INDICAZIONI E LIMITI DELLA
TECNICA CHIRURGICA NELLE
CATARATTE SUBLUSSATE
Paolo Tassinari
NUOVE STRATEGIE E ACCORGIMENTI
NEL TRATTAMENTO DELLE CATARATTE
ESTREME SUBLUSSATE
Milano, 24 Novembre 2011
Cosa si intende per sublussazione
del cristallino:
sublussazione
E’ un quadro di ectopia lentis
lussazione
Si parla di sublussazione quando la lente
rimane parzialmente nell’area pupillare in C.P
Si parla di lussazione quando la lente è
dislocata in toto in C.A o in C.V.
sostegno zonulare e’ assente su 360°
Il
La sublussazione del cristallino può essere:
- congenita
Sindrome di Marfan (subluss. sup.)
Omocisteinuria
Sindrome di Weil Marchesiani
(microsferofachia)
Cataratta ipermatura
- acquisita
Trauma
Pseudoesfoliatio
Post chirurgica ( vvpp- ab externo)
Miopia degenerativa
Classificazione in gradi della sublussazione:
- Grado 1: lente visibile
nell’area pupillare
- Grado 2: lente visibile nei
2/3 dell’area pupillare
- Grado 3: lente visibile in 1/3
dell’area pupillare
- Grado 4: lente non visibile
nell’area pupillare
Segni di danno zonulare
1. Equatore della lente visibile durante lo sguardo
eccentrico
2. Nucleo decentrato in posizione primaria
3. Gap iridolenticolare
4. Variazione del contorno della periferia della
lente
5. Iridodonesi focale
6. Facodonesi
7. Prolasso vitreale
Timing chirurgico
Essenzialmente in relazione all’acuità visiva
misurata per lontano e per vicino (alterazione
dell’accomodazione) ed all’età del paziente.
La sublussazione del cristallino determina,
indipendentemente dalla presenza di
cataratta deficit refrattivi
Sintomi associati a sublussazione
del cristallino:
- Miopia ( aumento della sfericità della
lente)
- Astigmatismo
- Ambliopia
- Diplopia
- Quadruplicazione binoculare
Timing chirurgico
1. Bassa acuità visiva
2. Sublussazione progressiva
3. Equatore della lente a metà pupilla
4. Minaccia di dislocazione ( anteriore o
posteriore)
Valutazione preoperatoria
1: Identificazione dell’area di lassità zonulare
( presenza di prolasso vitreale, numero di gradi di
interessamento, presenza di facodonesi).
La facodonesi deve essere valutata in miosi in quanto la
midriasi stabilizza il corpo ciliare e l’iride riducendo il
movimento del cristallino
L’esame del paziente con sublussazione inferiore deve
essere effettuato anche in posizione supina ( caduta
posteriore)
2: Gonioscopia valuta la presenza di sinechie angolari
(importante per eventuale impianto in C.A)
3: Valutazione internistica
La sublussazione post traumatica del
cristallino è di difficile gestione in quanto
spesso associata a:
-
Prolasso vitreale
Aumento della IOP
Iridodialisi
Midriasi
Gestione chirurgica della cataratta
sublussata
Peyman nel 1979 desrisse la tecnica di
lensectomia vpp per la gestione del
cristallino sublussato
Gestione chirugica della cataratta
sublussata
I precedenti lavori (Jensen and Cross 1972- Barraquer 1973Maumenee 1969- Croll 1975) sulla estrazione della cataratta
sublussata descrivevano tecniche di estrazione
intracapsulare o extracapsulare con o senza crioestrazione
ed eventuale vitrectomia open sky. Questi lavori riportavano
un alta percentuale di complicanze:
- 30% di perdita vitreale
- 11% di distacco di retina
Gestione chirugica della cataratta
sublussata
L’estrazione intracapsulare del cristallino determina inoltre
compromissione della zona congiuntivo- limbare con
conseguente compromissione di future tecniche di chirurgia
filtrante.
