Regione Lazio
A cura di:
U.O.C. Screening Oncologici dell’ASL Roma C, via Monza2
U.O.C. Oncologia Medica Ospedale S. Eugenio
Tel. 06.51008021 – fax 06.51003771
email: [email protected]
Edito settembre 2009
….E SE MI DEVO OPERARE?
Informazioni sui percorsi di
trattamento chirurgico e dei cura
Questo opuscolo è rivolto alle donne per le quali gli approfondimenti
diagnostici dopo una mammografia “anormale hanno indicato
l’esigenza di un intervento chirurgico .
Le informazioni contenute possono dare alla donna una maggiore
consapevolezza della propria situazione e quindi permetterle di
intervenire in modo attivo nelle scelte terapeutiche proposte dallo
specialista.
Il programma di screening prevede che tutti gli accertamenti diagnostici,
le eventuali cure e i successivi controlli siano gratuiti.
Nella maggioranza dei casi, le indagini diagnostiche effettuate (dalla
mammografia di screening agli accertamenti successivi) permettono di
accertare la presenza di un eventuale tumore anche quando è ancora di
dimensione ridotte e non apprezzabile alla palpazione.
Il percorso successivo alla diagnosi sarà concordato tra la paziente ed i
medici che seguiranno e sosterranno il suo cammino e le varie scelte
terapeutiche. In molti casi è previsto un’incontro con i diversi specialisti
coinvolti (visita multidisplinare) e in quella sede si stabilisce la definizione
di un Piano Assistenziale Individuale (PAI) cioè l’insieme di esami
diagnostici di approfondimento per escludere qualsiasi diffusione della
malattia ad altre sedi del corpo e decidere la terapia medica e/o chirurgica
e/o radiante e di sostegno psicologico nella migliore combinazione e
sequenza. In altre situazioni organizzative, le visite dei vari specialisti non
potranno essere effettuate in un'unica sede, la paziente avrà comunque, a
disposizione il proprio PAI.
Gli esami di approfondimento (stadiazione) hanno lo scopo di mostrare la
localizzazione del tumore, se si è diffuso ad altri organi e quanto modifica
le funzioni di questi organi eventualmente coinvolti. Sono esami del
sangue (emocromo, fosfatasi alcalina, indici di funzionalità epatica,
marcatori tumorali), la radiografia del torace, l’ecografia del fegato, la
scintigrafia ossea ed in casi di complessità maggiora la Tomografia
Computerizzata (TC) o la PET/TC, un esame più sofisticato nato dalla
fusione della Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) e la
Tomografia Computerizzata.
La maggior parte dei tumori individuati dallo screening mammografico
sono in fase precoce o molto precoce, per cui gli esami di stadiazione
risultano favorevoli (negativi per malattia).
QUALE CHIRURGIA?
Nei tumori di piccole dimensioni l’intervento chirurgico non sarà esteso a
tutta la mammella, ma a porzioni ridotte di essa (intervento chirurgico
conservativo) con evidenti risvolti positivi sul piano fisico e psicologico
della donna e con un migliore risultato estetico.
L’intervento chirurgico conservativo (quadrantectomia), nei tumori in
stadio iniziale e al di sotto dei 2 cm, è efficace nel controllare la malattia
come un intervento di asportazione totale della mammella (mastectomia).
Durante l’intervento chirurgico di quadrectomia, il chirurgo asporta anche
le ghiandole linfatiche (linfoadenectomia) dell’ascella per sapere con
certezza, con un esame istologico, se qualche cellula tumorale è arrivata a
questi linfonodi.
Fino a qualche tempo fa le ghiandole ascellari venivano tolte sempre e
completamente in tutti i casi. Da qualche anno invece, se il tumore non
supera i 3 cm e se non si palpano linfonodi ascellari aumentati di volume e
di consistenza, è possibile togliere solo un linfonodo: il cosiddetto
linfonodo sentinella, chiamato così in quanto è il primo dove
eventualmente si localizzano le cellule tumorali. Se tale linfonodo
risulterà completamente negativo all’esame istologico, non sarà necessario
asportare gli altri linfonodi ascellari.
