la riabilitazione
dopo intervento
chirurgico al seno
1
Medicina Fisica e Riabilitativa
INDICE
PRESENTAZIONE
Trattamento chirurgico........................................................pag. 4
L’intento di questo opuscolo è quello di fornire un supporto
pratico alle donne sottoposte ad intervento chirurgico al seno.
Subito dopo l’intevento........................................................pag. 6
Gli obiettivi che si propone sono:
Rilassamento dell’arto superiore..........................................pag. 7
Esercizi per il collo...............................................................pag. 9
• fornire informazioni generali sul trattamento chirurgico;
Esercizi per l’arto superiore.................................................pag. 11
Esercizi in posizione supina.................................................pag. 12
Esercizi in posizione seduta/eretta......................................pag. 15
• suggerire indicazioni utili alla correzione delle posture ed
alla prevenzione di disagi secondari;
• illustrare gli esercizi motori utili alla ripresa funzionale
dell’arto superiore;
Norme igienico-comportamentali da seguire scrupolosamente...pag. 25
Linfedema...........................................................................pag. 27
• raccomandare norme igienico-comportamentali necessarie
alla prevenzione del linfedema.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
3
2
Medicina Fisica e Riabilitativa
TRATTAMENTO CHIRURGICO
MASTECTOMIA CON RISPARMIO CUTANEO (SKIN SPARING
MASTECTOMY)
Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante
losanga cutanea (meno estesa) comprendente il complesso areolacapezzolo. Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento
di espansore retromuscolare.
1. TRATTAMENTO CONSERVATIVO
RESEZIONE MAMMARIA LIMITATA (biopsia/tumorectomia)
Asportazione di una piccola porzione di tessuto ghiandolare comprendente la neoplasia.
Viene eseguita prevalentemente a scopo bioptico in presenza di lesioni dubbie.
RESEZIONE MAMMARIA AMPIA (tumorectomia allargata)
Asportazione di tessuto ghiandolare comprendente la neoplasia, con
margine di tessuto sano di almeno 1 cm.
QUADRANTECTOMIA
Asportazione di una sezione ghiandolare centrata sulla neoplasia,
associata a sovrastante losanga cutanea; il piano profondo corrisponde alla fascia del muscolo grande pettorale.
Le lesioni non palpabili richiedono asportazione radioguidata
(ROLL).
Le tecniche di chirurgia oncoplastica (quadrantectomia centrale sec.
Grisotti; quadrantectomia sec. Tecnica round, ricentralizzazione del
capezzolo…) eseguite in presenza di lesioni di piccole dimensioni,
permettono attualmente di ottenere la radicalità oncologica a fronte
di risultati estetici sempre più accettabili.
MASTECTOMIA CON RISPARMIO DEL COMPLESSO AREOLACAPEZZOLO (NIPPLE SPARING MASTECTOMY)
Asportazione completa della ghiandola mammaria, con risparmio del
completo rivestimento cutaneo e del complesso areola-capezzolo;
prevede sempre l’esame intraoperatorio del tessuto retroareolare.
Predispone a ricostruzione in due tempi con inserimento di espansore retromuscolare oppure, in taluni casi, a ricostruzione immediata
con impianto protesico.
Indicata in mammelle medio-piccole.
MASTECTOMIA SKIN REDUCING
Mastectomia totale, con possibile risparmio del complesso areolacapezzolo, associata a ricostruzione immediata con impianto protesico. Indicata in mammelle medio-grandi particolarmente ptosiche.
3. STADIAZIONE CHIRURGICA DEL CAVO ASCELLARE
ASPORTAZIONE DEL LINFONODO SENTINELLA
Asportazione radioguidata della prima stazione di drenaggio linfatico della neoplasia.
Più frequentemente localizzato nel cavo ascellare, può essere evidenziato anche lungo la catena linfatica mammaria interna (regione
parasternale).
2. TRATTAMENTO DEMOLITIVO
MASTECTOMIA TOTALE
Asportazione completa della ghiandola mammaria, con sovrastante
losanga cutanea comprendente il complesso areola-capezzolo.