La necessità di un impianto di IOL in C.A comporta in occhi
con frequente recessione angolare (post traumatica) un
maggiore rischio di sviluppo di glaucoma secondario
Gestione chirugica della cataratta
sublussata
Se possibile prediligere la tecnica FACO +
impianto IOL in C.P
- Anestesia peribulbare
- Mannitolo pre operatorio per ridurre l’idratazione
ed il conseguente prolasso vitreale
- L’incisione chirurgica deve essere localizzata nella
zona piu’ distante dall’area di lassita’ zonulare
- Incisione il piu’ piccola possibile per ridurre il
collasso della C.A
Gestione chirugica della cataratta
sublussata
- viscoelastico al di sopra della dialisi zonulare per tamponare il
prolasso vitreale
- iniziare la capsuloressi lontano dall’area della dialisi
- ampia ressi ( facilita la lussazione del nucleo in C.A)
- utilizzo degli uncini retrattori iridei da posizionare sul margine della
ressi a scopo di stabilizzazione del sacco
- Utilizzare un secondo strumento per centrare il cristallino sul piano
pupillare
- Idrodissezione completa per ridurre lo stress zonulare, se il nucleo
e’ morbido prolassare il nucleo in C.A
Gestione chirurgica della cataratta
sublussata
- La facoemulsificazione deve essere eseguita
utilizzando bassi livelli di vuoto e di aspirazione in
modo da tenere bassa l’altezza della bottiglia ( slow
motion phaco di Robert Oscher)
- tecnica divide and chop ( uguali forze in direzione
opposta)
- viscoelastico tra il frammento nucleare ed il sacco
capsulare
- I/A manuale con cannula 24-27G in maniera
tangenziale e non radiale al sacco. Riduce il rischio
di idratazione vitreale e prolasso vitreale
Gestione dell’ IMPIANTO
- In caso di impianto in C.A e’ necessario rimuovere i residui
del sacco capsulare ( per prevenire la successiva
opacizzazione e contrazione)
- Impianto di IOL con piatto ampio ( 6 mm) per prevenire il
decentramento. Apte con ampio contatto con il sacco
- Se la dialisi zonulare è localizzata a livello del sito di
incisione Introdurre la IOL prima in C.A, poi con tecnica
bimanuale inserire nel sacco prima l’apta più vicina alla dialisi
poi la distale
- Orientamento della IOL:
a) direzione parallela all’area della dialisi  ottimo supporto
ma alto rischio di decentramento
b) posizionare un apta a livello della dialisi  streching del
sacco e ridotto decentramento, scarso supporto
Gestione dell’ IMPIANTO
(capsular tension ring)
- introdotto da Hara e Yamada nel 1991
- costituito in PMMA, di forma ovale con occhiello al
termine delle due smusse estremità libere
- viene inserito nel sacco capsulare una volta eseguita
la capsuloressi anteriore o al termine della FACO
- controindicata se la ressi anteriore non e’ completa
- se introdotto prima della facoemulsificazione
assicurare una sutura all’occhiello in modo da
rimuoverlo in caso di lussazione posteriore
- Cionni’s ring: presenta 1/2 occhielli
al centro dell’anello che permettono
la sua fissazione alla sclera
- CTR segments: utili per dialisi < di 6h
Gestione dell’ IMPIANTO
L’utilizzo degli uncini iridei a supporto della
capsula associati all’anello di tensione
capsulare permettono di eseguire una
facoemulsificazione in una camera anteriore
stabile e chiusa, separata dalla camera
vitrea
Retina 2006
Svantaggi dell’accesso limbare:
-riduzione della trasparenza corneale
-Sanguinamento delle strutture anteriori
-Instabilità del’apertura corneale durante la manipolazione del globo
Vantaggi dell’accesso pars plana:
-Sistema chiuso
-Ridotta perdita di cellule endoteliali