Questa tecnica ha il grande vantaggio di evitare in 2/3 dei casi la
linfoadenectomia (asportazione totale dei linfonodi) e le sue possibili
complicanze, quali dolore al braccio, formicolii sotto l’ascella, riduzione
della forza e gonfiore del braccio (molto raro comunque). La conoscenza
dell’interessamento delle ghiandole linfatiche ascellari è importante per
decidere le eventuali terapie successive all’intervento chirurgico
(ormonoterapia, chemioterapia e radioterapia).
Nei pochi casi in cui la localizzazione e la dimensione del tumore rendono
necessaria una mastectomia è possibile eseguire una ricostruzione della
mammella asportata durante lo stesso intervento chirurgico (chirurgia
ricostruttiva).
Altre volte l’intervento di ricostruzione potrà essere espletato con modalità
e tempi diversi e dovrà essere concordato con il medico curante oncologo
e/o chirurgo.
In alcuni casi particolari, le attuali conoscenze scientifiche suggeriscono di
effettuare,
prima
dell’intervento
chirurgico,
un
trattamento
chemioterapico, definito “neoadiuvante”, al fine di ridurre la dimensione
del tumore e di rendere quindi più semplice l’intervento chirurgico
conservativo.
ULTERIORI ESAMI DOPO LA CHIRURGIA
Lo specialista oncologo o l’equipe multidisciplinare valuterà inoltre:
− lo stato di salute della donna
− la dimensione del tumore
− lo stato linfonodale (cioè se la malattia è estesa ad alcuni
linfonodi ascellari)
− lo stato recettoriale (cioè se le cellule tumorali presentano
recettori per gli ormoni femminili)
− il grado di differenziazione del tumore
− la cinetica cellulare (cioè la velocità di moltiplicazione delle
cellule)
− l’Her2 test ossia l’individuazione di recettori specifici per un
eventuale trattamento immunologico
− la presenza di metastasi.
Questi fattori definiti “prognostici” determineranno la scelta del percorso
terapeutico che sarà deciso in accordo e con il pieno consenso della donna.
Il raggiungimento della piena guarigione potrebbe richiedere trattamenti
radioterapici, chemioterapici, ormonoterapici o immunoterapici.
COSA E’LA RADIOTERAPIA
Dopo
un
intervento
chirurgico
di
chirurgia
conservativa
(quadrantectomia), la donna potrebbe dover effettuare un trattamento di
radioterapia sulla mammella operata. Questo trattamento è necessario per
eliminare i piccolissimi focolai (microfocolai) eventualmente presenti
nelle altre parti della mammella.
La radioterapia consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia precisamente
mirate per eliminare le cellule tumorali, danneggiando il meno possibile i
tessuti sani circostanti. La radioterapia eseguita sulla mammella operata
con l’intervento di quadrantectomia ha lo scopo di ridurre al minimo il
rischio di recidive locali, ossia il ripresentarsi del tumore nella mammella
già operata. L’irradiazione del tessuto mammario avviene, di norma, entro
12 settimane dall’intervento chirurgico per le donne che non debbano
eseguire chemioterapia. Per queste ultime, l’esecuzione di chemioterapia e
radioterapia in contemporanea, viene evitata poiché può aumentare il
rischio di effetti collaterali. La radioterapia potrà essere effettuata al
termine della chemioterapia.
Le sedute radioterapiche si svolgono in ambulatorio e si concludono
generalmente in 30-40 giorni: una seduta al giorno per cinque giorni alla
settimana. Ogni seduta ha la durata di qualche minuto ed è assolutamente
indolore. La radioterapia è di solito ben tollerata: può causare a volte un
temporaneo arrossamento cutaneo (dermatite da raggi) che si risolve dopo
qualche settimana e che viene trattato con apposite pomate. In caso di
dermatite da raggi è opportuno che la donna eviti esposizioni al sole o a
lampade, detergenti aggressivi sulla pelle, profumi alcolici e indumenti
stretti. Il radioterapista fornisce le indicazioni necessarie per risolvere
questo problema.
COSA E’ LA CHEMIOTERAPIA ?
La chemioterapia consiste nella somministrazione endovenosa o orale di
farmaci che distruggono, con un’attività tossica selettiva, le cellule
tumorali. Essendo veicolati dal circolo ematico, tali preparati possono
raggiungere le cellule tumorali in ogni parte dell’organismo. Questi
farmaci sono tanto più efficaci quanto più è elevata la crescita/ricambio
(proliferazione) cellulare e per questo possono purtroppo danneggiare
anche i tessuti normali attivamente proliferanti (midollo osseo, cellule
intestinali, bulbo capillifero, ecc.).