MASTECTOMIA TOTALE MODIFICATA SEC. MADDEN
Mastectomia totale associata a linfoadenectomia ascellare
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
4
LINFOADENECTOMIA ASCELLARE
Asportazione dei linfonodi contenuti nel cavo ascellare.
Viene evitata nei casi in cui il linfonodo sentinella risulta indenne da
neoplasia all’esame intraoperatorio.
5
Medicina Fisica e Riabilitativa
SUBITO DOPO L’INTERVENTO
RILASSAMENTO DELL’ARTO SUPERIORE
• Postura antalgica
• In posizione sdraiata
Per difendersi dal dolore della ferita, si tende a “sostenere il braccio”
a gomito flesso, in posizione fissa, di fianco al torace (come se si
reggesse un libro sotto l’ascella). Ciò può avvenire sia da fermi che
durante il cammino.
Questa posizione, se mantenuta troppo a lungo, potrebbe provocare
altri disagi e dolore.
In tal caso i distretti interessati sarebbero:
In posizione supina.
Tenere il braccio del lato operato in
scarico su di un cuscino.
• i muscoli della spalla e del collo per eccessiva contrazione;
• le articolazioni della spalla e del collo per la fissità della posizione.
La mano deve risultare un po’ più in
alto rispetto alla spalla.
Questi disagi possono essere evitati con alcuni semplici accorgimenti.
In decubito laterale sul lato libero.
Tenere il braccio del lato operato
appoggiato sul proprio fianco o su
di un cuscino piegato in due.
NB: E’ bene non girarsi sul lato
operato per non ostacolare circolo
sanguigno e linfatico.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
6
7
Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI PER IL COLLO
• In posizione seduta
Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco, gomito
flesso, mano appoggiata alla coscia col palmo rivolto verso l’addome.
Bastano pochi semplici movimenti da eseguire in posizione seduta.
Tenere il braccio rilassato lungo il fianco con l’avambraccio in
scarico sul bracciolo della poltrona.
Flettere lentamente il capo in avanti, raddrizzare poi estenderlo verso
dietro.
• In posizione eretta
Tenere il braccio del lato operato rilassato lungo il fianco.
Tenere il braccio rilassato e la mano in tasca per alleggerire la
spalla dal peso del braccio.
• Durante il cammino
Lasciare oscillare entrambe le braccia
Tenere la mano del lato operato in tasca piuttosto che “sostenere”
il braccio.
Nell’arco della giornata osservare spesso davanti ad uno specchio
com’è posizionata la spalla del lato operato.
Ruotare il capo verso destra mantenendo il mento parallelo alla spalla.
Riportare al centro e ruotare a sinistra.
Se è elevata rispetto all’altra, significa che non è rilassata.
Riportarla in equilibrio.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
8
9
Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI PER L’ARTO SUPERIORE
Inclinare il capo a destra (avvicinare
l’orecchio destro alla spalla destra
evitando che questa si innalzi).
Riportare verso il centro e ripetere
a sinistra.
Questi semplici movimenti vanno effettuati dal primo giorno post
intervento. L’esecuzione deve essere dolce e graduale.
L’ampiezza del movimento deve aumentare gradatamente nei giorni.
I movimenti non devono provocare dolore o eccessivo affaticamento.
Devono essere intervallati a momenti di riposo o alla tecnica di rilassamento sotto descritta.
IL RESPIRO CHE RILASSA
Flettere le ginocchia
tenendo i piedi appoggiati a terra.
Inspirare lentamente
dal naso ascoltando
l’addome che si
alza.
Compiere lentamente un movimento
di circonduzione prima da destra verso sinistra, poi nel verso contrario.
Espirare lentamente
dalla bocca ascoltando l’addome che si
abbassa.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
10
11
Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI IN POSIZIONE SUPINA
I movimenti sotto descritti, sono i più semplici, perciò indicati dal 1°
giorno post intervento.
Intrecciare le mani.
Alzare le braccia coi gomiti estesi
cercando di raggiungere gradatamente il cuscino.
