Master di I livello
Management nell’area Infermieristica e Ostetrica, Tecnico
Sanitaria, Preventiva e Riabilitativa
ANNO ACCADEMICO 2009/2010
PROGETTO
“Il miglioramento dell’assistenza infermieristica al paziente
portatore di stomia in Unità Operativa di Chirurgia Generale
e Toracica”
Attivazione Ambulatorio Stomizzati
“ Ognuno trae ispirazione dal mondo che conosce meglio”
DOCENTE: Santullo Antonella
STUDENTE: Magni Federica
1
“Qualunque cosa tu possa fare o sognare di fare,
incominciala,
l’audacia ha in sé genio, poter e magia,
incomincia adesso”
GOETHE
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INDICE
PREMESSA
INTRODUZIONE
1. STRUTTURA ORGANIZZATIVA
2. GRUPPO DI LAVORO
3. TEMPI DI REALIZZAZIONE
4. ORIGINE DEL PROBLEMA E ANALISI DATI DI PARTENZA
4.1 Descrizione ed analisi territorio AUSL di Rimini
4.2 Criticità rilevate nell’Unità Operativa
4.3 Questionario valutativo
5. POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE
5.1 Obiettivi
5.2 Azioni e mezzi
6. TEAM
6.1 Ruolo Enterostomista
6.2 Ruolo Chirurgo
6.3 Ruolo Dietista
6.4 Ruolo Assistente Sociale
3
6.5 Ruolo Psicologo
6.6 Ruolo Consulenti
6.7 Percorsi formativi
7. RISORSE MATERIALI
8. STRUMENTI OPERATIVI
8.1 Alterazioni peristomali (S.A.C.S)
9. PRESTAZIONI EROGATE
10. CRITERI E INDICATORI PER LA VERIFICA DEI RISULTATI FINALI
10.1 Questionario di valutazione
ALLEGATI
A. Carta internazianola dei diritti dello atomizzato
B. Diagramma di Gantt
C. Scheda Progetto
D. Opuscolo Ambulatorio Stomizzati
CONCLUSIONI
BIBLIOGRAFIA
4
“Ci sono viaggi che si devono fare,
non importa quanto noiosi possono essere,
se si vogliono coltivare dei contatti,
raggiungere dei risultati,
è indispensabile
muoversi”
Sergio Bambarèn
(Il guardiano del faro)
PREMESSA
Partendo dall’Analisi Organizzativa effettuata durante il mio secondo tirocinio nell’Unità
Operativa Chirurgia Generale e Toracica dell’Ospedale di Riccione è stata evidente la
presenza di una criticità per quanto concerne l’evidente mancanza di continuità di un percorso
per i pazienti portatori di stomia in quanto essi usciti dall’U.O. di Riccione vengono presi in
carico dal centro AISTOM di Rimini.
È molto sentita la presenza di una frattura di percorso sia per gli operatori sia per i pazienti
che spesso esprimono la sensazione di essere abbandonati.
Per questo motivo ho deciso di partecipare alla realizzazione di un progetto di miglioramento
già iniziato all’interno dell’Unità Operativa ma al quale ho partecipato attivamente, infatti
oltre alla stesura del progetto qui di seguito riportato ho realizzato un opuscolo informativo
che verrà presentato in allegato necessario per l’attivazione del servizio.
5
“Occorre compiere fino in fondo il proprio dovere,
qualunque sia il sacrificio da sopportare,
costi quel che costi,
perché è in ciò che stà l’essenza della dignità umana”
G.Falcone
INTRODUZIONE
Il termine “progetto” indica una combinazione di risorse umane e materiali, aggregate per
raggiungere obiettivi definiti, in vincoli temporali, attraverso un preciso approccio
metodologico e in un contesto organizzato predefinito.
Ogni progetto ha un suo ciclo vitale: nascita o impostazione, pianificazione, realizzazione e
valutazione.
Molto importante è il gruppo di miglioramento che deve avere una sua visibilità, in quanto
non è un sistema chiuso, ma comunica con l’ambiente esterno con cui deve interfacciarsi per
la realizzazione del progetto e la diffusione dei progressi raggiunti.
Il progetto di miglioramento non si può connotare per la sua staticità, ma per il suo
dinamismo, che risiede nella verifica, in tempi definiti a priori, della distanza del valore di
partenza, la meta conseguita e l’obiettivo che ci si era posti.
In particolare, la definizione dei tempi di realizzazione è una variabile molto importante, non
soltanto in vista delle assenze del personale o di un particolare periodo dell’anno, quanto in
considerazione delle aspettative delle risorse umane che, pur non partecipando al gruppo di
progetto, devono essere coinvolte ed esprimere un consenso sulle azioni che dovranno
attivare.
Soprattutto, inoltre, occorre puntare sui benefici che derivano dal potenziale miglioramento:
nessuno è disposto a cambiare o impegnarsi se non intravede dei risultati tangibili.
Pertanto la fase d’implementazione di un progetto di miglioramento richiede l’avvio di
strategie che favoriscono l’individuazione di resistenze al cambiamento; resistenze prevedibili
e gestibili attraverso l’informazione, la formazione, il supporto tecnico per
l’implementazione, la diffusione dei risultati ottenuti e un adeguato sviluppo dei sistemi
premianti.
Dalla criticità rilevata nell’analisi organizzativa per quanto riguarda i servizi in uscita cioè la
mancanza di un ambulatorio per stomizzati è stato creato questo progetto: il miglioramento
dell’assistenza infermieristica al paziente portatore di stomia in U.O. di Chirurgia Generale e
Toracica.
Di seguito verranno descritte tutte le fasi della descrizione di questo progetto, i metodi e le
strategie messi in atto.
In allegato verrà messo il Diagramma di Gantt del progetto, la scheda progetto e l’opuscolo
informativo da me realizzato.
6
“Non ci sia approccia al sapere
per dovere”
A. Santullo
1. STRUTTURA ORGANIZZATIVA
Il progetto viene svolto nell’Unità Operativa Chirurgia Generale e Toracica del Presidio
Ospedaliero di Riccione facente parte del Dipartimento Internistico I.
Per un Analisi dettagliata dell’organizzazione fare riferimento alla Analisi Organizzativa
dell’Unità Operativa che allegherò al progetto.
2. GRUPPO DI LAVORO
È un gruppo di lavoro interdisciplinare
Responsabili
Infermieri
di progetto
referenti del progetto
- Bernardi Benilde
- Manfredda Silvia
(Coordinatrice)
- Villa Michele
- G.Luca
Garulli
(Direttore di U.O.)
Infermieri
partecipi al progetto
- Berardi Ivana
- Crescentini Sara
- Fabbrucci Morena
- Sanchini Loretta
- Amadori Barbara
3. TEMPI DI REALIZZAZIONE
Il progetto è stato ideato nell’anno 2008, la data di inizio può essere identificata nel mese di
febbraio 2010 con realizzazione finale alla fine dell’anno in corso.
Possiamo avere un’analisi dell’andamento temporale del progetto attraverso uno strumento di
monitoraggio e controllo dell’evoluzione di esso che è il Gantt.
Infatti lo scopo di questo strumento è proprio quello di tenere sotto controllo con un semplice
sistema di rappresentazione lo sviluppo nel tempo di attività pianificate.
In questo modo tutte le attività che compongono un determinato processo vengono elencate
in modo che se ne possa conoscere la durata prevista e la sequenza di svolgimento.
Diagramma di Gantt in Allegato.
7
4. ORIGINE DEL PROBLEMA E ANALISI DEI DATI DI
PARTENZA
4.1 Descrizione e analisi territorio AUSL Rimini
L’Azienda USL di Rimini è l’ente strumentale attraverso cui la Regione assicura livelli
essenziali e uniformi di assistenza nell’ambito territoriale della provincia di Rimini.
L’Azienda è articolata in due presidi ospedalieri che comprendono 5 stabilimenti di ricovero,
organizzati in 10 dipartimenti. L’ambito territoriale dell’AUSL comprende 27 comuni, 14
sotto il presidio di Riccione con 124.863 abitanti, 13 sotto il presidio di Rimini con196.608,
l’estensione territoriale è di 863,58 Km2. L’azienda ospedaliera attualmente è provvista di un
unico centro di riferimento per la stomaterapia, ubicato nell’ospedale di Rimini.
Analizzata l’estensione territoriale dei due distretti, si può supporre che l’apertura di un nuovo
centro che lavori in collaborazione con quello già esistente possa solo migliorare la fruibilità
del servizio, la qualità dell’assistenza soddisfacendo in modo peculiare i bisogni della
popolazione, valorizzando i professionisti e utilizzando in modo ottimale le risorse umane e
strumentali già disponibili.
Utenza
Dall’analisi dettagliata dell’utenza afferente all’AUSL si evince che il numero totale di
stomizzati è di 219 divisi nei diversi Distretti.
