Alopecia
da
chemioterapia
A
Laura Giorcelli
Emanuela Irene
Monica Ravera
A
Cancro = trattamento antitumorale
La persona ha bisogno di aiuto per affrontare questa
esperienza al meglio, per trovare i migliori vantaggi
nella cura e limitarne i disagi.
Il paziente ha bisogno di essere informato, di non
sentirsi solo, di avere i giusti supporti tecnici
ed emotivi.
L’infermiere deve garantire la migliore qualità di vita
possibile, tenendo conto che spesso la notizia di dover
intraprendere un ciclo di CT provoca nel paziente
ansie e disagi.
L’EVENTO CANCRO
“Non è grave, dovrai essere solo più attento
a seguire le cure
Quali cure?
Bè, sicuramente una dieta controllata e un
trattamento di chemioterapia
Come? Chemioterapia? Stiamo scherzando?
Bombardare con una bomba atomica una città
di civili inermi per annientare una banda di
lestofanti?
E diciamolo, c….. Sono spacciato.
NICCOLO’ AMMANITI – Branchie – Einaudi Ed
La chemioterapia antitumorale provoca inevitabilmente
la distruzione, oltre che del tumore anche di cellule
sane, e questo porta spesso alla comparsa di effetti
indesiderati.
Questi effetti collaterali possono presentarsi in
maniera variabile; la variabilità dipende da diversi fattori
( es dose e tipo di farmaco).
Tra gli effetti collaterali ricordiamo: disturbi
gastrointestinali ( come nausea, vomito, diarrea),
tossicità midollare ( anemia, neutropenia),
cardiotossicità, neurotossicità ed altri ancora.
ALOPECIA DA CHEMIOTERAPIA
( CIA)
L’alopecia è la totale o parziale perdita dei
capelli; può essere dovuta a varie cause, ma nei
pazienti con patologia neoplastica rappresenta
quasi sempre un effetto collaterale della
chemioterapia ( o radioterapia)
E’ importante ricordare che:
- non necessariamente un trattamento CT porta alopecia;
- la CIA normalmente è reversibile.
L’ALOPECIA è dovuta al meccanismo d’azione
dei farmaci antineoplastici, che danneggiano le
cellule altamente vascolarizzate ed a rapido ciclo
riproduttivo, siano esse sane o malate, proprio
come le cellule dei follicoli dei peli e dei capelli.
Il grado, il tempo di comparsa e l’impatto sono
soggetti a molte variabili, tra cui l’agente stesso,
la sua emivita, dose e schema, modalità e
frequenza di somministrazione e se somministrato
da solo o con altri chemioterapici.
Ad es. TAXANI basso dosaggio settimanale
causano alopecia meno severa di
TAXANI basse dosi ogni 3 settimane
Il pelo…..
CICLO DEL FOLLICOLO
ANAGEN:
fase di crescita, follicoli
rigenerati, nuovi capelli vengono prodotti; la crescita
dei capelli è di poco più di 1 cm al mese; un follicolo
dei capelli rimane in anagen per 2-8 mesi, quelli di
ciglia e sopracciglia più a lungo:
CATAGEN:
involuzione, apoptosi cellulare;
TELOGEN: rilascio dei capelli
pettinandoli o lavandoli.
La maggior parte delle persone perdono 50-150
capelli al giorno.
Vi sono svariati motivi a causa dei quali la
caduta dei capelli può aumentare; in questi
casi il follicolo entra prematuramente in
telogen così i capelli cadono, ed è questo ciò
che avviene durante la CT.
Il bersaglio degli agenti citotossici sono le
cellule ad alta frequenza di proliferazione.
Durante la fase di anagen i cheratociti della matrice
epiteliale del bulbo follicolare sono in rapida
proliferazione, di conseguenza queste cellule sono
suscettibili di apoptosi indotta dalla CT, fermando la
crescita capillare e causandone la caduta; il risultato
è la perdita dei capelli e dei peli.
Tuttavia i capelli possono ricrescere perché le cellule
germinali del follicolo vengono risparmiate dagli
effetti della CT, presumibilmente perché hanno una
bassa frequenza di crescita, quindi possono essere
generati nuovi follicoli, da cui potranno crescere nuovi
capelli.
