EMICRANIA:
NUOVI STRUMENTI PER LA
FORMAZIONE E L’EDUCAZIONE
CONTINUA
IN MEDICINA GENERALE
16° Congresso
S.I.M.G.
Firenze 3 dicembre 1999
Gerardo Medea
EMICRANIA
un mondo “sommerso”
Popolazione: 56 ml
Prevalenza: 12%
Pazienti emicranici: 6,8 ml
EMICRANIA 12%
Questo significa che…
Un medico di MG con 1500 assistiti ha:
180
Pazienti emicranici
200
pazienti emicranici
135
100
75%
45
25%
0
FEMMINE
MASCHI
Ma questo non è il percepito attuale del
medico di MG
Assistiti in media
Visite settimanali
Visite mensili per paz. emicranici
% di diagnosi e terapia
Paz. seguiti per emicrania
Medici intervistati : 400 con una media di 1247 assistiti
ISI / indagine ISITEL febbraio 1999
1247
123
7
68
8
Chi consulta il paziente per la propria
emicrania?
50
40
SOLO IL
42%
36%
30
20%
20
10
base = 667
base = 159
base = 207
0
Medico
Farmacista
Nessuno
(di famiglia o specialista)
Lifestyle Study 1997. ACC International Limited.
La conseguenza in termini di terapia
LARGO USO OTC E POSSIBILE ABUSO DI FARMACI
100
9
0
8
0
7
0
6
0
5
0
4
0
3
0
20
10
0
61%
11%
6%
22%
base=1000
Solo farmaci
prescritti dal
medico
base=1000
Farmaci
prescritti/
farmaci da
banco
base=1000
Solo farmaci
da banco
base=10
00
Nulla
Lifestyle Study 1997. ACC International Limited.
Oggi per il medico di MG l’emicrania è un...
problema di
difficile gestione...
un “sintomo”
autogestibile
dal paziente...
un problema
di competenza
specialistica.
Perché ricercare i pazienti emicranici?
Per evitare
autoprescrizioni
e abuso di farmaci
Perché gli insuccessi
terapeutici ci fanno
“perdere” il paziente
Perché ricercare i pazienti emicranici?
Perché l’emicrania è
sofferenza e disabilità
La qualità di vita è
molto compromessa
Alti costi
diretti ed indiretti
ANALISI DEI COSTI
(studio METEOR 1998)
Costo\ paz \anno
%
COSTI DIRETTI
604.400
52,4
Visite
Ricoveri
Diagnostica
Farmaci
96.660
304.000
122.000
83.000
8,4
26,2
10,6
7,2
COSTI INDIRETTI
552.440
47,6
1.159.840
100
TOTALE
COSTO GLOBALE EMICRANIA: 6.310 miliard di £
Emicrania vs altre patologie croniche:
qualità della vita
Qualità della vita, punteggio (SF-36)
100
Emicrania
Depressione
80
**
**
60
*
76.8
**
**
79.0
72.6
**
**
82.8
83.8
**
66.5
51.3
40
20
0
Ruolo della funzione
fisica
Osterhaus et al, 1994
Diabete
Ipertensione
69.7
62.8
54.0
Osteoartrite
Dolore
*P<0.05; **P<0.002
IL CIRCOLO VIZIOSO DELL’EMICRANIA
Attacco di emicrania
Disabilità psicologica e
funzionale fra gli attacchi
Timore per l’attacco successivo
Disabilità in corso
di attacco
Sintomi Clinici
Dolore
Nausea
Fonofobia
Fotofobia
Vomito
Qualità della vita nel periodo intercritico
Timore di
deludere gli altri
66
Intacca i rapporti coi
famigliari/amici
54
Intacca i rapporti coi
colleghi/ amici sul lavoro
35
Non essere padroni
della situazione
L’emicrania non incide
sulla vita
34
33
Teme l’emicrania quando
considera gli eventi sociali
27
Ansia per le possibilità
di promozioni
15
0
Clarke et al, 199634
10
20
n=158 for IHS-defined migraine
30
40
% Pazienti
50
60
70
80
IL PROGRAMMA
D’INTERVENTO IN M.G.
COMUNICAZIONE
FORMAZIONE
RICERCA
SERVIZI
COMUNICAZIONE
I pazienti emicranici:
Si autogestiscono
il disturbo
Non parlano del
loro problema
Sono spesso
delusi dai
trattamenti
Hanno paura di
gravi malattie
COMUNICAZIONE
• Mass-media:
– interviste radiofoniche sul problema cefalea
\emicrania con sintetici consigli comportamentali
– articoli su riviste specializzate
– articoli monotematici sulle riviste mediche a maggiore
diffusione presso i MMG
• Testo sulla “Gestione del paziente emicranico in
MG”
La Gestione del Paziente
EMICRANICO
in Medicina Generale
e la diagnosi
differenziale
con le cefalee
primarie e
secondarie
Gerardo Medea
Ovidio Brignoli
con la collaborazione di
Gennaro Bussone
S.I.M.G.