8
4.2 Criticità rilevate nell’Unità Operativa
La complessità dei problemi assistenziali, presentati dal paziente chirurgico, è dovuta a una
serie di fattori quali:
•
Aumento età anagrafica
•
Sviluppo tecnologia e raffinatezza tecniche chirurgiche
•
Effettuazione interventi complessi
•
Diminuzione dei giorni medi di degenza
Questo ha imposto una revisione della modalità assistenziale adottata. I risultati di revisione
sono protesi a porre al centro dell’assistenza il paziente, per garantire la soddisfazione dello
stesso e la soddisfazione dell’operatore, che deve essere in grado di erogare un’assistenza
efficace, appropriata, di qualità e coerente ai bisogni e ai problemi di salute manifestati dal
paziente stesso, attraverso la presa in carico, garantendo così la continuità assistenziale con
l’utilizzo di strumenti appropriati e l’integrazione pluri professionale. Per raggiungere i
risultati attesi si è dovuto riflettere sulla pratica assistenziale adottata, basata sulla
metodologia per compiti “ FUNCTIONAL NURSING “, l’analisi ha evidenziato punti di
debolezza della metodologia in esame, principalmente scarsa continuità assistenziale, scarsa
conoscenza delle problematiche globali dell’assistito, scarsa valutazione delle prestazioni
erogate. E’ stato quindi identificato e sviluppato un nuovo metodo organizzativo assistenziale
“ MODULAR NURSING “. L’ infermiere attraverso questo metodo assume la responsabilità
di tutte le cure infermieristiche erogate durante il turno di servizio. E’ stata inoltre inserita la
figura del “CASE MANAGER “, infermiere responsabile delle case management, in altre
parole della metodologia di gestione dell’assistenza sanitaria, chi coordina, valuta le attività e
i servizi necessari a soddisfare le esigenze di salute, educative, di cura dei pazienti utilizzando
le risorse disponibili, la comunicazione efficace e la relazione con le interfacce per
promuovere risultati di qualità. Si è inoltre dovuto: riflettere sulle conoscenze scientifiche per
approfondirle, integrarle, con corsi di aggiornamento; rivedere procedure e acquisire
strumenti operativi che permettono di adottare un linguaggio comune e di uniformare i
comportamenti; aumentare l’integrazione tra professionisti attraverso il confronto
partecipando ad AUDIT settimanali; identificare, in base alla patologia, percorsi clinici
assistenziali specifici.
9
Analizzando il percorso clinico assistenziale del paziente candidato a intervento chirurgico
intestinale con confezionamento di stomia, si sono evidenziate alcune criticità, legate
prevalentemente alla mancanza di un percorso strutturato di presa in carico globale del
paziente durante tutto il suo iter, che ha inizio nella fase pre operatoria e continua dopo la
dimissione con la riabilitazione ambulatoriale.
Criticità:
•
Informazione infermieristica assistenziale pre operatoria assente o scarsa;
•
Mappatura non eseguita;
•
Ridotto tempo da dedicare allo stoma care, alla dimissione difficilmente il paziente o il
familiare è in grado di gestire autonomamente la stomia
•
Interruzione del percorso assistenziale alla dimissione;
I problemi rilevati sono stati attentamente analizzati dal gruppo infermieristico e con il
direttore di U.O, si è giunti alla soluzione: istituire l’ambulatorio di stomaterapia.
4.3 Questionario valutativo
Attraverso la somministrazione di un questionario a un campione di 18 infermieri, facente
parte dell’U.O di chirurgia, si è valutato: la percezione della qualità dell’assistenza erogata e
del tempo dedicato, in reparto, alla riabilitazione al paziente stomizzato, la percezione della
conoscenza scientifica e dell’utilità di ampliare le proprie conoscenze, la necessità di istituire
un ambulatorio dedicato alla stomaterapia e la volontà di aderire al gruppo di lavoro.
Vengono di seguito illustrati i risultati ottenuti:
•
Come valuta la qualità delle sue conoscenze scientifiche nel campo delle derivazioni
intestinali esterne?
17%
0%
0%
16%
scarsa
mediocre
67%
soddisfacente
buona
eccellente
•
Come valuta l’importanza di poter partecipare a corsi di specializzazione e
aggiornamento riguardanti le derivazioni intestinali esterne?
0%
0%
non rilevante
0%
44%
56%
poco rilevante
abbastanza rilevante
rilevante
molto rilevante
10
•
Come valuta l’efficacia del percorso di educazione sanitaria e il programma di
gestione della stomia attuato in reparto durante il breve periodo di degenza?
0% 6%
33%
scarsa
28%
mediocre
soddisfacente
buona
eccellente
33%
•
Ritiene che il tempo da poter dedicare al cliente neostomizzato e al care giver, per
attuare un’educazione sanitaria mirata durante la degenza in reparto sia
17%
0%
scarsa
39%
16%
mediocre
soddisfacente
buona
eccellente
28%
•
Ritiene che il cliente neostomizzato e il care giver alla dimissione sappiano gestire la
stomia in modo
11% 0%
28%
17%
44%
scarsa
mediocre
soddisfacente
buona
eccellente
•
Come valuta la rilevanza di istituire un ambulatorio dedicato allo stoma terapia
nell’ambito dell’U.O
0% 0%
non rilevante
0%
28%
72%
poco rilevante
abbastanza rilevante
rilevante
molto rilevante
11
•
Come valuta l’importanza di disegnare un percorso di presa in carico della persona
con stomia che parte dalla fase pre operatoria e prosegue sin dopo la dimissione con
la fase riabilitativa ?
0% 0%
0%
17%
non rilevante
poco rilevante
abbastanza rilevante
83%
rilevante
molto rilevante
•
La possibilità per il paziente stomizzato di poter continuare il percorso di cura, con le
stesse figure professionali con cui ha istituito un rapporto nella fase di pre
ospedalizzazione, lo ritiene
0%
0% 11%
non rilevante
poco rilevante
17%
abbastanza rilevante
72%
rilevante
molto rilevante
•
Come valuta l’efficacia della collaborazione all’interno dell’ambulatorio, di figure
professionali specializzate per la riuscita del processo di cura e educazione del
paziente ?
17%
0%
0% 16%
scarsa
mediocre
soddisfacente
67%
buona
eccellente
• Come valuta l’importanza di applicare protocolli e procedure specifiche per la cura
dello stoma ?
0%
0% 6%
non rilevante
poco rilevante
50%
44%
abbastanza rilevante
rilevante
molto rilevante
12
• Crede di voler far parte del “ progetto ambulatorio “ ?
39%
61%
si
no
Elaborati i dati ottenuti e interpretati, si giunge alla conclusione che pur ritenendo
prevalentemente soddisfacente/buona l’efficacia del percorso di educazione sanitaria e
il programma di gestione della stomia attuato in reparto , la maggioranza degli
infermieri valuta scarso il tempo, da poter dedicare al cliente neo- stomizzato e al care
giver, per attuare un’educazione sanitaria mirata, infatti la preparazione di questi
ultimi sulla gestione della stomia alla dimissione è considerata mediocre dal 44% dei
professionisti. Viene giudicata molto rilevante (72%) l’importanza dell’istituzione di
un ambulatorio dedicato, dove attraverso la presa in carico (83% molto rilevante) il
paziente possa continuare il suo percorso di cura, educazione e riabilitazione. Il 72%
degli operatori valuta come molto rilevante la possibilità, per il paziente stomizzato, di
poter continuare il percorso di cura, con le stesse figure professionali con cui ha
istituito un rapporto nella fase di pre-ospedalizzazione. Il 61% degli infermieri vuol
partecipare attivamente al “progetto ambulatorio”e pur ritenendo, la qualità delle
proprie conoscenze scientifiche, nel campo delle derivazioni intestinali esterne,
soddisfacente, la totalità valuta rilevante/ molto rilevante la possibilità di partecipare a
corsi di aggiornamento. L’indagine ha quindi evidenziato la sentita necessità da parte
degli infermieri di realizzare, attraverso interventi specifici, autonomi, complementari,
collaborativi (la quasi totalità del gruppo considera rilevante/molto rilevante la
collaborazione interprofessionale) , di natura tecnica, relazionale e educativa,
un’assistenza mirata che valuti e soddisfi, in tempi adeguati e in spazi dedicati non
solo i bisogni manifestati da ogni singolo utente, ma anche il bisogno del
professionista di trovare senso e soddisfazione nella propria attività.
13
5. POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE
La responsabilità relativa alla politica di una organizzazione di Servizi e l’impegno di attuarla
competono ai più alti livelli direttivi che supporteranno il personale del nuovo Servizio al fine
di sviluppare una corretta politica relativa a:
⇒
livello di Servizio da fornire
⇒
immagine dell’organizzazione del Servizio e della sua reputazione
⇒
obiettivi e approccio da adottare nel loro perseguimento
⇒
ruolo del personale responsabile dell’erogazione del servizio
La realizzazione di una politica richiede l’individuazione degli obiettivi da conseguire
e dei relativi mezzi necessari per tale conseguimento.
