Appropriatezza Clinica, Strutturale,
Tecnologica e Operativa
Sandro Gentile
Roma, Ministero della Salute
27 settembre 2011
Appropriatezza clinica
Appropriatezza diagnostica
Obiettivi terapeutici
Educazione terapeutica
Gli Standard di Cura Italiani e la loro applicabilità
APPROPRIATEZZA CLINICA
Appropriatezza Diagnostica
APPROPRIATEZZA CLINICA
Appropriatezza Terapeutica
Treat toTarget
APPROPRIATEZZA CLINICA
Educazione Terapeutica Strutturata
Educazione Sanitaria
informazioni generali sulle norme di comportamento, conoscenze, atteggiamenti, abitudini,
valori che contribuiscono ad esporre a (o a proteggere da) un danno alla salute.
Si riferiscono a soggetti sani e non, e comprendono norme generali che si apprendono in
ambiente familiare, scolastico, sociale e non solo medico
Esempio: “consigli” forniti in Farmacia direttamente o attraverso opuscoli, manifesti, libretti
Informazione Sanitaria
diffusione di qualsiasi informazione di carattere sanitario senza verifica dell’effetto sui
destinatari
Può essere attuata mediante messaggi verbali diretti, filmati, opuscoli, manifesti
Esempi:
- opuscoli, poster e video presenti nelle sale di attesa delle strutture sanitarie
- campagna di spot televisivi promossi dalla Presidenza del Consiglio dei Ministri.
APPROPRIATEZZA CLINICA
Educazione Terapeutica Strutturata
Educazione Terapeutica (Strutturata)
complesso di attività educative che si rivolge a specifiche categorie di soggetti, che si
esplica attraverso la
- trasmissione di conoscenze
- addestramento a conseguire abilità
- promozione di modifiche dei comportamenti
Per sua natura presuppone specifiche competenze degli educatori di tipo scientifico e
comunicativo, l’utilizzo di specifiche metodologie e la verifica dei risultati ottenuti per
ciascuno dei tre campi dell’educazione.
Esempi di Educazione Terapeutica Strutturata:
- Gruop care dell’Università di Torino
- Gruppo di Studio ETS dell'AMD
- Valigetta Piede del GISED
APPROPRIATEZZA CLINICA
Educazione Terapeutica Strutturata
APPROPRIATEZZA CLINICA
Gli Standard di Cura Italiani e loro Applicabilità
Gli Standard
italiani
per
la cura
diabeteall’autogestione
mellito qui
proposti
sonodella
stati
redatti
dalle
due
Le persone affette
da diabete
devono
riceveredel
un’educazione
del diabete
al momento
diagnosi,
mantenuta
in seguito
per ottenere
il maggior beneficio.
società
scientifiche
diabetologiche italiane (AMD e SID) con l’intento di fornire ai clinici, ai
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
pazienti, ai ricercatori e a quanti sono coinvolti nella cura del diabete raccomandazioni per la
L’educazione
è più efficace se pianificata
e organizzataeperdelle
piccoli gruppi
pazienti.
diagnosi,
il trattamento
del diabete
sue dicomplicanze
e per il raggiungimento di
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
obiettivi di trattamento – suffragati dal grado di evidenza scientifica – sui quali basare le
scelteL’educazione
diagnostico-terapeutiche,
fornendo
anchedelindicazioni
su diverse
strumenti
di valutazione
della
all’autogestione del diabete va
garantita, all’interno
team da parte delle
figure professionali
medico, infermiere,
dietista, educatore sociosanitario) specificamente qualificate sulla base di una formazione professionale continua all’attività educativa.
qualità
della cura, riferiti alla realtà italiana.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Nel lavoro di team è importante che la pianificazione e la conduzione dell’attività educativa siano svolte mediante etodologie basate sui
principi dell’educazione dell’adulto, che tengano conto dell’esperienza di vita della persona e della sua personale motivazione al
cambiamento.
(Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B)
Essi costituiscono il modello di riferimento scientifico per la cura del diabete, sia per gli
obiettivi, che per i processi.
