SPEDALI CIVILI DI BRESCIA
AZIENDA OSPEDALIERA
Progetto Chronic Care Model (CCM)
Convegno
Il paziente cronico in ospedale:
potenzialità dell’educazione terapeutica
Il percorso formativo
Presentazione delle esperienze
prodotte
AULA MONTINI 11 E 12 NOVEMBRE 2010
L’Educazione necessita di..
Formazione degli Operatori
Sanitari
Approccio multiprofessionale
Competenze di pedagogia clinica
Metodologia
Strumenti
Organizzazione
Valutazione (miglioramento
continuo
Progetto Chronic Care Model
Pianificazione e realizzazione del Progetto
• analisi del contesto
• formazione del personale sanitario alla
gestione della malattia cronica attraverso la
partecipazione ad un corso inerente le
problematiche peculiari alla malattia cronica.
• l’implementazione degli strumenti per la formazione e la
comunicazione
Progetto Chronic Care Model
La Formazione
• 1° corso: 4 incontri di 5 ore, 1 incontro di
verifica di 8 ore (Febbraio - Giugno 2010, 30 ore, 13 Unità
Operative )
• 60 richieste partecipazione
• 2° corso: 4 incontri di 8 ore (29 settembre, 13
ottobre, 30 novembre 2010; 19 gennaio 2011)
A.O. Spedali Civili di Brescia
CORSO DI FORMAZIONE AZIENDALE
Progetto Chronic Care Model
2° edizione
1° MODULO – 29 settembre
2° Modulo 13 ottobre
Il corso
Coinvolge personale sanitario coinvolto
nella gestione del paziente cronico.
E’ basato su una metodologia di formazione
interattiva.
E’ progettato pensando al lavoro dell’équipe in
dimensioni cliniche diverse.
Progettato e realizzato da professionisti con
esperienza in ET e pedagogia
Obiettivo generale
L’obiettivo generale è formare il personale sanitario
di diverse dimensioni cliniche, preposto
all’assistenza del paziente cronico (sia in regime di
ricovero che ambulatoriale) ad ideare, erogare e
verificare interventi educativi efficaci che
favoriscano nel paziente e nei suoi familiari una
autogestione
consapevole
della
malattia,
accrescendone l’empowerment e determinando di
conseguenza un miglioramento della qualità di vita.
Obiettivi Specifici
I partecipanti sono formati per migliorare conoscenze,
competenze ed attitudini relative a:
Le caratteristiche della malattia cronica e del suo
trattamento
Le difficoltà ed i bisogni della persona affetta da
malattia cronica
La motivazione del paziente alla cura
La relazione e comunicazione con il paziente
La metodologia della progettazione, realizzazione e
verifica di un intervento educativo
L’utilizzo di metodi e strumenti di lavoro adeguati
all’obiettivo e contesto educativo
Obiettivi Specifici di
consapevolezza
I partecipanti dovranno essere:
Sensibilizzati alle difficoltà e bisogni del paziente
Sensibilizzati al lavoro in équipe
DESTINATARI
Personale sanitario (medici, operatori sanitari non
medici) preposto all’assistenza del paziente cronico
(sia in regime di ricovero che ambulatoriale).
Numero massimo di partecipanti : 30 persone
Richiesta la presenza del team (medico +
IP/dietista/tecnico sanitario)
I partecipanti
Cardiologia
Medicina generale
Dermatologia
Immunoreumatologia
CSM
Audiofoniatria
Gastroenterologia
Nefrologia
Pneumologia
Neurologia
Diabetologia
Riabilitazione
Urologia
Policardiologia
Poliambulatori
Ortopedia
….
Cosa li accomuna?
Il paziente
“difficile”
Quanto ha inciso la cronicità
cronicità sul
paziente difficile?
Acquisire conoscenze e
competenze per l’organizzazione
dell’attività educativa
Acquisire conoscenze di base necessarie alla
progettazione, realizzazione e verifica di un
intervento educativo
ti
n
e
Acquisire conoscenze e competenze
m
nell’ascolto e nella relazione con ilrupaziente
t
s
e
i
Acquisire conoscenze e competenze
per
d
o
t
favorire la motivazione del paziente
e
m
e
r
Prendere consapevolezza delle difficoltà
ta e bisogni
n
e cronica
della persona affetta da malattia
m
ri
e
Spmalattia
Un progetto
Conoscere le caratteristiche della
cronica e del suo trattamento
Un lavoro di team
Metodologia
didattica concettuale: lezioni, discussioni, confronto, lavori
di gruppo su caso clinico, discussione visualizzata, lavoro delle
parole chiave
didattica esercitativa: role playing,
problem solving,
simulazioni
didattica sensibilizzativa: visione di filmati, role-playing
Alternanza tra momenti in plenaria (relazioni,
condivisione dei lavori svolti nei gruppi), lavoro di
gruppo (3 gruppi condotti da un tutor), lavoro
individuale.