5.1 Obiettivi
Gli obiettivi primari dovrebbero comprendere:
1) il soddisfacimento dell’Utente (vedi definizione a seguire) in conformità alle norme
ed all’etica professionale
2) il continuo miglioramento del Servizio
3) l’attenzione ai requisiti sociali e dell’ambiente
4) l’efficienza nella prestazione del servizio
5) l’autonomia da parte del servizio riguardo le prescrizione dei presidi con modulistica
regionale autorizzata dalla direzione sanitaria.
In dettaglio:
1) Definizione ed esigenze dell’Utente stomizzato.
La presenza di una stomia determina nel paziente la comparsa di problemi sia di natura
funzionale che psicologica.
Il più importante dei problemi funzionali è la perdita della continenza fecale, per cui
l’emissione delle feci e di gas avviene attraverso la stomia in modo del tutto incontrollato.
Questi problemi sono talora aggravati da una posizione non corretta della stomia per cui viene
compromessa l’apparecchiabilità della stomia stessa. Altra condizione compromettente
l’apparecchiabilità, ed anche il buon funzionamento della stomia, è la comparsa di
complicanze.
Le complicanze più comuni sono:
• stenosi per progressivo restringimento cicatriziale della sutura muco-cutanea;
14
•
•
•
•
•
retrazione con affossamento nell’addome del viscere anastomizzato alla cute;
prolasso all’esterno del viscere utilizzato per la stomia;
ernia peristomale;
dermatite a carico della cute peristomale;
fistolizzazione con formazione di tramiti che vanno dal moncone enterico sino alla cute o
al sottocutaneo circostanti.
Per quanto concerne i problemi di ordine psicologico, questi sono legati al fatto che la stomia
costituisce un handicap legato all’intervento medico, comporta una grave modificazione dello
schema corporeo e determina compromissione della continenza fecale.
La stomia è infatti una menomazione notevolmente conturbante per il paziente. Questi infatti
può avvertire l’handicap come una sorta di “punizione”, come conseguenza di qualche colpa.
La stomia si è aggiunta alla malattia o ha costituito la malattia ed è segno evidente di
emarginazione, più che la malattia stessa. L’intervento chirurgico ha inoltre comportato una
modificazione dello schema corporeo perché:
• da una parte ha tolto qualcosa
• dall’altra ha creato una stomia.
Il fatto che sia stato tolto qualcosa comporta sempre ansia; la presenza della stomia oltre a ciò
altera in modo visibile il proprio schema corporeo a livello cutaneo. La cute, vista come
barriera protettiva nei riguardi del corpo, non è più integra, presenta un “buco”, una zona di
debolezza. Il paziente si sente più vulnerabile e più esposto nel rapporto con gli altri.
Per quanto concerne l’emissione fecale, lo stomizzato si trova nelle condizioni del bambino,
che non controlla l’emissione delle proprie feci ma che non prova alcun senso di disgusto,
avendo però già ben acquisito il concetto di tempo e luogo di emissione socialmente
accettabile, per cui tende a rinchiudersi in se stesso e a isolarsi, riducendo o anche
interrompendo i rapporti con l’ambiente circostante.
La situazione può risultare anche più grave se, come conseguenza di interventi demolitivi a
livello pelvico, compaiono disturbi urinari (incontinenza da stress, urgenza minzionale,
incontinenza completa o ritenzione urinaria) o della sfera sessuale (deficit di erezione o
eiaculazione precoce nell’uomo, dispareunia nella donna). Turbe del comportamento sessuale
possono derivare del resto dalla presenza stessa della stomia, questa infatti può creare nella
donna la convinzione di non essere più fisicamente attraente e nell’uomo l’idea di non
risultare comunque accetto dall’altro sesso.
Da quanto detto appare evidente che l’atto terapeutico che rende necessaria la confezione di
una stomia non deve terminare con l’intervento chirurgico. Questo infatti può anche aver
salvato la vita al paziente, ma fa poi del paziente stesso un handicappato con gravi difficoltà a
gestire la propria stomia, ad accettare la nuova immagine corporea e a reinserirsi nella vita
familiare e sociale.
Si rende pertanto necessario predisporre un programma di riabilitazione che aiuti il portatore
di stomia a risolvere i propri problemi sia funzionali che psicologici, programma che prevede
l’intervento coordinato del medico, dello psicologo, dell’assistente sociale, dell’infermiere
professionale ed in modo particolare dell’enterostomista.
E’ importante che il paziente, una volta apprese le tecniche riabilitative, continui ad avere un
rapporto regolare con i sanitari che lo hanno seguito, permettendo così di controllare
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l’andamento della riabilitazione, di diagnosticare e di trattare in tempo eventuali complicanze
e di avere un controllo adeguato sull’andamento della malattia stessa. In questo modo al
programma riabilitativo può agganciarsi un altrettanto importante programma di prevenzione
secondaria.
Occorre inoltre informare il paziente che può praticare tutte le attività che era solito eseguire
prima dell’intervento, siano esse di natura sportiva o no, e che la stomia non interferisce in
alcun modo sulla normale vita sessuale. In caso di disturbi della sfera sessuale bisogna
accertarne la natura e mettere in atto le più adatte misure di risoluzione.
Tutto questo permette alla fine di far si che il paziente accetti la sua nuova condizione,
sapendo che per qualsiasi problema che possa insorgere, non ultimo la prescrizione della
fornitura trimestrale di presidi di raccolta, ha un punto di riferimento a cui rivolgersi, dove vi
sono persone competenti, ma soprattutto dove esiste un reale rapporto umano, e dove ha
potuto ritrovare la forza di iniziare a vivere la nuova realtà che si è venuta a creare con tutta la
serenità necessaria.
2) Mantenimento di una immagine di organizzazione e di livello professionale elevato e
di efficienza nella prestazione del servizio.
Per ottenere ciò è necessario che l’organizzazione del Servizio risponda alle aspettative
richieste e cioè che sia possibile ottenere un personale preparato professionalmente alla
gestione di pazienti portatori di una stomia; alcune figure professionali sono quindi
indispensabili all’interno della organizzazione, quali:
⇒
⇒
⇒
⇒
⇒
enterostomista
medico
assistente sociale
psicologo
dietista
3) Conformità del Servizio ai progetti sviluppati ponendo attenzione ai requisiti sociali e
ambientali con attenzione all’ottimizzazione dei costi.
4) Grazie ad un impegno collettivo costante all’interno dell’organizzazione, promovendo, un
continuo riesame interno al Servizio dei requisiti e dei risultati conseguiti per individuare
opportunità di miglioramento.
5) Acquisizione della modulistica regionale, tramite Direzione Sanitaria, per la
prescrizione diretta dei presidi.
16
5.2 Azioni e mezzi
Si dovuto quindi procedere a:
•
•
•
•
•
•
•
•
Identificare personale coinvolto nel progetto;
Identificare le competenze, sapere, saper fare, saper essere;
Identificare i bisogni formativi;
Identificazione locale;
Identificazione attrezzature necessarie già esistenti e presenti in loco;
Forniture di materiale appropriato per medicazioni e materiale protesico;
Identificare prestazioni erogate;
Creazione di un software per la gestione del paziente (messa in nota, schede, controlli
ecc.).
I mezzi per poter raggiungere tali obiettivi prefissati consistono:
Disporre di una attività per assicurare un efficace controllo della qualità delle
prestazioni erogate mediante revisioni interne da parte del personale impiegato nel
Servizio e indicazioni utili da parte dell’Utente.
Il Responsabile dell’ambulatorio stabilisce la necessità di periodici incontri cui devono
partecipare tutte le figure professionali coinvolte nel progetto; tali incontri sono utili per
mettere a fuoco eventuali incongruenze tra le prestazioni erogate ed i requisiti previsti nel
progetto, valutare l’andamento delle attività, valutare la preparazione del personale e le
motivazioni che spingono ogni singola figura a proseguire nel progetto.
E’ importante che durante tali incontri non si verifichi la prevalenza di una figura
professionale rispetto ad un altra, bensì ogni singolo individuo deve identificarsi in un ruolo
preminente e complementare agli altri, per evitare fenomeni di prevalenza che possono falsare
la valutazione del Servizio ma soprattutto far decadere le motivazioni del singolo che avverta
il proprio ruolo come secondario.
Ulteriore attività è la raccolta delle indicazioni fornite dall’Utente, effettuate mediante
questionario anonimo. Tale questionario è elaborato dal Responsabile del Servizio in
associazione con tutto il personale coinvolto ed in esso sono richieste valutazioni sull’attuale
stato del Servizio sia per quanto concerne le prestazioni vere e proprie sia per quanto concerne
i rapporti sanitari/utente e dove quest’ultimo possa esprimere pareri riguardanti eventuali
modifiche per migliorare il Servizio.