La chemioterapia è sempre consigliabile in caso di malattia estesa ai
linfonodi ascellari, mentre, nei casi senza interessamento dei linfonodi, si
procede alla valutazione di tutte le altre caratteristiche del tumore.
I farmaci disponibili per la chemioterapia sono numerosi: l’oncologo
valuta la combinazione di farmaci più appropriata per ogni donna in
relazione allo stato di salute, età, e caratteristiche del tumore asportato. Il
“piano di trattamento” prevede diversi cicli, il cui numero totale dipende
dal tipo di tumore e dai tipi di farmaci somministrati.
Tra un ciclo e il successivo è previsto un intervallo di qualche settimana
per consentire all’organismo di smaltire gli eventuali effetti collaterali
della chemioterapia: riduzione dei globuli bianchi, perdita di capelli,
disturbi gastrointestinali. Tali effetti, strettamente legati all’uso dei
farmaci, si risolvono completamente al termine del trattamento nella
maggioranza dei casi.
Lo specialista oncologo è comunque disponibile per affrontare insieme
alla donna i problemi che possono insorgere durante la chemioterapia, con
farmaci che riducano gli effetti collaterali della terapia.
COSA E’ LA TERAPIA ORMONALE?
La terapia ormonale agisce bloccando i cosiddetti “recettori ormonali”
(proteine della parete delle cellule) che agiscono come punti di contatto o
di assorbimento di sostanze. La terapia ormonale, infatti, è efficace
soltanto nelle donne in cui è stata dimostrata la presenza di questi recettori
sulla superficie delle cellule neoplastiche.
Si ritiene infatti che gli estrogeni siano coinvolti nell’insorgenza e nello
sviluppo di almeno un terzo dei tumori alla mammella. Per tale motivo il
loro blocco è un trattamento efficace nel contrastare l’azione negativa
degli estrogeni sul tumore.
In caso di positività dei recettori la terapia ormonale può essere usata sia
da sola sia dopo la chemioterapia.
Il farmaco più a lungo utilizzato è il tamoxifene, che agisce bloccando il
legame dei recettori ormonali cellulari per gli estrogeni.
Questo farmaco si è dimostrato efficace nel ridurre le recidive e in misura
notevole il pericolo di metastasi; inoltre è utile per la prevenzione del
tumore nella mammella controlaterale. Il tamoxifene è un farmaco in
compresse e viene assunto una volta al giorno per un periodo di 5 anni E’
attivo nelle donne sia prima che dopo la menopausa. Gli effetti collaterali
sono tollerabili, è frequente una sindrome vasomotoria con arrossamenti
del volto e collo, sudorazioni improvvise, variazione della pressione
arteriosa e, a volte, si riscontra un aumento degli eventi trombotici. Inoltre
può verificarsi un aumento di spessore della mucosa della parete uterina
(iperplasia dell’endometrio) che raramente si trasforma in tumore
comunque prevenibile con terapia medica specifica e accertamenti
periodici.
Gli altri farmaci utilizzati per la terapia ormonale sono gli inibitori delle
aromatasi (anastrozolo-Arimidex®, letrozolo-Femara® ed esamestaneAromasin®) che agiscono riducendo la quantità di estrogeni prodotti
nell’organismo. Sono farmaci in compresse e devono essere assunti per 5
anni. Gli effetti collaterali, legati alla riduzione di estrogeni quali la
sindrome vasomotoria tipo menopausa, l’osteoporosi e l’aumento del
colesterolo, possono verificarsi con frequenza variabile.
I CONTROLLI SUCCESSIVI ALLA TERAPIA
COSA E’ LA
“TARGET”?
IL COINVOLGIMENTO
MALATTIA
TERAPIA
IMMUNOLOGICA
O
TERAPIA
La terapia immunologica si avvale dei cosiddetti “anticorpi monoclonali”
che attaccano cellule tumorali con caratteristiche biomolecolari specifiche.
