Codice modulo:. 004880
Soprintendenza per i Beni
Culturali
Provincia Autonoma di Trento
Via S. Marco, 27
38122 – Trento
[email protected]
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLA PUBBLICAZIONE DI MATERIALE
FOTOGRAFICO (conservato e inventariato nell’AFS)
(Deliberazione di Giunta Provinciale 29 settembre 2006, n. 2003)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato a ____________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a __________________________ loc./fraz_________________________cap _________
indirizzo via/piazza ________________________ n. civico _____
codice fiscale indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata _____________________________
tel______________________ fax ____________________________________
professione
o
qualifica
___________________________presso
(Istituto-Ufficio
e
sede)_____________________________________________________
altro____________________________________
per conto della Casa Editrice_________________________________________________________
con sede _______________________________________________________________________
codice fiscale / partita IVA _________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata__________________________________
CHIEDE
□
di pubblicare (indicare brevemente l’oggetto che si intende pubblicare)
□
nel volume (indicare il titolo del volume) _________________________________________________
di cui sono previste n. ________ copie, al prezzo di copertina di € _________________,
□ in più lingue
con edizione: □ in una lingua;
Curatore __________________________ Editore _____________________________(indicare
il
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3 giugno
2014 della Soprintendenza per i Beni Culturali
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nome del curatore e il nome della casa editrice)
□
□ nel periodico □ nella rivista
_________________________________________(indicare
il titolo
del periodico o della rivista),
di cui sono previste n. ________ copie, al prezzo di copertina di € _________________,
con edizione:
□
□ in una lingua;
□ in più lingue Curatore ____________________
altro: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
di riprodurre, per altri usi commerciali (uso televisivo e audiovisivo; pubblicità di prodotti,
gadget, brochure o opuscolo commerciale, calendario, cartolina e biglietto d’auguri, manifesto,
siti web, copertina di libri o periodici, di dischi, di compact disc, di audio-video casette e simili)
i materiali di seguito specificati, appartenenti a fondi fotografici depositati presso l’Archivio Fotografico
Storico o presso la Fototeca del Centro di Catalogazione del patrimonio storico-artistico e popolare,
riproducenti i seguenti soggetti (Indicare con precisione, per ogni copia di materiale fotografico richiesto: Fondo, Serie e Numero di
inventario, oppure Codice Mouseia):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________
□
per complessive:
□
n.______ immagini in bianco e nero
□
n.______ immagini a colore
di cui si è già ottenuto il rilascio di copie sulla base della domanda di autorizzazione alla riproduzione di
materiali di data ________________________________________
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal
controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
che la richiesta è finalizzata (barrare la casella corrispondente e descrivere l’iniziativa per la quale si richiede l’autorizzazione):
□
alla realizzazione di iniziative a scopo istituzionale dell’amministrazione provinciale e degli enti
da essa dipendenti: ______________________________________________
______________________________________________________________________
□
alla realizzazione di iniziative destinate a pubblicazioni e realizzazioni editoriali di carattere
scientifico senza fini di lucro, attuate da musei, università, istituti di ricerca, o da case editrici che
ne siano emanazione o comunque destinate ad un pubblico specialistico:
___________________________________________________________
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con con determinazione n. 355 di data 3
giugno 2014 della Soprintendenza per i Beni Culturali
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□
alla realizzazione di progetti che abbiano evidenti finalità culturali e di promozione del territorio
trentino, promossi da enti pubblici o privati (La richiesta, presentata da parte di un ente pubblico o privato (per
esempio organismi di promozione turistica, associazioni culturali) deve essere accompagnata da: lettera del responsabile
organizzativo e specifica documentazione che illustri l’iniziativa avente finalità culturale e di promozione del territorio trentino):
____________________________
______________________________________________________________________
□
alla realizzazione di libri o periodici di carattere culturale a scopo non commerciale, quali
pubblicazioni, libri d’arte, cataloghi di mostre o simili a fini di lucro diretto o indiretto (Sono
comprese
le
edizioni
bancarie
e,
comunque,
le
edizioni
a
tiratura
riservata):
___________________________________________________________
□
alla realizzazione di libri o periodici a scopo commerciale: ________________________
______________________________________________________________________
□
ad altri usi editoriali a scopo commerciale, quali passaggi televisivi e audiovisivi, pubblicità di
prodotti, gadget, brochure o opuscoli commerciali, calendari, cartoline e biglietti d’auguri,
manifesti, siti web, copertine di libri o periodici, di dischi, di compact disc, di audio-video
cassette
e
simili:______________________________
______________________________________________________________________
□
di non aver subito condanne e di non trovarsi in una delle situazioni di incapacità che
comportano la perdita dei diritti elettorali;
Dichiara altresì:
- di esonerare la Soprintendenza da qualsiasi responsabilità ed obbligo in ordine alla validazione dei
dati ed in ordine alle conseguenze morali e/o economiche derivanti dall’uso improprio delle
immagini fotografiche e in particolare da qualsiasi uso diffamatorio o che rechi danno all’opera
fotografica e al suo contesto;
Si impegna:
- ad utilizzare i materiali richiesti esclusivamente per le ragioni sopra specificate, a non ricavare
dagli stessi altri negativi o ulteriori riproduzioni e ad assumere a proprio carico le spese relative al
predetto materiale fotografico che verrà restituito, integro in ogni sua parte, nel più breve tempo
possibile.
