Fratture nei bambini
Ringraziamenti a F. Chotel
Tipi di fratture nei bambini
In flessione Fratture a panetto di burro Fratture a legno verde Fratture complete
Fratture a legno verde
Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a
legno verde dell’avambraccio ?
Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a
legno verde dell’avambraccio ?
•
•
•
•
Imprimendo un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura
Necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento
Non rompere la cerniera osteo-periostea per non perdere la stabilità del
focolaio
Riduzione seguita sistematicamente da un gesso
Fratture a legno verde
Buona riduzione
Riduzione insufficente
Esistono nei bambini
delle fratture complete
molto scomposte
(identiche a quelle degli
adulti)
Fratture diafisarie
•
IL trattamento ortopedico è la regola per le fratture diafisarie
•
IL trattamento chirurgico è indicato quando la riduzione
ortopedica è impossibile
•
Non è possibile realizzare l’inchiodamento come negli adulti ,per
la presenza delle cartilagini di accrescimento che non si devono
danneggiare
•
L’inchiodamento definito elastico, che utilizza dei piccoli chiodi
che passano a distanza delle zone fertili, deve essere comunque
preferito alle placche e viti
Inchiodamento elastico
(Métaizeau)
Preservazione delle cartilagini di
accrescimento
Proprietà meccaniche che favoriscono la
consolidazione
Rimozione dopo 2 o 3 mesi
Fratture metafisarie
•
•
•
•
Buona prognosi
Trattamento ortopedico
Rimodellamento
Sorveglianza dell’accrescimento
- Accrescimento iperstimolato
differenza di lunghezza
(trattamenti eccezionali con epifisiodesi alla fine della crescita)
– Asincronismo di accrescimento tibia-perone : varo-valgo
Fratture metafisarie basse di tibia (Gillespie)
• Flessione dorsale forzata
• Impattazione metafisaria anteriore
delle volte a panetto di burro
Bisogna
ingessare in
equino!
Gesso a 90° : scomposizione da impattazione
Esempio di asimmetria tra la crescita della tibia e del perone
4 anni
Frattura isolata della tibia
Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi
Dopo tre osteotomie successive per correggere il valgo ,epifisiodesi
a 13 anni.
Si può bloccare la crescita dal lato interno con delle cambre :correzione
progressiva della deformazione in valgo
Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di
un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno
suscettibili alla correzione durante la crescita:
A L'angolazione sul piano frontale
B L’accorciamento
C Uno scivolamento o un difetto di rotazione
D L'angolazione sul piano sagittale
E La deformità a baionetta
Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di
un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno
suscettibili alla correzzione durante la crescita:
A L'angolazione sul piano frontale
B L’accorciamento
C Uno scivolamento o un difetto di rotazione
D L'angolazione sul piano sagittale
E La deformità a baionetta
Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso
Fratture esposte di III
grado
 Pulizia- lavaggio
 Stabilizzazione con F.E. di
Hoffmann
 Medicazioni in A.G. ogni 2 gg
 Riduzione rischi di
amputazione
4 anni
Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso
Rimozione del fissatore : gesso, deformità
Callo vizioso in varo
Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso
25°
Correzione spontanea
quasi completa dal VIII al
XXX mese
12°
dopo 30 mesi
• Vita normale
• Varo residuo discreto
Rimodellamento della frattura da
rimodellamento in situ
e da ri-orientazione della fisi
Accrescimento asimmetico
a livello della fisi
2 ans
25°
Accrescimeto
iperstimolato
Seguire le strie «di arresto della crescita» o linee di Park e Harris
Fratture –Distacco
epifisario
Traumatismi delle cartilagini di accrescimento
Distacchi epifisari-fratture di Salter ed Harris
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 3
Cartilagini di coniugazione, placche di accrescimento
Aspetto delle cartilagini di accrescimento in radiologia e in
RMN
Quali sono le caratteristiche radiologiche di un
distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS ?
Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco
epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS ?
•
Distacco per tutta la larghezza della cartilagine di
coniugazione, senza fratture
•
Distacco a volte non evidente, o modesto o completo con
perdita di contatto
•
Interposizione possibile del periostio, con instabilità
persistente dopo riduzione
Tipo 1
Trattamento di una lesione del tipo 1 : fili percutanei
Riduzione manuale, controllo radiologico
 Trauma in iper-estensione del
ginocchio
 Assenza di problemi vascolari ma
disestesie al dorso del piede
 Problemi cutanei alla faccia
postero-esterna del ginocchio
12
anni
Fratture in iper-estensione scomposte del ginocchio :
 Trazione assiale morbida sul ginocchio flesso fino a che
l’operatore « riposiziona » l’epifisi in basso ed indietro
 Correzione eventuale della traslazione laterale
Stabilizzazione percutanea
ascendente con fili
Dopo 5 settimane : rimozione dei fili
Tipo I : Trauma in iper-estensione
Salter 1 della tibia in iper-estensione : Manovra di riduzione
Salter 1 della spalla
La riduzione necessita di un intervento chirurgico per la
stabilizzazione con fili
Tipo 2
(40 %)
Interposizione
possibile del
periostio
Tipo 2
Nella caviglia, traumatismi differenti
determinano delle lesioni specifiche
spiroide
trasversale
Salter 2
Salter 1
Salter 2
Supinazione-flessione plantare
Supinazione-rotazione esterna
Pronazione-eversione-RE
PEER
Esempio di trattamento ortopedico per una frattura di PEER
Riduzione per manipolazione
Presenza di instabilita’ => stabilizzazione con fli percutanei
Salter II con frammento interno, scomposizione secondaria
dopo trattamento ortopedico:
stabilizzazione secondaria con fili
Tipo II : Trauma in valgo forzato
Tipo 3
(20 %)
Malleolo interno del tipo III con malleolo esterno del tipo I
Trattamento con una vite interna
Epifisiodesi
Salter III
Avvitamento
Esempio di un tipo III non evidente sulle radiografie semplici
Ragazza di 15
anni
Evidenziazione, con una rx grafia dinamica preoperatoria in valgo forzato :
di una rottura del legamento collaterale interno
Tipo III : osteosintesi rispettando la fisi
IL tipo 4 della classificazione di distacco
episario di SALTER-HARRIS
A E’ un distacco puro senza fratture
B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato
epifisario
C E’ distacco parziale che si ferma a livello di una frattura che separa un
piccolo frammento epifisario
D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco
E Nessuna di queste definizioni è esatta
IL tipo 4 della classificazione di distacco
episario di SALTER-HARRIS
A E’ un distacco puro senza fratture
B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato
epifisario
C E’ distacco parzialeche si ferma a livello di una frattura che separa
un piccolo frammento epifisario
D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco
E Nessuna di queste definizioni è esatta
Tipo 4
(15 %)
Frattura di Tillaux
Al momento di una rotazione esterna forzata, il legamento peroneo-tibiale
antero-inf. provoca l’avulsione ossea corrispondente al nucleo di
accrescimento (CDC) ancora aperto
Trattamento chirurgico di una frattura di Tillaux
Riduzione ed osteosintesi percutanea
Utilizzazione di viti cannulate
Tipo 4
Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland
(Salter IV del malleolo interno)
•
•
•
Necessita di una riduzione antomica
In caso di piccoli framenti: fili per stabilizzare
Un avvitamento diretto parallelo alla cartilagine di accrescimento
Tipo 1 al perone e tipo 4 alla tibia
Casi particolari della frattura
triplanare obliqua della caviglia
Associazione dei tipi 2, 3 et 4
Frattura Triplanare
 Frequenza : 6 %
 Gernersmidt : Tillaux /Triplanare : stadi differenti
di uno stesso trauma.
 Meccanismo in RE con il piede in supinazione
 Segni classici : carattristiche di Salter III su rx in
a.p. e e di Salter II sul cliché di profilo
+/- frattura spiroide perone
 Fratture a 2, 3, perfino 4 frammenti
 Importanza della TAC e della RMN pre-operatori
Differenti tipi di frattura triplanare
2 frammenti
3 frammenti
4 frammenti
13 anni, frattura triplanare
Esempio di trattamento ortopedico per una frattura
triplanare
Triplanare interna extra-articolare : rara
Gesso in eversione
IL trattamento è, a volte , chirurgico
• Fratture intrarticolari scomposte
• Massimo 2 mm di spazio interframmentario
• Salter III o IV del tipo Tillaux o Triplanare,
Salter III del malleolo interno o frattura di Mc Farland
• Altre fratture dove la riduzione è stata insufficente
Triplanare a 4 frammenti
Tipo 5
Contusione delle
Cartilgini della Crescita
Non rilevabile alle rx
Rischio di epifisiodesi
Traumatismo in compressione (caduta dall’ alto)
Rx iniziali normali
Diagnosi retrospettiva per
arresto della crescita
Fratture
dell’astragalo
associate
Tipo 5
La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi
Complicazioni delle fratture –
distacchi epifisari
 Precoci
– Sindromi compartimentali
– Complicazioni vascolari 10%
– Complicazioni nervose 3%
 Tardive
– 20% instabilità e lesioni degenerative
– 10% ritardi dlla crescita
Complicazioni dei distacchi epifisari del
ginocchio
•
Rischio iniziale
– Vascolare
– Nervosi
 Doppler + +
•
Rischio secondario
– Epifisiodesi centrale
o periferica
Disturbi vascolari

