Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura
prematura delle membrane
Gianluigi Pilu
[email protected]
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Capacità di vita
autonoma
MORTE INTRAUTERINA
morte neonatale
ABORTO
PARTO
PREMATURO
sopravvivenza
Definizione di parto prematuro
• Interruzione della gravidanza dopo la
capacità di vita autonoma (23 settimane) e
prima di 37 settimane
• Spontaneo / provocato
Epoca gestazionale al parto
37 settimane
10%
85%
42 settimane
5%
Conseguenze del parto
prematuro
Emorragia
cerebrale
Enterocolite
necrotizzante
Insufficienza
respiratoria
retinopatia
Conseguenze del parto prematuro
• Deficit surfattante polmonare: insufficienza
respiratoria
• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti
cerebrali: emorragia cerebrale,
leucomalacia periventricolare
• Ischemia/infezioni: enterocolite
necrotizzante
• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei
prematuri
• Persistenza circolazione fetale
Morbilità in rapporto all’epoca di parto
n = 20680 (1982-1986)
Robertson, AJOG 166:1692, 1992
100
80
60
40
20
0
23
25
27
29
31
33
35
34
37
39
settimane
Sopravvivenza in funzione dell’epoca di parto
Emilia-Romagna 1994-6
settimane
Classificazione della
prematurità
PREMATURITA’
GRAVE
LIEVE
< 32 settimane
32-36 settimane
Frequenza relativa della
prematurità
EPOCA DI PARTO
%
> 37 settimane
90
32-36
8,3
< 32
1,7
1
Mother
Fetus
Adr
E
P
b Ox Pg
Decidua
3a
Myofilament
MLCK
++
Ca
Cervix
Myosin
3b
2
Eziologia del parto prematuro
• Le cause sono numerose e molto
eterogenee
• Con modalità diverse, confluiscono in una
via terminale comune, la attivazione della
decidua con produzione di prostaglandine,
contrazioni e dilatazione cervicale
Eziologia del parto prematuro
(spontaneo)
Sacco
(utero)
Contenuto
(feto, annessi)
Chiusura
(cervice)
Gemelli
Polidramnios
Troppo
contenuto
Malformazioni
uterine
fibromi
Sacco
piccolo
?
Incontinenza
cervice
infezioni
Chiusura
inefficace
Agenti del parto
prematuro
esempio
Primi mediatori
Stress maternofetale
IUGR
CRH
estrogeni
Infiammazione
infezione
citochine
Emorragia deciduale DIPNI
trombina
Sovradistensione
Azione meccanica
gemelli
Infezione fetale
Attivazione
decidua
Batteri in vagina
Infezione
materna
Infezioni e parto prematuro
• L’infezione proviene per via ascendente dalla
vagina, per via ematica o transaamniotica
(amniocentesi, CVS)
• I batteri colonizzano la decidua/cavità
amniotica, indeboliscono le membrane e
attivano la produzione di prostagladine,
iniziando il travaglio di parto
• Infezioni fetali e materne sono frequenti
Parto prematuro: terapia
• Tocolitici
– Magnesio solfato
– Beta-mimetici (ritrodrina)
– Antiprostaglandinici (indometacina)
– Calcio-antagonisi (nifedipina)
– Inibitori ossitocina (atosiban)
• Steroidi
Efficacia dei tocolitici
• Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e
ritardano il parto di 24-48 ore
• Magnesio solfato, beta-mimetici e
antiprostaglandinici hanno effetti collaterali
potenzialmente severi per madre o feto
• In molti paesi gli inibitori della ossitocina
(atosiban), che sono privi di effetti collaterali di
rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta
Steroidi per la prevenzione delle
complicazioni fetali
• L’insufficienza respiratoria dei prematuri
(malattia delle membrabne ialine) alla
produzione di surfattante da parte degli amniociti
• Betametasone somministrato > 24 ore prima del
parto tra 28 e 34 settimane aumenta la
produzione di surfattante e riduce:
– distress respiratorio 50%
– emorragie cerebrali
Antibiotici per la prevenzione
delle infezioni fetali
• La somministrazione di antibiotici non
riduce il rischio di parto prematuro né lo
pospone in misura significativa
• Riduce la frequenza delle infezioni
neonatali
Prevenzione del parto
prematuro
• Riduzione attività lavorativa nelle categorie
a rischio
• Cerchiaggio cervicale
• Progesterone parenterale/vaginale
Cerchiaggio cervicale secondo
Shirodkar
Progesterone e parto prematuro
• La somministrazone di progesterone per
via parenterale o vaginale riduce il rischio
di parto prematuro in alcune categorie di
pazienti a rischio
– Pazienti con precedenti parti prematuri
– Pazienti con modificazioni precoci della
cervice
Parto prematuro spontaneo:
sintesi
• Definizione: parto < 37 settimane
• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)
• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni,
gravidanze multiple, polidramnios, anomalie
uterine, altre
• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale
• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici
• Prevenzione: astensione lavoro, riposo,
cerchiaggio cervicale, progesterone
Celoma extraembrionario
chorion
amnios
corion
amnios
Le membrane amniocoriali a
termine di gravidanza
Evoluzione del travaglio di parto
CONTRAZIONI
DILATAZIONE
CERVICALE
ROTTURA DELLE
MEMBRANE
rottura delle membrane in
travaglio avanzato
85%
15%
rottura delle membrane prima
del travaglio di parto
Batteri in vagina
Attivazione
decidua
indebolimento
membrane
Diagnosi di rottura prematura
delle membrane
• Perdite di liquido amniotico:
– Test di cristallizzazione
– Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino,
secrezioni vaginali acide)
– Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti
esclusivamente nel liquido amniotico
• Riduzione del volume di liquido amniotico
all’ecografia
ROTTURA PREMATURA
DELLE MEMBRANE
A TERMINE
PRETERMINE
Rottura prematura delle membrane
a termine
• Una rottura prematura protratta delle membrane
favorisce infezioni fetali e materne e altre
complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta)
• Il parto viene di norma indotto < 48 ore
• Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore
ROTTURA PREMATURA
DELLE MEMBRANE
A TERMINE
PRETERMINE
DOPO LA
PRIMA DELLA
MATURITA’ FETALE
MATURITA’ FETALE
Rottura prematura delle membrane prima
del termine e prima della maturità fetale
Prematurità
Infezioni fetali
Asfissia fetale
Distacco di placenta
Infezioni materne
Rottura prematura delle membrane
prima del termine e prima della
maturità fetale
• Prosecuzione della gravidanza con stretto
controllo delle condizioni materne e fetali
• Steroidi per accelerare la maturità
polmonare
• Antibiotici (eritrocina) per ridurre le
complicazioni fetali
Rottura prematura delle membrane
• Definizione: rottura delle membrane prima del
travaglio, a termine/pretermine
• Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti
prematuri
• Clinica: perdite di liquido amniotico
• Trattamento: sorveglianza fetale e materna,
induzione a termine/attesa prima della maturità
fetale, antibiotici