La gestione chirurgica del
cristallino lussato
Paolo Tassinari
23 Gauges Vitrectomy Meeting
Parma, 2 Dicembre 2011
Sublussazione quando la lente
rimane parzialmente nell’area
pupillare in C.P
Lussazione quando la lente è
dislocata in toto in C.A o in C.V.
Il sostegno zonulare e’ assente su
360°
Cause di sublussazione - lussazione del cristallino
- congenite
Sindrome di Marfan (subluss. sup.)
Omocisteinuria
Sindrome di Weil Marchesiani
(microsferofachia)
Cataratta polare posteriore
Cataratta ipermatura
- acquisite
Trauma
Pseudoesfoliatio
Post chirurgica ( vvpp- ab externo)
Miopia degenerativa
Classificazione in gradi della sublussazione
- Grado 1: lente visibile
nell’area pupillare
- Grado 2: lente visibile nei 2/3
dell’area pupillare
- Grado 3: lente visibile in 1/3
dell’area pupillare
- Grado 4: lente non visibile
nell’area pupillare
Segni di danno zonulare
1. Equatore della lente visibile durante lo sguardo
eccentrico
2. Nucleo decentrato in posizione primaria
3. Gap iridolenticolare
4. Variazione del contorno della periferia della
lente
5. Iridodonesi focale
6. Facodonesi
7. Prolasso vitreale
Timing chirurgico
Essenzialmente in relazione all’acuità visiva
misurata per lontano e per vicino (alterazione
dell’accomodazione) ed all’età del paziente.
La sublussazione del cristallino determina,
indipendentemente dalla presenza di
cataratta deficit refrattivi (miopia,
astigmatismo, diplopia  ambliopia)
Valutazione preoperatoria
1: Identificazione dell’area di lassità zonulare
( presenza di prolasso vitreale, numero di gradi di
interessamento, presenza di facodonesi).
La facodonesi deve essere valutata in miosi in quanto la
midriasi stabilizza il corpo ciliare e l’iride riducendo il
movimento del cristallino
L’esame del paziente con sublussazione inferiore deve
essere effettuato anche in posizione supina ( caduta
posteriore)
2: Gonioscopia valuta la presenza di sinechie angolari
(importante per eventuale impianto in C.A)
Gestione chirurgica della cataratta sublussata
Peyman nel 1979 desrisse la tecnica di
lensectomia vpp per la gestione del
cristallino sublussato
Gestione chirugica della cataratta sublussata
I precedenti lavori (Jensen and Cross 1972- Barraquer 1973Maumenee 1969- Croll 1975) sulla estrazione della cataratta
sublussata descrivevano tecniche di estrazione
intracapsulare o extracapsulare con o senza crioestrazione
ed eventuale vitrectomia open sky. Questi lavori riportavano
un alta percentuale di complicanze:
-30% di perdita vitreale
-11% di distacco di retina
Passaggi storici
• 1977 Michels descrisse la tecnica VPP per
l’asportazione del cristallino lussato in c.v
• 1987 Chang introduce il PFCL
• Girard nel 1990 descrisse la
facoframmentazione vpp
Gestione chirugica della cataratta sublussata
Se possibile prediligere la tecnica FACO +
impianto IOL in C.P
Tricks
-Mannitolo pre operatorio per ridurre l’idratazione
ed il conseguente prolasso vitreale
- L’incisione chirurgica deve essere localizzata
nella zona piu’ distante dall’area di lassita’
zonulare
- Incisione il piu’ piccola possibile per ridurre il
collasso della C.A
Gestione chirugica della cataratta sublussata
- Viscoelastico al di sopra della dialisi zonulare per
tamponare il prolasso vitreale
- Iniziare la capsuloressi lontano dall’area della
dialisi
- ampia ressi ( facilita la lussazione del nucleo in
C.A)
- utilizzo degli uncini retrattori iridei da posizionare
sul margine della ressi a scopo di stabilizzazione
del sacco
- Idrodissezione completa per ridurre lo stress
zonulare
Gestione chirurgica della cataratta sublussata
- La facoemulsificazione deve essere eseguita
utilizzando bassi livelli di vuoto e di aspirazione in
modo da tenere bassa l’altezza della bottiglia ( slow
motion phaco di Robert Oscher)
- tecnica divide and chop ( uguali forze in direzione
opposta)
- viscoelastico tra il frammento nucleare ed il sacco
capsulare
- I/A manuale con cannula 24-27G in maniera
tangenziale e non radiale al sacco. Riduce il rischio
di idratazione vitreale e prolasso vitreale
Gestione dell’ IMPIANTO
- In caso di impianto in C.A e’ necessario rimuovere i residui del sacco
capsulare ( per prevenire la successiva opacizzazione e contrazione)
- Impianto di IOL con piatto ampio ( 6 mm) per prevenire il decentramento.
