Trimestrale di Informazione Medico-Scientifica
Anno II - numero 3/4
Novembre/Dicembre 2008
Redazionale:
Direttore Responsabile:
Stefano Omboni
Editore:
Docleader S.r.l.
Via Colombera 29
21048 Solbiate Arno (VA)
Nuove Linee Guida Europee
sull’automisurazione domiciliare
della pressione
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Segreteria:
Edda Puglisi
Tel. 0331 992286
Fax 0331 993179
[email protected]
Consigli pratici:
Redazione:
Stefano Omboni (Direttore Scientifico e
Responsabile), Giorgia Carabelli, Alex Ferrari
Grafica ed impaginazione:
Luca Francocci, Laura Liberato
Stampa: Selgraph S.r.l.
Cocquio Trevisago (VA)
© 2008 Docleader S.r.l.
Registrazione del Tribunale di Busto Arsizio n.
09/07 del 09/07/2007
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dati è Docleader S.r.l., Via Colombera 29, 21048
Solbiate Arno (VA), che ha nominato proprio
responsabile del trattamento il Dott. Stefano
Omboni, al quale il lettore si potrà rivolgere per
chiedere l'aggiornamento, l'integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all'art. 7 DL
196/03.
Stampato in Italia nel mese di Dicembre 2008.
Scelta del misuratore della pressione
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Novità:
Nasce il progetto
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Il sito cardiocommunity.org
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Redazionale
Dott. Claudio Pini
Centro Ipertensione
Ospedale di Cantù
Como
Nuove Linee Guida Europee
sull’automisurazione
domiciliare della pressione
La progressiva ed enorme diffusione negli ultimi anni dell’automisurazione domiciliare della pressione tra i pazienti ipertesi, ha senza dubbio contribuito a migliorare il controllo
pressorio di questi soggetti. Tuttavia l’uso spesso indiscriminato ed incontrollato di misuratori elettronici di cattiva qualità e poco accurati e il cattivo utilizzo di questi apparecchi da
parte dei pazienti, ha generato confusione e dubbi tra medici e pazienti. Una spiegazione di questo contrasto è data dal
fatto che purtroppo l’intervento del medico nella gestione di
questa procedura è ancora oggi limitato. Il fatto che siano
ancora in gran parte i pazienti a decidere se sottoporsi o
meno ad automisurazione domiciliare e che siano gli stessi
pazienti a scegliere il misuratore della pressione rappresenta
un limite al corretto utilizzo dell’automisurazione domiciliare
della pressione.
Per queste ragioni ed anche per le numerose evidenze a
favore dell’utilizzo clinico di questa metodica, una delle più
autorevoli istituzioni medico-scientifiche nel campo dell’ipertensione arteriosa, la Società Europea dell’Ipertensione
Arteriosa, ha riunito i maggiori esperti del settore procedendo alla stesura di Linee Guida per il corretto utilizzo dell’automisurazione domiciliare.
I vantaggi dell’automisurazione domiciliare
della pressione
Possibilità di ottenere numerose misurazioni della pressione
nell’arco di giorni, settimane o mesi
Valutazione del controllo pressorio, anche in terapia, durante
le varie attività quotidiane
Assenza di effetto camice bianco durante la misurazione
Buona riproducibilità e buon valore prognostico
Costo contenuto
Coinvolgimento del paziente nella gestione della propria
condizione
Oggettività del dato pressorio con possibilità di memorizzazione della misurazione
Miglioramento dell’aderenza al trattamento e del controllo
pressorio del paziente
Essendo l’automisurazione domiciliare una sorta di autogestione della misurazione della pressione arteriosa da parte
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del paziente, ovviamente sotto la supervisione e verifica
costante del medico, un elemento importante, oltre alla corretta esecuzione della procedura, è la scelta dello strumento. Questo deve avere caratteristiche adattabili al paziente,
per renderne semplice ed agevole l’utilizzo, ma soprattutto
deve essere accurato. Di questo aspetto si parla più dettagliatamente nella sezione Consigli pratici della rivista.
Le Linee Guida sottolineano inoltre l’importanza del medico
nella gestione dell’automisurazione domiciliare. Al medico
spetta infatti selezionare i pazienti ai quali è opportuno prescrivere l’automisurazione. Egli deve inoltre mostrare ai
pazienti come effettuare una corretta automisurazione della
pressione e verificare che essi seguano le sue indicazioni nel
tempo.