IL PROBLEMA
La CIA è comunemente reversibile, ma dal punto di
vista psicologico vi è associazione tra perdita di
capelli e diminuzione di bellezza e sensualità,
interferenze con la propria individualità e
personalità, cambiamento dell’immagine corporea
e del concetto che la persona ha di sé.
Queste implicazioni psicosociali possono
talvolta portare al rifiuto del trattamento
IL PROBLEMA
Nel soggetto di sesso maschile il problema può
apparire meno grave;
un aspetto di cui bisogna tener conto è la perdita
dei peli, comprese ciglia e sopracciglia.
Nelle donne l’impatto è più forte, perché i capelli
sono un punto di forza, ed anche le signore più
anziane pongono attenzione a taglio ed
acconciatura.
Una drastica variazione d’aspetto può portare la
donna a non accettarsi e non riconoscersi, fino
alla perdita dell’autostima.
IL PROBLEMA
L’infermiere ricopre un importante ruolo nell’alleviare
il disagio provocato dalla CIA, ad esempio ponendo
particolare attenzione nel dare informazioni al
paziente, mettendosi a sua disposizione e
rispondendo in maniera competente alle domande
che gli vengono poste.
PRINCIPALI FARMACI CHE CAUSANO CIA
- Doxorubicina, Epirubicina, Daunorubicina (Antracicline):
possono provocare perdita totale di capelli e peli;
- Ciclofosfamide, Isofosfamide:molto frequente;
- Vincristina: nel 40 – 50 % dei casi;
- Etoposide: in genere non grave, ma in alcuni casi può essere
completa;
-Taxani: molto frequente;
-Dactinomicina: può provocare completa perdita di capelli e peli;
-Cisplatino: non frequente se utilizzato da solo;
-Carboplatino: da solo,poco frequente, in associazione con
ciclofosfamide nel 50 % dei casi;
-Bleomicina, Idrossiurea, Irinotecan: poco frequente;
- Melfalan, Methotrexate: solo ad alte dosi.
L’alopecia permanente è rara, ma occasionalmente è
stata osservata dopo la somministrazione di alte dosi di
ciclofosfamide, thiotepa e carboplatino (CTC),
farmaci che vengono usati per tumori maligni
ematologici e in associazione a trapianto di midollo.
In uno studio in cui 24 pz ricevevano questo
trattamento, 8 svilupparono alopecia permanente, 7
ebbero una normale ricrescita, e 9 ricrescita incompleta
e/o capelli assottigliati.
I risultati suggerirono che questa associazione di
farmaci somministrata ad alte dosi può portare
alopecia permanente
DOXORUBICINA:
- Basso indice terapeutico
- Tossicità acuta midollare
- Tossicità cardiaca
-Alopecia nel 54 % dei casi
DOXORUBICINA LIPOSOMIALE: farmaco
inserito all’interno di liposomi rivestiti con una
pellicola di polietilenglicole (PEG):
TOSSICITA’
ALOPECIA 7 %
Un medico donna che ha ricevuto un
trattamento di chemioterapia descrive la
sua esperienza di fronte all’alopecia
“ Mentalmente mi ero preparata per l’inevitabile
perdita dei miei capelli e mi ero fatta
confezionare una parrucca, ma la realtà
fisica della caduta dei capelli proponeva
problemi emozionali e pratici che non avevo
previsto. Per due settimane fui in ansia ogni
mattina, raccogliendo ciuffi di capelli da tutta
la superficie del cuscino.
Razionalmente io capivo cosa stava
accadendo, ma emotivamente rinforzavo la
sensazione di stare perdendo una parte di me”
Clement-Jones - 1985
Nonostante i progressi degli ultimi venti anni le
condizioni della CIA rimangono invariate
Indagini condotte negli anni ’80-’90 hanno
evidenziato che i pz considerano la CIA tra i
più importanti effetti collaterali della CT.
In una più recente indagine effettuata su 100 pz
operate di cancro alla mammella in cura con CT
presso un DH la CIA è stata giudicata al secondo
posto come problema dopo gli effetti sulla famiglia e
sul partner ( Wiley-Liss, 2001).
Le donne considerano più significativo questo
problema rispetto agli uomini.