- a garantire la citazione della fonte con le rispettive diciture: “Archivio Fotografico Storico Soprintendenza per i Beni Culturali - Provincia autonoma di Trento” e “Fototeca del Centro di
Catalogazione del patrimonio storico-artistico e popolare - Soprintendenza per i Beni Culturali Provincia autonoma di Trento”, il fondo di appartenenza, il nome dell’autore dell’immagine e
l’anno di esecuzione della stessa, se conosciuti, e a consegnare alla Soprintendenza n. 2 copie del
materiale pubblicato e degli articoli di stampa riguardanti l’iniziativa attivata.
- a pagare i diritti previsti dalla parte II del tariffario di cui all’allegato A dei “Criteri e direttive per
l’accesso dell’Archivio Fotografico Storico e della Fototeca”.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: autorizzazione alla pubblicazione;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con con determinazione n. 355 di data 3
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- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente della Soprintendenza per i Beni Culturali;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
d.lgs.196/2003.
Luogo e data
FIRMA DELL’INTERESSATO
……………………….
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
VISTO DEL DIRIGENTE di data _________________________
IL DIRIGENTE
- dott.ssa Sandro Flaim ______________________________
Regime tariffario applicato ai sensi della parte II dell’allegato A alla Delib. G.P. n. 2003/2006:
□
esonero
□
□
□
libri o periodici di carattere culturale a scopo non commerciale
libri o periodici a scopo commerciale
altri usi editoriali a scopo commerciale
AVVERTENZE
1. Gli utenti sono tenuti ad osservare un comportamento corretto e a prendere visione preliminare dei
“Criteri e direttive per l’accesso e la fruizione dell’Archivio Fotografico Storico e della Fototeca”,
firmandone l’accettazione sul presente modulo.
2. Nessuna manipolazione delle immagini fotografiche è permessa, incluso il ridimensionamento,
l’estrapolazione di particolari e l’alterazione qualitativa. E’ inoltre fatto divieto a chiunque detenga copia
delle fotografie rilasciate dall’Archivio o dalla Fototeca farne commercio o cederla a terzi per usi non
previsti e non autorizzati. E’ altresì vietato digitalizzare il materiale su supporto dati di qualsiasi tipo e,
tantomeno, cederlo a terzi, moltiplicarlo o metterlo comunque a disposizione di terzi tramite videocassette,
CD-Rom o qualsiasi forma di servizio on–line, in assenza di esplicito e preventivo nullaosta da parte del
dirigente. E’ inoltre vietato l’uso delle riproduzioni fotografiche per manifestazioni partitiche, sindacali o
religiose.
3. La fruizione dei fondi fotografici non deve ledere i diritti spettanti alla Provincia autonoma di Trento, né
travisare gli scopi e le finalità di servizio.
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con con determinazione n. 355 di data 3
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MODALITÀ DI PAGAMENTO
I materiali sopra descritti, riprodotti o scansionati dal laboratorio fotografico della Soprintendenza, sono
rilasciati previo pagamento dell’importo specifico per il materiale richiesto, secondo quanto previsto
dall’apposito Tariffario1. Il pagamento può essere effettuato tramite versamento in una delle modalità di
seguito indicate:
sul conto corrente postale n. 295386, intestato al Tesoriere della Provincia Autonoma di Trento –
Servizio Tesoreria c/o Unicredit Banca S.p.a. – via Galilei n. 1 – Trento, con indicazione "pagamento
diritti di riproduzione - Soprintendenza per i Beni Culturali";
tramite bonifico bancario sul conto di Tesoreria intestato alla Provincia autonoma di Trento c/o
Unicredit Banca S.p.a. – via Galilei n. 1 – 38100 Trento (coordinate bancarie: codice IBAN IT 12 S
02008 01820 000003774828) con indicazione "pagamento diritti di riproduzione - Soprintendenza per
i Beni Culturali";
tramite versamento diretto sul conto di tesoreria n. 400 della Provincia autonoma di Trento
(CODICE ENTE 400 – CODICE FILIALE 5079), esclusivamente presso gli sportelli del Tesoriere
capofila della PAT – Unicredit Banca S.p.a., con indicazione "pagamento diritti di riproduzione Soprintendenza per i Beni Culturali".
Copia della ricevuta di avvenuto pagamento deve essere consegnata al personale dell’Archivio e della
Fototeca il quale, solo ad avvenuta trasmissione di tale documentazione è autorizzato a trasmettere i materiali
richiesti.
1
Per la corresponsione dei diritti di riproduzione si tiene conto del carattere dell’attività cui si riferisce la concessione
d’uso, anche in riferimento all’eventuale beneficio economico del destinatario della concessione medesima. I canoni ed i
corrispettivi previsti nel Tariffario non comprendono le spese di spedizione ed imballaggio del materiale richiesto, le quali
risultano a carico degli interessati, né il pagamento di eventuali diritti di terzi.
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della L.P. 23/1992 e approvato con con determinazione n. 355 di data 3
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