LDG L’
L’incontro con la cronicità
cronicità
LDG COMPRENDERE IL
PAZIENTE
LDG progettare una lezione
Il nostro progetto
Sperimentare
La progettualità
progettualità
Parole chiave
Lavoro di riflessione
individuale
Ti chiediamo di focalizzarti sul tuo percorso di formazione all’interno di questo
corso. Prova a ripercorrere la giornata formativa e a riassumere con una
parola, una frase, un segno, una immagine, un ricordo, come ti è più
congeniale insomma, il TUO vissuto, il TUO percorso, i TUOI passaggi
significativi per ogni unità tematica.
1° modulo
IL PERCORSO DEL CORSO
Apertura del corso e
presentazioni
L’incontro con la cronicità:
le difficoltà del paziente e
del curante
Il paziente acuto e quello
cronico
Le caratteristiche della
malattia cronica
IL MIO PERCORSO NEL CORSO
Verifica
verifica delle conoscenze questionario uscita
verifica del gradimento questionario di gradimento a
fine di ogni modulo
verifica pedagogica verifica del processo (righello)
verifica dei risultati progetti
Verifica gradimento
L’incontro con la cronicità: le difficoltà del curante e del paziente
Non
La
malattia
cronica
e ilrilevante
suo trattamento: quale approccio?
Poco
rilevante
0%
0%
Non
rilevante
Poco rilevante
Abbastanza
0%
0% la qualità educativa/di
rilevante
Come valuta
aggiornamento fornita da questo evento?
11%
Scarsa
0%
Molto rilevante
44%
Mediocre
Abbastanza
rilevante
0%
15%
Soddisfacente
7%
Molto rilevante
37%
Rilevante
45%
Eccellente
30%
Rilevante
48%
Buona
63%
Verifica del processo
I prodotti
12 reparti/U.O.
A termine corso ogni team ha prodotto un progetto di
educazione dei pazienti da realizzare nella propria realtà
lavorativa
PROGETTO DI EDUCAZIONE TERAPEUTICA SULL’USO CORRETTO DELLA TERAPIA
INALATORIA NEL PAZIENTE AFFETTO DA ASMA BRONCHIALE E BPCO
( BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA )
Dario Fornari, Monica Lunardi, MariaTeresa Guzzago, A.O. Pneumologia, Azienda Spedali Civili, Presidio di Montichiari
Razionale
Nella Comunità Europea l’asma bronchiale e la BPCO rappresentano unitamente la 3^ causa di morte.
Sono malattie infiammatorie croniche che necessitano di regolare trattamento farmacologico per via inalatoria, al fine di migliorare
globalmente la qualità di vita e la sopravvivenza dei pazienti.
Ma la letteratura ci dimostra che il cattivo uso degli erogatori inalatori è un grave problema sanitario: stimando che siano venduti
annualmente nel mondo almeno 500 milioni di erogatori, ciascuno di costo medio pari a 50 euro, se il 20% dei pazienti compie errori gravi
di utilizzo ne deriva una spesa inutile di almeno 5 miliardi di euro ogni anno, con impatto negativo sulla qualità e quantità di vita dei pazienti
respiratori.
Obiettivo
Obiettivo del progetto è garantire l’educazione alla corretta gestione della tecnica inalatoria per ottenere i migliori
risultati dalla terapia aereosolica.
Destinatari
Tutti i pazienti con diagnosi di asma e di BPCO, sia all’atto della prima diagnosi che nei controlli successivi
Esecuzione
L’infermiera dedicata all’ambulatorio pneumologico (3 in totale a turnazione, secondo part-time) dopo ogni visita
medico specialistica, al fine di ottimizzare le risorse umane ed il tempo a disposizione, riceve in idoneo
ambulatorio il paziente affetto da patologia respiratoria cronica e struttura nel modo seguente il proprio intervento
educazionale :
• in ambiente tranquillo spiega al paziente in modo esaustivo ogni fase della tecnica inalatoria
• esegue di fronte al paziente una inalazione con erogatore placebo senza alcuna interruzione
• invita il paziente ad eseguire a sua volta l’inalazione
• se il trattamento risulta accettato e compreso, lo congeda ricordandogli di portare con sé il proprio erogatore ad
ogni controllo successivo.
