LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE I PDTA ANNA ROBERTI 13/06/2015 Chronic Care Model Il Chronic Care Model (CCM) è un modello per l’assistenza per le malattie croniche sviluppato dal professor Wagner e dai suoi colleghi del McColl Insitute for Healthcare Innovation, in California. Perché il Chronic Care Model • cambiamento epidemiologico: popolazione sempre più anziana • > patologie croniche < acute • degenze medie sempre più brevi • sul territorio ricadute di pazienti sempre più impegnativi Il nostro sistema è ancora ospedalocentrico infatti si mobilita solo quando il paziente cronico si aggrava, si scompensa, diventa “finalmente” un paziente acuto. I sei elementi del Chronic Care Model 1.) Le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per anziani. 2.) Le organizzazioni sanitarie. La gestione delle malattie croniche dovrebbe essere la priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. 3.) Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il protagonista attivo. La dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – deve essere trasferito sotto il diretto controllo dei pazienti . 4.) L’organizzazione del team. team multiprofessionale costituito da MMMG – PdF, Infermieri CM, Medici Pubblici, personale amministrativo che si integrata in base alle competenze. La visita programmata è uno degli aspetti più significativi della nuova organizzazione. I sei elementi del Chronic Care Model 5.) Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida forniscono al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. 6.) I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti funzioni: 1)sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi alle linee-guida; 2)feedback sui i livelli di performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di emoglobina A1c e di lipidi; 3)come registri di patologia per pianificare la cura individuale dei pazienti. **I registri di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure primarie. LA PIRAMIDE “CCM” c/o “KAISER-PERMANENTE” ALCUNE REGOLE DEL MODELLO Livello 3 • Identificazione dei soggetti con malattie croniche Case Management Disease Management • Condivisione del rischio economico da parte degli operatori Livello 2 • Riferimento a “pathways” clinici • Stratificazione per rischio di aggravamento • Informatizzazione dei dati. Condivisione. Livello 1 Self Management 70-80% • Cure intermedie “nurse led” • Approccio multidisciplinare nel primary care • Forte integrazione primary care – specialisti • Promozione del “self-care” GLI INDICATORI PER LA MMG IN LINEA SECONDA DEI CASI, A LIVELLO DI SINGOLO MEDICO /AZIENDA/ REGIONE. Indicatori di processo Sanità di iniziativa (es. ore di ambulatorio / casi in ADI) Indicatori di qualità (es. pazienti cronici con parametri vitali monitorati) Indicatori di esito Indicatori di appropriatezza (es. soddisfazione paziente, (es. governo spesa sanitaria) tasso di complicazioni secondarie) ESPERIENZA NELLA ASL RME: PDTA BPCO e DIABETE TIPO 2 La ASL nel 2012 ha promosso la programmazione clinica ed operativa del PDTA sulla BPCO e nel 2013 sul diabete tipo 2 . dall’autovalutazione dell’appropriatezza del consumo di alcune molecole alla autovalutazione della appropriatezza nella gestione di una patologia cronica secondo linee guida concordate ed elementi tipici della medicina di iniziativa Identificazione della patologia nel contesto epidemiologico della ASL RME “Stato di salute” e “PREVALE”- www.deplazio.net BPCO Diabete tipo 2 •stimati circa 26.000 casi residenti •stimati 30.292 età 35+ anni •solo il 35% utilizza in modo residenti •soltanto il 33,8 % dei pazienti diabetici ha effettuato il monitoraggio dei parametri biochimici, metabolici e strumentali indicati dalle linee guida nell’anno continuativo i farmaci inalatori raccomandati dalle Linee Guida •sotto-utilizzo dell’esame funzionale respiratorio (spirometria) per la diagnosi e la stadiazione della malattia. nonostante l’offerta da parte di tante strutture sanitarie pubbliche e accreditate anche di eccellenza presenti nel nostro territorio. Il territorio della ASL Roma E