Procedure per una corretta automisurazione della
pressione
Utilizzare solo misuratori clinicamente validati ed accurati,
preferibilmente elettronici e da braccio
Rilassarsi in ambiente tranquillo ed in posizione
seduta
Ricordarsi di utilizzare sempre il bracciale delle dimensioni
corrette
Applicare il bracciale in maniera corretta senza
stringerlo troppo
Tenere il braccio all’altezza del cuore durante la
misurazione, utilizzando eventualmente un
supporto per il braccio (importante soprattutto
per la misurazione al polso)
Non muovere il braccio o parlare durante la
misurazione
Riportare i valori su un foglio di carta subito dopo la misurazione (se l’apparecchio non è dotato di memoria)
Come per la misurazione nell’ambulatorio medico anche per
l’automisurazione domiciliare è necessario che il paziente sia
ben predisposto alla procedura, e che segua questa procedura correttamente.
E’ importante che il medico ricordi che essendo i misuratori
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più bassi di quelli misurati in ambulatorio, e pertanto i valori
di normalità sono inferiori ai 140/90 mmHg indicati per la
pressione misurata nell’ambulatorio medico.
Come abbiamo visto, l’automisurazione domiciliare rappresenta un utile strumento per il medico per raccogliere informazioni più dettagliate circa i livelli pressori del proprio
paziente durante le attività quotidiane e, se il paziente è trattato con farmaci, circa il grado di controllo pressorio e l’aderenza del paziente alla terapia.
Vi sono poi specifiche condizioni che possono trarre grande
vantaggio dall’utilizzo regolare di questa metodica di misurazione della pressione.
elettronici della pressione basati sulla metodica oscillometrica, essi sono altamente inattendibili in presenza di aritmie,
come è tipicamente il caso dei pazienti anziani affetti da
fibrillazione atriale.
Compito del medico è fornire chiare informazioni sulla tempistica dell’automisurazione domiciliare. Le Linee Guida suggeriscono un periodo di monitoraggio domiciliare minimo di
1 settimana, da effettuarsi la settimana precedente alla visita in ambulatorio: al di fuori di questo periodo il paziente può
misurarsi la pressione regolarmente una volta alla settimana.
Il paziente dovrebbe automisurarsi la pressione 2 volte al
mattino, preferibilmente prima di colazione e prima di assumere la terapia, e 2 volte alla sera, prima di cena. La pressione può essere comunque misurata anche in altri momenti
della giornata, sulla base delle caratteristiche del paziente e
delle necessità del medico.
L’interpretazione dei tracciati dei valori pressori automisurati a domicilio si basa essenzialmente sul calcolo della media di
tutti i valori, con esclusione della prima giornata di monitoraggio. L’osservazione dell’andamento dei singoli valori nel
tempo può fornire ulteriori informazioni sul controllo pressorio in vari momenti della giornata ed in differenti situazioni
comportamentali.
I valori di pressione automisurata a domicilio sono in genere
Indicazioni all’uso dell’automisurazione domiciliare
della pressione
Ipertensione clinica isolata o “da camice bianco”: pressione
superiore alla norma dal medico (≥140/90 mmHg), ma normale al proprio domicilio (<130/85 mmHg)
Ipertensione mascherata: pressione normale dal medico
(<140/90 mmHg), ma superiore alla norma al proprio domicilio (≥135/85 mmHg)
Anziani
Donne in gravidanza
Pressione automisurata
superiore alla norma
Sistolica ≥135
e/o diastolica ≥85 mmHg
Pressione automisurata
normale
Sistolica <130
e diastolica <85 mmHg
Pazienti con ipertensione resistente al trattamento
Pressione automisurata
ottimale
Sistolica <120
e diastolica <80 mmHg
Pazienti nei quali si voglia migliorare l’aderenza alla terapia
e migliorare il controllo pressorio
Diabetici
Per saperne di più …
Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y, Kario K, Lurbe E, Manolis A, Mengden T, O'Brien E, Ohkubo T, Padfield P, Palatini P,
Pickering T, Redon J, Revera M, Ruilope LM, Shennan A, Staessen JA, Tisler A, Waeber B, Zanchetti A, Mancia G; ESH Working Group on Blood
Pressure Monitoring. European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second
International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. J Hypertens 2008;26:1505-1526.
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Firma di autorizzazione
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Consigli pratici
A cura di Alex Ferrari
Scelta del misuratore
della pressione
L’automisurazione domiciliare, essendo effettuata da persone poco esperte, dovrebbe basarsi sull’uso di misuratori elettronici completamente automatici, preferibilmente da braccio, e comunque semplici da usare, come suggerito dalle
recenti Linee Guida sull’automisurazione domiciliare della
pressione della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa.
