Tecniche di air-stacking nel paziente neuromuscolare
Ft Anna Petrello
Pneumologia Riabilitativa – IMFR Gervasutta
Udine
Contenuti della presentazione
• richiamo alle caratteristiche patologiche delle malattie neuromuscolari
• complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale
• la valutazione fisioterapica del paziente con NMD
• le tecniche di air-stacking
 air-stacking con AMBU
 Mechanical In-Exsufflator (MI-E)
 Respirazione glossofaringea
 Mobilizzazione tramite ventilazione volumetrica
Neuromuscular disease covers a wide range of disorders that give rise to progressive
muscular weakness. They vary in age of onset, rates of progression and patterns of
muscles involved.
Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical,
spontaneously breathing patient
Thorax 2009; 64
Neuromuscular Disorders
Causing Ventilatory Impairment
ANTERIOR HORN CELL DISEASES
Amyotrophic lateral sclerosis
Spinal muscular atrophies
- type I (Werdnig-Hoffman)
- type II (juvenile)
- type III (Kugelberg-Welander)
Poliomyelitis
PERIPHERAL NERVE DISORDERS
Acute polyneuritis (Guillain-Barrè)
Idiopathic
DISORDERS OF NEUROMUSCULAR
TRANSMISSION
Myasthenia gravis
Myasthenic syndrome
MUSCLE DISEASES
Muscle dystrophies
1. Congenital
2. Duchenne’s
3. Becker type
4. Limb-girdle
Myotonic dystrophy (Steinert)
Congenital myopathies
1. Myotubular myopathy
2. Nemaline myopathy
Metabolic muscle diseases
1. Glycogenosis type II (Pompe’s
disease)
2. Glycogenosis type V (Mc Ardle’s
disease)
3. Mithocondrial myopathies
Inflammatory muscle diseases
1. Polymyositis
2. Systemic lupus erythematosus
Caratteristiche patologiche del paziente affetto da NMD con ripercussioni dal
punto di vista respiratorio
• debolezza muscolare
• diminuita efficacia della capacità di tossire e difficoltà di clearance bronchiale
• insufficienza respiratoria
• disturbi respiratori del sonno
• cifoscoliosi
• cardiomiopatia
• disfagia, malnutrizione, ipersalivazione
Complicanze secondarie alla debolezza muscolare e alla difficoltà di clearance bronchiale
Inspiratory MW
Expiratory MW
Restrictive
pattern
Upper Airway MW
Chest wall
stiffness
Cough impairment
Sleep Disordered
Breathing
Speech
alteration
Microatelectasis
Swallowing Impairment
WOB 
Aspiration
Weight loss
Kyphoscoliosis
Alveolar Hypoventilation
Drooling
Secretion Clearing 
Pneumonia
Pulmonary complications of chronic neuromuscular diseases and their management
C. Perrin, J.N. Unterborn, C. D’Ambrosio, N.S. Hill
Muscle and nerve 2003;29:5-27
La valutazione fisioterapica del paziente con NMD
• patologia di base ed eventuali complicanze
• valutazione grado di elasticità e conformazione della gabbia toracica
• auscultazione del torace
• osservazione del pattern respiratorio con eventuale reclutamento della
muscolatura accessoria
• e…
FC, SpO2%,
PtcCO2
PCF
VC ed eventuale MIC
MIP e MEP
Valori di riferimento delle valutazioni funzionali
VC > 1,5 l
MIC/VC: > 1
PCF:
< 160 l/min
tosse inefficace
160-270 l/min
tosse estremamente debole
270-360 l/min
tosse debole
> 360 l/min
tosse efficace
MIP > 50% del valore predetto
MEP > 50% del valore predetto
Esame clinico e valutazione in riabilitazione respiratoria
Lazzeri M., Clini E.M., Repossini E., Corrado A.
Masson Ed., 2006
Fasi fisiologiche della tosse
La prima causa d’infezione polmonare nei pazienti affetti da malattia
neuromuscolare è l’incapacità a generare dei picchi di tosse efficaci e,
conseguentemente, a mantenere la clearance delle vie aeree.