BPCO Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 78 MMG (17 %) Totale pazienti con BPCO popolazione con intervento popolazione di controllo 26.000 21,1% 78,9% La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da BPCO (età ≥45 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da BPCO (età ≥ 45 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio. DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 82 MMG ( 18% ) Totale pazienti con DM T2 popolazione con intervento popolazione di controllo 32.290 23,1 % 76,9 % La popolazione con intervento è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti dai MMG partecipanti allo studio. La popolazione di controllo è rappresentata dai pazienti affetti da Diabete tipo 2 (età 35-80 anni), residenti nella ASL Roma E ed assistiti da MMG non partecipanti allo studio. Uso di farmaci inalatori a lunga durata d’azione, con o senza cortisonici inalatori, durante 12 mesi dopo la dimissione (n= 3817, 45+ anni, regime ordinario/DH) Lazio 2013 valore medio 36% OSPEDALIZZAZIONE (regime ordinario) per BPCO RIACUTIZZATA in pazienti con BPCO (n=294.103) Lazio 2013 tasso medio 12.1 x 1000 pazienti con BPCO Supporto epidemiologico all’intervento BPCO Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 78 MMG (17 %) popolazione con intervento 20,2% ( età>45 a ) DIABETE tipo 2 Intervento Controlled Before and After study- 4 Unità di Cure Primarie (UCP) per ogni Distretto per un totale di 82 MMG ( 18% ) popolazione con intervento 23,1 % ( età 35 – 80a.) Stimare l’impatto della sperimentazione dei PDTA nella ASL RME in termini di uso delle risorse (farmaci e prestazioni specialistiche) e di esiti clinici (accessi in PS e ospedalizzazioni) tra i pazienti beneficiari dell’intervento attraverso un disegno di studio di coorte “prima -dopo”. Rete integrata per la Gestione del paziente con BPCO nella ASL RME S. Feliciano La ASL ha strutturato la rete formale a livello macro , il distretto governa la flessibilità dei nodi della rete a livello locale Percorso Integrato per la Gestione del Diabete Mellito di tipo 2 nella ASL RME Ospedale S.Andrea Ospedale S.Pietro FBF Ospedale S. Filippo Neri Amb. S. Maria della Pietà Amb.Montes paccato Ambulatorio Acismom Ospedale IDI Policlinic o Gemelli Columbus Amb.delle Vittorie Centro diabetologico Viale Angelico Stesura del percorso Il gruppo di lavoro aziendale incaricato di progettare l’intervento si è interfacciato costantemente con i soggetti coinvolti (MMG, Specialisti , infermieri- care manager ) al fine di costruire insieme il percorso, condividere le scelte cliniche ed organizzative e soprattutto valutarne la fattibilità dell’intervento Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Il Dipartimento di Epidemiologia invia a ciascun MMG la lista dei pazienti con BPCO Il MMG ha il compito di promuovere l’attivazione della rete : •valida la lista dei propri pazienti inviati dal DEP •Esclude o include i pazienti • Invia ad ambulatori I livello per: •Effettua intervento breve sul fumo •Stadia i pazienti in base alle linee Guida GOLD •Invia agli ambulatori di II livello per: •Prescrive la terapia appropriata in base alla categoria di stadiazione •Invia agli ambulatori infermieristici per: •Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica •Segnala al CAD i casi complessi per Ambulatori di I livello effettuare la spirometria ed eventuale visita pneumologica Ambulatori di II livello eventuale prescrizione di sostituti della nicotina o degli antagonisti dei diagnosi e terapia dei casi con ostruzione più grave Ambulatori infermieristici rec Attivazione UVD Educazione alla corretta assunzione dei farmaci prescritti Sviluppare un proprio piano delle emergenze Educazione a corretti stili di vita: supporto per dieta, attività fisica; cessazione del fumo effettuare le visite e i follow-up Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Il Distretto • promuove strategie basate sulla medicina d’iniziativa • Analizza e monitorizza gli scostamenti rispetto agli indicatori e agli standard condivisi IL Medico di Medicina Generale diventa membro di un team multiprofessionale Lo specialista gestisce i pazienti che non