E’ importante che il misuratore sia stato sottoposto a validazione clinica e che sia quindi accurato.
Per un’attendibile automisurazione domiciliare della pressione il misuratore dovrebbe possedere dei requisiti minimi. E’
fondamentale che il misuratore sia facile da utilizzare con
bracciale di dimensioni adeguate per il soggetto. La dotazione della memoria rende più oggettiva la valutazione dei valori pressori rilevati dal paziente, mentre il calcolo della media
dei valori pressori memorizzati rende più rapida ed accurata
la diagnosi.
Selezione del misuratore per uso domiciliare
Requisiti minimi
Apparecchi basati sulla metodica auscultatoria (a mercurio o
aneroidi): non raccomandati se non in specifiche condizioni
(es. aritmie)
Facile da usare, preferibilmente completamente automatico
e da braccio
Misuratori da dito: non raccomandati
Display di facile lettura
Misuratori da polso: non raccomandati, le precise indicazioni
da seguire durante la misurazione (es. polso all’altezza
cuore) se non rispettate compromettono l’accuratezza della
rilevazione (in valutazione il possibile uso negli anziani e
negli obesi)
Dotato di sufficiente memoria
Calcolo della media dei valori pressori memorizzati
Disponibilità di bracciali di differenti dimensioni
Misuratori da braccio: raccomandati
L’accuratezza di un misuratore della pressione, basata sulle
verifiche del produttore e sulla certificazione CE, non garantisce che lo strumento sia realmente accurato in condizioni
cliniche, quando utilizzato su ampie tipologie di soggetti. Per
questa ragione varie Società Medico
Scientifiche, tra cui spicca la Società
Europea dell’Ipertensione Arteriosa,
hanno proposto di verificare l’accuratezza dei misuratori in ambiente clinico, cioè “sul campo”, nei pazienti,
attraverso uno specifico protocollo di
validazione, noto come Protocollo
Internazionale. Lo studio di validazione
consiste nella verifica dei valori pressori ottenuti con l’apparecchio sotto test
rispetto ad uno strumento di riferimento, di solito lo sfigmomanometro a mercurio, in un numero consistente di soggetti con diversi livelli di pressione arteriosa. Se le differenze tra
il misuratore testato e che quello di riferimento sono contenute il misuratore viene definito accurato.
Novembre/Dicembre 2008
Nella scelta del misuratore il medico deve inoltre tenere in
considerazione le caratteristiche del paziente. Ad esempio
può essere utile consigliare ad un paziente anziano un misuratore dotato di indicatore dei movimenti del braccio e della
presenza di battiti irregolari, che rende la misurazione più
attendibile
Caratteristiche opzionali
Identificazione automatica dei movimenti del braccio e dei
battiti irregolari
Medie separate mattutine e serali
Programmazione delle misurazioni
Misurazioni automatiche durante la notte
Teletrasmissione dei valori pressori
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Novità
A cura della Redazione
Nasce il progetto
Con questo numero della rivista, inviato per posta a circa
30.000 Medici di tutta Italia, sia di Medicina Generale che
Specialisti, prende il via la campagna di comunicazione PiC
Indolor rivolta agli operatori sanitari. La campagna prevede
una costante, aggiornata e precisa informazione su tematiche legate alla misurazione della pressione, all’ipertensione
arteriosa ed alla prevenzione della malattie cardiovascolari e
si articola nella rivista cartacea, inviata per posta, in un sito
in continuo aggiornamento, ed in una e-newsletter, inviata
direttamente nella casella di posta elettronica degli utenti
iscritti al sito.
Si tratta di tre strumenti di comunicazione complementari
che integrandosi tra loro con informazioni comuni, ma anche
con aggiornamenti esclusivi, garantiranno un’informazione
capillare e completa, raggiungendo i medici attraverso canali tra i più utilizzati oggi per la comunicazione medico-scientifica, cioè stampa ed Internet.
Rivista CardioCommunity
Oltre al primo numero, spedito prima di Natale, sono previsti
tre numeri della rivista nel corso del 2009. La rivista è strut-
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turata in maniera ben definita, con un editoriale di apertura
su un argomento di attualità e di interesse. La sezione
Consigli pratici tratta ogni volta un argomento differente, di
elevata utilità nella pratica clinica: ad es. il primo numero
riporta consigli sulle caratteristiche su cui basare la scelta e
quindi l’acquisto di un misuratore della pressione arteriosa.
