COXARTROSI
RIABILIZAZIONE DOPO
INTERVENTO DI
ARTROPROTESI
Artrosi
• Artopatia degenerativa caratterizzata da alterazioni regressive
della cartilagine e modificazioni delle componenti ossee,
sinoviale e capsulare.
• Colonna vertebrale, anca, ginocchio, interfalangee
Artrosi
• Artrosi primitiva:
Cause generali: invecchiamento, ereditarietà (mani) obesità
(carichi e disfunzioni metaboliche)
• Artrosi secondaria:
Cause locali: pressioni e attriti non fisiologici, scoliosi, ginocchio
varo o valgo, fratture, lussazione congenita dell’anca, artriti
batteriche e reumatiche (trofismo della cartilagine articolare),
gotta, Paget etc
Patogenesi
• Sfaldamento e sfibrillamento della cartilagine articolare fino a
ulcerazioni
• Scopertura dell’osso subcondrale
• Ipertrosi (iperproduzione ossea)
• Formazioni di geodi (osso spongioso -> tessuto fibroso o
necrotico)
• Formazione di osteofiti
Proliferazione condrocitaria: i vasi subcondrali penetrano nella
cartilagine calcificata dando luogo ad un processo di neoproduzione
osteo-cartilaginea, che determina la formazione di quelli che vengono
definiti osteofiti
•Deformazione progressiva dei capi articolari
•Ispessimento della capsula e della membrana sinoviale. Superficie irta,
formazione di liquido edematoso.
Artrosi dell’anca: secondaria
•
Displasia dell’anca (congenita)
(deformazione dell’osso)
•
Coaxaplana (osteocondrosi infantile)
•
Coaxavara (epifisiolisi)
Coxartrosi su displasia
Zoppie
Marcia con atteggiamento
di “saluto”
Eterometria degli arti inferiori
Legata all’usura od a una deformità che causa l’artrosi)
Fare una rx grafia del bacino
con tavoletta di
compensazione
Analisi della marcia
Marcia equilibrata
Zoppia
Sintomi:
• Dolore.
• Diminuzione della funzionalità motoria.
Sintomatologia cronica e ricorrente. Evoluzione lenta con
peggioramento progressivo
Terapia:
• Non esiste terapia che causi regressione.
• Prevenzione, ritardo dell’evoluzione, ripristinare il movimento
articolare
• Farmaci che riducono iperemia e iperplasia sinoviale e dolore
sono antiinfiammatori non steroidei, infiltrazioni di analgesici
• Cure fisiche
Articolazione Dell’anca
•
•
•
•
•
Articolazione tra osso iliare a
testa del femore
DIARTROSI - enartrosi
Priva di disco
Sostiene il peso corporeo e le
forze di compressione durante il
movimento delle gambe
Ammette tre gradi di libertà:
a) Adduzione abduzione
b) Flesso estensione
c) Itra-extra rotazione (o
torzione)
Range articolari per l’anca
•
Flessione 110-130° Piegare il
ginocchio e portare la coscia
vicino all'addome
•
Estensione 30° Spostare la
coscia indietro senza muovere il
bacino
•
Abduzione 45-50° Spostare la
coscia fuori dalla linea mediana
•
Adduzione 20-30° Portare la
coscia verso ed attraverso la
linea media
Range articolari per l’anca
•
Rotazione interna 40° Flettere il
ginocchio e spostare la parte
inferiore della gamba fuori della
linea mediana
•
Rotazione esterna 45° Flettere il
ginocchio e spostare la parte
inferiore della gamba verso la
linea mediana
Sintomatologia
Il dolore si avverte sull’anca, fascia interna della coscia
e ginocchio.