Gli anticorpi monoclonali sono simili agli anticorpi che ci difendono dalle
infezioni e da altre malattie, ma hanno la caratteristica di essere stati
“costruiti in laboratorio” per raggiungere ed eliminare specifiche cellule
tumorali che vengono riconosciute dalla presenza di segni particolari quali
i recettori target (=bersaglio) per le proteine HER2.
Sono farmaci che possono essere somministrati sia per via endovenosa sia
per via orale, da soli o in associazione alla chemioterapia.
Il più conosciuto è il trastuzumab (Herceptin®) che si utilizza dopo la
chemioterapia nei tumori precoci, in infusioni endovenose mensili,
eseguibili ambulatorialmente per 1 anno.
Tra gli effetti collaterali, non frequenti, vanno segnalati l’aumentato
rischio di problemi cardiaci (cardiopatia) e la possibile insorgenza di
reazioni allergiche nelle prime somministrazioni. Entrambi gli eventi sono
ben controllabili da terapia medica.
Ogni donna, indipendentemente dal tipo di terapia, è invitata ad eseguire
periodicamente controlli programmati, specifici e mirati (follow-up)
presso le Unità di Oncologia o lo stesso Centro screening (Unità
Senologica).
Si definisce “follow-up” l’insieme degli accertamenti clinici e degli esami
programmati, dopo il trattamento del tumore, per la verifica dello stato di
salute complessivo della donna. Il programma di controlli continua per
almeno 5 anni.
PSICOLOGICO
DURANTE
LA
Molto spesso non si è consapevoli di quanto profondamente una malattia
oncologica possa influire sulla salute emotiva.
Una diagnosi di tumore può essere considerata a tutti gli effetti come un
evento critico della vita di qualsiasi individuo ed è per questo che le
reazioni emotive possono essere molteplici e differenti.
Ci saranno giornate in cui ci si sente abbastanza bene e altre invece in cui
ci si sente male e di pessimo umore.
Se i momenti di sconforto prendono il sopravvento e si ha la sensazione di
non essere in grado di riprendere in mano la propria vita, non bisogna
avere timore di richiedere un aiuto di tipo psicologico.
Parlare con una persona esterna alla rete familiare e competente può
servire a districare pensieri sentimenti e idee.
Inoltre, il medico o l’oncologo che guidano il Piano Assistenziale
Individuale sono disponibili a rispondere ad ogni domanda o dubbio possa
insorgere durante tutto il percorso sia di terapia sia di controllo.
AIUTI ECONOMICI E TUTELA DEL LAVORO
La malattia e le terapie possono creare condizioni temporanee o
permanenti di difficoltà nella vita quotidiana.
Numerose leggi dello Stato prevedono agevolazioni per il malato e per il
familiare lavoratore preposto all’assistenza.
 Il malato oncologico ha diritto all’esenzione totale dal pagamento
del ticket per farmaci, visite ed esami appropriati per la cura del
tumore (D.M. Sanità 329/1999)
 Il Servizio Sanitario Nazionale fornisce gratuitamente ausili,
protesi ai malati che ne hanno diritto (D.M. Sanità 332/1999)
 Lo Stato riconosce l’invalidità ai malati oncologici (L.118/1971)
 Lo Stato riconosce l’indennità di accompagnamento ai malati
oncologici non più autosufficienti (L. 18/1980 e L. 508/1988; D.lgs
508/1988)
 Il malato e il familiare che lo assiste hanno diritto ad usufruire di
permessi lavorativi retribuiti (L. 104/1992) e di periodi di congedo
dal lavoro per cure mediche connesse allo stato di invalidità (art.
26 L. 118/1971 e art. 10 D. lgs 509/1988)
 Il malato oncologico, a seconda del tipo di infermità invalidante
riconosciuta, ha diritto ad una serie di prestazioni previdenziali ( L.
222/1984)
 Il Comune di Residenza riconosce al malato oncologico in terapia
il diritto ad ottenere il contrassegno di libera circolazione e sosta
( art. 4 D. lgs 19/9/92 n.384)
 Accertamento accelerato (entro 15 giorni dalla domanda
dell’interessato) dell’invalidità civile riguardante soggetti con
patologia oncologica e godimento immediato dei benefici
riconosciuti. (L. 09/03/2006 n. 80 art.6 comma 3bis)