Durante i controlli osserva il paziente mentre esegue una inalazione
• corregge gli eventuali errori sino a quando viene acquisita la corretta tecnica
• se non è ottenuta una accettabile modalità d’esecuzione, procede a sostituire
l’inalatore
• chiede al paziente se si trova bene con l’inalatore prescritto o se preferiva altri
erogatori ed eventualmente torna all’uso del precedente erogatore o spiega il perché
della sostituzione
• informa che l’inalatore in uso “al bisogno”, se prescritto dal Medico, deve sempre
essere tenuto con sè al fine di uso immediato nel caso di necessità
• insegna ad annotare la data di inizio dell’uso dell’inalatore e le inalazioni se non c’è
un sistema conta-dose, a controllare la data di scadenza e a non lasciare mai
l’inalatore né al troppo freddo né al caldo-umido
• controlla l’uso di eventuale “spaziatore”
• controlla la corretta manutenzione secondo i modi ed i tempi indicati nel foglietto
illustrativo dal produttore
Indicatori
La Qualità di vita (misurata tramite questionari quali il S.George o l’Asma control-test ), l’assenza o la riduzione di riacutizzazioni
e/o di ricoveri ospedalieri verso gli anni precedenti, costituiscono gli Indicatori di risultato attesi e concorrono al contenimento
della spesa farmaceutica.
P.S.: si lavora secondo il vigente PDT
con l’ASL di Brescia
PROGETTO Ambulatorio Ma.Re.A. (Malattia Renale Avanzata)
Intervento educativo rivolto ai pazienti asmatici
afferenti al poliambulatorio di Via Marconi
Massimo Sandrini, Alessia Delalio, Lucia Guzza, Vilma Resinelli, Ambulatorio Ma.Re.A, Spedali Civili di Brescia
Marcobruni N., Di Meo Paola, U.O. Pneumologia, Poliambulatorio di Via Marconi, Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia
Malattia Renale Cronica
IRC: EPIDEMIOLOGIA (U.S.A.)
Stadiazione
Stadio
Descrizione
VFG (ml/min/1.73 mq)
ESRD o dialisi
0,13%
Destinatari
CKD 1
Danno renale con VFG
normale
> 90
29= VFG = 15
0,2%
CKD 2
Danno renale con lieve
riduzione di VFG
60-89
30= VFG = 59
4,3%
CKD 3A
Moderata riduzione di
30-44
Severa riduzione di
CKD 4
60= VFG = 89
3,0%
Danno renale con
VFG normale
3,3%
45-59
VFG
CKD 3B
15-29
VFG
Totale
Insufficienza renale
terminale
CKD 5
Tutti i soggetti asmatici (circa 1200 all’anno di cui circa 300 nuovi casi) che afferiscono all’ambulatorio di
Pneumologia di Via Marconi in cui lo Specialista reputi necessario un intervento di educazione terapeutica
Strutturazione
Obbiettivo
10,9%
<15 (o in terapia
sostitutiva)
L’intervento educativo si propone di aumentare
le conoscenze riguardo alla malattia ed alla sua
evoluzione, favorirne l’autogestione al fine di
migliorare la qualità della vita
KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Dis 2009;53:915-920.
L’IMPORTANZA DEL CONTATTO CON IL NEFROLOGO
Early e late referral
L'identificazione dei pazienti con Malattia Renale nelle fasi iniziali è essenziale per
attuare precocemente una terapia farmacologica efficace (precoce riconoscimento dei
Reclutamento dei pazienti: subito dopo la visita specialistica con
agenda interna dedicata
Intervento di gruppo (massimo 15 persone)
Unico incontro (suddiviso in due parti di 45/50 min. intervallate da
15 minuti di pausa) da tenersi ogni mercoledì dalle ore 14 alle ore
16
primi segni di potenziali cause: l’ipertensione, la proteinuria, il diabete)
In presenza di malattia renale non curabile, mettere in atto precocemente qualunque
EARLY REFERRAL
Precoce afferenza al
nefrologo
intervento medico che possa rallentare il peggioramento della funzione renale
Riuscire a ritardare la dialisi rende disponibili più risorse per gli altri pazienti
LATE REFERRAL
Tardiva afferenza al
nefrologo
METANALISI DI 22 S TUDI COINVOLGENTI 12.749 PAZIENTI
Inserire i pazienti con I.R.C. avanzata in percorsi educativi integrati
Due operatori: un medico che svolge la prima parte, un infermiere
che svolge la seconda
(Modificata da Bona C: Ch an MR, et a l. Out come in patients wit h chr onic ki dney disease r eferred late to nephrologists: a
meta-analisis. Am J Med 2007;120:1063-1070)
In Lombardia, la spesa sostenuta dal Servizio Sanitario Regionale per un paziente
Late
referrals
13%
29%
Relative Risk
2,08
13
25
Differenza
12
Mortalità totale ad 1
anno
in dialisi, senza considerare ricoveri, complicanze e farmaci, si aggira intorno ai
Ospedalizzazione
all’inizio della dialisi
(giorni)
30.000-35.000 €/anno.