17
Stabilire e mantenere ambienti lavorativi idonei tali da incoraggiare tutti i
dipendenti a perseguire continui miglioramenti nella qualità delle prestazioni.
La Direzione si assume la responsabilità di mettere a disposizione un locale Ambulatorio
adeguato nel quale possano essere effettuate tutte le prestazioni previste, con un locale Servizi
Igienici annesso, nel quale sia possibile insegnare le procedure della irrigazione della stomia.
Requisito importante di tali locali doveva essere la completa presenza di “privacy” per il
paziente il quale vive l’esperienza del Servizio come rapporto “intimo” con il personale
sanitario che in quel momento si occupa di una situazione particolare del suo “essere”.
La Direzione deve essere a conoscenza che un ambiente lavorativo idoneo, oltre a soddisfare
le esigenze dell’Utente, rinforza le motivazioni che spingono il personale a perseguire la
qualità della prestazione erogata.
18
6. TEAM
IL team è un insieme di professionisti uniti da uno scopo specifico, animati dall’abilità di
lavorare insieme, volto a ricercare, l’ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse a disposizione,
le modalità migliori di risposta alle esigenze dei bisogni di salute del paziente, ottenendo
risultati di alto livello Le figure professionali presenti nell’U.O saranno : infermiere,
infermiere enterostomista, chirurgo, consulenti. Se si renderà necessaria la consulenza di
specialisti, non operanti attivamente e costantemente nell’ ambulatorio,per rispondere ad
esigenze particolari, che talora si possono instaurare durante il normale andamento della
malattia di base, ci si interfaccerà quindi con le specifiche U.O. o i servizi preposti.
Personale
Una risorsa molto importante in ogni organizzazione è costituita dalle singole persone
coinvolte; ciò è particolarmente importante in una organizzazione di Servizi in cui il
comportamento e le prestazioni dei singoli individui influisce direttamente sulla qualità del
Servizio stesso.
Per migliorare la motivazione, lo sviluppo, la comunicazione e le prestazioni del personale la
Direzione dovrebbe stabilire una pianificazione per l’aggiornamento del personale ed
incoraggiare il miglioramento delle prestazioni erogate mediante riconoscimenti ed incentivi.
È compito del Responsabile del servizio accertare periodicamente fattori di motivazione del
personale nel provvedere alla qualità del servizio
6.1 Ruolo Enterostomista
Viene individuata, come figura di enterostomista, in accordo con la AFD dell’UO di
Chirurgia la IP ………….., dipendente dell’AUSL … quale IP presso l’UO di Chirurgia, che
dovrà essere formata necessariamente presso i Corsi Universitari di Enterostomista che sono
gli unici legalmente riconosciuti per tale qualifica.
Viene inoltre individuata l’IP ….., dipendente dell’AUSL … quale IP presso l’UO di
Chirurgia, quale Infermiere Professionale Esperta di riferimento.
Il ruolo dell’enterostomista consiste nel pianificare e rendere attivo un programma
riabilitativo – educativo, nei confronti della persona portatrice di stomia, la quale deve
acquisire delle competenze e mettere in atto delle azioni, che gli consentono di gestire
correttamente lo stoma e il mondo a esso connesso. Nel 1998 l’O.M.S ha stabilito che
l’educazione terapeutica consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a comprendere la
malattia, il trattamento, a collaborare alle cure, a farsi carico del proprio stato di salute e a
19
conservare e migliorare la propria qualità di vita. L’attività educativa è quindi un processo
interattivo incentrato su chi acquisisce capacità di autocura, tramite un trasferimento
pianificato di competenze dai curanti al paziente. Più il paziente riesce ad apprendere ad
assimilare nozioni e tecnica, più aumenta la sua responsabilità e la sua sicurezza e si riduce la
sua dipendenza dal professionista. I vantaggi di un’educazione terapeutica pianificata e
strutturata sono quelli di prevenire, ridurre o annullare le complicanze, ridurre i costi di
gestione, ridurre lo stato di dipendenza dell’assistito. La riabilitazione si attua su due sfere
distinte: la fisica e la psicologica, inizia prima dell’intervento e continua fino a che la stomia è
in sede o fino a che la persona stomizzata rimane in vita. Il processo riabilitativo è attuato per
e con il paziente stesso e i suoi familiari.
Il piano di riabilitazione è articolato in più fasi:
1.fase PRE-OPERATORIA: informazione; posizionamento della stomia;
1.a – L’informazione Il ricovero ospedaliero è per il paziente motivo di ansia, che è correlata
ai seguenti fattori: ambiente estraneo, incertezza della diagnosi e della prognosi, insufficienti
informazioni, paura dell’ ignoto “come sarà il domani….cosa mi aspetta?....”, alterazione del
concetto di se e del modello della sessualità, rischio di isolamento sociale, rischio di
inefficace gestione dello stoma. L’emotività della persona che entra in ospedale con ricovero
programmato è diversa da quella che accede in regime di ricovero d’urgenza. Nel primo caso
la brevità dei tempi non da modo di elaborare approcci psicologici particolari. La fase
informativa è la prima del processo riabilitativo e può condizionare la riuscita di tutto il
processo, va quindi eseguita con accuratezza. Il primo impatto con il personale sanitario è di
fondamentale importanza, per ottenere un futuro rapporto di fiducia e stima necessari per
essere accettati come guida e aiuto durante la malattia e la riabilitazione.
Sin dal primo incontro, si deve instaurare una comunicazione efficace in modo tale che la
persona, che dovrà sottoporsi ad intervento chirurgico, spinta dalla necessità di sapere, possa
esprimere paure, dubbi perplessità e ricevere risposte esaustive. Le capacità relazionali e
d’ascolto consentono di ricavare informazioni utili al fine di identificare i bisogni e
pianificare, utilizzando idonei strumenti, gli interventi terapeutici. Ascoltare significa prestare
attenzione al messaggio totale, che è trasmesso attraverso la comunicazione verbale e non
verbale, saper ascoltare significa essere in perfetta sintonia con l’altro, mettersi a sua
disposizione. Essere realmente utile e d’aiuto all’altro vuol dire attendere, rispettare i tempi e
il silenzio perché ogni soggetto avendo una sua unicità reagisce in modo diverso alla e alla
sua malattia. La comunicazione “sentita e voluta” diviene elemento di conforto,
d’informazione, di conoscenza, aiuta la persona a sentirsi accolta, accettata. E’ bene ricordarsi
che il paziente non si attende e non vuole un amico, ma un professionista, preparato, capace,
che rispetta la sua soggettività di percezione e reazione al dolore, all’ospedalizzazione, allo
status di malato, cui potersi affidare fiducioso. La fiducia dipenderà molto anche dalla
coerenza, franchezza, disponibilità e attendibilità umana dimostrate da tutta l’équipe sanitaria.
Il concetto di empatia espresso da Rogers “sentire come se” ci deve guidare nella nostra
professione, la troppa distanza o la troppa vicinanza nei confronti del paziente non permette al
20
professionista di essere la guida che conduce verso la soluzione del problema e la
soddisfazione dei bisogni.
Il colloquio informativo, per il rispetto della legge sulla privacy e il rispetto dei sentimenti
della persona, dovrà avvenire in un luogo tranquillo, appartato, non in presenza di altri
degenti e se l’ interessato lo consente potrà esserci un famigliare. Le informazioni devono
essere corrette, trasparenti, congruenti in quanto è importante instaurare con il paziente un
rapporto di fiducia. Il linguaggio utilizzato si deve adattare alle capacità di comprensione dell’
interlocutore. Parlare, in modo ricercato, adottando eccessivi termini scientifici può essere di
difficile interpretazione per un soggetto che non è inserito nell’ambiente sanitario L’obiettivo
è quello di informare in modo esaustivo il paziente su tutto l’iter terapeutico e riabilitativo
identificando e correggendo, dove possibile, eventuali informazioni distorte. Gli oggetti dell’
informazione sono sostanzialmente: malattia, cura intervento chirurgico, conseguenze della
cura, riabilitazione. L’infermiere enterostomista deve verificare se il paziente ha compreso
tutte le informazioni e deve colmare, avvalendosi anche dell’aiuto dei membri dell’equipe,,
eventuali lacune e dissipare ulteriori dubbi.
6.2 Ruolo del Chirurgo
Viene individuato nella persona del Dott. ………., dipendente dell’AUSL … in qualità di
Dirigente Medico presso l’UO di Chirurgia, il responsabile dell’ambulatorio in oggetto.
Pre-ricovero La malattia è un evento traumatico che genera nella persona uno squilibrio
fisico, funzionale, e psicologico. Spesso l’utente non conosce la malattia, la cura, oppure ha
conoscenze distorte o inesatte questo genera ripercussioni emotive come: timore, ansia perché
lo stesso è posto, non per scelta, davanti ad un “mondo “ ignoto; paura della sofferenza del
dolore, della destabilizzazione indotti dalla malattia. Le non sufficienti risposte accentuano il
peso e le richieste esercitate dalla malattia provocando risposte emotive negative, la
rassicurazione, la chiarezza e il sostegno impattano in modo consistente sia sul paziente sia
sul care giver.
