MALATTIE INTERSTIZIALI POLMONARI
Definizione
Le malattie interstiziali del polmone, o malattie polmonari parenchimali
diffuse, sono processi patologici caratterizzati da distinti infiltrati cellulari
e deposizione di matrice extracellulare (proteine, collagene) nelle regioni
polmonari a valle del bronchiolo terminale (acino).
Sebbene i processi infettivi polmonari e alcune forme neoplastiche possono
interessare in maniera diffusa le regioni acinari del polmone, tali patologie
sono generalmente non considerate come malattie interstiziali diffuse ma
devono essere prese in considerazione nella diagnostica differenziale.
Classificazione (1°)
Potrebbero essere classificate in: ad etiologia conosciuta o sconosciuta.
• Da cause ambientali (pneumoconiosi)
- organiche (alveoliti allergiche strinseche)
- inorganiche fibrosanti (silicosi, asbestosi, berilliosi, metalli pesanti, ecc)
- non fibrosanti o da accumulo (siderosi, ecc)
• Da farmaci
Chemoterapici, cardiovascolari, radiazioni, pesticidi, ecc
• Malattie granulomatose
Sarcoidosi, berilliosi, AAE, Wegener, Churg-Strauss, Istiocitosi a cellule di
Langherans, ecc.
Classificazione (2°)
• In corso di malattie sistemiche
- Connettiviti (SSP, RA, LES, ecc)
- Vasculiti (Churg-Strauss, Wegener, arterite di Takayasu e a cellule
giganti, Sindr. Di Good-Pasture, ecc).
- Vascolari (Sindr. da Ac antifosfolipidi, Ipertensione Polmonare
Primitiva, Emosiderosi polmonare idiopatica, ecc).
• Polmoniti Interstiziali Idiopatiche
- Fibrosi Polmonare Idiopatica (IPF)
- Altre polmoniti interstiziali oltre la IPF (NSIP, DIP,BOOP, ecc).
• Altre malattie diffuse polmonari
Linfangioleiomiomatosi (LAM), Proteinosi alveolare, microlitiasi alveolare, amiloidosi,
scompenso cardiaco congestizio cronico, LIP, ecc).
APPROCCIO DIAGNOSTICO
• 1a fase
• 2a fase
- Anamnesi
- Esame obiettivo
- Rx del torace
- Prove di funzionalità ventilatoria
- Esami ematochimici selettivi
- HRTC
- BAL
- Biopsia polmonare
ANAMNESI
• Fisiologica
- ambientale domestica (vicinanza a fabbriche/lavorazioni, hobby, animali
domestici, ecc)
- ambientale lavorativa (AAE, polveri organiche e inorganiche, ecc)
- viaggi (possibilità di infestazioni parassitiche con susseguente eosinofilia polmonare)
- tabagismo
- assunzione di farmaci (amiodarone, chemioterapici, radiazioni, ecc (*)
• Patologica remota
- anamnesi postiva per malattie del connettivo o vasculiti
- patologie che hanno richiesto/richiedono trattamenti farmacologici a lungo
termine
- malattie neoplastiche con trattamenti radianti e/o chemioterapici
- malattie neoplastiche che possono determinare linfangite carcinomatosa
(*) www.pneumotox.com
ANAMNESI
Patologica prossima (modalità di comparsa di sintomi e segni)
Dispnea progressiva
Tosse con/senza espettorazione (generalmente secca in fase iniziale)
Rapidità d’insorgenza dei sintomi (acuta in: ARDS, infezioni, edema polmonare,
AAE, emorragia alveolare diffusa, ecc.)
Età di comparsa dei sintomi:
- 20-40 aa (sarcoidosi, linfangioleiomiomatosi, istiocitosi, ecc)
- >50 aa (IPF o UIP, ecc)
Eventuale pleurite (malattie del connettivo)
Eventuale emottisi (emorragia alveolare)
Eventuale pneumotorace (linfangioleiomiomatosi, istiocitosi a cellule di Langherans)
ESAME OBIETTIVO
Paucisintomatico. Possibile ippocratismo digitale e crepitii bibasali (fine-inspirazione)
(crackles) nella IPF.