PROGRAMMA DI CURA DELLA MALATTIA RENALE AVANZATA
Early
referrals
I N U M E R I D E L L ’A M B U L A T O R I O M a . R e . A .
RISULTATI
Decremento della funzione renale
Ambulatorio Ma.Re.A.
OBIETTIVI
D a l 20 0 5 è at tivo l’A m b ul a to r io p e r la M a lat tia R e n ale A va n z a ta
Rallentare l’evoluzione della malattia renale
Pre-MaReA
-0,25
( a m b u la t or io M a.R e .A .)
Contenuti
la patologia asmatica
• i fattori di rischio ed i fattori scatenanti la crisi
asmatica
mL/min/mese
Decremento
della funzione renale
MaReA
-0,12
mL/min/mese
c /o U .C . d i N e f ro lo g ia, P al a zz ina “ S a te l lit e ” O v e s t , V I I ° p ia no ,
Ridurre l’impatto delle comorbilità
Evitare/ridurre le complicanze tipiche dell’uremia terminale
I p az ie nt i s o n o av v ia ti all ’A m b u l ato r io M a.R e .A . d a i m e d ic i d e ll e
Migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti
d e g e n z e d i n e f ro lo g ia e d e g l i a m b u lat o r i d iv ision a l i
Fornire al paziente gli strumenti per una scelta dialitica consapevole
T a r g e t: I R C s ta d io V ° (V G F = 1 5 m l/ m in)
Condurre il paziente alla dialisi nelle migliori condizioni possibili
Iniziare l’iter per l’inserimento dei pazienti in lista trapianto
416 pazienti affetti da I.R.C. V°stadio
Clearance creatinina (ml/min)
35
m e rc o le d ì m a t tin a, g io v e d ì e v e n e rd ì p o m e r ig g io
Legenda
Ingresso MaReA
30
Risorse necessarie
• distinzione tra terapia di fondo e terapia al
bisogno
2 operatori sanitari (medico ed infermiere)
• apprendimento della corretta tecnica inalatoria
dei farmaci
un pc portatile (già esistente)
locale idoneo (già individuato)
un videoproiettore (da acquisire)
• la corretta gestione della crisi asmatica
Decremento pre-MaReA
25
una lavagna con fogli
Decremento MaReA
20
Inizio di alisi in MaReA
15
ClCr 9.1 ml/min
10
Risparmio annuo per
paziente:
32.000 €
5
26 mesi
0
-60 -50 -40 -30 -20 -10
0
10
20
30
40
50
Svolgimento dell’ incontro
60
Tempo (mesi)
4 visite ambulatoriali per ogni paziente
Percorso informativo-educazionale:
1° parte
115 incontri con le dietiste
105 colloqui informativi con le infermiere
95 pazienti sono stati vaccinati contro l’epatite B
PROGETTO: MaReA
AMBULATORIO MaReA
AMBULATORIO MA.RE.A
ANALIZZIAMO IL NOSTRO LAVORO
VISITA: PRIMO ACCESSO/CONTROLLO
DIAGNOSI EDUCATIVA: CONTROLLO POTASSIO
PROGETTIAMO L’INTERVENTO EDUCATIVO
PRIORITA’/RISORSE
BISOGNI (DI CHI)
DESTINATARI
OBIETTIVI
QUADRO
TEORICO
ATTIVITA’
METODI PEDAGOGICI
RISORSE - OPERATORI
STRUMENTI
SPAZI
OBIETTIVI SPECIFICI DI:
VALUTAZIONE
ANALISI DEL CONTESTO
INTERVENTO
EDUCATIVO
VALUTAZIONE
ASPETTI CLINICI:
“COSA HA?”
