Significato della Terapia Vocale nelle Disfonie Infantili
Introduzione
I disturbi della voce in età pediatrica risultano essere una delle più frequenti cause di segnalazione
ai Servizi Territoriali ed hanno un intervallo di prevalenza che si attesta tra il 4.4 ed il 30.3% della
popolazione. Scopo di questo Studio, condotto nel periodo Gennaio 2013 – Giugno 2013 presso
l’Ulss 20 di Verona è stato quello di identificare le variazioni dei parametri vocali in un campione
di 10 soggetti disfonici in età pediatrica mediante indagini computerizzate associate a valutazioni
percettive della voce, all’inizio ed alla fine della stessa seduta di terapia vocale e di verificare, al
termine del ciclo di logopedia, l’efficacia dell’utilizzo del metodo Propriocettivo Elastico (PROEL)
nel gruppo esaminato.
È stata compilata una scheda anamnestica ed osservativa (Protocollo di Valutazione Funzionale
Logopedica della Fonazione) appositamente assemblata per lo Studio in oggetto e ,dai dati emersi,
sono state rilevate interessanti correlazioni tra: i valori dei parametri vocali ottenuti utilizzando il
software MDVP, la percezione delle modificazioni della voce da parte del bambino e dei genitori
(indagata mediante la somministrazione dei questionari PVHI e CVHI-10) e la valutazione
percettiva della produzione vocale effettuata dall’operatore. I dati emersi hanno permesso di fare
alcune riflessioni sul significato e sull’efficacia della terapia vocale nella presa in carico delle
disfonie infantili.
Lo Studio è stato condotto in accordo con la Dichiarazione di Helsinki.
Materiali e metodi
Pazienti. Dieci soggetti di età compresa tra i 4 ed i 13 anni (età media 9 anni), sette maschi e tre
femmine sono stati inclusi nello studio. Dopo Valutazione Foniatrica, a nove di essi è stata posta
diagnosi di disfonia disfunzionale di tipo ipercinetico, a uno di poliposi della corda vocale vera di
destra.
Protocollo di Valutazione. La valutazione logopedica è stata effettuata nei 10-45 giorni successivi
l’accesso al Servizio, mediante somministrazione, dopo consenso orale dei genitori dei bambini
esaminati, del Protocollo di Valutazione Funzionale Logopedica della Fonazione che ha richiesto
in media 15 minuti di tempo per la compilazione.
Esso, previa presa visione del referto di visita foniatrica e degli eventuali esami strumentali e
spettrografici, prevede:
a) valutazione percettiva della qualità vocale mediante scala GIRBAS.
b) Determinazione della Durata Fonatoria in secondi. Dalla revisione della letteratura scientifica
mancano, ad oggi, riferimenti normativi per questo parametro in ambito dell’età evolutiva.
c) Valutazione dello Stato Respiratorio: tipo di respirazione, coordinazione pneumo-fonica e
coordinazione fono-articolatoria.
d) Osservazione posturale generale; posizione laringea (innalzata, abbassata)
e) Osservazione del vocal-tract: occlusione dentale, lingua, mandibola e velo palatino in fonazione
e a riposo.
f) Analisi spettrografica e calcolo dei parametri di vocalità (MDVP) mediante spettrografo Multispeech 3700 – CSL 4500 della Key-Pentax. Queste analisi sono possibili in tempo reale oppure
in differita, ma sempre con particolare affidabilità operativa.
g) Compilazione del Questionario di Valutazione della disfonia Pediatric Voice Handicap Index
(PVHI) da parte del caregiver.
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h) Compilazione del Questionario di Autovalutazione della voce Children’s Voice Handicap Index
(CVHI-10) da parte del bambino.
Terapia vocale. Al termine della valutazione e della stesura del bilancio logopedico i dieci soggetti
hanno iniziato il trattamento riabilitativo effettuato con la metodica PROEL.
Per motivi organizzativi del Servizio, ogni soggetto ha effettuato 10 sedute di 45 minuti ciascuna
con frequenza settimanale per la durata complessiva di 2,5 mesi.