Ad esempio le donne con cancro alla mammella
in fase iniziale spesso considerano l’alopecia
il più pesante aspetto della CT perioperatoria,
con un impatto ancora più grande della
mastectomia.
Per molte donne l’eventualità di CIA può essere
non accettabile, fino al punto di scegliere terapie
meno efficaci o rifiutare il trattamento.
E’ difficile stabilire a priori quanto la conoscenza
e la consapevolezza di avere un cancro e la perdita
dei capelli causata dalla terapia siano due fattori che
si sommano e si amplificano tra di loro .
Molti pz hanno enormi difficoltà a convivere con la
CIA perché essa è un continuo rimando alla malattia
ed al bisogno di trattamento.
Inoltre la CIA compare spesso insieme ad altri effetti
collaterali come ad esempio nausea e vomito, e ciò
può influire sull’accettazione di una drastica
variazione d’aspetto.
Non è facile discriminare quanto la CIA influenzi la
QdL indipendentemente dalla malattia stessa.
per misurare il dolore o altri sintomi come fatigue,
nausea e vomito esistono scale di facile utilizzo,
ma non per la CIA.
La letteratura riporta valutazioni sulla QdL con:
- Utility measures: valutazione di situazione
ipotetica in una scala da 1-10;
-Body Image Scale: come il pz vede se stesso e
come l’immagine corporea può influire nelle relazioni con
gli altri;
-Impact of Events Scale: valuta aspetti introspettivi
sulla propria immagine, i propri pensieri e le idee che
il pz evita per non avere un rimando alla malattia.
Sono metodi di valutazione di difficile utilizzo
Studio rappresentativo sull’impatto della CIA
sulla QdL mediante utilizzo del computer
( The Wellness Comunity, Lieberman et al, 2003)
-4 diversi gruppi di supporto incontrarono un
facilitatore in tempo reale per 16 settimane in sito
internet protetto da pw;
- ogni gruppo comprendeva 8 donne con cancro alla
mammella;
- ogni sessione durava 90 minuti;
- Le discussioni vertevano su aspetti riguardanti la
gestione della malattia, il trattamento, i rapporti
interpersonali;
- La trascrizione delle sessioni in cui si parlava
di alopecia veniva comparata con quelle in cui
si parlava solo di cancro;
- Un apposito programma di ricerca identificava 300
parole chiave e poi tramite un software
( Gottshalk Glesser) venivano analizzati i dati,
valutando ansietà, depressione,QdL, alienazione
sociale, relazioni umane, dipendenza dagli altri.
Le donne che discutevano sulla perdita dei capelli
avevano livelli di ansietà dovuta a vergogna più alti
di quelle che non ne parlavano.
L’ansia legata a vergogna include sentimenti di
ridicolo, inadeguatezza, imbarazzo ed umiliazione.
Il punteggio medio di QdL era significativamente più
basso nelle pz che parlavano di alopecia.
Questi risultati mostrarono che la perdita di capelli
in seguito a CT ha chiaramente un alto impatto a
livello psico-sociale, e suggerirono che può essere
una variabile che influenza la QdL
Per le donne i capelli sono simbolo di femminilità,
sessualità, seduttività e personalità.
Molte donne riferiscono di avere più difficoltà a
rapportarsi con l’alopecia che con la perdita di
una mammella perché la menomazione è visibile
altri, diminuisce la loro femminilità ed è un
costante rimando al trattamento subito.
Coates (1983) dimostrò che la severità
dell’alopecia era al terzo posto tra gli effetti
ansiogeni e stressanti della CT, dopo nausea e
vomito.
La CIA può anche avere un impatto per quanto
riguarda i rapporti con i familiari;
in figli piccoli o adolescenti di pz in cui la CIA è
evidente la pressione dei coetanei può portare
a voler mostrare genitori con aspetto “normale”,
soprattutto a scuola, durante gli sport, con gli
amici.
Questo disagio è quasi sempre avvertito ed
amplificato dai pz; molte donne scelgono di
indossare parrucche in pubblico non tanto per
nascondere la loro condizione, ma per proteggere
la loro famiglia e gli amici.