Il chirurgo, è il medico che propone all’utente il piano delle indagini della patologia, riferisce
la giusta diagnosi e illustra le possibili soluzioni medico-chirurgiche e l’esito; è colui al quale
il paziente si affida, in piena fiducia, per la possibile ed eventuale risoluzione della malattia di
base ed è inoltre l’artefice del cambiamento anatomico con cui l’utente deve convivere. Il
paziente deve essere messo in condizioni di capire esattamente qual è il suo piano
diagnostico, terapeutico, riabilitativo per potervi aderire attivamente e consciamente. L’utente
instaura, con il chirurgo uno stretto rapporto di fiducia che non deve essere troncato alla
dimissione, è necessario che il paziente mantenga il punto di riferimento, affinché possa
rivolgersi, ogni qualvolta compaia un bisogno.
Fase pre operatoria: consenso informato all’intervento, condivisione con l’enterostomista,
della validità della mappatura addominale.
21
Fase postoperatoria risoluzione in collaborazione con l’enterostomista di eventuali
complicanze stomali, piano terapeutico.
Fase ambulatoriale prescrizione presidi, follow-up, richieste visite specialistiche quando
necessario, risoluzione in collaborazione con l’enterostomista di eventuali complicanze
stomali.
6.3 Ruolo del Dietista
Si individua nella persona della Dott. ……………., dipendente dell’AUSL… in qualità di
Dietista presso l’UO di Medicina, quale dietista di riferimento.
Uno stato di deficit nutrizionale pre-operatorio può favorire l’insorgenza di complicanze, che
possono condizionare la prognosi del paziente. I pazienti malnutriti sono quelli maggiormente
esposti a rischi settici e talvolta a esiti infausti. In tali pazienti la terapia nutrizionale preoperatoria si prefigge lo scopo di migliorare l’assetto nutrizionale e immunologico del
paziente prima dell’intervento, con finalità di migliorare le prospettive prognostiche. L’
intervento chirurgico innesca una risposta metabolica al trauma detta metabolismo postaggressivo, caratterizzata da un aumento del consumo energetico. Un organismo in buone
condizioni nutrizionali riesce a superare tale fase d’impegno metabolico, utilizzando le
riserve, senza gravi ripercussioni clinicamente evidenziabili. E’ quindi necessario valutare lo
stato nutrizionale del paziente nella fase di pre-ricovero e integrare, dove necessario con
specifici nutrienti. Potrebbe rendersi necessaria, anche durante il ricovero l’utilizzo di TPN
per migliorare l’apporto calorico e favorire una più rapida ripresa e guarigione.
Alla dimissione e ambulatorialmente è importante ricordare al paziente che non esistono
regole rigide e uguali per tutti in materia alimentare. Tutti i cibi che prima dell’intervento
provocavano costipazione, diarrea o flatulenza, probabilmente avranno gli stessi effetti anche
dopo l’intervento.
In relazione all’intervento chirurgico che ha determinato una resezione dell’intestino e il
confezionamento della stomia, si possono verificare alterazioni di assorbimento di alcuni
nutrienti. Il consiglio di un esperto permette di integrare adeguatamente la dieta. Gli alimenti
andranno introdotti nella dieta uno alla volta per vedere che tipo di effetto producono sulla
digestione ed evacuazione. Il lavoro, lo studio, lo sport e la vita di relazione sono le variabili
da considerare nella formulazione di una dieta corretta, insieme al giusto apporto calorico e a
una varietà tale da permettere la migliore qualità della vita. Alcuni alimenti possono esercitare
un’azione irritante su stomaco e intestino (estratti di carne, alcool, caffeina, ecc.) o produrre
gas (fritti, latte e fermenti, cipolla, cavolfiore, porro, legumi, ecc.) o ancora aumentare la
motilità intestinale (caffè, latte, ecc.). Si consiglia di non saltare i pasti, di consumare i pasti a
orari regolari, di bere molti liquidi, masticare adeguatamente, non coricarsi subito dopo i
pasti. E’ opportuno verificare l’apporto calorico dei cibi, che deve essere commisurato alla
situazione clinica, al peso, all’altezza e allo stile di vita. Opportuno evitare incrementi di peso
per favorire la gestione della stomia e l’adesività delle placche alla cute e per evitare
22
l’insorgenza di patologie stomali quali l’ernia e il prolasso. In caso di diarrea evitare gli
alimenti che hanno effetto stimolante sulla peristalsi come brodo di carne, insaccati, uva,
fichi, latte, formaggi fermentati, caffè, alcolici e verdura. In caso di stipsi mangiare almeno
30gr di fibre al giorno, verdure cotte o crude, alimenti integrali e bere molta acqua. Per ultimo
bisogna non trasmettere troppa ansia alla persona stomizzata in merito a questo problema,
poiché una stomia non vuol dire rinunciare a un buon pasto, ma solo prendersi un po’ di
tempo per verificare che cosa è meglio.
6.4 Ruolo dell’Assistente Sociale
Verrà coinvolto il Servizio dell’AUSL… in toto con opportune comunicazioni da parte della
Direzione riguardo l’attivazione del nuovo servizio al fine di ottenere:
• Segnalazione pre-operatoria
La prima fase del colloquio deve permettere all’utente di capire l’articolazione del
Servizio e l’uso che potrà farne.
La seconda fase deve permettere all’operatore di raccogliere la domanda di aiuto del
paziente e di supportarlo nel raggiungimento di una maggior consapevolezza della malattia
“non malattia” , che risulterà utile per la gestione dei problemi da affrontare in futuro.
• Colloquio post-intervento
Viene fornito un supporto al paziente finalizzato alla valutazione delle sue condizioni
psico-sociali. Lo scopo precipuo di tali momenti è di instaurare un rapporto di fiducia con il
ricoverato, che continuerà a livello ambulatoriale.
In questa parte dell’intervento è fondamentale il coinvolgimento della famiglia; la
gestione della stomia, infatti, non può prescindere da un approccio sistemico.
Il nucleo familiare di appartenenza deve essere correttamente informato sui problemi
sociali, psicologici e sanitari cui potrà andare incontro il paziente.
Il rapporto con il paziente stomizzato proseguirà anche dopo la dimissione
dall’Ospedale. I contatti avverranno prevalentemente a livello ambulatoriale, non è tuttavia da
escludere l’intervento domiciliare e la disponibilità del supporto telefonico.
Il colloquio ambulatoriale riprenderà i discorsi già avviati in Ospedale; i primi tempi
di rientro a casa possono rappresentare un momento drammatico, il paziente non deve quindi
avvertire il vuoto attorno a sé.
Questo è uno dei compiti principali che l’intera équipe deve saper gestire con
competenza tecnica e disponibilità umana.
Sulla base poi di proficue esperienze condotte all’estero ed in altre Regioni d’Italia, si
può ipotizzare la costituzione di un gruppo “sperimentale” di auto-mutuo-aiuto. L’obiettivo è
23
quello di creare una rete di confronto e sostegno tra famiglie accomunate dallo stesso
problema.
6.5 Ruolo dello Psicologo
Si farà riferimento all’UO di Psichiatria dell’AUSL… poiché:
La diagnosi di malattia neoplastica e la conseguente attivazione della terapia
comportano importanti mutamenti nella sfera psicologica dell’individuo che incidono
pesantemente sulla sua vita e su quella del suo nucleo familiare. In particolare il
colostomizzato appare segnato dagli effetti di interventi chirurgici mutilanti/debilitanti della
funzione fisica e deturpanti dal punto di vista estetico.
Facilmente emergono problemi determinati dal disorientamento nella percezione della
propria immagine corporea, così diversa dall’immagine che l’Io conserva come ideale.
L’attenzione e le preoccupazioni del malato sconvolgono le abitudini ed i ritmi
precedenti l’intervento e che possono riflettersi all’interno della famiglia, attraverso possibili
variazioni del ruolo, oppure possono riguardare la sfera sessuale.
E’ evidente che tali considerazioni vanno rapportate al singolo individuo che possiede
una sua storia, una suo struttura di personalità, una propria modalità di rapporto con il proprio
corpo.
I suddetti elementi hanno una loro influenza sull’adattamento psicosociale alla
malattia e sull’aderenza ai regimi terapeutici. Devono quindi essere considerati importanti
variabili quali: l’età, la malattia ed il relativo decorso, il livello precedente di adattamento, le
caratteristiche di personalità (locus of control), lo stile di coping ed il grado di supporto
proveniente dalla rete sociale (insieme di relazioni a disposizione dell’individuo, riferiti ai
sistemi:
• formali cioè ai Sanitari, assistenza, organizzazioni di prevenzione/cura, etc.