Possibili segni a carico di altri organi e apparati (connettiviti, sarcoidosi, ecc)
RADIOGRAFIA DEL TORACE
• Dimensione e forma delle anormalità
- puntiformi (= 1 mm): microlitiasi alveolare, tubercolosi miliare, emosiderosi
polmonare idiopatica.
- nodulari (< 5 mm): silicosi, AEE, sarcoidosi.
- macronodulari (> 5 mm): AR, granulomatosi di Wegener (escavati), linfomi, altre
neoplasie.
- reticolo-nodulari: asbestosi.
- lineari settali (strie di Kerley): scompenso cardiaco congestizio, LAM
MICROLITIASI
ALVEOLARE
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MICROLITIASI ALVEOLARE
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SILICOSI
AR
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LINFANGIOLEIOMIOMATOSI
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LINFANGIOLEIOMIOMATOSI
RADIOGRAFIA DEL TORACE
• Dimensione e forma delle anormalità
- puntiformi (= 1 mm): microlitiasi alveolare, tubercolosi miliare, emosiderosi
polmonare idiopatica.
- nodulari (< 5 mm): silicosi, AEE, sarcoidosi.
- macronodulari (> 5 mm): AR, granulomatosi di Wegener (escavati), linfomi, altre
neoplasie.
- reticolo-nodulari: asbestosi.
- lineari settali (strie di Kerley): scompenso cardiaco congestizio, LAM
• Distribuzione delle anormalità
- centrale o periferica
- apici: sarcoidosi e tbc, silicosi
- medio-toraciche: sarcoidosi e AAE croniche
- basi: IPF, asbestosi (reticolari o reticolonodulari, periferiche, oscuranti i contorni
cardiaci e del diaframma).
FIBROSI POLMONARE
IDIOPATICA
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Reticolo-micronodulazione
periferica prevalente alle regioni
basali oscurante i contorni
diaframmatici e cardiaci
RADIOGRAFIA DEL TORACE
• Confluenza
La confluenza delle opacità denota il riempimento degli spazi aerei (alveoli).
La presenza di un broncogramma aereo è molto utile nel definire un consolidamento
polmonare (proteinosi alveolare, emorragia alveolare diffusa, carcinoma bronchioloalveolare, linfoma, ecc).
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PROTEINOSI POLMONARE ALVEOLARE
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PROTEINOSI ALVEOLARE
RADIOGRAFIA DEL TORACE
• Confluenza
La confluenza delle opacità denota il riempimento degli spazi aerei (alveoli).
La presenza di un broncogramma aereo è molto utile nel definire un consolidamento
polmonare (proteinosi alveolare, emorragia alveolare diffusa, carcinoma bronchioloalveolare, linfoma, ecc).
• Coinvolgimento pleurico e linfoadenopatie mediastiniche
- Il coinvolgimento pleurico (con/senza versamento) è caratteristico dell’asbestosi
(placche pleuriche), delle connettiviti (versamento pleurico in AR e LES), chilotorace
(LAM).
- La presenza di adenopatie ilari, spesso simmetriche, è caratteristico della sarcoidosi;
può essere altresì presente, generalmente monolaterali, nella tbc e nei linfomi. La
contemporanea presenza di adenopatie calcifiche spesso si riscontrano nella silicosi e
nella tbc (talvolta nella sarcoidosi cronica).
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ASBESTOSI
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ASBESTOSI
Prove di funzionalita’ ventilatoria : nella maggioranza dei pazienti con
pneumopatia diffusa è presente un deficit ventilatorio di tipo restrittivo.
In pneumopatie diffuse in fase avanzata e nelle quali una compromissione delle vie aeree è associata
al danno parenchimale, può essere presente un deficit ventilatorio di tipo misto (es.: sarcoidosi
avanzata, LAM).
Diffusione polmonare del CO (DLCO) : ridotto
Emogasanalisi : ridotta PaO2, PaCO2
Esami ematochimici selezionati (oltre agli ematochimici di routine):
• ANA, ENA, pANCA, cANCA (Scl-70, Jo-1, anti-DNA doppia elica, ecc)
• ACE
• Precipitine
Scintigrafia polmonare con Ga-67 : può essere positivo in molte forme di
pneumopatie diffuse, ma con scarsa specificità e sensibilità. Il suo uso come test in
grado di monitorare l’attività della malattia è stato abbandonato per il carico
radioattivo che comporta.
