
(Stimolazione Cerebrale Profonda )
MOTOR CORTEX STIMULATION
(Stimolazione Cerebrale Extradurale)
Perché stimolare
la motor cortex
nel Parkinson ?
Studi di neuroimmagine (fMRI, PET) hanno
dimostrato una iperattivazione bilaterale della
corteccia motoria primaria in fase Off (Catalan
et al. 1999, Haslinger et al., 2001; Sabatini et al., 2000;
Samuel et al., 1997; Thobois et al.,2000).
Normali
Parkinson
PET: Catalan et al. 1999
DBS o MCS ?
PDQ 39
100
90
88,8
92
32%
80
70
60,3
60
50
54%
42
40
30
20
10
0
PRE-OP
POST-OP
MCS
DBS
Criteri di inclusione alla MCS
 Stesso profilo Neurologico della DBS (PD
idiopatico, dopa-responder, malattia grave e
disabilitante)
 Età < 75
 Non controindicata in pazienti depressi,
pregresse psicosi o con iniziali disturbi cognitivi
 Non controindicata in caso di moderata atrofia
cerebrale o segni di sofferenza vascolare
 Non controindicata in pazienti poco collaboranti
(anestesia generale)
Conclusioni
MCS moderatamente efficace
 Risultati, rischi e costi inferiori alla DBS
 Tecnica con probabili potenzialità ancora
inespresse (parametri di stimolazione, target,
impianto bilaterale, etc)
 Da riservare a pz che non rispondono ai criteri
di inclusione per DBS (età, rischio operatorio,
scarsa collaborazione, etc.)
Terapia infusionale
APOMORFINA s.c.
Pazienti con Malattia di Parkinson
Rispondente alla L-Dopa
Presenza di fluttuazioni motorie e/o
discinesie
Criteri di esclusione
Problemi cognitivi
Ipotensione ortostatica sintomatica
Grave insufficienza epatica e renale
Storia di psicosi da dopamino-agonisti
Terapia infusionale
Duodopa (gel per somministrazione
intestinale continua), si somministra con
una pompa portatile direttamente nel
duodeno tramite un sondino permanente
attraverso gastrostomia endoscopica
percutanea (PEG)