• informali cioè rapporti di affetto e solidarietà con parenti e amici).
Compito dello Psicologo è quello di offrire una disponibilità secondo un modello di
tipo ambulatoriale allo scopo di:
◊ offrire possibilità di colloqui per ottenere attenzione ed ascolto qualificato;
◊ individuare eventuali quadri psicopatologici in qualche modo connessi alla storia
della malattia del soggetto o eventuali condizioni di disagio capaci di riflettersi
negativamente sulla partecipazione attiva alla gestione della malattia;
◊ counselling psicologico allo scopo di aiutare l’individuo ad analizzare i propri
problemi e per cercare insieme delle possibili soluzioni.
Gli interventi dovrebbero interessare anche familiari, visto il carico emotivo e
materiale imposto loro, si tratta infatti di un patrimonio prezioso che deve essere tutelato,
evitandone l’esaurimento delle risorse.
24
6.6 Ruolo dei consulenti
I Consulenti pur non operando all’interno della struttura preposta, sono parte
integrante della organizzazione e sono chiamati in causa per rispondere ad esigenze particolari
che talora possono instaurarsi durante il naturale andamento della malattia di base.
Per questo motivo la Direzione comunicherà l’attivazione del servizio con i
seguenti specialisti:
⇒ Oncologo per valutare l’ipotesi di trattamento chemioterapico
⇒ Urologo per valutare e trattare eventuali complicanze dell’apparato urinario
⇒ Andrologo per valutare e trattare eventuali compromissioni della sfera sessuale
maschile
⇒ Gastroenterologo per valutare e trattare eventuali complicanze gastroenteriche
⇒ Ginecologo per valutare e trattare eventuali complicanze ginecologiche
⇒ Neurologo per valutare e trattare eventuali complicanze che coinvolgano le
strutture nervose
⇒ Anestesista per valutare l’ipotesi di terapia antalgica
6.7 Percorsi formativi
•
Partecipazione a corsi di aggiornamento accreditati ECM sull’assistenza di base e
avanzata al paziente stomizzato.
• Partecipazione di un’infermiera al corso nazionale di stomaterapia. Competenza
specifica che aggiunge valore alle prestazioni erogate e al risultato di salute della
persona.
• Momenti di formazione sul campo: stage nel periodo di marzo-aprile 2010 presso
centro ambulatorio stomizzati H. Rimini.
• Momenti in aula, per confrontare le nozioni apprese, uniformare la modalità di
assistenza erogata.
Attualmente si sono formati 11 infermieri, 8 hanno partecipato al corso di assistenza di
base al paziente stomizzato, 3 hanno partecipato al corso di assistenza avanzata al paziente
stomizzato
44%
39%
17%
c.ass.base
c.ass avv.
non formati
25
7. RISORSE MATERIALI
La direzione deve predisporre risorse materiali atte a rendere operativo il Servizio; tali risorse
possono variare da un minimo di requisiti indispensabili ad un corollario di attrezzature a cui
ogni Servizio deve tendere per migliorare il tipo di erogazione fornita.
Le risorse materiali richieste per l’operatività del Servizio devono essere suddivise in:
◊ Ambiente di lavoro
◊ Forniture
◊ Attrezzature
a) Ambiente di lavoro: Il locale da utilizzare è identificato nella zona dell’U.O dedicata
all’attività ambulatoriale, e precisamente nell’ ambulatorio n ° 2 . La struttura nel suo
complesso comprende: sala d’attesa condivisa, sala visita cui sono state apportate delle
modifiche per rendere il locale più idoneo all’attività, bagno; è collegata all’ambulatorio
chirurgico, di colo proctologia e follow- up. Nello stesso corridoio si trova l’ambulatorio di
day service, dove sono seguiti i pazienti nell’iter pre operatorio. E’ stata attuata la fornitura di
materiale appropriato per medicazioni e materiale protesico.
b) Forniture: è necessaria la presenza, oltre alle normali forniture di ogni ambulatorio
chirurgico, di fornitura protesica appartenente a più di una Ditta produttrice affinché lo
stomizzato possa considerare le variazioni presenti e valutare il tipo di protesi che più si
adatta. La tendenza sarà quella di ottenere il maggior numero di Ditte.
c) Attrezzature: le attrezzature di base dovrebbero comprendere i mezzi di informatizzazione
con eventuali software dedicati, mentre l’obiettivo finale a lungo termine potrà essere la
riabilitazione dell’incontinente mediante Elettrostimolatori e Biofeedback, in relazione alla
popolazione affluente al Servizio.
26
8. STRUMENTI OPERATIVI
I protocolli e le procedure ai quali s’intende fare riferimento sono quelli contenuti nel testo:
Clinica Infermieristica in Stomaterapia – Dalle Evidenze agli Strumenti Operativi
Controllo della letteratura Nazionale e Internazionale aggiornata al primo semestre 2008.
Progetto “MOSE’ le TAVOLE” - Studio multicentrico per la valutazione dell’efficacia di
Processi Assistenziali in Stomaterapia
Il sistema software convabase è adottato per la registrazione dei dati paziente, pianificazione
assistenza e assistenza erogata
Dati paziente
27
Intervento
Stomia
28
Visita
Foto inserimento foto stomia per monitorizzare andamento complicanze e certificare la
risoluzione
29
SACS
7.1 Alterazioni Peristomali (S.A.C.S.)
Classificazione S.A.C.S. Recentemente (2006) è stato proposto, da un gruppo di professionisti
italiani, un nuovo e interessante sistema di classificazione definito S.A.C.S. (Studio
Alterazioni Cutanee Stomali) i cui risultati sono stati raccolti in uno studio osservazionale
multicentrico e una valutazione sulla diffusione dello studio. Questo strumento operativo,
basato su criteri scientifici, si presenta assai semplice, di immediata comprensione e può
consentire una diagnosi corretta e oggettiva della lesione, dal solo eritema alla vera e propria
perdita di sostanza. Essendo questo sistema classificatorio concepito originariamente per le
stomie digestive disponibile, per gli utilizzatori, pieghevole illustrato, integrato da un righello
riportante alcune immagini esemplificative atte a guidare sia la definizione sia la
classificazione stessa della lesione.
I criteri identificativi SACS si basano essenzialmente sulla topografia e sulle caratteristiche
della lesione. Riguardo la topografia, gli Autori hanno suddiviso, considerando la stomia in
posizione centrale e il paziente visto di fronte, l’area peristomale in quattro quadranti (T I, T
II, T III, T IV) e un’area totale (T V, comprendente tutti i quattro quadranti in toto) mentre la
lesione è stata definita in cinque aspetti in base alla sua gravità e il cui segno prevalente deve
sempre essere segnalato come prioritario:
30
L1: lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza).
L2: lesione erosiva (con perdita di sostanza sino e non oltre il derma).
L3: lesione ulcerativa (oltre il derma).
L4: lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica).
LX: lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia).
L’obiettivo della classificazione è di uniformare i comportamenti infermieristici, al fine di
“parlare” un linguaggio comune comprensibile anche “a distanza”. Ciò permette agli operatori
del settore di rendere i comportamenti osservabili, confrontabili, valutabili, e ripetibili. Lo
strumento offre anche la possibilità di garantire alla persona stomizzata la migliore assistenza
possibile.
A questa documentazione che verrà anche archiviata in cartaceo, sarà aggiunta una scheda che
valuta il self care, l’autonomia di gestione del care giver.
Valutazione educazione terapeutica finalizzata allo stoma care
data
care
giver
Si
addestrat
o
collabora
nte
autonomo
Si
Si
Si
no
Si
no
Si
no
Si
Si
no
Si
no
no
Self-care
addestrat
o
collabora
nte
autonomo
Si
Si
Si
Si
no
Si
no
no
Si
no
Si
no
data
Si
no
Si
no
Preparazione corretta e completa materiale
no
data
no
no
no
data
Si
Corretta igiene stomale
data
Si
Si
Corretta adattabilità sistema raccolta
data
Si
Corretta applicazione sistema di raccolta
data
Si
Conoscenza complicanze stomali
data
Si
Si
Si
no
no
Si
no
Si
no
no
Si
no
Si
no
no
Si
no
no
Si
no
Si
Si
Si
no
no
Si
no
no
no
no
no
Si
no
no
Si
Si
no
no
Si
no
no
no
Si
Si
no
no
Corretta rimozione sistema di raccolta
Si
Si
Si
no
no
Si
no
no
Nella cartella integrata utilizzata in reparto è stata aggiunta, nella scheda medicazioni una
parte dedicata alle stomie.
31
SCHEDA ASSISTENZIALE
Tipo
GASTRICO
Sondino naso
CH
Applicato il
Rimosso il
COLEDOCICO
ENTERALE
Tipo
CH
Applicato il
Rimosso il
Catetere Vescicale
Applicato il
Rimosso il
Applicato il
Rimosso il
C.V.P
Applicato il
Catetere Epidurale
Diametro – Tipo presidio
Applicato il
Rimosso il
Rimosso il
Diametro-Tipo presidio
Applicato il
Rimosso il
Stomia
TIPO
…………………..