HRTC : tomografia computerizzata ad alta risoluzione
Valutando analiticamente:
- la distribuzione anatomica delle lesioni (regioni apicali, medie, basali,
periferiche o centrali).
- l’aspetto morfologico delle lesioni.
è possibile una corretta diagnosi di prima-scelta nel 75-90% dei pazienti con forme
importanti di pneumopatie diffuse (sarcoidosi, silicosi, IPF, ecc).
I maggiori vantaggi che l’HRCT fornisce sono:
• riscontro precoce di lesioni polmonari non evidenziabili all’Rx del torace,
• possibile differenziazione di una pneumopatia diffusa da un’altra,
• possibile giudizio di reversibilità del processo (generalmente il riscontro di “vetro
smerigliato” è a favore di reversibilità, mentre un aspetto reticolare, solitamente
espressione di fibrosi, è più indicativo di irreversibilità delle lesioni, così come la
presenza di cisti.
CONNETTIVITI
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Alveolar microlithiasis
LAM
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PAP
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IPF
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LAVAGGIO BRONCO-ALVEOLARE (BAL)
Metodica relativamente semplice e sicura che incrementa le possibilità diagnostiche
delle pneumopatie diffuse senza dover ricorrere alla biopsia polmonare chirurgica;
deve essere affiancato alla HRTC.
Consiste nell’instillazione in un segmento broncopolmonare, durante l’indagine
broncofibroscopica, di idonea quantità di soluzione fisiologica al fine di “lavare” la
componenete alveolare di tale segmento; il successivo parziale recupero della soluzione
mediante aspirazione permetterà di analizzare le componenti chimico-proteiche e
cellulari che sono state asportate dal “polmone profondo”.
• Alveolite neutrofilica : IPF, asbestosi, ecc
• Alveolite linfocitica (CD4+/CD8+) : sarcoidosi, AAE, ecc
• Alveolite eosinofilica : sindr. ipereosinofila, Churg-Strauss, ecc
BIOPSIA POLMONARE
- Permette di fare diagnosi certa della malattia interstiziale in causa.
- Pertanto, permette di impostare, laddove possibile, il trattamento corretto.
Nei casi dubbi non dovrebbero essere istituiti trattamenti in grado di modificare il
quadro istopatologico prima che la biopsia polmonare venga effettuata.
Possibili biopsie polmonari
• TBLB (Trans Bronchial Lung Biopsy): biopsie piccole (sarcoidosi, altre
granulomatosi, PAP, linfangiti carcinomatose).
• Biopsia chirurgica: toracotomica (minima), VATS. (IPF, ecc).
POLMONITI INTERSTIZIALI IDIOPATICHE
Sono un gruppo di malattie interstiziali del polmone che comprende varie
entità clinico-patologiche con diversi aspetti l’una dall’altra, ad etiologia
sconosciuta.
Classificazione
A) FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA (IPF)
B) FIBROSI POLMONARI DIVERSE DALLA IPF
•
•
•
•
•
•
Polmonite Interstiziale Acuta (AIP)
Polmonite Interstiziale Desquamativa (DIP)
Bronchiolite Respiratoria-assciata a Malattia Interstiziale Polmonare (RB-ILD)
Polmonite Interstiziale Linfocitica (LIP)
Polmonite Organizzativa Criptogenetica (COP)
Polmonite Interstiziale Non-Specifica (NSIP)
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA (IPF) (Hamman & Rich ?)
Definizione
Forma specifica di pneumopatia interstiziale cronica fibrosante ad etiologia sconosciuta
che richiede, dal punto di vista diagnostico, una biopsia polmonare caratterizzata da un
preciso quadro istopatologico (UIP), nonché:
• l’esclusione di possibili altre etiologie conosciute (farmaci, esposizioni ambientali,
connettiviti, ecc)
• prove di funzionalità respiratoria alterate (deficit restrittivo) con ipossiemia e
deficit DLCO
• caratteristico aspetto Rx o HRCT del torace.
Criteri minori
1.
2.
3.
