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Valvulopatia mitralica
• Stenosi mitralica
• Insufficienza mitralica
• Steno-insufficienza mitralica
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Stenosi Mitralica
Ostruzione dell’apparato valvolare che
separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro
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Etiologia
• Acquisita
– Reumatica (oltre 90%)
 Spesso si associa a vizio aortico o tricuspidalico
– LES
– AR
– Amiloidosi
– Lesioni neoplastiche o trombotiche atriali sinistre
– Cacificazione dell’anulus (anziano)
– Disfunzione protesica
• Congenita (rara): mitrale a paracadute
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Febbre Reumatica
• Faringo-tonsillite causata da streptococco di gruppo A
– Spesso asintomatica (1/3 dei casi)
• Predisposizione genetica
• Predilige il sesso femminile (2/3 dei pazienti)
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Stenosi Mitralica Reumatica
Ezio-patologia
• La stenosi è determinata dalla fusione:
– Delle commissure
– Delle cuspidi
– Delle corde tendinee
– Variamente combinata di commissure, cuspidi, corde
• Il quadro tipico è:
– Una conformazione “ad imbuto” della valvola
– Con orifizio “a bocca di pesce”
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Stenosi Mitralica Reumatica
Ezio-patologia
• Possibili meccanismi coinvolti nella progressione della SM:
– Persistenza subclinica del processo reumatico
– Trauma del flusso turbolento attraverso la valvola provoca

Fibrosi

Ispessimento

Calcificazione
– Entrambi i meccanismi
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Stenosi Mitralica Reumatica
Ezio-patologia
• Conseguenze sulle strutture “a monte”:
– Dilatazione e calcificazione dell’atrio sinistro
– Formazione di trombi atriali
– Cambiamenti nella circolazione polmonare
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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (1)
• L’area della valvola mitrale normale è di 4-6 cm²
• La riduzione dell’orifizio a 2 cm² (lieve SM) richiede per riempire il
ventricolo sinistro un piccolo ma non fisiologico gradiente pressorio
• La riduzione dell’orifizio a 1 cm² (severa SM) determina:
– Un gradiente atrioventricolare di circa 20 mmHg
– Aumento pressione atriale sinistra
– Aumento della pressione venosa polmonare
– Aumento della pressione capillare polmonare (dispnea da sforzo)
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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (2)
• L’incremento della frequenza cardiaca determina:
– Riduzione della durata della diastole
– Riduzione del tempo in cui il sangue passa nel ventricolo
 Ulteriore aumento del gradiente atrioventricolare
 Ulteriore aumento della pressioni atriali sinistre,…
• Ciò spiega l’improvvisa comparsa della dispnea durante:
– Febbre
– Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare
– Stress sia fisico sia emotivo
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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (3)
• L’ipertensione polmonare riconosce 3 cause:
– Passiva trasmissione retrograda della pressione atriale
sinistra
– Costrizione arteriolare polmonare

Reattiva all’ipertensione venosa polmonare
– Processi obliterativi a livello del circolo polmonare
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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (4)
• L’ipertensione polmonare severa determina:
– Dilatazione del ventricolo destro
– Dilatazione dell’anulus tricuspidalico
– Insufficienza tricuspidalica
• Di conseguenza si avrà una riduzione della portata cardiaca
• Possono crearsi shunts tra vene polmonari e vene bronchiali
– La cui rottura determina emottisi
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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (5)
• L’insieme delle alterazioni valvolari e dei fenomeni infiammatori a carico
della muscolatura atriale (cardite reumatica) determinano:
– Dilatazione atriale sinistra
– Fibrosi della parete atriale
– Disorganizzazione dei fasci muscolari atriali
• Conseguentemente:
– Differenti velocità di conduzione dell’impulso
– Disomogenei periodi refrattari
• Base anatomo-funzionale per l’insorgenza della fibrillazione atriale
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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (6)
– L’insorgenza della fibrillazione atriale

Inizialmente è episodica

Tende a divenire persistente e determinando:
–Atrofia della muscolatura atriale
–Ulteriore dilatazione atriale sinistra
–Ulteriori disomogeneità nella propagazione impulso

Irreversibile
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Stenosi Mitralica Sintomatologia
• Dispnea
• Emottisi
• Dolore toracico
• Embolizzazione sistemica
• Endocardite infettiva
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Dispnea
• Dispnea da sforzo
• Ortopnea
• Dispnea parossistica notturna
• Dispnea a riposo
• Edema polmonare acuto
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Dispnea da sforzo
• Grado di sforzo necessario per determinarla
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Ortopnea
• Dispnea che si sviluppa in clinostatismo
• Viene migliorata con l’ortostasi
• Il paziente dorme:
– con più cuscini
– seduto sulla seggiola appoggiando il capo sul letto
• Trepopnea:
– Rara forma di ortopnea determinata dall’assunzione di un
decubito laterale
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Dispnea parossistica notturna
• Attacchi di dispnea insorgono durante la notte
• Il paziente:
– Si risveglia bruscamente
– Presenta senso di soffocamento
– Deve mettersi in piedi, spesso va alla finestra
– Può essere necessaria anche mezzora per riprendersi
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Edema Polmonare Acuto
• Dispnea che si sviluppa quando:
–
Il movimento di liquido dal sangue allo spazio interstiziale
 in alcuni casi agli alveoli polmonari
–
Non è controbilanciato:
 Dal ritorno di liquido al sangue
 Dal suo drenaggio attraverso i vasi linfatici
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Edema Polmonare Acuto
• Può essere precipitato da qualsiasi condizione che:
– Aumenta il flusso attraverso la valvola stenotica

