Decisionalità e scelte terapeutiche
nel trattamento del dolore
Guido
Orlandini
Medicina del Dolore
Ospedale di Tortona
Tortona (Al)
IV Congresso Nazionale SIARED, Napoli 19-21 giugno 2006
1
…la decisione
terapeutica…
Diagnosi
Terapia del
dolore
2
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Criteri per la scelta della
terapia del dolore
•
•
Metodo OMS: misura del dolore e scelta del
trattamento (farmacologico) adeguato alla sua
intensità, seguendo una scaletta sequenziale…
Metodo algologico specialistico: studio dei meccanismi
patogenetici che sostengono il dolore e scelta del
trattamento adeguato per contrastarli…
3
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…due convinzioni errate:
…il dolore è una “unica
entità”…
…il binomio dolore –
analgesico…
…se queste affermazioni fossero vere…
…non ci sarebbe bisogno di capire il
meccanismo patogenetico del dolore e
basterebbe misurarne l’intensità per
scegliere il farmaco adeguato…
…ALGOLOGIA?...
4
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Una prima
distinzione
concettuale:
• …dolore normale…
• …dolore patologico…
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…c’è lo stimolo nocicettivo e c’è il dolore…tutto è
normale…
…fisiologico dolore tessutale, nocicettivo
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…c’è il dolore…ma non c’è lo stimolo
nocicettivo…qualcosa non funziona…
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…un dolore avvertito in una
sede come se vi fosse una
lesione che non c’è…
….può significare due cose:
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1
La lesione tessutale è da un’altra parte: si tratta
di un normale (fisiologico) dolore
nocicettivo…secondario
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
2
La lesione tessutale non c’è: si tratta di un
anormale, patologico dolore non
nocicettivo…che può essere dovuto:
Malattia
dolore
• a un danno del dispositivo di segnalazione del
dolore (dolore neuropatico)
• a un fenomeno d’apprendimento (dolore
cronico)
• a un disturbo nell’elaborazione delle emozioni
(dolore psicogeno)
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Terapie antinocicettive
Farmacologiche
Infiltrative
Chirurgiche
NORMALE
DOLORE
DOLORE
MALATTIA
NOCICETTIVO
SI
Risposta
antalgica
NO
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Terapia speciale per il
dolore neuropatico
NORMALE
DOLORE
DOLORE
MALATTIA
NOCICETTIVO
Improbabile
Risposta
antalgica
Possibile (se il dolore è
neuropatico)
Improbabile (se il
dolore è cronico o
psicogeno
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Scelte terapeutiche in base alla
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA DEL DOLORE
superficiale
cutaneo
Mucoso
Tessutale
profondo
viscerale
somatico
muscoloscheletrico
nerve trunk pain
periferico
Neuropatico
da persistente ipereccitabilità dei nocicettori
da dismielinosi-neuroma
da deafferentazione
centrale
Psicogeno
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Cronico
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Scelte terapeutiche nel
dolore tessutale,
nocicettivo
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Dolore tessutale, nocicettivo
Causa
Lesione algogena flogistica o
simil-flogistica
FANS
prostaglandine
Meccanismo
molecolare
Aumentata disponibilità ad
aprirsi dei canali del Na nella
membrana dei nocicettori
Anest.loc.
Produzione del PTA
Anest.loc.
Trasferimento elettrotonico del
PTA
neurolesione
Trasferimento sinaptico del PTA
Oppiacei
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Per la scelta della terapia antinocicettiva, considerare:
• Qual è il sottotipo patogenetico
• dolore superficiale (spesso incident)
• dolore profondo viscerale (condotto da afferenze
viscerali)
• dolore profondo muscoloscheletrico (condotto da
afferenze somatiche)
• nerve trunk pain
• Se il dolore è acuto o persistente
• Se è “non incident” o “incident”
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Scelte terapeutiche nel
dolore neuropatico
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Il dolore
neuropatico e la
terapia
farmacologica
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
1- Dov’è la lesione nervosa?
…sottotipo patogenetico:
• Dolore da persistente ipereccitabilità dei nocicettori
• Dolore da dismielinosi-neuroma
• Dolore da deafferentazione
• Dolore centrale
…utili nella scelta della terapia di neuromodulazione e neurolesiva…
2 - Qual è il meccanismo molecolare?
…utile nella scelta della terapia farmacologica…
…diagnosi
impossibile
con la
semeiotica
clinica...
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…per superare l’ostacolo, si sono testati i farmaci che agiscono
sui diversi meccanismi molecolari, valutando quali sintomi
modificano…
FARMACI
Azione sui meccanismi molecolari
Blocco
canali del
Na
Blocco
canali del
Ca
Rinforzo
inibizione
da GABA
Rinforzo
inibiz.da
sist.discend.