Care ghiver
si
Addestrato
IL
Paziente
Addestrato
IL
no
32
9. PRESTAZIONI EROGATE
L’ambulatorio è punto di riferimento coordinato e in grado di affrontare e risolvere i
problemi, legati alla gestione e alla riabilitazione, conseguenti all’intervento subito.
Al suo interno sono identificabili le seguenti attività infermieristiche:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
counselling pre e post operatorio;
disegno preoperatorio;
presentazione e prova degli ausili stomali;
gestione e cura della stomia e dello stato psico-emotivo nel periodo postoperatorio;
educazione all’autonomia (self care);
gestione delle eventuali complicanze stomali
verifica dell’idoneità e tollerabilità dei presidi scelti e promozione dell’uso oculato e
corretto degli stessi
educazione riguardo il regime alimentare;
coinvolgimento/addestramento dei familiari;
esecuzione di procedure amministrative per il percorso di fornitura degli ausili e
l’esenzione del ticket;
sostegno per il reinserimento nel contesto familiare e sociale;
controlli periodici ;
riabilitazione intestinale;
follow up;
lavoro in rete (con specialisti, strutture del territorio, altri ambulatori per stomizzati,
gruppi e associazioni).
Counselling per i bisogni/problemi che si possono presentare in un secondo tempo,
quando la persona riprende le proprie attività quotidiane (dimensione della socialità,
della sessualità, dell’adattamento fisico e psicologico), per cui può essere necessario
orientare e/o creare un ponte con le figure professionali di competenza.
33
9.2 CRITERI ED INDICATORI PER LA VERIFICA DEI
RISULTATI FINALI
Sarà distribuito questionario anonimo all’utente per esprimere pareri riguardanti la
funzionalità del servizio e la necessità di apportare miglioramenti.
Come indicatori inizialmente intendiamo calcolare.
il N° di paz. assistiti/N° di paz. operati presso questa U.O.
grado di soddisfazione dell’utenza ricavata dalla distribuzione di questionari.
10.1 Questionario di valutazione
•
Come valuta la qualità dell’organizzazione del suo percorso di cura e assistenza?
Scarsa
•
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
Come valuta la qualità del colloquio pre operatorio avuto con l'infermiere stomaterapista ?
Scarsa
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
•
Scarsa
Come valuta la qualità del colloquio pre operatorio avuto con il medico?
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
•
Pensa che il colloquio abbia colmato sufficientemente i suoi dubbi e le sue
perplessità riguardanti la malattia, l’intervento chirurgico, il percorso di cura, di educazione e
riabilitazione?
Si
No
•
Se no, quali sono state le carenze, e quali potrebbero essere gli eventuali
miglioramenti da apportare?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
34
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------•
Scarsa
•
Come valuta la qualità dell’assistenza post operatoria durante la degenza?
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
Come considera la qualità dell’educazione ricevuta in reparto sulla gestione della
stomia?
Scarsa
•
Soddisfacente
Eccellente
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
Come valuta la qualità della preparazione e della disponibilità del personale
dell’ambulatorio?
Scarsa
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
•
Scarsa
•
Buona
Come considera la qualità dell’organizzazione dell’ambulatorio stomizzati?
Scarsa
•
Mediocre
Come valuta la qualità dell’assistenza erogata dal personale dell’ ambulatorio?
Mediocre
Buona
Soddisfacente
Eccellente
Pensa di aver avuto le giuste indicazioni sui presidi di raccolta e di aver avuto la
libertà di scelta sul presidio da adottare?
Si
No
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Pensa di essere riuscito a soddisfare sufficientemente i suoi bisogni legati alla stomia
(autonomia nella cura di se e nella gestione dello stoma, educazione alimentare, autostima,
35
reinserimento sociale, sessualità) grazie al piano assistenziale condiviso con il personale
dell’ambulatorio?
Si
No
•
Se no, quali sono state le carenze, e quali potrebbero essere gli eventuali
miglioramenti da apportare?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
Si è sentito “accompagnato, seguito, guidato” durante il suo percorso di diagnosi,
cura, educazione e riabilitazione dal personale dell’Unità Operativa di Chirurgia (reparto,
ambulatorio Day service.)
Si
No
36
“È la corrente che ti trascina, è la vita
non si può giudicare, né capire,
non c’è che lasciarsi andare”
Jean Paul Sartre
CONCLUSIONI
Con questo progetto penso che sia emersa e capita l’importanza della continuità di un percorso di
cura in questa tipologia di pazienti, soprattutto quando sono loro stessi ad esprimere il disagio.
È evidente che la persona portatrice di stomia debba non essere abbandonata, ma seguita,
accompagnata, guidata e aiutata in tutto il suo percorso da persone di fiducia, affinché la malattia
non rappresenti motivo di chiusura al mondo e alla vita sociale.
Oggi noi ci troviamo davanti a due filoni che partono dalla prospettiva di assicurare un integrazione
professionale e gestionale, quindi il Disease e il Case Management sono due sistemi per assicurare
questo.
È necessario quindi gestire la malattia in maniera organizzata e proattiva.
La gestione integrale è considerata lo strumento più indicato per migliorare l’assistenza di questi
pazienti, i quali hanno bisogno di trattamenti efficaci, continuità assistenziale, informazione e
sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile il tutto seguito da follow-up sistemici
più o meno intensi a seconda del quadro clinico.
L’enfasi va dunque posta sulla continuità assistenziale attraverso una maggior integrazione e
coordinamento tra i livelli di assistenza e attraverso un coinvolgimento attivo al paziente nel
percorso di cura.
37
BIBLIOGRAFIA
- Carta dei servizi a cura di Azienda Unità Sanitaria Locale Rimini Anno 2009
- A. Santullo: “L’infermiere e le innovazioni in sanità” Mc Graw Hill
- Calamandrei C., Orlandi C.: “La dirigenza infermieristica” Mc Graw Hill, Milano, 1998;
- Atto Aziendale Ausl ;
- Chiari P., Santullo A., “L'infermiere case manager”, Mc Graw-Hill Ed. Libri Italia Milano, 2001
-Tesi di specializzazione: “Insieme miglioriamo la qualità dell’assistenza”, di Silvia Manfredda,
A.A. 2010;
-Atti corso di aggiornamento presso il Collegio IPASVI di Vicenza: “Assistenza infermieristica al
paziente con derivazione intestinale; dalla dipendenza all’autonomia” (anno V, numero 3).
-AISTOM: “La riabilitazione degli stomizzati” – Silvia ed.
-Tesi di laurea in D.U. per infermieri: “Relazione e comunicazione tra infermiere e paziente”, di
Sonia Pennacchioni, A.A. 2001/02.
-Corso di formazione A.I.O.S.S. per infermieri in stomaterapia-coloproctologia-incontinenza urofecale: tesi di specializzazione di Maria Cristina Serra “Il servizio di riabilitazione stomale: un
sogno, un progetto”,
-Sfera Progetto “Bisogni educativi della persona stomizzata”
-Tesi di specializzazione “Strategie di collaborazione ospedale-territorio per la persona portatrice di
stomia”, di Andrea Antonioli
-XVI CORSO DI AGGIORNAMENTO A.I.O.S.S. “Per costruire insieme il futuro” (2001) –
“Aspetti comunicativi: relazione d’aiuto nell’approccio psicologico al paziente stomizzato” di
Morena Bartolini.
38
- XIII CORSO DI AGGIORNAMENTO A.I.O.S.S. “AIOSS ….e poi” (2008)
-Assistenza infermieristica: gestione della stomia Riatti M.
-Nursing Medico-Chirurgico. Brunner Suddarth
-Assistenza infermieristica e riabilitativa del paziente stomizzato Franceschini F.
-“Incontinenza, riabilitazione ed associazionismo: attualità e futuro” IV CONVEGNO
NAZIONALE AISTOM
-Sistema softwear Convabase di Convatec
39
ALLEGATI
A. “CARTA INTERNAZIONALE DIRITTI DELLO STOMIZZATO”
Essa recita che ogni portatore di stomia ha il diritto di:
Art. 1. Ricevere pre-operatoriamente informazioni circa i benefici derivanti
dall’intervento chirurgico, nonché notizie adeguate sulla possibilità di vivere con una stomia.
Questo primo articolo, in parole semplici, riprende ciò che la legge definisce “consenso informato”.
E’ evidente, oltretutto, come sia definito importante il colloquio tra paziente e operatori sanitari,
affinché si stabilisca un rapporto di reciproca stima, base fondamentale per il futuro dello
stomizzato.
Art. 2. Avere una stomia ben confezionata e situata in una posizione appropriata in modo
che possa essere adeguatamente gestita. In questo punto si definisce quanto sia importante
l’esperienza professionale di chirurghi e stomaterapisti che cooperano per il bene del paziente. Si
pone l’accento sia sulla tecnica chirurgica, sia sull’approccio stomaterapico del disegno
preoperatorio.