Alcuni pz vedono la CIA in luce favorevole,
considerandola la conseguenza di una “terapia
forte”, che si tradurrà in una più alta probabilità
di sopravvivenza in confronto ad una che non
provochi CIA.
La speranza di sopravvivere può influire nel modo
in cui i pz vivono la CIA.
Essa può essere accettata di buon grado da un pz
in trattamento adiuvante, molto meno in uno stadio
metastatico.
In ogni caso, nonostante l’alopecia sia quasi
sempre reversibile, spesso si ha un impatto
psicologico drammatico sull’accettazione della
terapia.
L’IMMAGINE CORPOREA
Scritto sul corpo
c’è un codice segreto,
visibile solo in certe condizioni di luce.
Quello che si è accumulato nel corso della vita
si ritrova lì.
In certe parti del palinsesto è inciso con forza tale
che le lettere si possono sentire al tatto,
come fosse stato scritto in braille.
Jeanette Winterson, Scritto sul corpo
Piccola Biblioteca Mondadori, 1995
EFFETTI DELLA CIA
SULL’IMMAGINE CORPOREA
L’immagine corporea, una componente del concetto
di sé, racchiude la figura in un unico corpo che noi
formiamo nella nostra mente: questo è il modo in cui il
nostro corpo appare a noi stessi.
( Shindler, 1935).
Ciò include le esperienze sensoriali accumulate dal
nostro corpo ed il modo in cui esso le ha percepite.
“Un problema clinicamente rilevante legato
all’immagine corporea è determinato
dall’esistenza di una marcata discrepanza tra
l’immagine attuale percepita dell’aspetto
esteriore (o tra le caratteristiche funzioni del
corpo), e l’ideale individuale riguardo le qualità
del proprio aspetto fisico. Questa discrepanza
determina conseguenze negative sia sul piano
emotivo che comportamentale, interagendo con
il normale funzionamento lavorativo, sociale e
relazionale”
C.A. White, Body image dimension and cancer:
a heuristic cognitive behavioural model, 2000
La maggior parte degli individui considera la
capigliatura come una parte importante della propria
identità ed i capelli giocano un importante ruolo nella
comunicazione sociale e sessuale.
Le modifiche che subiscono i capelli a causa della
CIA portano il soggetto a rischio di alterata immagine
corporea e possono avere un effetto significativo sulle
altre persone attraverso un cambiamento della
comunicazione visiva.
Ciò può essere riflesso in 3 aspetti del corpo:
- il corpo come modo di essere al mondo, che include
sensazioni e sintomi;
- il corpo come simbolo di espressione sociale;
- il corpo come necessaria espressione di esistenza.
1979 (Wagner and Bye): primo studio per stabilire
l’influenza dell’alopecia sull’immagine corporea;
I primi studi, simili fra loro, definirono disturbante la
CIA,ma non riuscirono a confermare un’associazione
negativa tra alopecia ed immagine corporea.
1984 (Frank-Stromborg),dimostrarono che l’alopecia
può influenzare l’immagine corporea.
Autostima: non studiata in relazione all’alopecia; si è
visto che può variare in pz con CIA.
Cambi di immagine corporea possono influire
sull’autostima = l’alopecia può influire
sull’autostima
La CIA ha effetti psicologici negativi soprattutto
sulle donne ed i pz giovani;
gli uomini tendono ad avere meno difficoltà di
fronte a questo cambiamento perché la calvizie
maschile è più socialmente accettabile;
nei bambini la perdita dei capelli può bloccare
l’opportunità di interagire successivamente
con l’ambiente e ciò può falsare lo sviluppo
della propria immagine e dell’autostima.
EFFETTI SULLA SESSUALITA’
La sessualità è un argomento difficilmente trattato
nei colloqui tra paziente ed infermiere (o medico),
perché manca l’apertura verso ciò che è considerato
un tabù culturale,mentre rappresenta un valore
personale imprescindibile anche in un momento
di forte difficoltà.
Il disagio può essere avvertito solo dal paziente
colpito da CIA, oppure dal partner, più speso da
entrambi.
EFFETTI SULLA SESSUALITA’
Studio effettuato su donne con tumori maligni
ginecologici: il 13% temeva di essere rifiutata dal
partner dopo comparsa di CIA; in effetti solo una ha
riferito di essere stata realmente rifiutata.