La voce di ciascun paziente è stata audioregistrata in ambiente silenzioso mediante l’utilizzo di un
audioregistratore digitale all’inizio ed immediatamente alla fine della stessa seduta di terapia
vocale. Il materiale ottenuto è stato successivamente valutato mediante il sistema MDVP con
utilizzo dello spettrografo digitale. I parametri di vocalità sono stati analizzati sulla vocale /a/ tenuta
per 3 secondi senza interruzioni di sonorità, emessa ad intensità ed altezza costanti.
Alla fine del trattamento riabilitativo logopedico la rivalutazione congiunta Foniatra e Logopedista
ha permesso di verificare l’eventuale mantenimento e/o generalizzazione del comportamento vocale
raggiunto.
Analisi e Discussione dei Risultati
L’analisi dei dati ottenuti è stata effettuata per ogni singolo caso del campione preso in esame
considerando, in particolare, le seguenti variabili:
 alcuni parametri di vocalità analizzati sulla vocale /a/ mediante il sistema MDVP, prima ed
immediatamente alla fine della seduta di terapia vocale. Dei 33 parametri analizzabili con il
sistema MDVP sono stati considerati solo: F0 media con relativa deviazione standard, Jitter,
Shimmer, NHR, PPQ, aPq. Analisi spettrografica integrativa. Del vocalizzo sono stati
considerati solo i 2 secondi centrali, eliminando l’attacco e l’estinzione dell’emissione. I
valori normativi di riferimento su cui è basato il software si riferiscono alla popolazione
adulta. In uno studio pilota di particolare interesse, Mendes Tavares et al. (2010) hanno
tentato di definire i valori normativi di riferimento relativi ai parametri vocali acustici, per i
bambini di età compresa tra i 4 e i 12 anni. Tuttavia, essendo quest’ultimo uno studio
sperimentale, si è fatto riferimento ai valori normativi secondo Di Nicola et al. (2002).
 Variazione della Durata Fonatoria in secondi all’inizio ed alla fine di una seduta logopedica.
 Variazione dei parametri GIRBAS prima e dopo il trattamento vocale.
 Confronto dei questionari CVHI-10 e PVHI compilati rispettivamente dal bambino e da un
genitore, all’inizio ed alla fine della presa in carico logopedica.
I risultati ottenuti hanno evidenziato nella maggior parte dei bambini esaminati significativi
miglioramenti della performance vocale a breve termine, benché alla valutazione FoniatricoLogopedica post trattamento venissero rilevate ancora, nella maggior parte dei bambini (6 su 10),
alterazioni della voce ben evidenziabili agli esami strumentali. Dal punto di vista dei parametri di
vocalità le alterazioni maggiormente riscontrate si riferiscono a perturbazioni dell’ampiezza
(Shimmer) ed a perturbazioni del rapporto rumore/armoniche (NHR). (Tabella I)
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Tab. I - Confronto tra dati ottenuti dalla valutazione strumentale della voce alla fine della seduta di terapia vocale e dati
normativi
F0
NHR
Jitter%
PPQ
APQ
Shimmer%
% dei parametri
avvicinatisi alla
norma rispetto al
singolo caso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
+
+
+
+
-
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
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+
+
+
+
+
+
-
+
+
-
+
+
+
+
% dei casi avvicinatisi alla
norma, rispetto al singolo
parametro
70%
60%
80%
70%
80%
50%
67% 50% 100% 50% 100% 67% 83% 83% 33% 67%
L’analisi spettrografica integrativa ha permesso di confermare la persistenza di componenti
aperiodiche frammiste alle armoniche. (Figura 1)
(a)
(b)
Figura 1 – Spettrogramma dell’emisisione vocale di
/a/. Confronto (a) pre e (b) post trattamento
Gli effetti della terapia vocale tra l’inizio e la fine della stessa seduta sui parametri percettivi della
scala GIRBAS sono riportati nel Grafico I. Emerge un miglioramento generale di tutti gli indici
considerati, ad eccezione del parametro di Astenia che rimane invariato: questo parametro, che è
indicativo di debolezza o mancanza di forza nella voce per ridotta velocità della fase di adduzione
delle corde vocali durante il ciclo vibratorio, potrebbe essere giustificato dalla presenza della
fisiologica fessura fonatoria tipica della glottide infantile.