Braccia lungo i fianchi.
Abbassare tenendo le mani intrecciate.
Portare entrambe le mani alle spalle.
Alzare gradatamente i gomiti.
Tornare alla posizione di riposo.
Braccia lungo i fianchi, mani a pugno.
Alzare le braccia parallele fino all’altezza delle spalle aprendo e chiudendo i pugni.
Prendersi i gomiti o gli avambracci
con le mani.
Alzare le braccia fino ad arrivare
gradatamente sul capo.
Abbassare tenendo allacciate le
braccia.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
12
Abbassare nello stesso modo.
13
Medicina Fisica e Riabilitativa
ESERCIZI IN POSIZIONE SEDUTA E/O ERETTA
I movimenti sotto descritti, sono suddivisi per direzione di movimento ed in ordine crescente di difficoltà.
In posizione seduta è consigliato:
• utilizzare uno sgabello per non avere l’ingombro di schienale e
braccioli;
• tenere il tronco eretto;
• mantenere i piedi ben appoggiati a terra.
Braccio del lato operato disteso lungo il fianco.
Allontanarlo progressivamente dal torace mantenendolo appoggiato al letto.
◊ Elevare le spalle
Tornare alla posizione di riposo.
Braccia rilassate lungo i fianchi.
Alzare entrambe le spalle come per
avvicinarle alle orecchie.
Abbassare dolcemente.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
14
15
Medicina Fisica e Riabilitativa
◊
Ruotare le spalle
Braccia aperte.
Descrivere dei cerchi nell’aria progressivamente più ampi con entrambe le braccia estese.
Braccia rilassate lungo i fianchi.
Ruotare entrambe le spalle dal davanti verso il dietro mantenendo le
braccia rilassate.
Ruotare dal davanti al dietro.
◊
Portare indietro le braccia
Mani alle spalle.
Mani appoggiate ai fianchi spingere
gradatamente i gomiti verso dietro.
Descrivere un cerchio progressivamente più ampio con entrambi i gomiti.
Mantenere per qualche secondo.
Ruotare dal davanti verso il dietro.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
16
Tornare alla posizione di partenza.
17
Medicina Fisica e Riabilitativa
Tenere un bastone tra le mani dietro la schiena.
Braccia tese in avanti.
Allontanare il bastone dalla schiena.
Far toccare il palmo delle mani.
Tornare alla posizione di partenza.
Tenere un bastone tra le mani dietro la schiena.
Portare indietro le braccia e far toccare il palmo dietro la schiena.
Portare gradatamente il bastone
all’altezza della vita.
Tornare alla posizione di partenza.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
18
19
Medicina Fisica e Riabilitativa
In piedi di fronte al muro.
Appoggiare entrambe le mani al
muro con le braccia larghe.
Mani dietro la schiena.
Cercare di raggiungere gradatamente il girovita.
Salire arrampicando con le dita.
Mantenere la posizione per 10 secondi.
Scendere senza staccare le mani dal
muro.
◊ Elevare le braccia
• Con l’aiuto del muro
In piedi col braccio del lato operato
di fianco al muro.
In piedi di fronte al muro.
Appoggiare la mano.
Appoggiare entrambe le mani al
muro.
Salire arrampicando con le dita.
Avvicinarsi coi piedi al muro man
mano che si sale.
Salire arrampicando con le dita fino
a raggiungere il punto più alto possibile.
Mantenere la posizione per 10 secondi.
Mantenere la posizione per 10 secondi.
Scendere senza staccare la mano
dal muro.
Scendere senza staccare le mani dal
muro.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
20
21
Medicina Fisica e Riabilitativa
• Con l’aiuto del bastone
Tenere il bastone con entrambe le
mani.
Aprire e chiudere i gomiti.
Alzare le braccia fino dove è consentito.
Abbassare le braccia mantenendo
le mani intrecciate.
Riabbassare.
Quando il movimento sarà più libero
portare il bastone dietro la testa.
• Con l’aiuto dell’altro braccio
Portare la mano del lato operato
sull’altra spalla.