Questa sezione riflette direttamente, in analogia con la sezione I consigli degli esperti del sito, le richieste di informazioni,
approfondimenti o chiarimenti che giungono alla redazione
dai lettori della rivista stessa o dai visitatori del sito.
E-newsletter
Inviata ogni 3 mesi per posta elettronica ai medici ed agli
operatori sanitari iscritti al sito, e riporta le ultime novità ed
aggiornamenti sulla misurazione della pressione e l’ipertensione arteriosa. La e-mail contiene il riassunto di due degli
articoli più importanti della rivista cartacea. Un breve articolo della e-newsletter è invece realizzato appositamente per
l’e-mailing. Attraverso la e-newsletter è possibile visitare il
sito e scaricare sul proprio computer la versione in formato
pdf della rivista cartacea.
A cura della Redazione
Il sito cardiocommunity.org
Il sito CardioCommunity (www.cardiocommunity.org) collegato idealmente alla analoga rivista offre al medico, ed all’operatore sanitario in genere, un aggiornamento completo sulle
tematiche legate alla misurazione della pressione arteriosa. Il
sito prevede una sezione pubblica ed una riservata: è sufficiente iscriversi gratuitamente per usufruire delle risorse e
dei servizi offerti dal sito, i più importanti dei quali sono
descritti di seguito. L’iscrizione al sito dà diritto inoltre a ricevere, gratuitamente, la rivista CardioCommunity al proprio
indirizzo.
Nella sezione sulla Misurazione della pressione sono riportate
informazioni generali sulle varie metodiche di misurazione
della pressione, la descrizione e le caratteristiche dei vari
strumenti per la misurazione della pressione (a mercurio,
aneroidi o elettronici) ed informazioni sul corretto utilizzo ed
applicazione dell’automisurazione domiciliare. Un dizionario
dei termini aiuta il navigatore a meglio comprendere gli argomenti trattati.
A questa prima sezione è collegata la sezione con l’elenco dei
misuratori della pressione PiC Indolor con le schede tecniche
ed i manuali d’uso (questi ultimi scaricabili previa registrazione al sito).
Il sito riporta anche informazioni sulle varie Iniziative o promozioni riguardanti la misurazione della pressione: con la
prima messa on-line del sito è disponibile l’elenco aggiornato
dei corsi sulle Linee Guida della Società Italiana
dell’Ipertensione Arteriosa sponsorizzate da PiC Indolor e le
Novembre/Dicembre 2008
informazioni sulla campagna natalizia legata all’Agenda del benessere.
Portandosi nell’area riservata, la
sezione Opuscoli, permette al medico di scaricare opuscoli pratici per i
propri pazienti: con il lancio della
campagna è disponibile un opuscolo
riportante regole generali sulla misurazione della pressione ed un’agenda
o diario della pressione. Nel corso del
2009 saranno pubblicate schede
pratiche e consigli per le varie tipologie di pazienti (es. diabetico, anziano,
ecc.)
I medici alla ricerca di colleghi specializzati nella cura dell’ipertensione
arteriosa a cui chiedere consiglio o
indirizzare i propri pazienti, possono
farlo consultando il motore di ricerca sui Centri dell’Ipertensione. Il
database sarà in continuo aggiornamento grazie all’iscrizione
di nuovi centri direttamente sul sito o attraverso la rivista
cartacea.
E’ inoltre disponibile un motore di ricerca di Farmacie &
Sanitarie dove i pazienti ed i medici possono trovare i misuratori della pressione descritti nel sito.
Informazioni e dettagli sull’importanza della validazione clinica dei misuratori della pressione e sui protocolli utilizzabili
sono riportati nella sezione Validazioni. Questa sezione viene
costantemente aggiornata con l’elenco dei misuratori PiC
Indolor clinicamente validati e con informazioni scientifiche
sugli studi di validazione effettuati su questi misuratori.
Infine,
il
sito
CardioCommunity
ha a disposizione
un Forum, nel
quale i medici possono lasciare messaggi ed ottenere
risposte nell’arco
di una settimana ai
loro quesiti in merito a problematiche legate alla misurazione
della pressione e agli apparecchi in commercio. Il forum è
gestito da medici esperti sulle metodiche di misurazione della
pressione e sull’ipertensione arteriosa, responsabili dello sviluppo di tutti i contenuti del sito.
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É un Dispositivo Medico CE 0068
Misuratore di
pressione CS410.
Per fortuna che c’è Pic.
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