Diminuisce l’abduzione e l’intrarotazione, mentre la flessione è
consentita più a lungo
Coaxartrosi distruttiva dell’anca: particolarmente veloce negli
anziani obesi e con osteoporosi
Terapia chirurgica dell’artrosi dell’anca:
• Mezzo più efficace per lenire il dolore e spesso ripristinare il
movimento
• Unico modo di correggere deviazioni dell’asse di carico e
inconguenze articolari (prevenzione, rallentamento
dell’avanzamento)
• Osteotomie – correzioni chirurgica dell’osso e dell’asse di carico
• Artrodesi – anchilosi chirurgica della parte infiammata:
riduzione mobilità -> diminuzione del dolore e stabilità articolare
• Artoprotesi: Sostituzione di entrambi i capi articolari con protesi
in metallo, polietilene o ceramica
– Svantaggi: durata della protesi
Protesi d’anca
Protesi di Smith
• Smith-Petersen (1936) realizza la prima cupola in materiale non
biologico (vetro, celluloide, bakelite, metallo)
• Inizio delle ricerche sull’ancoraggio
Le protesi possono essere cementate o a “pressfit”. Nel primo caso la stabilità dell’impianto è
determinata dalla presenza del cemento, si
utilizzano in persone di età avanzate. Nelle
protesi “press-fit” la stabilità primaria è data dalla
perfetta congruenza fra cavità ossea e forma
dell’impianto. In seguito intervengono fenomeni di
neo-formazione ossea intorno alla protesi che
conferiscono la stabilità secondaria all’impianto.
Per questo motivo le protesi non cementate
presentano superfici rugose (per aumentare la
superficie di contatto fra osso e impianto) o sono
rivestite di sostanze osteo-induttrici
(idrossiapatite).
Protesi Attuale
Riabilitazione post-operatoria
 PROPRIOCEZIONE: il sacrificio dell’articolazione comporta
l’eliminazione dei recettori propriocettivi; postura e cammino
alterati spesso da anni→recupero/esercizi di propriocezione
 MUSCOLI STABILIZZATORI del BACINO piccolo e medio
gluteo→recupero/bilancio muscolare
 Uso “corretto” – distretto operato Ausili deambulazione (altezza Bastoni !...
Complicanze P.T.A.
Trombosi venosa profonda
Lussazione immediato post-op.
Lesioni nervose
Ossificazioni eterotopiche
Mobilizzazione
Revisione P.T.A.
•
•
•
•
Mobilizzazione componente acetabolare
Mobilizzazione componente femorale
Usura del polietilene
infezioni
Revisione PTA
• Maggiore incidenza di
complicanze :
Lussazione
Infezione
Mobilizzazione asettica
Fase Postoperatoria Precoce
“Dall’IMMEDIATO POSTOPERATORIO al recupero della STAZIONE
ERETTA”
Obiettivi:
PREVENIRE COMPLICANZE
(lussazione, atteggiamenti viziati,
problemi respiratori, flebopatie)
RECUPERO ARTICOLARE
(flesso-estensione passiva poi attiva assistita)
MUSCOLARE (contraz isometriche glutei e quadricipite)
RECUPERO STAZIONE ERETTA CAUTO E PROGRESSIVO
Fase Postoperatoria Tardiva
“Dalla rieducazione alla DEAMBULAZIONE ed al CARICO fino
alla dimissione”
CHINESITERAPIA
Prevede uso di AUSILI e carico parziale con aumento progressivo in base
al tipo di protesi
Tempi medi:
Cementata: parziale 30-50% 2-3gg; 70% 10-20gg; totale 30-40gg
Non Cementata: parziale-sfiorante 10-30% 10gg; 50-70% 20-30gg; totale 40-60gg
IMPORTANTE la PERSONALIZZAZIONE
Fase del Recupero dell’Autonomia
fino allo svolgimento della attività della vita
QUOTIDIANA, LAVORATIVA, SPORTIVA, come in
precedenza”
“
Chinesiterapia, idrochinesiterapia, Insegnare “il
risparmio” dell’impianto protesico.