L’educazione all’autogestione del diabete va rivolta anche ai problemi psicosociali, poiché il benessere emotivo è ortemente associato con gli
esiti positivi per il diabete.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
Il livello delle prove scientifiche alla base di ogni raccomandazione è stato classificato
secondo quanto previsto dal Piano nazionale delle linee-guida
L’educazione all’autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e remunerata nell’ambito delle prestazioni fornite dal
SSN, nell’ambito di un sistema integrato di interventi.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
APPROPRIATEZZA STRUTTURALE
La Medicina Primaria
Progetto IGEA
Raccomandazioni cliniche ed organizzative di AMD-SID-SIMG
Compiti del MMG nella gestione integrata del diabete tipo 2 (da voce Bibliografica IGEA)
1. Effettuare lo screening dei soggetti ad alto rischio per individuare:
•
casi di diabete non diagnosticati
•
gravide a rischio per diabete mellito e casi di diabete gestazionale
•
casi di IGT
2. Effettuare l'educazione sanitaria e il follow-up dei soggetti a rischio per diabete mellito
3. Diagnosticare la malattia diabetica
4. Effettuare l'educazione sanitaria ed il counselling del paziente diabetico e dei suoi familiari
5. Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire la dieta prescritta dal Centro Diabetologico
6. Impostare la terapia farmacologica con ipoglicemizzanti orali
7. Sorvegliare sugli effetti collaterali e le interferenze della terapia ipoglicemizzante (ipoglicemizzanti orali e insulina)
8. Gestire il follow-up del paziente diabetico, in collaborazione con il centro diabetologico e gli specialisti
9. Effettuare la visita medica periodica al paziente diabetico
10. Sospettare e diagnosticare precocemente le complicanze della malattia diabetica
11. Attivare il servizio di diabetologia per:
•
L’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati
•
Visite di controllo periodiche, in diabetici ben compensati e senza complicanze acute e\o rapidamente evolutive
•
Situazioni che, a giudizio del medico di medicina generale lo richiedono, per consulenze
Standardizzazione dell’operatività ed organizzazione in Medicina Generale nell’assistenza al
paziente diabetico
APPROPRIATEZZA STRUTTURALE
La rete dei servizi di diabetologia in Italia
La qualità e l’accreditamento
L’evoluzione della diabetologia
Struttura
Riferimenti di legge
Inquadramento
Corsia ospedaliera
Medico di corsia medica
Centro antidiabetico
MMG o di geriatria o di endocrinologia
Servizio di diabetologia
Legge 115/87 e riconoscimento Diabetologo
istituzionale del diabetologo
Strutture semplici e complesse malattie
metaboliche e diabetologia
DPR 484/97 da Diabetologo a Specialista in malattie Metaboliche e Diabetologia
Metabolista
U.O.Ospedaliere: gestione della persona con diabete ricoverata per altra patologia
APPROPRIATEZZA STRUTTURALE
Il Laboratorio
Peculiarità della diabetologia
Glicemia
OGTT
Emoglobina glicata (HbA1c)
Microalbuminuria
Necessità inderogabili
Standardizzazione
Prevenzione del Rischio tecnico, preanalitico, analitico e clinico
APPROPRIATEZZA TECNOLOGICA
Health Technology Assessment
AgeNaS
2007
Approccio multidimensionale e multidisciplinare per l’analisi delle implicazioni medico-cliniche,
sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una tecnologia (apparecchiature
biomedicali, dispositivi medici, farmaci, procedure cliniche, modelli organizzativi, programmi di
prevenzione e promozione della salute), attraverso la valutazione di più dimensioni quali
l’efficacia, la sicurezza, i costi, l’impatto sociale e organizzativo.
