Con la collaborazione di
A.S.D.
Strada
Facendo
ISCRIZIONE GRUPPI CAMMINO
COGNOME E NOME: ______________________________________________________________________________
NATO/A A: _______________________________________________________ PROV: _______ DATA: ___/___/___
RESIDENTE IN: ___________________________________________________ PROV: ________ CAP : ___________
INDIRIZZO: ___________________________________________________________________________ N. _______
TEL. ABITAZIONE: _________________________________TEL. CELLULARE: _______________________________
E-MAIL: _________________________________________________________________________________________
N. DA CONTATTARE IN CASO DI EMERGENZA: ______________________________
CODICE FISCALE:
In conformità alla legge 675 del 31/12/1996 e ss.mm. riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali, si informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati esclusivamente per l’uso interno
all’Azienda ULSS e al Comune. Titolare del trattamento dei dati sono l’Azienda ULSS e il Comune che lo esercita
attraverso gli appositi organi e nella persona del suo legale rappresentante.
Data _________________________
Firma ______________________________
Autorizza la pubblicazione delle eventuali immagini riprese durante le attività dei “GRUPPI CAMMINO”. Sono a
conoscenza che le foto verranno utilizzate solo ed esclusivamente ai fini inerenti il Progetto sopra (foto da esporre in
luoghi di promozione della salute, da utilizzare in iniziative di promozione e sensibilizzazione, pubblicazione nella stampa
locale, negli opuscoli informativi dei Comuni e dell’ULSS, sul sito web dei Comuni e dell’ULSS, su articoli scientifici e tesi
di laurea). Vieto altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l’utilizzo delle
immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita.
Data ___________________________
Firma _____________________________
riservato
alla segreteria
I° trimestre
35,00 euro
II° trimestre 25,00 euro
Unica rata
Iscrizione Gruppi Cammino
60,00 euro
□ PAGATO
□ PAGATO
□ PAGATO
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Con la collaborazione di
A.S.D.
Strada
Facendo
Le attività svolte con il gruppo di cammino non comportano alcun problema o rischio per la
maggior parte delle persone. Tuttavia, per molti rappresentano un significativo aumento del
movimento quotidiano.
A tutela della tua salute e per sollevare il tuo conduttore da eventuali responsabilità improprie è
necessario che tu risponda alle domande sotto riportate segnando con una X le risposte:
- avverti qualche tipo di dolore al petto quando fai uno sforzo fisico?
SI
□ NO□
- hai accusato dolore al petto non collegato a sforzo fisico nell’ultimo mese?
SI
□ NO□
- ti è capitato, negli ultimi mesi, di perdere l’equilibrio a causa di vertigini?
SI
□ NO□
- in qualche occasione ti è capitato di perdere conoscenza?
SI
□ NO□
- il tuo medico di fiducia ti ha già consigliato di limitare l’attività fisica in base alle
tue condizioni di salute?
SI
□ NO□
- sei stato completamente inattivo per un lungo periodo?
SI
□ NO□
Io sottoscritto_________________________ sono consapevole che:
�� se ho risposto SI a una delle domande devo contattare il mio medico di fiducia per
consigliarmi sulla mia partecipazione al gruppo di cammino.
�� se ho risposto NO a tutte le domande devo comunque iniziare lentamente e aumentare
gradualmente l’attività fisica.
�� partecipo al gruppo di cammino sotto la mia responsabilità.
Data ___________
Iscrizione Gruppi Cammino
Firma ______________________
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