Art. 3. Avere il supporto di esperti professionisti medici e stomaterapisti nel periodo pree post-operatorio sia in ospedale sia nella comunità di appartenenza. Non solo qui si ribadisce il
fondamento che gli operatori sanitari, che assistono il portatore di stomia, siano competenti in
materia, ma anche che tale competenza è da ricercarsi sia all’interno degli ospedali sia presso le
strutture sanitarie esterne.
Art. 4. Ricevere un’informazione completa e imparziale sui prodotti per stomia
disponibili nel proprio paese. In quest’articolo è resa fondamentale l’imparzialità degli operatori
sanitari che devono fornire indicazioni sui presidi, liberi da eventuali effetti di opportunità.
Art. 5. Avere l’opportunità di scegliere il prodotto maggiormente soddisfacente fra quelli
disponibili, senza pregiudizi o costrizioni di sorta. Garantire al portatore di stomia la libera scelta
dei presidi fra quelli ritenuti idonei.
Art. 6. Avere informazioni sulla propria associazione nazionale degli stomizzati e sui
servizi e aiuti che possono essere forniti.
Art. 7. Aiutare e informare le famiglie, gli amici e le persone di supporto per migliorare
la qualità di vita degli stomizzati. In riferimento alla discussione sul segreto professionale, è obbligo
degli operatori sanitari, che sanno quanto sia importante per lo stomizzato il supporto familiare,
chiedere al paziente il consenso alla partecipazione attiva dei familiari e, in caso di diniego,
spiegare e far capire che la famiglia è il pilastro sul quale lo stomizzato può ricostruire il proprio
futuro.
40
B. DIAGRAMMA DI GANTT PROGETTO
ANNO
2008
ANNO GEN
2009
2010
FEB
2010
MAR
2010
APR
2010
MAG
2010
GIU
2010
LUG
2010
AGO
2010
SET
2010
OTT
2010
NOV
2010
DIC
2010
Ideazione progetto
Pianificazione
progetto
Formazione
personale adetto
all'ambulatorio
Coinvolgimento
personale
dell'
U.O.
Valutazione
risorse umane
Identificazione
ubicazione
ambulatorio
Analisi fabbisogni
materiali
I° incontro fra
rappresentanti
ARISTOM
e
responsabili
di
U.O.
II° incontro fra
rappresentanti
Formazione
su
campo per le due
unità inf. referenti
L'infermiera
Manfredda Silvia
inizia il corso
"Scuola Nazionale
Stomaterapia"
Ristrutturazione
dell'ambulatorio
Invio richiesta di
autorizzazione di
inizio attività
Allestimento
dell'ambulatorio
Formazione
su
tutto il personale
sui
nuovi
strumenti
operativi
apertura
ambulatorio
41
C. SCHEDA PROGETTO
Azienda USL Rimini
SCHEDA PROGETTO
Struttura Organizzativa:
INTERNISTICO I
CHIRURGIA GENERALE E TORACICA P.O. RICCIONE
Dipartimento/Area/UO
Titolo del Progetto
IL MIGLIORAMENTO DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA
AL PZ PORTATORE DI STOMIA IN U.O. DI CHIRURGIA
GENERALE/TORACICA
Responsabile progetto
Bernardi Benilde ( Coordinatore )
(nome, cognome, funzione)
G.Luca Garulli ( Direttore U.O. )
Descrizione del Progetto
Origine del problema e Mancanza di continuità assistenziale e di presa in carico per i pazienti
analisi dati di partenza
operati nella U.O. di Chirurgia Generale e Toracica di Riccione,
portatori di stomia.
Obiettivi del progetto
Risultati attesi
- per gli utenti
- per gli operatori
- per l’Organizzazione
Assicurare al paziente assistenza continua e globale nel tempo
attraverso prestazioni personalizzate.
Migliorare l’assistenza infermieristica tecnica e
relazionale
attraverso la presa in carico della persona portatrice di stomia.
Favorire la continuità assistenziale alla persona dimessa da parte
dell’equipe medico-infermieristica, attraverso strumenti adeguati.
Migliorare la soddisfazione per l’utente operato
Migliorare ed uniformare i comportamenti assistenziali attraverso
l’utilizzo di strumenti operativi ed applicando le migliori
conoscenze scientifiche.
Utilizzare un metodo ed un linguaggio comune.
Aumentare la motivazione professionale.
42
Pianificazione
Fasi/Azioni del Progetto
-
-
-
Mese di febbraio: incontro fra i rappresentanti del
centro ARISTOM, Associazione stomizzati,
Direttore di U.O. e Coordinatore;
Valutazione risorse;
Identificazione del personale sanitario interessato
facente già parte dell’organico dell’U.O.;
Formazione del personale infermieristico addetto
all’Ambulatorio
Revisione della turnistica per garantire l’orario di
ambulatorio stabilito un giorno la settimana per 4
ore;
Identificazione del locale;
Mese di marzo: secondo incontro con le
Organizzazioni coinvolte;
Revisione del percorso del portatore di stomia alla
dimissione con appuntamento allegato nella lettera
di dimissione;
Monitoraggio degli accessi e delle complicanze;
Condivisione
della
documentazione
clinico/assistenziale;
Analisi del fabbisogno di materiale da utilizzare.
Inizio febbraio 2010
Tempi previsti
Eventuali
costi aggiuntivi
Indicatori
monitoraggio
Si prevede di utilizzare attrezzature già esistenti e personale già in
servizio
di
-
Valutazione della soddisfazione dell’utente
attraverso la somministrazione di questionari di
gradimento anonimi
-
Valutazione gratificazione del personale attraverso
il N° di richieste di trasferimento presso altre U.O.
-
incontri tra i Responsabili del Servizio che
monitorizzano l’efficienza nella prestazione del
servizio stesso
(rispetto ai risultati attesi)
43
Valutazione dei risultati
-
Pianificazione
del progetto:il 02/02/2010 e’
avvenuto un incontro fra i rappresentanti del centro
ARISTOM (sig.ra Ridolfi Luisa, Dott.ssa Martelli,
inf.Giuseppina Messina, inf. Domenico Ciotti ed
un rappresentante l’Associazione Stomizzati)ed il
Dott.Garulli e il coord. Inf. Bernardi Benilde.In
questa occasione sono stati stabiliti: i criteri di
apertura
dell’Ambulatorio
di
Riccione;la
formazione sul campo;
-
Programmato secondo incontro entro il mese di
marzo;
-
Coinvolgimento del personale dell’U.O.:oltre a due
Referenti, anche altri infermieri interessati al
progetto partecipano a corsi di formazione esterna
organizzati dalle ditte produttrici del presidiato
con docenti dell’AIOSS.;
-
Formazione sul campo attivata dal mese di marzo
per le due unità infermieristiche Referenti presso il
Centro stomizzati di Rimini (vedi progetto FsC
allegato)
-
Valutazione delle risorse umane:si prevede di
utilizzare personale infermieristico e medico gia’
in organico e personale ARISTOM;
azioni intraprese
-
Ubicazione dell’ambulatorio : si e’ identificato
l’ ambulatorio n.2 di chirurgia,con apertura il
mercoledi’
pomeriggio dalle ore 14 alle 18;
-
Analisi del fabbisogno di materiale da utilizzare;
-
Il personale provvederà alla valutazione ,in
collaborazione con lo stomizzato,del tipo di
presidio piu’ idoneo.
-
Revisione dei turni infermieristici:e’ previsto un
rientro pomeridiano, per i referenti, nel rispetto
della turnistica generale.
44
risultati
raggiunti
-
Il 13/04/2010 e’ avvenuto l’incontro fra i
rappresentanti dell’ARISTOM e il Direttore di
U.O.Chirurgia Riccione Dott.Garulli Gianluca
.Preso atto della convenzione per la riabilitazione
dei pazienti stomizzati tra L’AZIENDA USL DI
RIMINI e ARISTOM e U.O. di Chirurgia Generale
del P.O. di Rimini la cui responsabilita’ medica e’
affidata al Direttore della U.O.suddetta.
-
Il 19/04/2010 l’infermiera Manfredda Silvia inizia
il corso a Bari di “SCUOLA NAZIONALE
STOMATERAPIA A.I.STOM”. Nel mese di
settembre e’ prevista la discussione della tesi.
-
Maggior gradimento dell’assistito
Maggior assistenza alla dimissione
(misurazione indicatori)
Gruppo di lavoro
(nome, cognome, funzione)
Gli infermieri Referenti del progetto sono:
i Signori Manfredda Silvia e Villa Michele
Partecipano inoltre al progetto le Infermiere: Signore Berardi
Ivana, Crescentini Sara, Fabbrucci Morena, Sanchini Loretta e
Amadori Barbara
Note:
45