Principi condivisi dalla “Carta di Trento”
CHI
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all'assistenza sanitaria
COSA
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all'assistenza sanitaria
DOVE
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture
che ne fanno parte
QUANDO
PERCHE
COME
La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere una attività continua che deve essere condotta prima della loro
introduzione e durante l'intero ciclo di vita
La valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance integrata dei sistemi
sanitari e delle strutture che ne fanno parte
La valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente con gli
altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte
Fonte: Carta di Trento 28/03/2006
APPROPRIATEZZA TECNOLOGICA
Setting Tecnologici
Indicazioni Normative e Procedurali nell’Impiego delle Tecnologie
• Accuratezza e precisione
• Caratteristiche degli strumenti
• Funzioni avanzate
• Possibili interferenze sulla qualità del dato
• Raccomandazioni per i clinici
Terapia insulinica sottocutanea continuativa tramite microinfusore (CSII)
Monitoraggio Continuo della Glicemia Real Time (CGM)
Telemedicina
Accuratezza e Vantaggi Clinici nell’Utilizzo
Modalità organizzativa assistenziale per l’equità di accesso alle nuove tecnologie
APPROPRIATEZZA TECNOLOGICA
Farmaci
T2 DM
T1 DM
Trapianto di Pancreas
APPROPRIATEZZA OPERATIVA
Modelli Organizzativi
Percorsi Assistenziali e Gestione Integrata (Chronic Care Model)
Le équipe diabetologiche operano sia in
continuità assistenziale con la medicina
generale, in una visione di disease
management, sia in continuità ospedaleterritorio con un flusso bidirezionale
I Servizi di Diabetologia cooperando
strettamente con i Medici di Medicina
Generale, operando in una logica di rete e
riducendo efficacemente i ricoveri ospedalieri
La presenza di persone diabetiche in tutti i
reparti ospedalieri sia medici che chirurgici,
dall’area dell’emergenza a quella della terapia
intensiva, necessita delle competenze
specialistiche in ambito diabetologico
1. OBIETTIVI
Descrivere il razionale e le motivazioni che rendono indispensabile l’alleanza strategica
tra la Società Italiana di Medicina Generale (SIMG) , l’Associazione Medici Diabetologi
(AMD) e la Società Italiana di Diabetologia (SID) per risolvere alcune criticità
nell’assistenza alle persone con diabete.
Presentare le strategie, i ruoli e le responsabilità, i metodi e gli strumenti, che
concordemente le Società Scientifiche intendono condividere e utilizzare per migliorare
l’assistenza alle persone con diabete.
Dichiarare gli obiettivi e i risultati professionali che le Società Scientifiche intendono
concordemente perseguire e raggiungere.
Dichiarare le azioni che le Società Scientifiche intendono attuare per raggiungere gli
obiettivi medesimi.
Condividere e realizzare gli obiettivi descritti nel documento coinvolgendo il più ampio
numero di soggetti interessati alla buona assistenza alle persone con diabete.
3. STRUMENTI PER MIGLIORARE L’ASSISTENZA ALLE PERSONE CON
DIABETE
3.1
Rendere autonoma la persona con diabete nella cura e nella gestione del percorso
assistenziale.
3.2
Percorsi Assistenziali condivisi.
3.3
Rete assistenziale con forte integrazione professionale e una buona comunicazione con
le Associazioni di Volontariato.
3.4
Servizi di diabetologia con team multi professionale dedicato che prendano in
carico, sempre in integrazione con il MMG, i pazienti secondo livelli diversi di intensità di
cura e fungano da consulenti per i MMG.
3.5
Organizzazione dell’ambulatorio del MMG orientata alle gestione delle malattie
croniche.
3.6
Sistemi di misura e di monitoraggio della qualità delle cure erogate volti al
miglioramento professionale e organizzativo continuo.
3.7
Sistemi efficaci di comunicazione e di integrazione multidisciplinare.
3.8
Coinvolgimento del Distretto, e delle Direzioni Sanitarie ospedaliere e presa in
carico della persona con diabete attraverso la valutazione dell’intensità di cura (triage).
3.9
Rimozione degli ostacoli amministrativi che rendono difficile e\o diseguale l’accesso
alle cure delle persone con diabete.
Il modello di “GESTIONE INTEGRATA della
malattia” è l'approccio organizzativo,
propositivo e multifattoriale
all'assistenza sanitaria fornita a tutti i
membri di una popolazione affetti da
una specifica patologia.
PERCORSO ASSISTENZIALE
Una definizione non “clinica”
Percorso che il cittadino compie, attraverso i
servizi messi a disposizione dall’azienda
sanitaria, per risolvere un suo problema di
salute.
• L'assistenza è incentrata e integrata
sui diversi aspetti della malattia e delle
relative complicanze,
sulla prevenzione delle complicanze e
delle condizioni di co-morbilità
su aspetti rilevanti del sistema di
erogazione.
Disease Management
• Metodologia basata sull’approccio integrato della malattia: analizza dati
clinici ed economici e crea un modello dell’intero iter diagnostico
terapeutico legato alla malattia
• Permette al modello assistenziale complesso il Miglioramento Continuo di
Qualità
STRUMENTI
Linee Guida EBM
Banca Dati
Indicatori
Processi di Integrazione
Processi di autonomizzazione
Gestione Integrata e PDTA