Alzare il braccio fino a coprire il
viso.
Intrecciare le mani.
Alzare le braccia.
Se necessario, sostenere il gomito
del lato operato con la mano del
lato libero.
Appoggiare le mani alla nuca o al
collo.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
22
23
Medicina Fisica e Riabilitativa
NORME IGIENICO-COMPORTAMENTALI
PER L’ARTO SUPERIORE DA
SEGUIRE SCRUPOLOSAMENTE
• Senza aiuto
Braccia tese coi pugni che si toccano davanti alle cosce.
Immaginare di avere un elastico tra
le mani.
Tirare con un braccio in alto e in dietro, con l’altro in basso e indietro.
Alternare la direzione del movimento.
MOVIMENTO MA NON FATICA
• Non sollevare pesi consistenti.
• Non trasportare borse, pacchi, valigie per lunghi tratti soprattutto se pesanti.
• Evitare di tenere il braccio inerte lungo il fianco troppo a lungo.
• Evitare attività che comportino gesti ripetitivi e prolungati anche
se apparentemente non faticosi (come stirare, pulire vetri...).
CURA DELLA CUTE
• Per la detersione della cute è consigliabile utilizzare detergenti
delicati.
Gli esercizi proposti vanno eseguiti con gradualità e costanza fino
alla completa ripresa funzionale dell’arto superiore.
Sia eseguendo gli esercizi che nelle normali attività della vita quotidiana è bene rispettare le seguenti regole:
• Non affaticare eccessivamente il braccio.
• Durante la manicure e la depilazione ascellare fare attenzione a
non provocarsi microlesioni.
• Indossare guanti spessi durante le attività che possono causare
tagli, escoriazioni, graffi, scottature e contatto con agenti chimici
(come pulire la cucina e il bagno, fare giardinaggio…).
• Alternare il movimento al riposo.
• Durante il riposo è preferibile utilizzare la posizione sdraiata col
braccio in scarico sul cuscino.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
• Applicare un’idratante per prevenire screpolature, tagli ed irritazioni.
24
• Prevenire le punture di insetti utilizzando repellenti o creme insettifughe. Nel caso che ciò avvenga prestare attenzione all’eventuale comparsa di rossore, calore e gonfiore eccessivi. In tal caso
rivolgersi al proprio medico curante.
25
Medicina Fisica e Riabilitativa
LINFEDEMA
EVITARE LA COSTRIZIONE
• Non indossare anelli, bracciali troppo stretti.
• Non indossare reggiseni con spalline troppo strette.
• Evitare abiti sintetici, troppo stretti o con elastici che stringano il
braccio o il polso.
• Non portare la borsetta coi manici infilati nel braccio operato
Per linfedema si intende una condizione in cui vi è una eccessiva raccolta di linfa in una parte del corpo. Questo può avvenire in un arto superiore o in un arto inferiore. Può essere primitivo o secondario.
Il linfedema secondario dell’arto superiore è nella maggior parte dei casi
una complicanza di un intervento chirurgico dove vengono asportati i
linfonodi regionali, aggravato da eventuale successiva radioterapia.
IL SISTEMA LINFATICO
FONTI DI CALORE
• Evitare il contatto ravvicinato del braccio con fonti di calore
come forni, sabbiature, ferro da stiro sia normale che a vapore.
• L’esposizione al sole non è controindicata purchè si faccia uso di
creme protettive e si evitino gli orari più caldi.
La linfa è un liquido incolore, simile al plasma, ma più ricco di proteine oltre che di linfociti. Si forma per trasudazione dei capillari del
sangue e in parte prende la via di un sistema circolatorio proprio,
quello linfatico, che alla fine si riversa (dotto toracico) di nuovo nel
circolo sanguigno a livello della gabbia toracica. Intercalati lungo il
decorso dei vasi linfatici ci sono i linfonodi che filtrano la linfa e che
grazie ai linfociti che sono concentrati in alta quantità, distruggono
germi e eliminano sostanze estranee.