FORMAZIONE E RICERCA
• 2 corsi master (1998) per animatori
• 2 corsi master (1999) per animatori
• 120 corsi periferici
– obiettivo: aumentare le performance diagnostiche e
gestionali del MMG
– strumenti:
• criteri diagnostici IHS
• diario emicrania
• questionario MIDAS per la valutazione della disabilità
• Ricerca su uso ed abuso di FANS negli emicranici
SERVIZI PER I MMG
• Diffusione e distribuzione di:
–
–
–
–
criteri diagnostici IHS
Flow-chart diagnostiche e terapeutiche
Diario della cefalea-emicrania
Questionario MIDAS
• Protocollo di gestione del paziente con cefaleaemicrania su Millewin
ROSSI MARIA età 43 anni
Monitoraggio Stampa
ITER CEFALEA
SECONDARIA
Adesione protocollo
0%
ITER CEFALEA
PRIMARIA
100%
Disabilità
FATTORI SCATENANTI
- stress
- cioccolata
FATTORI DI RISCHIO
CEFALEE SECONDARIE
- età
- trauma cranico
STRUMENTI DIAGNOSTICI
- Questionario per diagnosi
rapida di emicrania
- Griglia anamnestica
- Esame obiettivo
- Esami strumentali
- Criteri IHS
STRUMENTI GESTIONALI
- MIDAS
- Diario
- Fattori scatenanti
- Dieta di esclusione
ACCERTAMENTI
- MIDAS
NOTE
- stress da lavoro
TERAPIA
- Aulin bustine
ESAME OBIETTIVO
- neg
NO
Applicare criteri IHS
per diagnosi cefalee primarie
1° episodio di cefalea e\o
peggioramento cefalea preesistente
SI
sospettare una forma
secondaria (*)
Presenza anche solo una di
queste caratteristiche:
1) Sintomi neurologici: confusione,
vertigini, amnesia, deficit
sensoriali e\o muscolari,
convulsioni, disturbi del visus
2) Sintomi generali: astenia,
malessere, calo ponderale
3) Peggioramento sotto sforzo o con
la tosse
4) Vomito profuso
5) Sede unilaterale fissa
6) Segni neurologici
-dolore: unilaterale,
pulsante, d’intensità
moderata forte (almeno
2 di queste caratteristiche)
- nausea, vomito,
foto-fonofobia (almeno
uno di questi sintomi)
- durata 4-72 ore
-dolore gravativo-costrittivo,
bilaterale, intensità lieve o
moderata, non aggravato
dall’attività (almeno due di
queste caratteristiche)
-durata 30 min-7 gg
No
SI
almeno
10 episodi
SI
almeno 5
episodi
EMICRANIA
F:M 4:1
Esordio raro > 50 aa
SI
-almeno 5 episodi di dolore
caratterizzati da:
-intensità severa, unilaterale in
sede orbitaria, sovraorbitaria
temporale, durata 15-180 min
-frequenza attacchi: da 1 ogni
No 2 gg a 8 al giorno
-presenza di almeno 1 sintomo
tra: lacrimazione, ostruzione
nasale, rinorrea, miosi, ptosi,
edema palpebrale, iniez.
congiuntivale, sudor. faccia
CEFALEA TENSIVA
F:M 2:1
CEFALEA A GRAPPOLO
M:F 6:1
esordio 20-50 anni
Possibile
FORMA SECONDARIA
Accertamenti
V. specialistica
Ev. ricovero
(*) Età > 40 anni
aumentato rischio di
C. secondaria
Attacchi preceduti da disturbi
indicanti una disfunzione della
corteccia o del tronco encefalico
(si sviluppano in più di 4 min.
ma meno di 60 min)
Si
Emicrania con aura:
differenziare con
epilessia e ictus
No
Emicrania senza aura:
valutare fattori scatenanti
I grappoli di dolore sono
separati da almeno 14 giorni
di remissione
Presente per
>15 gg/mese
Si
Forma
cronica
No
Forma
episodica
Si
Forma
episodica
No
Forma
cronica
Questionario
emicrania:
criteri confermati
Si
No
Dubbi
Esame
Obiettivo
Anamnesi approfondita
Esame obiettivo
Pos.
CEFALEE
SECONDARIE
Neg.
EMICRANIA
MIDAS
SINTOMO CEFALEA
(più episodi, no aggravamento
di una cefalea preesistente)
Diario
Esami
Specialista
Ospedale
CEFALEE
PRIMARIE
CEFALEA A
GRAPPOLO
CEFALEA TENSIVA
Criteri IHS: soffre di mal di testa? SÌ
• Quali di queste caratteristiche del dolore sono presenti?
– Unilaterale
Se sono presenti 2 caratteristiche,
– Pulsante
si continua l’indagine
– Intensità moderata \ forte
• Quali di questi sintomi si accompagna a cefalea?