Utilità opuscolo informativo continuare a casa gli
esercizi appresi
PERSONALIZZARE
34 Protocolli Riabilitativi:
(14 nazionali 20 internazionali)

Nazionali: Firenze, Prato, Bologna, Torino, Milano, Savona,
Pisa, Roma, Napoli, Bari Bergamo

Internazionali: Francia, Germania, Svizzera, Norvegia,
Inghilterra, USA
Obiettivi fisioterapici condivisi :
 Postura a letto
 Prevenzione delle complicanze
 Recupero articolare (mobilizzazione passiva, attiva assistita,
attiva)
 Recupero muscolare (contrazioni isometriche e isotoniche)
 Passaggi posturali (posizione seduta e ortostatica)
 Deambulazione (inizio, ausili, carico)
 Recupero dell’autonomia (A.D.L., lavoro, sport, attività
sessuale)
POSTURA
 Allineamento posturale passivo: ABDUZIONE ARTI INFERIORI di 30°
( doccia , cuscino divaricatore), rotazione neutra, lieve flessione
PREVENZIONE TVP
 Flessoestenzione attiva tibiotarsica
 Calze elastocompressive graduate
 Pompa pneumonica intermittente
 GINNASTICA RESPIRATORIA
RECUPERO ARTICOLARE
 Mobilizzazione passiva 1°giornata, attiva assistita nei 2 giorni successivi
RECUPERO MUSCOLARE
 Contrazioni isometriche glutei e quadricipite 1°giornata
 Contrazioni isotoniche solo successivamente con aumento progressivo
(cyclette, idrochinesi, vogatore, tappeto)
POSIZIONE SEDUTA
 Tra 1°-4°giornata post-operatoria;
DEAMBULAZIONE-ausili
 Inizio tra 1°-10°giornata
CARICO
 Cementate/ibride: inizio parziale (20-30%), totale 2-4 sett
 Non cementate: inizio sfiorante (10%), totale 6-8 sett.
RECUPERO attività di Vita QUOTIDIANA
Guida 40-60 gg.
Attività lavorativa,2-3 mesi ( eccetto la pesante 3-6
mesi)
Attività sportiva 6-12 mesi: nuoto, golf, ciclismo,
sub, ippica, tennis, sci di fondo, ballo, vela,
bowling.
Evitare sport d’impatto: calcio, basket, rugby,
pallavolo, arti marziali, handball, squash, jogging
Attività sessuale dopo 1-2 mesi
CONCLUSIONI
 FKT precoce, relativa autonomia già alla dimissione
 Ospedalizzati per esigenze riabilitative sono anziani e portatori di
comorbilità; tutti gli altri sono trattabili ambulatorialmente
 Intervento fisiatrico preoperatorio nei casi che non rivestono il
carattere dell’urgenza.
 Norme d’igiene
CONCLUSIONI
Maggiore variabilità tra protocolli:
 tempi di inizio deambulazione ed entità del carico
 attività di vita quotidiana, recupero delle attività socio-relazionali
Uniformità tra protocolli:
 postura, prevenzione delle complicanze, inizio tempestivo della
deambulazione, recupero muscolare ed articolare
PERSONALIZZAZIONE
Riabilitazione postintervento di protesi totale d’anca
• Le seguenti regole servono a evitare la lussazione della protesi,
cioè lo spostamento della testa del femore dalla sua
articolazione.
• Durante le prime 6-10 settimane il rischio di lussazione è
elevato perché i tessuti non si sono ancora perfettamente
consolidati.
• Esistono posizioni e movimenti dell'arto inferiore che sono
particolarmente pericolose per provocare questa evenienza.
• Flessione / Adduzione
Vi sono tre movimenti da NON FARE:
• chinarsi a raccogliere qualcosa da terra con il ginocchio esteso
• accavallare l'arto operato sull'altro
• chinarsi in avanti quando si è seduti
• Norme generali
- E' consigliabile non aumentare di peso e, si è in sovrappeso,
cercare di dimagrire. Infatti il peso eccessivo del corpo
sovraccarica la protesi ritardando il recupero della funzione
dell'arto inferiore dal lato operato
• -Prevenzione delle trombosi venose: l'immobilità causata
dall'intervento e l'intervento stesso favoriscono l'insorgenza di
trombosi delle vene dell'arto inferiore dal lato operato. La
trombosi venosa può determinare embolia polmonare che
rappresenta un'emergenza medica. Per 40 giorni dopo
l'intervento, al paziente operato di protesi d'anca, viene
somministrata eparina sottocute (Fraxiparina, Clexane etc.) che
serve a prevenire l'insorgenza di trombosi venose.
• Le infezioni, siano esse a carico delle vie respiratorie , urinarie
o di altre parti del corpo, possono comportare il rischio di
infezione della protesi per trasporto dei germi nel sangue e loro
localizzazione a livello della sede di intervento. Anche interventi
odontoiatrici (come il posizionamento di impianti dentari)
predispongono alle infezioni a livello della protesi d'anca. In tutti
questi casi è opportuno che il medico curante somministri una
terapia con antibiotici.