SINTOMI PROVOCATI DAL LINFEDEMA
Le persone colpite possono presentare diversi problemi:
INOLTRE...
• Edema dell’arto colpito.
• Non utilizzare il braccio del lato operato nel caso di prelievo di
sangue, infusione di liquidi con fleboclisi e misurazione periodiche della pressione arteriosa.
• SE IL BRACCIO DIVENTA IMPROVVISAMENTE ROSSO, CALDO,
DOLENTE E GONFIO RIVOLGERSI AL MEDICO DI BASE.
• Pesantezza dell’arto.
• Limitazione dell’arco di movimento.
• Dolore nell’arto o nei muscoli vicini.
• Infezioni ricorrenti.
• Indurimento della cute.
• Disturbo estetico.
• Disturbi psicologici e sociali.
In caso di linfedema il trattamento si attua in due fasi: una fase attiva
il cui principale obiettivo è quello della massima riduzione dell’edema della zona interessata e una fase successiva di mantenimento in
cui si deve cercare di conservare le dimensioni dell’arto, controllando l’edema.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
26
27
Medicina Fisica e Riabilitativa
Il trattamento del linfedema si basa su 4 interventi fondamentali:
2) IL BENDAGGIO COMPRESSIVO
I tessuti di un braccio edematoso possono essere paragonati ad una
spugna eccessivamente bagnata per cui, dopo il linfodrenaggio, è
utile l’applicazione di un bendaggio compressivo che ha la funzione
di evitare l’eccessivo imbibimento dei tessuti e di mantenere i risultati del drenaggio linfatico fino alla seduta successiva. Il vantaggio
della compressione con le bende consiste nel fatto che può essere
modellato in modo da adattarsi all’arto nel migliore dei modi.
A. Cura della cute e trattamento delle infezioni.
B. Terapia decongestionante combinata.
C. Gli esercizi.
D. Stile di vita.
3) Il mantenimento del risultato ottenuto con il drenaggio è favorito
dall’utilizzo di un MANICOTTO a compressione graduata.
Si deve portare tutti i giorni, indossandolo dal mattino al risveglio fino
a sera; se ben tollerato lo si può mantenere anche durante la notte.
A. LA CURA DELLA CUTE
La cura della cute è essenziale per la prevenzione delle infezioni.
La cute di un braccio edematoso è molto più delicata del normale
e richiede particolari attenzioni. Spesso si presenta lucida, sottile e
a volte screpolata, cicatrizza con difficoltà per cui rappresenta una
facile porta di ingresso per germi. E’ perciò consigliabile tenere quotidianamente idratata la cute con crema a base di lanolina e seguire
le istruzioni già descritte.
B. TERAPIA DECONGESTIONANTE COMBINATA
1) IL DRENAGGIO LINFATICO MANUALE è un particolare tipo di
massaggio (tecnica manuale) con cui si cerca di far defluire la linfa
dai capillari linfatici rimasti integri verso le vie di scarico principali.
Consiste in pressioni molto leggere delle mani, assolutamente indolori e che non devono provocare arrossamenti. Vi sono diverse tecniche, simili nei principi generali ma diversificate nella esecuzione
manuale.
C. GLI ESERCIZI
Come detto precedentemente gli esercizi sono una componente fondamentale del programma riabilitativo anche in presenza di linfedema. Hanno la funzione di stimolare il flusso linfatico, di migliorare
la mobilità della spalla, di restituire elasticità ai tessuti (specie alla
cicatrice). Dovrebbero essere eseguiti anche in presenza di bendaggio o manicotto.
D. STILE DI VITA
Una buona forma generale si rifletterà direttamente sul mantenimento di un buon stato di salute ed una migliore qualità di vita.
Si raccomanda quindi:
• Praticare una attività fisica quotidiana (cammino, bicicletta, nuoto, ecc.).
Un’alternativa terapeutica può essere la:
COMPRESSIONE PNEUMATICA INTERMITTENTE (CPI)
Viene effettuata infilando il braccio in un manicotto gonfiabile collegato ad un compressore. Il compressore soffia aria nel manicotto che
si gonfia e sgonfia dalla mano verso la spalla.