La perdita dei peli pubici può essere sessualmente
eccitante, però può far sì che il / la paziente venga
paragonato ad un bambino, al punto da far apparire il
rapporto sessuale perverso.
Il desiderio del pz può diminuire sia a causa del
rimando che la CIA dà alla malattia stessa, sia per gli
altri sintomi concomitanti, sia per i cambiamenti del
proprio corpo dovuti alla chirurgia o alla terapia.
Le nuove linee di ricerca nell’ambito della psicologia
applicata nell’ambito oncologico suggeriscono che
l’assistenza debba aprirsi verso settori sinora poco
indagati e tra questi viene dato ampio risalto al
tema della sessualità, inclusi gli adattamenti che la
coppia attua di fronte ad un cambiamento di
immagine corporea.
Il primo passo per una migliore gestione del
problema e per far cadere alcune barriere
culturali che impediscono di parlare
spontaneamente di sessualità, sarebbe quello
di formare il personale medico ed
infermieristico attraverso percorsi specifici.
SCALE DI VALUTAZIONE
Esistono alcune scale di valutazione che però
vengono utilizzate solo per l’alopecia
androgenetica.
La CIA ( capelli e peli) viene classificata
secondo la scala WHO in:
- grado 1: assottigliamento o perdita irregolare
non completa
- grado 2: assenza completa di capelli e/o peli
TRATTAMENTO
Purtroppo le soluzioni recuperate
dai dati di letteratura ed offerte al
paziente si sono rivelate
scarsamente correlate ad evidenze
scientifiche.
MISURE MECCANICHE
Tourniquets: applicazione di bende intorno
alla testa sotto pressione; diminuiscono
temporaneamente il flusso ematico del cuoio
capelluto; la pressione ottimale di utilizzo non
è mai stata identificata.
Venivano applicate per 5, 7, 20 o 30 minuti.
La preservazione dei capelli viene descritta da
alcuni autori come moderata, anche se esistono
a riguardo pochi studi.
Dopo l’avvento dell’ipotermia del cuoio capelluto la
tecnica venne abbandonata.
METODI FISICI
USO DI TERMOCUFFIE:
Molto controversa!!!
-Vasocostrizione, con riduzione di flusso di sangue ai
follicoli durante il picco di concentrazione di
chemioterapico, riducendo l’assorbimento a livello
cellulare.
-Riduzione dell’attività biochimica, che rende i follicoli
meno suscettibile ai danni degli agenti CT.
-Riduzione del reuptake temperatura-dipendente del
farmaco.
Termocuffie
Pochi studi; disomogenei fra loro, difficilmente
comparabili;
Gravelman e Breed ( 2004) riportano una revisione di
53 pubblicazioni in cui sono riportati i risultati di studi
randomizzati e non randomizzati dal 1970 al 2003;
I vari studi sono disomogenei tra loro, ma in ognuno di
essi si nota una buona percentuale di successo,
intesa come non comparsa di CIA, in soggetti che
hanno effettuato prevenzione con termocuffie o altro
metodo raffreddante.
Termocuffie
Il tempo di raffreddamento sembrerebbe
influenzare il successo della prevenzione.
Tasso medio di successo:
- 76 % con tempo di raffreddamento di 90
minuti o più;
- 71 % se tempo di raffreddamento minore.
Termocuffie
EFFETTI COLLATERALI
Negli studi sono riportati ricorrenti effetti
collaterali quali cefalea, sensazione di freddo,
intolleranza disagio mancanza di comfort, che
nonostante non appaiano di particolare gravità
spesso hanno significato l’interruzione del
trattamento preventivo.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
Ipersensibilità al freddo, problemi di
crioagglutinazione, crioglobulinemia e
criofibrinogenia.
Questi risultati non hanno comunque spinto ad
incrementare la tecnica del raffreddamento del cuoio
capelluto.
Negli USA la FDA ( equivalente americano del
Ministero della Sanità), ha imposto la sospensione
della commercializzazione dei presidi dedicati.
MISURE BIOLOGICHE
Sono focalizzate a promuovere la ricrescita dei
capelli o a proteggere il follicolo.