4.
età > 50 aa
insorgenza subdola con dispnea
durata della malattia > 3-6 mesi
crepitii inspiratori (“crackles”) bibasali all’auscultazione del torace
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
Epidemiologia - Più frequente nei maschi, età tra 40 e 70 aa (media 66), non presenta
variazioni geografiche; prevalenza in aumento (da 3-6 a 13-20 casi per 100.000).
Etiologia - Sconosciuta; è probabile che fattori multipli di rischio possano agire su
predisposizione genetica (?).
- Fattori di rischio (?): fumo, infezioni virali, esposizioni lavorative, antidepressivi
(imipramina), reflusso gastro-esofageo.
Patogenesi - Processo molto complesso che coinvolgerebbe:
1.
2.
3.
una primitiva fase di danno polmonare
una secondaria risposta immunologica con precoce risposta citochinica e richiamo
di cellule infiammatorie
un eccessivo processo riparativo fibrogenetico
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
UIP
Usual Interstitial Pneumonia
Istopatologia - A piccolo ingrandimento aspetto eterogeneo caratterizzato da alternanza di zone
di polmone normale, infiammazione interstiziale, fibrosi e zone a “nido d’ape”; le alterazioni
sono più evidenti nelle zone più periferiche, subpleuriche del polmone.
L’infiammazione interstiziale è caratterizzata da infiltrazione dei setti alveolari di linfociti e
plasmacellule, con iperplasia dei pneumociti di II ordine.
Le zone fibrotiche sono composte da collagene denso con presenza di “foci fibroblastici”.
Quadro eterogeneo nel tempo e nello spazio!
FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
Sintomi - Dispnea da sforzo ingravescente per mesi, con possibile tosse stizzosa.
Esame obiettivo - Possibile cianosi, specie dopo sforzo; frequente “ippocratismo
digitale semplice”.
All’auscultazione del torace, nelle fasi iniziali, presenza di rantoli crepitanti fineinspirazione alle basi; nelle fasi avanzate possibile estensione a tutte le zone del torace e
per tutta l’inspirazione.
Possibile comparsa, nelle fasi avanzate, di ipertensione polmonare e cuore polmonare.
Esami diagnostici
- Esami ematochimici: di scarsa utilità in quanto non specifici per l’IPF;
possono essere d’aiuto permettendo di escludere altre patologie (es: Ac antinucleari in connettiviti).
- PFR: danno ventilatorio di tipo restrittivo con ridotta DLCO.
- Lavaggio Broncoalveolare (BAL): reperto aspecifico mostrando un aumento
della cellularità totale con neutrofilia (70-90%) e/o eosinifilia (40-60%); serve
anzitutto on quanto permette d’escludere altre patologie quali infezioni,
specialmente tbc, e neoplasie.
Radiografia del torace: usualmente reticolazione/reticolo-nodulazione bibasale (6080%), prevalente alla periferia del polmone (60%); possibile comparsa di aspetto a
“nido d’ape” nelle fasi avanzate”; perdita progressiva di “volume polmonare”.
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Tomografia compiuterizzata ad alta risoluzione (HRTC). Ha completamente stravolto in
questi ultimi 10 anni l’approccio diagnostico a questa patologia; la sua interpretazione è
strettamente correlata all’esperienza del radiologo e va valutata insieme ai dati clinici. L’HRTC
può evidenziare la malattia molto prima che questa si manifesti all’Rx. L’aspetto tipico evidenzia
reticolazione grossolana nelle regioni basali, posteriore nelle prime fasi, periferica/sub-pleurica.
Alterazioni cistiche “a nido d’ape”e bronchiectasie divengono evidenti per la trazione fibrotica.
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FIBROSI POLMONARE IDIOPATICA
Prognosi. Infausta: 50% di mortalità a 3 anni dalla diagnosi, non solo per insufficienza
respiratoria ma anche per la possibile comparsa di cardiopatia (20%), infezioni,
carcinoma polmonare (10%). Non esistono indicatori sufficientemente certi che possano
predire la progressione della malattia (giovane età di comparsa?, cellularità>fibrosi nelle
biopsie?, effetto protettivo del fumo?).
Terapia. Non vi è alcuna terapia standardizzata efficace nel trattamento dell’IPF.