Mechanical insufflation-exsufflation: pressure, volume, and flow relationships and the
adequacy of the manufacturer’s guidelines.
Gòmez-Merino E, Sancho J, Marìn J, Servera E, Blasco ML, Belda JF, Castro C, Bach JR
Am J Phys Med Rehabil 2002:81;579–583
Le tecniche di air-stacking
• air-stacking con AMBU
• MI-E (Mechanical In-Exsufflator)
• respirazione glosso-faringea
• ventilazione volumetrica
Benefici derivanti dalle tecniche di air-stacking
• incremento della quantità di parenchima polmonare reclutato
• miglior efficacia della tosse
• riduzione del rischio di sviluppo di atelettasie
• miglioramento della compliance della gabbia toracica e del parenchima
• incremento del ROM della gabbia toracica
• possibilità di aumentare i volumi d’aria destinati alla fonazione
• prevenzione rispetto all’insorgenza di patologie restrittive da immobilizzazione
Air-stacking con AMBU (1)
Che cos’è:
• assunzione consecutiva di due o più insufflazioni d’aria somministrate attraverso il
pallone AMBU, partendo dal massimo VRI raggiungibile dal paziente
• pausa di 5’’
• espirazione lenta
Air-stacking con AMBU (2)
Presupposti:
• collaborazione da parte del paziente
• continenza della glottide
Decubito:
Posizione seduta, supina, sul fianco
Frequenza:
3 volte al giorno.
Per ogni ciclo: 10-15 espansioni polmonari
Non deve indurre segni e sintomi da iperventilazione!
Air-stacking con AMBU (3)
Nella pratica quotidiana:
MI-E (Mechanical In-Exsufflator)
Che cos’è:
Metodica non invasiva di mobilizzazione toracica e di mantenimento della clearance
bronchiale. Applica una pressione positiva presettata alle vie aeree per poi shiftare
rapidamente a una pressione negativa.
Quando si utilizza:
PCF < 160 l/min
MI-E (2)
Modalità:
• automatica o manuale
• con maschera oronasale o attraverso cannula tracheotomica
• da supino, seduto, in decubito laterale
Struttura di un ciclo:
Fase
Pressione
Tempo
Comando al paziente
Insufflazione
35/70 cmH2O
3’’
“dentro-dentro-dentro”
Essufflazione
-35/-70 cmH2O
2’’
“tosse-tosse”
Pausa
/
1’’
“pausa”
Nella pratica quotidiana:
Un trattamento = 3-5 cicli
Una sessione = 3-5 trattamenti.. da eseguire 3-4 volte al giorno
MI-E (3)
Ricapitolando…
MI-E (4)
Monitorare sempre:
• SpO2%
• FC
• eventuali segni di discomfort del paziente
Possibili effetti indesiderati:
• transitoria desaturazione
• distensione gastrica
• dolori toracici da stiramento delle strutture muscolari
Controindicazioni:
• enfisema bolloso
• pneumotorace
• deficit muscolatura bulbare
Mechanical insufflation-exsufflation for airway mucus clearance
Homnick D.N.
Respir Care, 2007;52(10):1296-305; discussion 1306-7
Respirazione glosso-faringea (1)
Cos’è:
Tecnica di respirazione a pressione positiva durante la quale vengono utilizzate la
muscolatura buccale (labbra e lingua) e laringea
Chi ne beneficia:
persone con deficit della muscolatura respiratoria e ridotti volumi polmonari (Vt e VC)
come, ad esempio:
• sindrome post-polio
• tetraplegia cervicale alta
• distrofia muscolare di tipo non bulbare
Meccanismo:
• la lingua spinge l’aria nei polmoni, fungendo da pistone
• la glottide agisce da valvola e permette ai boli d’aria di essere trattenuti di volta in volta
nelle vie aeree
Physiotherapy for Airway Clearance in Adults
J.A. Pryor
Eur Respir J 1999; 14: 1418-24
Respirazione glosso-faringea (2)
Mobilizzazione tramite ventilazione di tipo volumetrico
Grazie per
l’attenzione