- Minoxidil al 2%: induce la crescita dei capelli
e ne previene la caduta in normali maschi; è
efficace nella cura dell’alopecia androgenetica;
non è efficace nella cura della CIA;
- steroide 5 alfa-reduttasi inhibitor: previene
la CIA in macachi preadolescenti; non è stata
testata sugli umani;
MISURE BIOLOGICHE
- Ciclosporina A, FK 506: sono
immunosopressori e si sono rivelati potenti
modulatori della crescita dei peli ed inibitori della
regressione follicolare che causa la CIA;
- IL-1, AS101: immunomodulatori, non si sono
rivelati effettivamente efficaci nel prevenire la CIA
nell’uomo;
MISURE BIOLOGICHE
-acido folico: previene l’alopecia se somministrato
con methotrexate;
- alfa-tocoferolo (AT): somministrato in alte dosi a
pz in cura con doxorubicina prevenne l’alopecia nel
69% (Wood,1985); lo studio venne ripetuto (Perez e
Jimenez, 1986) e venne dimostrato che l’AT non ha
effetti nella prevenzione dell’alopecia indotta da
doxorubicina.
GENETICA
Sfida alla CIA
SFIDA GENETICA ALLA CIA
Studi biomolecolari effettuati durante gli ultimi
anni hanno dimostrato che una delle possibili
strade da perseguire per prevenire i danni da
CIA può essere quella della ricerca genetica.
La bibliografia disponibile non riporta nulla di
significativo riguardante sperimentazioni su
esseri umani, ma importanti risultati che
incoraggiano a proseguire la ricerca sono
stati ottenuti su animali da laboratorio.
SONIC
Nel 2002 alla Cornell
University di New York si
individuò il ruolo nella comparsa
di CIA di un gene dal nome
bizzarro, che è lo stesso di
un personaggio di un
videogame: SONIC
Il gene Sonic Hedgehog (SHH) è implicato nella
formazione di diversi organi e sistemi dei vertebrati
superiori, inclusi il cervello il cuore, l’intestino, lo
scheletro, nonché la cute e gli annessi piliferi.
Già nel 1999 si dimostrò in esperimenti su topi che
SHH interviene nella regolazione della crescita del
pelo. Se lo si inserisce sotto cute, veicolato da un
adenovirus, si riesce a stimolare l’attività dei follicoli.
Con l’esperimento del 2002 si dimostrò che
l’inserimento del gene è in grado di stimolare
la ricrescita del pelo anche in
topi in cui viene indotta
alopecia da ciclofosfamide.
Sonic Hedgehog
2 modelli sperimentali complementari:
nel primo vennero trattati con il
CT topi di 7 settimane, età in
cui la crescita del pelo è già
completa, preventivamente
rasati sul dorso;
nel secondo il CT venne
somministrato a topi di 3
settimane, nei quali cioè la
normale crescita è ancora in
corso.
Sonic
Hedgehog
L’effetto alopecizzante della
Ciclofosfamide intervenne in
entrambi i gruppi nella stessa
fase di crescita del pelo,
l’anagen, spontaneam. attiva
negli animali più giovani,
indotta da rasatura nei più
vecchi. A questo punto
vennero somministrati
attraverso iniezione
intradermica 2 tipi di vettori
adenovirali: uno associato a
SHH ed uno controllo privo
del gene.
La ricrescita del pelo, osservata sia macroscopicamente sia all’esame istologico, si verificò in
tutti i topi che avevano ricevuto il gene, e non nei
controlli trattati con il solo vettore.
Si dimostrò così che indurre temporaneamente
l’espressione del gene Sonic Hedgehog nelle zone
colpite poteva essere la strada giusta per
comprendere i meccanismi che sottendono l’alopecia
in varie condizioni patologiche e per aiutare i malati
sottoposti a CT.
Altri studi hanno permesso di
identificare alcuni pathways
responsabili di apoptosi cellulare in
alcuni tessuti particolarmente sensibili
p53
Mediatore di meccanismi cellulari di
risposta allo stress da cui dipende
largamente questa apoptosi
L’accumulo di p53 nelle cellule sensibili dopo stress
induce alla morte programmata delle cellule stesse;
p53 è implicato nella trascrizione nucleare di fattori
che alterano l’espressione dei geni p53 dipendenti.
