Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura
prematura delle membrane
Gianluigi Pilu
[email protected]
INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA
Capacità di vita
autonoma
MORTE INTRAUTERINA
morte neonatale
ABORTO
PARTO
PREMATURO
sopravvivenza
Definizione di parto
prematuro
• Interruzione della gravidanza dopo la capacità di
vita autonoma (23 settimane) e prima di 37
settimane
• Spontaneo / provocato
• Tre entità cliniche principali:
1. Travaglio di parto prematuro a membrane integre
2. Rottura prematura pretermine delle membrane
3. Parto prematuro provocato (iatrogeno) motivato da
patologie materne e/o fetali
Epoca gestazionale al parto
37 settimane
10%
85%
42 settimane
5%
Conseguenze del parto prematuro
Emorragia
cerebrale
Leucomalacia
periventricolare
retinopatia
Insufficienza
respiratoria
ipoplasia polmonare
respiratory distress
syndrome (RDS)
Enterocolite
necrotizzante
Fasi dello sviluppo polmonare
Il surfattante polmonare
Pneumociti II tipo
Pneumociti I tipo
surfattante
alveoli
Normale: il surfattante riduce la
tensione superficiale e
impedisce collassamento alveoli
Insufficente produzione
surfattante: gli alveoli
collassano (RDS)
Conseguenze del parto
prematuro
• Ipoplasia polmonare, deficit surfattante
polmonare: insufficienza respiratoria
• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti
cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia
periventricolare
• Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante
• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei
prematuri
• Persistenza circolazione fetale
Morbilità in rapporto all’epoca di parto
n = 20680 (1982-1986)
Robertson, AJOG 166:1692, 1992
settimane
Sopravvivenza in funzione dell’epoca di parto
Emilia-Romagna 2004-2010
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<24
24-26
27-29
30-32
32-37
settimane
Sopravvivenza dei prematuri in
funzione dell’epoca gestazionale
%
Neonatologia Policlinico S.Orsola 2007-2011
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
<23
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
>34
settimane
Classificazione dei parti
prematuri
PREMATURI
PRECOCI
< 34 settimane
TARDIVI
34-36
settimane
Frequenza relativa della
prematurità
EPOCA DI PARTO
> 37 settimane
%
> 90
34-36
~5
< 34
~2
Eziologia del parto prematuro
• Le cause sono numerose e molto eterogenee
• Con modalità diverse, confluiscono in una via
terminale comune, la attivazione della
decidua con produzione di prostaglandine,
contrazioni e dilatazione cervicale
1
Mother
Fetus
Adr
E
P
b Ox Pg
Decidua
3a
Myofilament
MLCK
++
Ca
Cervix
Myosin
3b
2
Eziologia del parto prematuro
(spontaneo)
LA SINDROME DEL PARTO PREMATURO
Cause
sconosciute
Infiammazione
• infezione
• altre cause
Ischemia
• Insufficienza placentare
Sovradistensione
• Gemelli
• Polidramnios
• Malformazioni uterine
Una metafora della gravidanza
Sacco
(utero)
Contenuto
(feto, annessi)
Chiusura
(cervice)
Gemelli
Polidramnios
Troppo
contenuto
Malformazioni
uterine
fibromi
Sacco
piccolo
?
Incontinenza
cervice
infezioni
Chiusura
inefficace
Agenti del parto
prematuro
esempio
Primi mediatori
Stress maternofetale
IUGR
CRH
estrogeni
Infiammazione
infezione
citochine
Emorragia deciduale DIPNI
trombina
Sovradistensione
Azione meccanica
gemelli
Infezione fetale
Attivazione
decidua
Batteri in vagina
Infezione
materna
Infezioni e parto prematuro
• L’infezione proviene per via ascendente dalla
vagina, per via ematica o transaamniotica
(amniocentesi, CVS)
• I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica,
indeboliscono le membrane e attivano la
produzione di prostagladine, iniziando il travaglio
di parto
• Infezioni fetali e materne sono frequenti
Parto prematuro: terapia
• Tocolitici
•
•
•
•
Beta-mimetici (ritrodrina)
Antiprostaglandinici (indometacina)
Calcio-antagonisi (nifedipina)
Inibitori ossitocina (atosiban)
• Steroidi
Efficacia dei tocolitici
• Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e
ritardano il parto di 24-48 ore
• Beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti
collaterali potenzialmente severi per madre o feto
• In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban),
che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono
diventati il farmaco di prima scelta
Steroidi per la prevenzione
delle complicazioni fetali
• L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia
delle membrane ialine) è legata alla insufficiente
produzione di surfattante da parte dei pneumociti
• Betametasone somministrato > 24 ore prima del
parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione
di surfattante e riduce:
• distress respiratorio 50%
• emorragie cerebrali
Antibiotici per la prevenzione
delle infezioni fetali
• La somministrazione di antibiotici non riduce il
rischio di parto prematuro né lo pospone in
misura significativa
• Riduce la frequenza delle infezioni neonatali
Prevenzione del parto
prematuro
• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a
rischio
• Cerchiaggio cervicale
• Progesterone parenterale/vaginale
Cerchiaggio cervicale secondo
Shirodkar
Progesterone e parto
prematuro
• La somministrazone di progesterone per via
parenterale o vaginale riduce il rischio di parto
prematuro in alcune categorie di pazienti a
rischio
• Pazienti con precedenti parti prematuri
• Pazienti con modificazioni precoci della cervice
• Screening con ecografia vaginale?
Parto prematuro spontaneo:
sintesi
• Definizione: parto < 37 settimane
• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)
• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze
multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre
• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale
• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici
• Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio
cervicale, progesterone
Celoma extraembrionario
chorion
amnios
corion
amnios
Le membrane amniocoriali a
termine di gravidanza
Evoluzione del travaglio di
parto
CONTRAZIONI
DILATAZIONE
CERVICALE
ROTTURA DELLE
MEMBRANE
rottura delle membrane in
travaglio avanzato
85%
15%
rottura delle membrane prima
del travaglio di parto
Batteri in vagina
Attivazione
decidua
indebolimento
membrane
Diagnosi di rottura
prematura delle membrane
• Perdite di liquido amniotico:
• Test di cristallizzazione
• Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni
vaginali acide)
• Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti
esclusivamente nel liquido amniotico
• Riduzione del volume di liquido amniotico
all’ecografia
ROTTURA
PREMATURA
DELLE MEMBRANE
A TERMINE
PRETERMINE
Rottura prematura delle
membrane a termine
• Una rottura prematura protratta delle membrane
favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni
(asfissia fetale, distacco di placenta)
• Il parto viene di norma indotto < 48 ore
• Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore
ROTTURA
PREMATURA
DELLE MEMBRANE
A TERMINE
PRETERMINE
DOPO LA
MATURITA’ FETALE
PRIMA DELLA
MATURITA’ FETALE
Rottura prematura delle membrane
prima del termine e prima della
maturità fetale
Prematurità
Infezioni fetali
Asfissia fetale
Distacco di placenta
Infezioni materne
Rottura prematura delle membrane
prima del termine e prima della
maturità fetale
• Prosecuzione della gravidanza con stretto
controllo delle condizioni materne e fetali
• Steroidi per accelerare la maturità polmonare
• Antibiotici (eritrocina) per ridurre le
complicazioni fetali
Rottura prematura delle
membrane
• Definizione: rottura delle membrane prima del
travaglio, a termine/pretermine
• Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti
prematuri
• Clinica: perdite di liquido amniotico
• Trattamento: sorveglianza fetale e materna,
induzione a termine/attesa prima della maturità
fetale, antibiotici