Sorot.noradr.
Inibizione
facilitaz.da
Glutammat
o (NMDA)
LIDOCAINA (1,5-5 mg/Kg/pc)
+++
MEXILETINA (>600 mg/die)
+++
CARBAMAZEPINA (<1800 mg/die)
+++
DIFENILIDANTOINA (300 mg/die)
+++
+++
OXACARBAZEPINA (900-2400 mg/die)
+++
+++
LAMOTRIGINA (200 mg/die)
+++
+++
AMITRIPTILINA (50-75 mg/die)
+++
+--
GABAPENTIN (1800-2400 mg/die)
+++
PREGABALIN (150-300 mg/die)
+++
TOPIRAMATO (400 mg/die)
+++
ZICONOTIDE (intratecale)
+++
+++
+++
CLONIDINA
BACLOFENE
KETAMINA
Alfa
recettori
+++
+++
+++
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…questo studio ha consentito di
cominciare a comprendere da
quale meccanismo molecolare
dipendono i diversi sintomi e
questa correlazione dovrebbe
consentire di risalire al
meccanismo molecolare a partire
dall’espressione clinica…
21
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…purtroppo siamo appena agli inizi di questo percorso…e
ancora lontani dal poter correlare tutte le espressioni del dolore
neuropatico col meccanismo molecolare ed il farmaco adatto…
…per ora:
dolore spontaneo con
grave deficit sensitivo
(stimulus-independent
pain)
dolore provocato con
lieve deficit sensitivo
(stimulus-evoked pain o
dolore allodinico)
amitriptilina
lidocaina ed analoghi
(mexiletina),
alcuni anticonvulsivi
(carbamazepina,
difenilidantoina,
oxacarbazepina,
lamotrigina)
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Il dolore
neuropatico e la
neuromodulazione
elettrica
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
La SCS: quando si e quando no…
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Il dolore
neuropatico e le
tecniche
neurolesive
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…spesso si dice che il dolore neuropatico
non risponde alle tecniche neurolesive…
…però ci sono eccezioni…
Sindrome clinica
Intervento
Efficacia
Nevralgia del trigemino
Termorizotomia SI
Dolore da neuroma
Neurotomia
SI
Invasione neoplastica dei plessi lombosacrale e brachiale
Cordotomia
SI
Avulsione di plesso
DREZ lesion
SI
Neuropatia trigeminale
?
NO
NPH
?
NO
Dolore centrale
?
NO
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
?
?
Perché le tecniche
neurolesive sono efficaci
in alcuni dolori
neuropatici e non in altri?
?
27
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
!
!
…come nel caso della terapia farmacologica si sta
tentando di correlare l’espressività clinica col
meccanismo patogenetico grazie alla conoscenza del
target dei farmaci, lo stesso si può fare con le tecniche
neurolesive delle quali si conosce esattamente il target
anatomico...
…sapendo che una procedura neurolesiva agisce ad un
certo livello delle vie afferenti e su una particolare classe
di fibre nervose, il funzionamento della procedura
significa che il meccanismo che sostiene il dolore
dipende da quelle fibre e il suo fallimento significa che
non dipende da esse...
28
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Nevralgia del
trigemino
…il dolore è dovuto all’attivazione dei
terminali centrali delle fibre C (indenni) da
parte delle Aβ demielinizzate col
meccanismo dell’eccessiva depolarizzazione
presinaptica…
…interrompendo le fibre C, la
termorizotomia controlla il dolore perchè
blocca le afferenze nocicettive…
Depolarizzazione
dell’afferente
primario
[Orlandini, La semeiotica del
dolore: i presupposti teorici e la
pratica clinica. Manuale d’uso
pluridisciplinare]
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…anche la neurotomia periferica può controllare la nevralgia
del trigemino...
…perché produce la degenerazione retrograda delle fibre C,
attuando, in definitiva, una lesione nervosa analoga a quella
da rizotomia…
…la neurotomia dovrebbe essere abbandonata perché le
lesioni chirurgiche distali al ganglio avviano i processi
riparativi che producono il neuroma, la degenerazione dei
terminali centrali delle fibre C, lo sprounting delle Aβ e
l’anormale connessione di queste fibre col secondo neurone
nocicettivo non più raggiunto dalle fibre C...
30
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
N.B.
…quando, la termorizotomia
trigeminale provoca
l’anestesia dolorosa, si può
ipotizzare che la lesione
chirurgica abbia coinvolto
oltre alla radice trigeminale
anche il ganglio di Gasser e
con esso la parte prossimale
dell’assone, producendo
un’indesiderata neurotomia e
l’avvio degli eventi che
portano al dolore da
neuroma...