Ciò è stato dimostrato mediante isolamento ed
applicazione di inibitori chimici di p53 che hanno
ridotto la tossicità in animali da esperimento.
P53 e CIA
Esperimenti su modelli murini. Nei topi la fase di
crescita attiva veniva indotta mediante depilazione
e somministrata ciclofosfamide durante la fase di
anagen, causando alopecia completa negli animali
nello stesso modo in cui la induce negli umani.
Il trattamento CT induce distrofia follicolare ed altri
danni come ad es la prematura involuzione del
bulbo, con conseguente perdita dei peli.
L’importanza di p53 riguardo a questi eventi è
stata dimostrata in tutti gli studi considerati.
Il ruolo di questa proteina circa
l’apoptosi durante CT delle cellule
emopoietiche e del tratto digestivo
è ben conosciuto.
Danni del DNA indotti da CT (o radiazioni) portano
ad un rapido aumento di p53 nelle cellule
suscettibili, seguito da sovra-regolazione di altre
proteine implicate in questo segnale, come Fas,
Bax, IGF-R1 e IGF-BP3, codificate dai rispettivi geni
regolati da p53. In più è dimostrato che Fas e Bax
sono sovra-espressi durante il trattamento con
ciclofosfamide e che p53 è implicato anche nella
apoptosi follicolare indotta da radiazioni.
Negli studi sono stati usati topi knock-out per p53 messi
a confronto con topi wild-type evidenziando la ricrescita
del pelo nei topi con il gene soppresso.
Non sono documentati studi a riguardo condotti sugli
umani, anche se è auspicabile un analogo successo
MANAGEMENT DELLA CIA
La CIA è inevitabile per molti pazienti che si
sottopongono a CT.
L’aiuto di medici ed infermieri può essere utile per
minimizzare l’impatto dovuto al cambiamento di
immagine.
Soprattutto l’infermiere, personalizzando
l’intervento terapeutico ed educativo, può utilizzare
varie forme di approccio con il malato di cancro per
ottenere e dare informazioni nel miglior modo
possibile.
MANAGEMENT DELLA CIA
Per attuare un’assistenza individualizzata e
consona ai reali bisogni del paziente è necessario,
ad esempio attraverso colloqui, capire quali siano
le aspettative e la necessità di ricevere
specifiche informazioni.
Soprattutto le donne spesso riferiscono di volere
informazioni più accurate riguardo la CIA
(Cassileth, 1980- Rhodes et al,1995).
MANAGEMENT DELLA CIA
Fornire informazioni scritte od orali circa gli
effetti collaterali della CT, in questo caso
l’alopecia, ha dimostrato incrementare la
conoscenza, l’accettazione e la compliance del
trattamento, e diminuire l’emotività, l’ansietà e
la depressione.
A tale proposito prendiamo come esempio due
modalità informative in uso in molti Day Hospital e
reparti: il Consenso Informato e gli Opuscoli
Informativi.
Consenso Informato
E’ uno strumento medico-giuridico introdotto per
ottenere l’autorizzazione del pz ai trattamenti
proposti dal medico; spesso si traduce in un atto
burocratico invece di essere usato come
strumento facilitatore della comunicazione tra
medico e pz
Opuscoli Informativi
Trattano alcune problematiche in maniera piuttosto
superficiale; per quanto riguarda la CIA spesso
l’informazione si limita ad una serie di consigli
(taglio di capelli, parrucca etc) certamente utili ma
quasi mai sufficienti; immagine corporea e
sessualità spesso sono relegati in ultima pagina.
Possiamo convenire che entrambi gli
strumenti considerati possono essere
un valido aiuto solo se accompagnati
da uno specifico ed approfondito
colloquio da parte del medico,
dell’infermiere e, se occorre, dello
psicologo.
Normalmente il pz si avvicina e poi convive con
la CIA passando attraverso quattro fasi:
- anticipazione della caduta dei capelli;
- momento della perdita dei capelli;
- coping ( accettare, convivere);
- ricrescita dei capelli.