– Nausea
Se è presente almeno 1 di questi
– Vomito
sintomi, si continua l’indagine
– Foto e fonofobia
• Quanto dura l’attacco (senza terapia)?
– Meno di 4 ore
Se l’attacco dura da 4 a 72 ore
– 4-72 ore
si continua l’indagine
– Più di 72 ore
• Si sono verificati almeno 5 attacchi con queste caratteristiche?
– Sì
Se Sì il paziente è emicranico
– No
Diario dell’emicrania
Nome paziente_________________________________
Medico curante_________________________________
Data visita________
Terapia sintomatica_____________________________
Terapia preventiva______________________________
Contraccettivi orali______________________________
Terapie ormonali sostitutive_______________________
Esempio di diario
MESE DI MARZO
1...
18
ORE
Intensità
dell’attacco
1
2
GIORNI
3
4
7
1
20
1
21
2
22
3
CICLO
MESTRUALE
6
8
9
10
11
12
1
19
Lieve
= 1 23
Moderata = 2
Severa
= 3 24
5
1
2
2
2
2
13 ...31
Il diario della cefalea
Il diario consente di valutare:
A
la frequenza degli attacchi
il rapporto con il periodo mestruale
il rapporto con l’assunzione della pillola
il rapporto con eventuali terapie ormonali
la propria situazione (al paziente stesso)
B
il successo della terapia sintomatica
il successo della terapia profilattica
IL QUESTIONARIO MIDAS
MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE
UNO STRUMENTO PER VALUTARE IN MODO OBIETTIVO
E RIPRODUCIBILE LA GRAVITÀ DELL’ATTACCO
EMICRANICO.
UNO STRUMENTO
PER DEFINIRE IL GRADO
DI DISABILITÀ FRA PAZIENTI.
UNO STRUMENTO PER IDENTIFICARE
LA TERAPIA APPROPRIATA IN BASE
ALLA GRAVITÀ DI CIASCUN PAZIENTE
IL MIDAS
Semplice conteggio dei giorni persi
- al lavoro/scuola,
- nelle attività domestiche,
- nelle attività del tempo libero
Conteggio aggiuntivo dei giorni nei quali la
produttività è stata ridotta del 50% o più
- al lavoro/scuola,
- nelle attività domestiche
IL QUESTIONARIO MIDAS
1) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato
da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA?
2) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o
al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?
3) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere
i lavori di casa a causa della CEFALEA?
4) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello svolgere
i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA?
5) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad attività
familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA?
Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5
A.* Per quanti giorni negli ultimi tre mesi ha sofferto di mal di testa?
B.* Su una scala da 0-10, in media quanto sono stati dolorosi questi mal di testa?
(0 = nessun dolore; 10 = dolore insopportabile)
Versione realizzata dal centro Regionale per la Diagnosi e la Cura delle Cefalee,
Istituto07-Apr-99
Nazionale Neurologico “C. Besta”, Milano per lo studio DISC
I GRADI MIDAS
Grado MIDAS
Punteggio MIDAS
I: disabilità minima o assente
II: disabilità lieve
III: disabilità moderata
IV: disabilità grave
0-5
6-10
11-20
21+
Applicazione del MIDAS alla terapia
stratificata
Questionario
MIDAS
Consultazione
Diagnosi
(criteri IHS)
Il paziente
emicranico
Consulta
il medico
Diagnosi
di
emicrania
LIEVE
Grado I
MODERATA
Grado II
GRAVE
Grado III/IV
Punteggio MIDAS 0–5
Semplice analgesico
Punteggio MIDAS 6-–10
Trattamento combinato/
analgesico/profilassi
Puntegio MIDAS 11+
Triptano/profilassi
EMICRANIA: PIANO TERAPEUTICO
(applicare elasticamente per ogni paziente)
Giorni /mese di disabilità e\o
Numero di attacchi / mese
<4
4
Punteggio
MIDAS
6
TERAPIA SINTOMATICA
+
TERAPIA PROFILATTICA
TERAPIA
SINTOMATICA
<6
ITER TERAPEUTICO DELL’ATTACCO ACUTO
D’EMICRANIA
Emicrania lieve non disabilitante
Emicrania parzialmente disabilitante
Punteggio MIDAS 0-10; Gradi 1 e 2
Nausea e\o vomito
molto intensi
FANS
Efficaci
Non
-efficaci
Sostituzione
o associazione
Emicrania molto disabilitante
Punteggio MIDAS > 10; Gradi 3 e 4
Antiemetici (*)
i.m.; e.v., rettale
Ergotaminici
STOP
Non
-efficaci
Efficaci
Profilassi
Terapie non farmacologiche
(*) Se associati ai FANS
è utile somministrarli prima
SPECIALISTA
sostituzione
TRIPTANI
Non-efficaci
associazione
Non-efficaci
FANS
CONCLUSIONI
COSA FAREMO?
• Formazione continua
• Informazione (coinvolgimento anche dei
farmacisti)
• Ricerca
– Uso - abuso di FANS
– Emicrania catameniale