• - Le visite di controllo presso il centro ortopedico dove è stato
effettuato l'intervento vanno effettuate ogni due-tre mesi per il
primo anno e successivamente ogni 12 mesi.
In occasione di ciascuna visita di controllo, il protesizzato d'anca
dovrà portare un esame radiografico dell'anca con proiezione
frontale e assiale, così da permettere allo specialista una
valutazione completa delle condizioni della protesi e del
rapporto della protesi con l'osso
• Dormire a letto
- non appoggiarsi sul fianco dal lato operato
- porre un cuscino in mezzo alle gambe mantenendo le
ginocchia lievemente flesse.
- non ruotare all'interno l'arto operato: le ginocchia non devono
mai "guardarsi".
- non incrociare le gambe
• - non flettere il busto in avanti per rimboccarsi le coperte a
letto. Se necesssario chiedere aiuto ad un familiare o utilizzare,
se disponibile, una pinza raccogli-oggetti.
• Trasferimento in automobile
Non guidare durante le prime sei settimane.
In automobile come passeggero il paziente non deve sedersi nel
modo usuale con l'anca flessa a 90° perché, in caso di brusca
frenata, si può verificare la lussazione posteriore della protesi.
Se la vettura è a 4 porte, il paziente si siede semisdraiato sui
sedili posteriori con 2 cuscini sotto la testa e le spalle.
Se il paziente deve sedersi di fianco al guidatore, lo schienale
dev'essere reclinato completamente ed il paziente si mette in
posizione semisdraiata con 2 cuscini sotto la testa e le spalle.
• Raccogliere gli oggetti
La flessione del busto necessaria per effettuare alcuni dei
seguenti movimenti può determinare la lussazione della protesi.
Si sconsiglia quindi di:
- raccogliere un oggetto caduto per terra
- rimboccarsi le coperte a letto
Per calzare le scarpe utilizzare un calzascarpe lungo.
Alzarsi dalla sedia
Evitare di flettere il busto in avanti per alzarsi dalla sedia.
La maniera consigliata è quella di far scivolare le natiche fino al
bordo della sedia e poi alzarsi.
• Seduti
sulla sedia
- mantenere le gambe lievemente divaricate
- non accavallare mai le gambe
- evitare di stare seduti per più di un'ora consecutiva. E' meglio
alzarsi od estendersi ogni 15 minuti.
sulla poltrona - davanti alla TV non sedersi su poltrone con
cuscini molli. In poltrona controllare che le ginocchia non
superino in altezza il livello delle anche. Per ridurre il dislivello
utilizzare un cuscino a cuneo sotto le natiche con la parte più
alta rivolta posteriormente.
• Sul water
Si consiglia di sedersi solo su water con sedile rialzato e con la
parte posteriore più alta di quella anteriore. Esistono in
commercio alzawater da adottare al proprio domicilio.
Per alzarsi dal water valgono le stesse regole descritte per
alzarsi dalla sedia. In particolare bisogna controllare che
nell'effettuare tale movimento le spalle siano sullo stesso piano
frontale delle anche e non anteposte.
Doccia
La doccia va fatta seduti su di uno sgabello con schienale posto
dentro alla cabina doccia.
• Toilette
E' sconsigliabile fare la toilette in piedi davanti al lavandino se il
piano del lavandino non si trova almeno all'altezza delle anche.
In quest'ultimo caso è meglio farsi la barba o lavarsi i denti
seduti davanti al lavandino su di uno sgabello. Questo per
evitare la flessione del tronco.
Stirare
Per stirare il piano di appoggio dell'asse da stiro deve essere
almeno all'altezza delle anche. L'arto dal lato operato deve
appoggiare su di uno sgabello.
• Salire e scendere le scale
Esiste un modo di dire che serve a memorizzare il modo di salire
e scendere le scale:
- salire le scale: l'arto "buono sale in paradiso". I gradini si
salgono sempre portando avanti l'arto non operato. Le
stampelle vengono mantenute sul gradino inferiore fino a che
anche l'arto operato non sia salito sul gradino
- scendere le scale: l'arto "cattivo scende all'inferno". Si
scendono i gradini portando avanti sempre l'arto operato. Le
stampelle vengono posizionate sul gradino inferiore, si porta
avanti prima l'arto operato e poi quello sano.