Durante la fase anticipatoria il paziente si trova
in uno stato di ansietà ed incertezza riguardo a
ciò che accadrà; in questo momento è possibile
fornire al paziente accurate informazioni circa il
cambiamento di aspetto fisico e prepararlo così
all’impatto psicologico e sociale, cercando di
mantenere le sue aspettative il più vicino
possibile alla realtà; egli dovrà essere informato
della rapida comparsa e della natura transitoria
di questo effetto collaterale.
Nel periodo precedente la caduta vera e propria
molti pazienti sperano che l’alopecia non
compaia, pregando di essere privilegiati e di
essere risparmiati.
Poi i capelli iniziano a cadere e proprio i pazienti
stessi descrivono questo momento come un
“punto di non ritorno”, e da quel momento in
poi per molti pare più facile accettare la CIA.
Avere a che fare con una progressiva caduta dei
capelli può essere traumatico.
Si può consigliare un taglio corto oppure agli
uomini, se lo desiderano, la rasatura del capo.
I pazienti devono poi decidere se preferiscono
mostrarsi calvi o usare qualcosa per coprire la
testa, ed in tal caso quale tipo di copricapo;
l’infermiere potrà essere d’aiuto, incoraggiando
autonomamente la scelta.
Generalmente le donne optano per l’utilizzo di
parrucche (soprattutto in pubblico) o bandane,
mentre gli uomini il più delle volte preferiscono
mostrarsi calvi.
Spesso la decisione è determinata da fattori
individuali, culturali e sociali.
Può capitare che alcune donne decidano di
mostrare la loro calvizie, quasi come un
simbolo identificativo e di riconoscimento e
come sfida nei confronti della loro malattia.
CONCLUSIONI
I capelli sono un simbolo di personalità e giocano
un importante ruolo nell’impatto visivo e nelle
interazioni socio-sessuali; hanno importanti
funzioni comunicative ed in più possono essere
simbolo di cultura e religione.
La crescita dei capelli e la loro caduta possono
essere influenzate da vari fattori tra cui alcune
terapie, tra cui quella antitumorale.
Per i pazienti affetti da cancro la CIA rimane uno
degli effetti collaterali a più alto impatto.
La comparsa di alopecia può avere parecchie
implicazioni psico-sociali dovute in gran parte alle
modificazioni dell’immagine corporea che essa
provoca.
La nostra ricerca ha verificato che l’applicazione di
tecniche di prevenzione non ha dato prove evidenti
di efficacia; in particolare l’ipotermia mediante
l’applicazione di termocuffie o altro metodo
raffreddante è controversa sia per il basso comfort
sia per la comparsa talvolta di metastasi del cuoio
capelluto.
Attualmente non esistono farmaci sicuramente in
grado di prevenire la CIA anche se alcune soluzioni
farmacologiche sono in studio preclinico.
Importanti risultati si sono ottenuti grazie alla
ricerca genica con studi effettuati su animali da
laboratorio.
L’infermiere deve essere a conoscenza del rischio
di CIA per poter preparare il paziente a questa
evenienza.
Le informazioni che arrivano al paziente spesso
non sono del tutto corrette; è necessario sfatare
luoghi comini e far sì che le notizie siano il più
possibile precise e basate sui reali bisogni
dell’individuo.
L’infermiere può aiutare il paziente a riconoscere
quali siano le giuste informazioni per evitare
l’insorgere di ansie o paure ingiustificate e per
poter scegliere quali strategie adattative utilizzare.
L’infermiere quindi può essere d’aiuto al paziente
per effettuare delle scelte e per riuscire a
superare un momento così difficile e particolare,
riuscendo ad accettare la CIA e a convivere,
seppure momentaneamente, con essa ( coping).
E’ importante anche fornire indicazioni dettagliate
circa le azioni di tutti i giorni ed i problemi che si
possono incontrare come ad esempio dove
acquistare una parrucca.
Indicare i supporti sia di tipo tecnico che
psicologico che la nostra struttura può offrire
( psicologo, incontri con gruppi di sostegno etc)
Grazie alle giuste informazioni ed alle
strategie di self-care ricevute dagli
infermieri il paziente può riuscire a
passare attraverso l’esperienza della CIA,
potenzialmente devastante, mantenendo
una buona qualità di vita ed un
conservato senso di benessere.
Grazie per l’attenzione
…ringraziamo Roberta ed Elena…