-Trauma irideo minimale
-Buona visualizzazione delle strutture vitreoretiniche
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Se il materiale lussato e’ costituito da soli residui
corticali non indicazione alla vitrectomia
( imbibizione acquosa con spontaneo
riassorbimento monitorizzare per valutare
l’insorgenza di vitreite facoanafilattica)
Se il materiale lussato e’ costituito da frammenti
del nucleo vitrectomia (immediata o differita)
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Nuclei morbidi/ Residui Corticali
• 23g/25g
Nuclei di media durezza
• Faco/ vpp 20g/ Fragmaton
Nuclei ad elevata durezza
• Estrazione in toto via limbare
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Facoemulsificazione vpp con faco (senza sleeve)
• Ultrasuoni al 5-10%
• Aspirazione 150-200 mmHg
• Lunghezza della facotip: 23,2 mm
( maggiore difficolta’ negli occhi miopi)
Fragmatome
• Impiega gli US per frammentare (20%)
• Modo pulsato ( 8/sec)
• Aspirazione lineare
• Diametro piu’ piccolo del faco (19-20g)
• Tempo piu’ lungo
• Lunghezza: 26,6 mm
IN ENTRAMBI I CASI LA VIA DI INFUSIONE DEVE ESSERE
LONTANA DALLA BOCCA DI ASPIRAZIONE PER RIDURRE LA
TURBOLENZA VITREALE ED I MOVIMENTI DEI RESIDUI
LENTICOLARI CONTRO LA RETINA
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
In presenza di meno di ¼ di nucleo
lussato in c.v si adotta una tecnica chop
and cut mediante vitrectomo e fibra
ottica.
Se il residuo e’ maggiore di ¼ si utilizza
il facoframmentatore per emulsificare il
nucleo. In questo caso e’ utile una bolla
di PFCL per proteggere la macula dal
contatto del nucleo e dal calore degli
US.
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Una volta ingaggiato con la sola aspirazione
attiva, il nucleo deve essere portato nel mezzo
della camera vitrea. Quindi si attivano gli
ultrasuoni e con l’ausilio della fibra ottica
emulsionare il nucleo in maniera rotazionale
senza disinserire la fibra.
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
Uno svantaggio del
facoframmentatore rispetto al
vitrectomo e’ il rischio di indurra
delle ustioni sclerali
necessita’ di bagnare
frequentemente la punta
metallica.
Il facoframmentatore non emulsifica le fibre di
collagene del gel vitreale e pertanto in fase di
aspirazione puo’ determinare trazioni vitreo retiniche.
In caso di lussazione del cristallino il fragmatome
deve essere utilizzato solo dopo completa vitrectomia
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
In caso di lussazione del cristallino
evitare qualsiasi manovra in c.v
prima di aver rimosso
completamente il vitreo in quanto
anse, getti di flusso ed ultrasuoni
determinano la comparsa di
rotture
Steve Charles. Vitreous microsurgery. 2007
Gestione del CRISTALLINO LUSSATO
In caso di cataratta nigra sara’ necessario l’utilizzo di
PFCL per portare il cristallino fino al piano pupillare,
peritomia corneale di almeno 10mm e rimozione del
cristallino con ansa.
Se il PFCL non e’ disponibile e’ necessario uno
scambio BSS/ aria e rimuovere il cristallino tramite
crio.
Cataratta in C.A post traumatica
ICCE + VA
Cataratta ambroide sublussata post traumatica con
facodonesi
ICCE + IOL iridea
Cataratta post traumatica con dialisi zonulare
Faco + tension ring + IOL
Cataratta in S. di Marfan
Ressi anteriore + I/A rottura capsulare vvpp 1 via 23g
+ IOL iridea
Sublussazione in S. di Tourette
lensectomia vpp + IOL iridea
Sublussazione post traumatica
lussazione in C.A + facoemulsificazione + IOL iridea