Apte con ampio contatto con il sacco
- Se la dialisi zonulare è localizzata a livello del sito di incisione
Introdurre la IOL prima in C.A, poi con tecnica bimanuale inserire nel
sacco prima l’apta più vicina alla dialisi poi la distale
- Orientamento della IOL:
a) direzione parallela all’area della dialisi  ottimo supporto ma alto
rischio di decentramento
b) Posizionare un apta a livello della dialisi  streching del sacco e ridotto
decentramento, scarso supporto
Gestione dell’ IMPIANTO
(capsular tension ring)
- introdotto da Hara e Yamada nel 1991
- costituito in PMMA, di forma ovale con occhiello al
termine delle due smusse estremità libere
- viene inserito nel sacco capsulare una volta eseguita
la capsuloressi anteriore o al termine della FACO
- controindicata se la ressi anteriore non e’ completa
- se introdotto prima della facoemulsificazione
assicurare una sutura all’occhiello in modo da
rimuoverlo in caso di lussazione posteriore
- Cionni’s ring: presenta 1/2 occhielli
al centro dell’anello che permettono
la sua fissazione alla sclera
- CTR segments: utili per dialisi < di 6h
Retina 2006
Svantaggi dell’accesso limbare:
- Riduzione della trasparenza corneale
- Sanguinamento delle strutture anteriori
- Instabilità del’apertura corneale durante la manipolazione del globo
Vantaggi dell’accesso pars plana:
- Sistema chiuso
- Ridotta perdita di cellule endoteliali
- Trauma irideo minimale
- Buona visualizzazione delle strutture vitreoretiniche
Gestione chirurgica del cristallino lussato
• La presenza di frammenti lenticolari in
camera vitrea in seguito ad estrazione del
cristallino con tecnica di facoemulsificazione
varia dallo 0,3 al 1,1%.
Pande M, Dabbs TR. Incidence of lens matter dislocation during
phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1996
• La lussazione del nucleo in c.v e’ l’unica
complicanza chirurgica aumentata in
seguito al passaggio ECCE FACO
Vilar NF, Smiddy WE. Removal of retained lens fragments after
phacoemulsification reverses secondary glaucoma and restores vision acuity.
Ophthalmology 1997
Vantaggi della tecnica 23g
• Minore manipolazione della congiuntiva
possibilita’ di anestesia sottotenoniana anziche’
peribulbare
• Piu’ rapido recupero postoperatorio e migliore
comfort postoperatorio avvertito dal paziente
• Tempi chirurgici piu’ brevi
• Minore turbolenza in c.v, nonostante i piu’ alti
regimi di vuoto, con minore movimento dei
residui lenticolari ( mediante trocar valvolati
sistema chiuso)
Svantaggi della tecnica 23g
• Aumentato tempo della fase di aspirazione
delle masse lenticolari
• Necessita’ di convertire in 20G per nuclei
duri (o fragmaton)
• Non disponibilita’ di manipoli ad ultrasuoni
• Ipotonia bulbare durante l’esecuzione
della prima sclerotomia prediligere
tecnica 2 step.
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui
corticali non indicazione alla vitrectomia
( imbibizione acquosa con spontaneo
riassorbimento monitorizzare per valutare
l’insorgenza di vitreite facoanafilattica)
Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti
del nucleo vitrectomia (immediata o differita)
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Facoemulsificazione vpp con faco (senza sleeve)
• Ultrasuoni al 5-10%
• Aspirazione 150-200 mmHg
• Lunghezza della facotip: 23,2 mm
( maggiore difficolta’ negli occhi miopi)
Fragmatome
• Impiega gli US per frammentare (20%)
• Modo pulsato ( 8/sec)
• Aspirazione lineare
• Diametro piu’ piccolo del faco (19-20g)
• Tempo piu’ lungo
• Lunghezza: 26,6 mm
IN ENTRAMBI I CASI LA VIA DI INFUSIONE DEVE ESSERE
LONTANA DALLA BOCCA DI ASPIRAZIONE PER RIDURRE LA
TURBOLENZA VITREALE ED I MOVIMENTI DEI RESIDUI
LENTICOLARI CONTRO LA RETINA
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Nuclei morbidi
• 23g/25g
Nuclei di media durezza
• Faco/ vpp 20g/ Fragmaton
Nuclei ad elevata durezza
• Estrazione in toto via limbare
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
In presenza di meno di ¼ di nucleo
lussato in c.v si adotta una tecnica chop
and cut mediante vitrectomo e fibra
ottica.
Se il residuo e’ maggiore di ¼ si utilizza
il facoframmentatore per emulsificare il
nucleo
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Una volta ingaggiato con la sola aspirazione
attiva, il nucleo viene portato nel mezzo della
camera vitrea. Quindi si attivano gli ultrasuoni e
con l’ausilio della fibra ottica si emulsiona il
nucleo in maniera rotazionale senza disinserire
la fibra.
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Uno svantaggio del facoframmentatore rispetto al
vitrectomo e’ il rischio di indurre ustioni sclerali
necessita’ di bagnare frequentemente la punta
metallica / US pulsati
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
In caso di lussazione del cristallino
evitare qualsiasi manovra in c.v
prima di aver rimosso
completamente il vitreo in quanto
anse, getti di flusso ed ultrasuoni
determinano la comparsa di
rotture
Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di
PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare,
peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del
cristallino con ansa.