L’IPF è attualmente la principale condizione in cui è indicato il trapianto polmonare:
trapianto di polmone singolo con sopravvivenza a 1 e 5 anni è rispettivamente 71% e
49% (* dati USA 1999).
Polmoniti da ipersensibilità
(AAE, Alveoliti Allergiche Estrinseche)
Definizione. Infiammazione immuno-mediata dei bronchioli
terminali e alveoli indotta, in soggetti predisposti, dalla
inalazione ripetuta di antigeni organici.
-
E’ quasi sempre una malattia professionale
Può essere acuta o cronica
Si sviluppa solo in una piccola parte dei soggetti esposti
La reazione immunologica è sempre la stessa,
indipendentemente dall’antigene
ANTIGENE
MALATTIA
Actynomiceti termofili
Polmone del contadino
Bissinosi, bagassosi
B. cereus
Mal. dei condizionatori
Deiezioni aviarie
Pidgeon’s lung
Penicillum casei
Mal. dei lavoratori caseari
Cryptosoma corticale
Suberosi
Sitophylus granarius
Mal. del mugnaio
Polmonite da ipersensibilità
Patogenesi.
L’antigene deve essere abbastanza piccolo da penetrare fino all’alveolo
(generalmente < 3  di diametro), dove sviluppa appunto un’alveolite; questa è
sempre la lesione iniziale.
Deve esistere una predisposizione alla malattia.
La reazione iniziale è di tipo III (IgG ed IgA). Raramente si evidenziano
IgE specifiche per l’antigene (tranne nel caso degli isocianati MDI e TDI).
Importante anche la degranulazione dei mastociti, l’attivazione dei T
citotossici (CD8+) e del complemento. Se l’esposizione persiste, la flogosi
diventa cronica e cellulo-mediata (IV tipo).
Istopatologia
Forma acuta. Alveolite linfocitaria con
infiltrazione interstiziale, e alveolare, di
linfociti, mastociti, macrofagi, neutrofili
(polmonite interstiziale cellulare).
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Forma subacuta. Caratterizzata dalla
presenza di granulomi senza caseosi,
simili a quelli della sarcoidosi.
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Forma cronica. Fibrosi interstiziale
Polmonite da ipersensibilità
La gravità ed il tipo di sintomi dipendono dalla durata
dell’esposizione e dalla quantità di antigene inalato.
FORMA ACUTA
FORMA CRONICA
Quadro simil-polmonite
Quadro asmatico franco
Si risolve con l’allontanamento
dalla fonte antigenica
Quadro sfumato.
Febbricola, malessere
Evoluzione verso la
fibrosi interstiziale.
Insuff. respiratoria
Esposizione massiva
ed episodica
Esposizione subdola
e continuata
AAE: INDAGINI
Rx torace.Quadro radiologico di pneumopatia interstiziale (infiltrati
interstiziali e alveolari, micronodulazione nelle fasi acute; fibrosi nelle forme
croniche).
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AAE: INDAGINI
BAL. Aumento della cellularità totale con linfocitosi (CD8+) e conseguente
riduzione del rapporto CD4+/CD8+ nel BAL (nelle forme acute può essere
presente anche neutrofilia).
Spirometria. Quadro restrittivo e riduzione della DLCO
Precipitine ???
Test di esposizione specifico?
Polmoniti da ipersensibilità : criteri diagnostici
fondamentali
sussidiari
• Rilievo di esposizione all’antigene documentata
• Anamnesi lavorativa, indagini microbiologiche
• Sintomi compatibili con una AAE, insorgenti dopo
alcune ore dalla esposizione all’antigene
• aspetto radiografico compatibile
• rantoli crepitanti basali
• alterazioni del DLCO
• ipossiemia e deficit ventilatorio di tipo restrittivo
• alveolite linfocitaria nel BAL
• aspetti istologici compatibili con una PI
Polmonite da ipersensibilità : diagnosi differenziale
FORME ACUTE :
• febbre da umidificatori (inalazione di endotossine
di origine batterica o fungina )
• polmoniti interstiziali da virus, mycoplasmi, clamidie
e rickettsie)
• Asma allergica
FORME CRONICHE :
• sarcoidosi
• fibrosi primitive idiopatiche