Spremendo dolcemente l’arto facilita il deflusso della linfa fino al tronco dove può essere riassorbita. E’ una terapia che può essere usata a
domicilio, come mantenimento, con gli appositi apparecchi portatili.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
28
• Evitare il sovrappeso.
• Ridurre nella dieta l’assunzione di grassi (fritti, burro, lardo) e di
proteine animali.
• Utilizzare una dieta iposodica.
29
Medicina Fisica e Riabilitativa
LINFOSCLEROSI
SI RISOLVE, QUANTO DURA QUESTA CONDIZIONE?
La linfosclerosi, anche conosciuta come “axillary web syndrome”, è una
patologia che si può manifestare dopo l’intervento di asportazione del
linfonodo sentinella o dopo dissezione linfonodale del cavo ascellare.
I dati della letteratura medica riportano che nella maggior parte dei
casi questa problematica si risolve in due o tre mesi spontaneamente,
ma con un trattamento riabilitativo la guarigione avviene in 15-20 giorni.
Non vi sono esiti permanenti invalidanti da questa complicanza.
PERCHE’ ALLORA
RIABILITATIVO?
SI
CONSIGLIA
UN
TRATTAMENTO
Il dolore e la rigidità associati allo sviluppo della rete di corde lungo
l’arto superiore impediscono il corretto uso del braccio nelle attività
quotidiane. Se tale difficoltà si protrae a lungo può portare a seri
problemi funzionali quali la riduzione del movimento, della forza e della
coordinazione. L’impostazione di un corretto trattamento riabilitativo è
fondamentale per evitare queste complicanze e ridurre il dolore.
QUALI SONO LE TERAPIE E I TRATTAMENTI RIABILITATIVI
PIU’ INDICATI?
L’obiettivo del trattamento è quello di andare a ridurre le tensioni
a livello dei cordoni. Sono consigliati esercizi di stretching e terapia
manuale.
COME SI MANIFESTA?
La manifestazione più chiara di questa problematica è la formazione
di una rete simile a corde, visibile sotto la cute e palpabile, a partenza
ascellare che si sviluppa in senso discendente fino ad arrivare in alcuni
casi al polso dell’arto interessato.
Talvolta è possibile non vedere o percepire questa struttura a corde, ma
solamente avere una sensazione di dolore o di rigidità dell’arto che ne
limita il movimento e la funzione.
TERAPIA MANUALE
Viene effettuata da un operatore esperto che esegue principalmente
massaggio di sfregamento e frizione sulla corda e tessuti circostanti;
integra poi il trattamento con esercizi di mobilizzazione attiva e passiva,
in particolare stretching della corda e dei tessuti pericordonali.
Possono essere utilizzate anche manovre del linfodrenaggio.
PERCHE’ INSORGE?
Il motivo della formazione di questa struttura a corde non è ancora
definito. Si pensa che la chirurgia traumatizzi i tessuti connettivi di
rivestimento dei gruppi vascolari, in particolar modo quelli linfatici, con
successiva insorgenza di un processo infiammatorio che porta ad un
irrigidimento dei tessuti, fino alla fibrosi.
COSA DEVO SAPERE?
Non si tratta di un’espressione o conseguenza della malattia primaria.
E’ una complicanza abbastanza frequente delle vie linfatiche dopo
intervento chirurgico con decorso favorevole.
Pare essere un fattore predisponente al linfedema.
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
30
31
Medicina Fisica e Riabilitativa
Hanno collaborato:
Dott. Guglielmo Ferrari
Responsabile S.S. di Chirurgia Senologica
Dott.ssa Dinetta Bianchini
Dirigente Medico S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Franco Canevari
Simona Ferrari
Giuliana Montanari
Fisioterapisti S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Rosalinda Ferrari
Coordinatore Fisioterapisti S.C. di Medicina Fisica e Riabilitativa
Reggio Emilia, Ottobre 2013
Il percorso riabilitativo dopo intervento chirurgico al seno
32