Mediante un aumento della portata cardiaca

Mediante una riduzione del tempo di diastole
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Edema Polmonare Acuto
• Può essere precipitato da:
– Stress fisico o psichico
– Febbre
– Gravidanza
– Ipertiroidismo
– Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare
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Emottisi
• Improvvisa profusa emorragia, ma raramente life threatening
• Sputo macchiato di sangue durante dispnea parossistica
• Sputo roseo durante un edema polmonare acuto
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Dolore Toracico
• Si verifica nel 15% dei pazienti con stenosi mitralica
• Caratteristiche simile al dolore anginoso
• Cause:
– Severa ipertensione ventricolare destra
– Concomitante coronaropatia
– Più raramente embolizzazione coronarica
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Embolizzazione sistemica
• E’ favorita dalla presenza di fibrillazione atriale
• Se in corso di ritmo sinusale bisogna sospettare:
– Un episodio di fibrillazione atriale transitoria
– Una concomitante endocardite infettiva
• In era pre-anticoagulante responsabile del 25% dei decessi
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Esame obiettivo
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Diagnostica Strumentale ECG
Dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra
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Diagnostica strumentale ECG
Fibrillazione atriale
29
Diagnosi strumentale Rx Torace
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Diagnosi strumentale Ecocardiografia
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Insufficienza Mitralica
E’ determinata da un rigurgito di sangue,
in fase sistolica, dal ventricolo all’atrio
sinistro
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Insufficienza Mitralica
L’apparato valvolare mitralico è costituito da:
1) Anello
2) Cuspidi
3) Corde tendinee
4) Muscoli papillari
L’alterazione singola o combinata di tali
componenti determina le basi anatomofunzionali dell’insufficienza mitralica
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Insufficienza Mitralica Eziopatologia (1)
• Anomalia dei lembi:
– Reumatica (predilige sesso maschile)
 Per deformazione, accorciamento, rigidità dei lembi
– Infettiva:
 Perforazione dei lembi
 Mancata coaptazione dei lembi dovuta alle vegetazioni
– Traumatica:
 Iatrogena
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Insufficienza Mitralica Eziopatologia (2)
• Anomalie dell’anulus:
– Dilatazione:

Secondaria a dilatazione ventricolare sinistra
– Calcificazione

Idiopatica (scarse ripercussioni emodinamiche)

Secondaria RAA

Secondaria ad IRC (iperparatiroidismo)
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Insufficienza Mitralica Etiopatologia (3)
• Anomalie delle corde tendinee:
– Rottura:

Spontanea

Infettiva (endocardite)

RAA

Traumatica
– Allungamento
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Insufficienza Mitralica Eziopatologia (4)
• Anomalie dei muscoli papillari:
– Transitoria (ischemia transitoria)
– L’infarto del muscolo papillare ne determina disfunzione

Fibrosi

Rottura
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Distribuzione coronarica
Ramo interventricolare anteriore
Coronaria destra
Ramo circonflesso
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Rottura di Muscolo Papillare
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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (1)
• L’insufficienza mitralica determina riduzione dell’impedenza
allo svuotamento del ventricolo sinistro.
• Quindi determina un maggior svuotamento del ventricolo
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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (2)
• Determinano un aumento dell’insufficienza mitralica:
– Aumento del precarico
– Aumento del postcarico
– Dilatazione del ventricolo sinistro
– Dilatazione dell’anulus mitralico
• Determinano una riduzione dell’insufficienza mitralica:
– Condizioni opposte
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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (3)
• Nell’insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa:
– Riempendosi più completamente
– Aumentando il precarico (legge di Frank-Starling)
• Quindi si avrà:
– Riduzione del volume telesistolico
– Aumento della pressione atriale sinistra
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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (4)
• Nell’insufficienza mitralica cronica compensata:
– Il volume telediastolico aumenta
 Distensione dell’anulus mitralico
–Aumento dell’insufficienza mitralica
– Il volume telesistolico torna normale
– Si ha sviluppo di ipertrofia
 Non proporzionata alla dilatazione
– La frazione di eiezione è normale
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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (5)
• Nell’insufficienza mitralica cronica scompensata:
– Il volume telediastolico aumenta
– Il volume telesistolico aumenta
– La frazione di eiezione diminuisce
– La gittata sistolica diminuisce
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Compliance Atriale Sinistra
• Normale o ridotta compliance atriale
– Aumento della pressione atriale
– Ipertrofia delle pareti atriali
– Aumento della pressione venosa polmonare
– Ispessimento delle pareti delle vene polmonari
– Ipertrofia delle arterie polmonari
– Ipertrofia ventricolare destra
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Compliance Atriale Sinistra
• Aumentata compliance atriale
– Pressione atriale normale o poco aumentata
– Pareti atriali sottili
– Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata
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Insufficienza Mitralica Sintomatologia
• Determinata dalla correlazione tra:
– Severità dell’insufficienza mitralica
– Velocità di progressione dell’insufficienza
– Ripercussioni pressorie sulla camere a monte
– Insorgenza di tachiaritmie (fibrillazione atriale)
– Associazione con:

Altre valvulopatie

Coronaropatia

Disfunzione ventricolare sinistra
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Insufficienza Mitralica Sintomatologia
• Astenia
• Facile stancabiltà
• Dispnea
• Emottisi
• Scompenso cardiaco destro
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Esame Obiettivo
• Soffio proto-olo-telesistolico
– Focolai di ascultazione:

Mitrale

Apice
• Generalmente irradiato all’ascella
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Diagnostica Strumentale ECG
Dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra
50
Diagnostica strumentale ECG
Fibrillazione atriale
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Ecocardiografia