• Camminare
- si consiglia di continuare ad utilizzare le stampelle o il girello
fino al controllo ambulatoriale dove si otterrà il parere
favorevole dello specialista.
Per quanto riguarda il cammino e la concessione del carico
libero esistono delle differenze a seconda del tipo di protesi:
• protesi cementate: questo tipo di protesi consente di
sospendere l'uso del girello o delle stampelle dopo 6 settimane
dall'intervento (circa un mese e mezzo). Dopo si consiglia
l'utilizzo di un bastone da passeggio dal lato non operato per 46 mesi.
• Camminare
protesi non cementate: questo tipo di protesi non consente la
sospensione dell'utilizzo del girello o delle stampelle prima di 812 settimane (circa 2- 3 mesi). Dopo si consiglia l'utilizzo di un
bastone da passeggio dal lato non operato per 4-6 mesi.
- si consiglia di guardarsi spesso allo specchio mentre si sta in
piedi e si cammina per fare attenzione alle asimmetrie del
passo: il movimento deve essere uguale per tutti e due gli arti
inferiori e le spalle devono essere allineate sullo stesso piano.
• Attività quotidiane
Tutte le attività come lavare i piatti, stirare, spolverare ecc. che
comportino la flessione del busto in avanti devono essere
evitate. Il piano di lavoro per svolgere tali attività deve essere
all'altezza giusta per permettere l'allineamento delle spalle sullo
stesso piano frontale delle anche. Le spalle non devono essere
anteposte rispetto alle anche.
Per rifare i letti si consiglia si mettersi in ginocchio con un
cuscino sotto alle ginocchia.
• Esercizi consigliati a letto, sulla sedia e in piedi
(opuscolo)
- in posizione supina effettuare i seguenti esercizi:
- 1. esercizio per il quadricipite: contrarre i muscoli della coscia
spingendo l'incavo delle ginocchia contro il letto e, contando
fino a 5, mantenere la posizione. Poi rilassarsi.
- 2. esercizio per i glutei: contrarre i muscoli delle natiche ,
contare fino a 5 e poi rilassarsi.
- 3. esercizio per i glutei: con i piedi appoggiati sul letto e le
anche e le ginocchia flesse, sollevare il bacino dal piano del
letto, mantenere la posizione contando fino a 5 e poi rilassarsi
tornando nella posizione iniziale.
• 4. esercizio per la caviglia: flettere ed estendere la caviglia
consecutivamente più volte nella giornata.
• 5. esercizio per l'anca operata: a partire dalla posizione
dell'esercizio n°3 forzare la flessione dell'anca afferrando la
coscia con le mani. Quando si è raggiunta la massima flessione
tollerata flettere ed estendere il ginocchio ripetutamente.
• 6. esercizio per le anche: con anche e ginocchia flesse, i piedi
appoggiati sul letto: abdurre contemporaneamente entrambe le
cosce. Ripetere più volte.
• in posizione laterale in appoggio sul lato sano con un cuscino tra
le ginocchia:
1. esercizio per i muscoli laterali della coscia: abdurre l'arto
operato, mantenere la posizione contando fino a cinque e
ritornare nella posizione di partenza
2. esercizio per le articolazioni di anca e ginocchio: flettere ed
estendere consecutivamente anca e ginocchio dal lato operato
con piede a martello.
3. in posizione prona esercizio per i muscoli posteriori della
coscia: flettere il ginocchio e poi estendere l'anca sollevando per
quanto possibile l'arto dal piano del letto con piede a martello.
•
- in posizione seduta esercizio per il quadricipite: flettere ed estendere
consecutivamente le ginocchia. Dopo un mese dall'intervento ripetere
l'esercizio con un peso legato alla caviglia ( es. 1Kg di zucchero,
iniziando per i primi due tre giorni con 1/2 Kg)
- in piedi con le mani appoggiate sullo schienale di una seggiola o su di
un tavolo:
1. flettere ed estendere consecutivamente l'arto operato a livello di
anca, ginocchio e caviglia.
2. abdurre l'anca operata , contare fino a 5 e ritornare nella posizione
di partenza
- esercizi da effettuarsi dopo che lo specialista ortopedico avrà
concesso il carico completo:
1. in carico sulle punte contare fino a 5 e poi ritornare nella posizione
di partenza
2. in carico sui talloni contare fino a 5 e poi tornare nella posizione di
partenza