31
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Rrizotomia
Neuropatia
trigeminale ed
altri dolori da
neuroma
Colonizzazione
della Lamina
II
Neuroma
Degenerazione delle fibre C e
sprouting delle A-beta
…il danno nervoso è distale al ganglio…
…provoca distalmente al ganglio il e prossimalmente la degenerazione delle
fibre C e la proliferazione delle Aβ…
…i neuroni nocicettivi sono attivati non più dalle fibre C ma dalle Aβ, sia
isosegmentali, sia provenienti dai segmenti indenni sopra e sottostanti...
[Orlandini, La
semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la
pratica clinica. Manuale
d’uso pluridisciplinare]
…una lesione della radice che interessi solo le fibre C è inefficace perché
quelle fibre sono già non funzionanti...
…da una lesione più profonda che coinvolge anche le fibre Aβ ci si può
attendere il blocco dell’attivazione dei neuroni nocicettivi da parte delle
afferenze Aβ isosegmentali ma non di quelle che provengono dai segmenti
sopra e sottostanti: l’intervento non modifica il dolore o lo trasferisce sulle
zone di confine fra la cute ipoestesica e quella normoestesica…32
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Nevralgia postherpetica
Danno della radice
trigeminale e del II neurone
[Orlandini, La semeiotica del dolore: i
presupposti teorici e la pratica clinica.
Manuale d’uso pluridisciplinare]
Nella nevralgia post-herpetica il danno
nervoso è in corrispondenza dell’ingresso
della radice nel nevrasse e il dolore
origina da queste sedi centrali prossimali
al target della termorizotomia che quindi
non può essere efficace.
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Radicoloplessopatia
lombosacrale e brachiale
…in queste indicazioni il
paziente ottiene inizialmente
un completo controllo del
dolore con la Cordotomia…
e
…a distanza di un certo tempo,
però, il dolore può
ripresentarsi nella stessa sede
con caratteristiche diverse da
quello originario…
Radicoloneuropatia
toracica
…associato (se si tratta di un
arto) ad una progressiva
perdita di forza (fino alla
plegia) ed alla perdita della
sensibilità tattile…
…deficit che non facevano
parte dei riscontri obiettivi
postoperatori...
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…il ritorno del dolore non
dipende dalla ripresa funzionale
delle fibre nervose nel
quadrante anterolaterale del
midollo…
…ma dal fatto che col tempo s’è
modificata la patogenesi del
dolore…
35
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…quando il dolore è dovuto
ad una lesione nervosa
distale al ganglio (dolore da
dismielinosi-neuroma) la
Cordotomia lo controlla
perché interrompe le
afferenze nocicettive nel II
neurone ed è ininfluente che
questo sia attivato dalle fibre
C, come si ha nel dolore
nocicettivo, o dalle Aβ come
si ha nel dolore da
neuroma…
Elettrogenesi
ectopica
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…quando il dolore è dovuto ad
una lesione prossimale al
ganglio (dolore da
deafferentazione), la
Cordotomia può essere efficace
finchè la sede della produzione
ectopica degli impulsi nervosi è
nella DREZ perché
l’interruzione del fascio
spinotalamico è prossimale a
quella sede...
Elettrogenesi
ectopica
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
…quando l’elettrogenesi
ectopica si sposta ad un livello
prossimale alla DREZ, nel IIIIV neurone, il dolore può
recidivare dopo la Cordotomia
pur mantenendosi la completa
insensibilità agli stimoli
nocicettivi esogeni (analgesia)
nel territorio trattato…
Elettrogenesi
ectopica
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Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
N.B.
Insegnamento che si deduce dalle
osservazioni precedenti:
…il dolore neuropatico non è un evento
stabile ma un processo in divenire che
porta ad una progressiva
centralizzazione del meccanismo
patogenetico responsabile della
nocicezione ectopica…
...quando la nocicezione ectopica origina
dal I-II neurone le procedure neurolesive
sul I e sul II neurone sono efficaci e
quando origina dal III-IV neurone non
lo sono più…
39
Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona
Conclusioni
1. …la maggior parte dei farmaci utili nel dolore nocicettivo
non sono indicati nel dolore neuropatico (sono inutili i
FANS e la morfina nella nevralgia del trigemino)
2. …i farmaci utili nel dolore neuropatico non sono indicati
per il dolore nocicettivo (è discutibile l’uso del gabapentin
nella sciatica in fase acuta dove il meccanismo
patogenetico è riconducibile al nerve trunk pain)
3. …le procedure neurolesive sono più utili nel dolore
tessutale nocicettivo ma non possono essere scartate a
priori in tutti i dolori neuropatici (ricordiamoci della
nevralgia del trigemino e delle radicoloplessopatie
lombosacrali e brachiali dei pazienti neoplastici)…
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