riescono a raggiungere un compenso soddisfacente Rete integrata del PDTA sulla BPCO:percorso, compiti e funzioni Ambulatori infermieristici: il care manager promuove l’autonomia decisionale e l’autocura del paziente attraverso l’empowerment. Compliance “Fai quello che ti dico di fare” Autoritativa Riduce l’autonomia del paziente Comprime la libertà di scelta Empowerment “Decidiamo insieme quali sono le migliori cure che si adattano al tuo caso” E’ un processo negoziale Responsabilizza il paziente Considera i bisogni, le aspettative, la cultura del paziente Risultati A) FARMACOLOGICI 1. LABA opp. LABA+ICS 2.LABA da soli 3.ICS da soli 4. LABA e ICS disgiunti 5.LABA+ICS combinati PREPOSTINTERVENTO INTERVENTO N % N % 455 38.7 499 42.5 110 9.4 118 10.0 233 19.8 253 21.5 343 29.2 371 31.6 371 31.6 408 34.7 6. num medio LABA 7. num medio LABA+ICS 2.97 2.91 SIAS 3.08 2.81 RAPP POST/PRE 1.10 1.07 1.09 1.08 1.10 1.04 0.96 Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE B) VISITE E PRESTAZIONI SPECIALISTICHE SIAS 1.Visita pneumologica 2.Emogasanalisi 3.Monitoraggio incruento saturazione arteriosa 4.Spirometria 5. Esami funzionali respiratori (incl. Spirometria) PREPOSTRAPP INTERVENTO INTERVENTO POST/PRE N % N % 97 8.3 163 13.9 1.68 0 0.0 1 0.1 24 2.0 32 2.7 1.33 127 10.8 181 15.4 1.43 139 11.8 204 17.4 1.47 Confronto tra secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE D) OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE SIO Regime ordinario: 1.Tasso di ospedalizzazione(%) per tutte le cause 2.Proporzione di pazienti con almeno un'ospedalizzazione Regime ordinario/DH: 3.Tasso di ospedalizzazione(%) per tutte le cause 4.Proporzione di pazienti con almeno un'ospedalizzazione PREINTERVENTO (1/07/201231/12/2012) N 136 11.6 POSTINTERVENTO (1/07/201331/12/2013) N 135 11.5 POSTRAPP RAPP INTERVENTO POST/PRE POST/PRE (1/01/201430/06/2014) (I sem) (II sem) N 140 11.9 0.99 1.03 111 N 199 1.01 0.96 16.70 107 N 173 9.11 16.9 112 N 196 14.70 0.99 0.87 160 13.6 159 13.5 131 11.2 0.99 0.82 9.45 9.53 secondo semestre 2013 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE) primo semestre 2014 (POST) vs secondo semestre 2012 (PRE) l’incremento della emoglobina glicata e del ECG prescritta ed effettuata dai pazienti in carico ai medici di un distretto aderenti al PDTA nel corso del 2014 ( SIS) andamento effettuazione glicata ed ECG- I e II semestre 2014 1200 1000 800 600 400 80% 200 0 65,4% 52% 25 % glicata ECG I sem 2014 581 285 II sem 2014 869 708 diab in carico 1082 1082 COME PROCEDIAMO? CONTESTO DCA 247/14 intervento 3: riorganizzazione cure primarie e rete territoriale POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE DALLE UCP ALLE AFT E UCCP (ENTRO 6 MESI DALL’ACN) DCA 376/14 Art. 8 : presa in carico dei pazienti cronici- la Regione intende, tenuto conto delle esperienze in corso, avviare l’attività di presa in carico dei pazienti cronici con i MMG i quali ricorreranno alla medicina di iniziativa….secondo percorsi annuali pre-definiti e alla gestione dei pz nell’ambito dei PDTA I dati sanitari sia di origine ASL che dei MMG prodotti lungo il PDTA saranno gestiti in cooperazione applicativa con le Case della Salute, con i PS dei presidi ospedalieri POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE ALL2 (azioni della medicina Generale) 1 richiesta al pz di aderire al percorso con: costruzione lista pazienti sulla base dell’incrocio dei dati inviati dalla ASL e quelli in possesso dello stesso medico Invito attivo dei pz eleggibili al percorso Consenso informato 2 prescrizione terapia e pacchetto da svolgere nel corso dell’anno previste dal PDTA con richiamo attivo dei pazienti scarsamente aderenti POTENZIAMENTO CURE PRIMARIE II 3 rivalutazione del paziente nei controlli successivi COMPENSO Euro 15/pz preso in carico per PDTA Euro 20/ pz preso in carico per comorbidità CONCLUSIONI - Adesione : su base volontaria? E se aderiscono tutti i MMG? - Aggiornamento software della medicina generale, mantenendo l’attuale gestionale: a carico di chi? - -e se lo specialista prescrive altri esami: quale è la classe di priorità? ……………………………………………. come procedere ???