Valore dei diversi interventi
neurolesivi a radiofrequenza
Guido
Orlandini
Medicina del Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
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XV Congresso Nazionale SICD – Sestri Levante (Ge) 12-14 gennagio 2006
L’utilità degli interventi
…schema di ragionamento che aiuta a valutare
l’utilità degli interventi...
…basato sui concetti di:
1. obiettivo specifico
2. valore terapeutico intrinseco
3. efficacia terapeutica
[da Orlandini G. Manuale di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES, Pavia 1996]
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obiettivo specifico
…è quel che, agendo sul target anatomico, ci
si prefigge di ottenere...
[da Orlandini G. Manuale
di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES,
Pavia 1996]
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valore terapeutico intrinseco
…è la probabilità che ha l’intervento di
realizzare l’obiettivo specifico…
…rapportata all’incidenza e alla gravità degli
effetti collaterali e delle complicanze, nonché
all’accettabilità delle sequele…
Effetto collaterale è un effetto indesiderato che si aggiunge a quello per ottenere il quale si esegue l’intervento.
Complicanza è un effetto indesiderato che può essere evitato ma che talvolta si presenta, spesso per un errore
tecnico.
Sequela è ogni esito prevedibile dell’operazione, per esempio l’analgesia di un emisoma dopo la cordotomia.
[da Orlandini G. Manuale
di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES,
Pavia 1996]
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efficacia terapeutica
…è la percentuale di pazienti che ottengono il
pain relief…
[da Orlandini G. Manuale
di chirurgia percutanea
del dolore. EDIMES,
Pavia 1996]
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…l’efficacia terapeutica è subordinata a:
1. Valore terapeutico intrinseco
2. Corretta esecuzione
3. Corretta scelta terapeutica
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Intervento con
Intervento con
alto valore terapeutico
intrinseco
basso valore
terapeutico intrinseco
Corretta
scelta
terapeutica
Alta
Bassa
efficacia terapeutica
efficacia terapeutica
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Seguendo questo schema di ragionamento, quel che più
conta per ogni intervento è il suo
valore terapeutico intrinseco
…se la tecnica è correttamente eseguita, è un valore costante...
…non è costante, invece, l’efficacia terapeutica…
…che è il parametro generalmente considerato per esprimere i risultati clinici
perché è il più intuitivo...
…l’incostanza riflette il diverso impegno del medico
nella scelta della tecnica adeguata alle varie situazioni...
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INTERVENTO
Obiettivo specifico
Valore
terapeutico
intrinseco
Efficacia
terapeutica
Termorizotomia trigeminale
Lesione delle fibre nella
radice retrogasseriana
3
0-3
Termorizotomia spinale
Lesione delle cellule
nervose nel GRD
1
0-1
Cordotomia
Lesione delle fibre nel
QAL del midollo spinale
3
0-3
Medial branch neurotomy
Lesione della branca
mediale
1
0-1
Lesione intra-articolare
Lesione dei nocicettori
capsulari
2
0-2
Denervazione del disco intervertebr.
Lesione delle fibre
nervose nell’anulus
1
0-1
Neurotomie periferiche
Lesione delle fibre
distalmente al GRD
2
0-2
Denervaz.faccette articolari
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Termorizotomia trigeminale
Obiettivo specifico:
lesione delle fibre nella radice retrogasseriana
Valore terapeutico intrinseco: alto
Efficacia
terapeutica:
alta se è
corretta
l’indicazione
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Termorizotomia spinale
Obiettivo specifico:
lesione delle cellule nel GRD
Valore terapeutico intrinseco: basso
Efficacia
terapeutica:
bassa, anche
se è corretta
l’indicazione
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Cordotomia cervicale
percutanea
Obiettivo specifico:
lesione delle fibre nel quadrante
anterolaterale del midollo spinale
Valore terapeutico intrinseco:
alto
Efficacia terapeutica:
alta se è corretta
l’indicazione
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Denervazione delle faccette articolari: tecnica
extra-articolare (medial branch neurotomy)
Obiettivo specifico: lesione della branca mediale
Valore terapeutico intrinseco: basso
Efficacia
terapeutica:
bassa, anche
se è corretta
l’indicazione
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Denervazione delle faccette articolari: tecnica
intra-articolare
Obiettivo specifico: lesione dei nocicettori capsulari
Valore terapeutico intrinseco: medio
Efficacia
terapeutica:
media se è
corretta
l’indicazione
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Denervazione del disco intervertebrale
Obiettivo specifico:
lesione del ramo comunicante grigio
lesione delle fibre nervose nell’anulus fibrosus
Valore terapeutico intrinseco: basso
Efficacia
terapeutica:
bassa, anche
se è corretta
l’indicazione
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Neurotomie
periferiche
Obiettivo specifico:
lesione delle fibre nervose
distalmente al GRD
Neuroma
Degeneration
of C fibers and
sprouting of Abeta fibers
Lamina II
colonization
Efficacia terapeutica:
bassa, anche se è corretta
l’indicazione
Valore terapeutico
intrinseco: media
discreta possibilità di ottenere
l’obiettivo specifico ma elevata
probabilità, se lo si ottiene, di porre le
basi per l’instaurarsi del dolore
neuropatico…
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Interventi eseguiti con la radiofrequenza
“pulsata”
Obiettivo specifico:
?
Valore terapeutico intrinseco:
?
Efficacia terapeutica:
?
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Conclusioni
…la pratica dell’algologia chirurgica
richiede una consapevolezza maggiore di
quella richiesta all’algologia che impiega
soltanto i farmaci...
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…essa richiede la
consapevolezza di una scelta
irreversibile (come tutte le
chirurgie)...
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…l’algologo che pratica l’algologia
chirurgica deve avere una solida
competenza diagnostica
ed una
profonda conoscenza della
fisiopatologia del dolore...
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…occorre avere sempre presente il
razionale terapeutico di quel che si sta
facendo…
…quando si lesiona un nervo occorre
sempre aver chiaro quali ne sono le
conseguenze e qual è il
rapportocosi/benefici dell’intervento…
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In sintesi, occorre sapere:
1. “quello” che si vuol fare
2. “come” si deve fare quel che si vuol fare
3. “quando” si deve fare quel che si vuol
fare
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