ASPETTI PSICOLOGICI:
ACCETTAZIONE DELLA
MALATTIA
ASPETTI COGNITIVI
“COSA SA?”
ASPETTI SOCIALI:
“COSA FA?”
DIAGNOSI
EDUCATIVA
PROGRAMMA
CONTROLLO
BISOGNO
EDUCATIVO
INTERVENTO
EDUCATIVO
CONOSCENZA: AL TERMINE DELL’INTERVENTO IL PAZIENTE DOVRÀ
SAPERE: COS’È IL POTASSIO, PERCHÉ È PERICOLOSO, IN QUALI ALIMENTI È
PIÙ ALTO.
ABILITÀ: AL TERMINE DELL’INTERVENTO IL PAZIENTE SCEGLIERÀ ALIMENTI
A BASSO CONTENUTO DI POTASSIO, CUCINANDOLI IN MODO DA RIDURNE IL
LORO CONTENUTO.
ATTEGGIAMENTO: AL TERMINE DELL’INTERVENTO IL PAZIENTE SARÀ
CONSAPEVOLE DELL’IMPORTANZA DEL CONTROLLO DEL POTASSIO, SARÀ
IN GRADO DI ADOTTARE COMPORTAMENTI CORRETTI IN RELAZIONE ALLA
SUA ALIMENTAZIONE.
2° parte
presentazione del docente e dei partecipanti (10 min.)
presentazione del docente e dei partecipanti (10 min.)
test di ingresso (questionario appositamente creato)
lezione/dimostrazione (30 minuti) :
lezione (30 minuti) :
• sistemi di erogazione dei farmaci e manutenzione dei
compressori
• la corretta tecnica di inalazione dei farmaci
• conoscenze anatomiche essenziali
• indagini diagnostiche
• metodi per il monitoraggio della malattia
• farmaci controllers e farmaci relivers
• interazioni con altre patologie e modifica degli stili di vita
verifica orale di quanto appreso
dimostrazione sull’uso dei principali devices
distribuzione opuscolo informativo sugli argomenti trattati
analisi dei vantaggi /svantaggi di un eventuale cambiamento
degli stili di vita (discussione visualizzata)
test di uscita (questionario appositamente creato)
VALUTAZIONE EFFICACIA: AL CONTROLLO SUCCESSIVO IL VALORE
EMATICO DEL POTASSIO SARÀ CONTROLLATO
Verifica
CONCLUSIONI
A breve termine: tramite questionario appositamente creato
Nel tempo: test ACT da compilare mensilmente e riconsegnare alla visita annuale
Lo stretto controllo clinico ed il programma educazionale dell’ambulatorio Ma.Re.A. comportano un significativo rallentamento della progressione
dell’insufficienza renale ed un adeguato controllo dei principali parametri ematochimici implicati nella genesi delle complicanze dell’uremia
terminale
L’educazione terapeutica ed il percorso informativo sono sviluppati da un team che vede il paziente non solo da un punto di vista di “malattia
biochimica” ma anche nei risvolti sociale, psicologico e pedagogico
Un approccio integrato può riuscire meglio anche nell’intento di informare per tempo il paziente e prepararlo ad una scelta che ne faciliti la
riabilitazione
Indicazione ad estendere tale programma anche a fasi più precoci
della malattia renale cronica (stadio IV).
La conferma dei risultati amplificherebbe notevolmente i vantaggi
per i pazienti e per il sistema sanitario
Spedali Civili di Brescia
Azienda Ospedaliera
Progetto INTESA
Chiara Chiarini Ottavio Di Stefano
Corso di formazione aziendale Progetto Chronic
Care ModelOspedale e Cronicità: formarsi per
l’empowerment dei utenti
PROGETTO EDUCATIVO PER
L’AUTOCATETERISMO PRESSO IL
CENTRO SCLEROSI MULTIPLA DEL
PRESIDIO DI MONTICHIARI
Partecipanti al corso:
Florentina Bertocchi
Emanuela Chiarini
Sarah Rasia
E la gentile collaborazione di Chiara Busi e
Luisa Galuppini
Alcune osservazioni..
• Durante il corso si è colta una forte sensibilità
alle tematiche affrontate, competenze diverse,
elevata richiesta di formazione.
• L’eterogeneità è stata una grande risorsa.
• Il bisogno di formazione, appoggio,
riconoscimento di questo tipo di attività è molto
forte.