Dall’analisi dei risultati ottenuti dalla rielaborazione della sezione del “Protocollo di Valutazione
Funzionale Logopedica della Fonazione” dedicata all’osservazione clinica del vocal tract, in 5
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Pazienti è stato possibile osservare una lieve incompetenza della sfintere velo-faringeo con
conseguente fuga d’aria nasale durante la fonazione e voce pressata.
Grafico I: Alterazioni vocali percettive su tutto il campione esaminato. Confronto pre e post trattamento.
Nel campione osservato anche la Durata Fonatoria risulta, in media, aumentata di 2,7 secondi (da 3
a 5,7 sec.): a sostegno del raggiungimento dei 2 obiettivi della terapia vocale quali l’ampliamento
dei volumi d’aria incamerati con l’inspirazione e la riduzione della fuga d’aria a livello glottico
durante la fonazione. (Grafico II)
Grafico II: Durata massima di fonazione, in secondi, su tutto il campione esaminato. Confronto pre e post trattamento.
I dati emersi dai Questionari CVHI-10 e PVHI (Grafico III) dimostrano un miglioramento
qualitativo dell’emissione vocale, che viene percepito non solo dal Logopedista, ma anche dai
genitori e dal bambino stesso: è presente quindi una congruenza tra giudizio oggettivo e giudizio
soggettivo: ciò è significativo in quanto i soggetti, al termine della terapia, hanno acquisito una
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consapevolezza qualitativa della propria voce che gli ha permesso di mettere in atto le tecniche
vocali acquisite.
Grafico III: Media dei punteggi ottenuti ai questionari di autovalutazione della disfonia pre e post trattamento.
dei punteggi ottenuti ai questionari di autovalutazione della disfonia pre e post trattamento
Conclusioni
I dati raccolti durante lo studio, benché riferito ad un numero esiguo di casi, ci hanno permesso
alcune riflessioni riguardanti, ad esempio, il significato del trattamento logopedico della disfonia
infantile nei Servizi Territoriali. I risultati ottenuti confermano l’efficacia del trattamento
logopedico a breve termine; l’evoluzione del quadro clinico andrebbe però studiata anche a lungo
termine sottoponendo i bambini a controlli periodici.
L’intervento logopedico deve tener conto delle caratteristiche anatomiche del vocal tract del
bambino e si deve modellare su di esse con l’obiettivo di raggiungere la miglior qualità vocale
possibile.
La prognosi della disfonia infantile disfunzionale è in genere favorevole quando vengono
tempestivamente messe in atto le opportune misure terapeutiche prima che, con la crescita,
l’atteggiamento vocale scorretto diventi causa determinante o scatenante di vere e proprie patologie
laringee. Al contrario, un disturbo di voce secondario a causa organica (es: formazione poliposa
sulla corda vocale vera) limita fortemente l’intervento logopedico che non potrà essere risolutivo,
ma mirato a formare il bambino sull’educazione all’uso della voce. La presa in carico logopedica va
effettuata comunque, in maniera tale che al momento dell’eliminazione della causa organica, il
paziente sia più consapevole della propria voce e del corretto utilizzo.
Vanno inoltre considerati gli aspetti motivazionali ed il coinvolgimento dei genitori, nonché la loro
capacità di mettere in atto tutte le indicazioni, previste da opportune forme di counselling; per
questo motivo il primo colloquio e la valutazione sono state effettuate in presenza di uno o di
entrambi i genitori, e durante questi momenti, si è potuto osservare che il modello vocale genitoriale
spesso non rientrava nella normalità. Da ciò è emersa una riflessione sull’effetto negativo del
modello vocale genitoriale scorretto sul comportamento vocale del figlio.
Ciò ha dato lo spunto per la preparazioni di un opuscolo “La Fabbrica della Voce” da consegnare ai
genitori ed ai bambini per dare informazione sul normale funzionamento della voce, su alcuni
aspetti educativi specifici, sull’attenzione necessaria per mantenere lo stato di salute vocale nonché
sulle possibili cause di insorgenza della disfonia infantile.
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