Fratture con grandi spostamenti: Salter I
 Meccanismo in iperestensione
 Tibia : 10%
Disturbi vascolari
Bilancio vascolare pre-op. preciso = medico-legale
Riduzione urgente :
- Semplice scomparsa dei polsi arteriosi => osteosintesi e
sorveglianza (ricomparsa dei polsi entro 24- 48 ore)
- Piede ischemico prima della riduzione: allertare il chirurgo
vascolare. Mancata rivascolarizzazione dopo riduzione=> Arteriografia
sul tavolo chirurgico (Osteosintesi) poi riparazione vascolare per via
posteriore
Disturbi nervosi

Neuroprassia da stiramento

Manovre di riduzione delicate (soprattutto nelle trazioni in varo)

Nessuna implicazione chirurgica immediata

Esplorazione chir ± riparazione se EMG tra i 3 e 6 mesi mostra velocitaà
di conduzione debole o attività di denervazione dei muscoli distali
Esempio : Salter 1 del femore con grandi deformità +
Salter 2 della tibia
Incidente di motociclista
Frattura non esposta
Polsi presenti
Paralisi dello SPE
Bambino di 7 anni
Problemi concernenti danni dello SPE
Riduzione della frattura
Fissazione
Qualche segno di recupero a tre
mesi
Nessuna indicazione
chirurgica
EMG
Conseguenze dell’epifisiodesi
 Epifisiodesi totale o parziale centrale
– Eterometria senza disassiamenti
– Al ginocchio : varo per all’ungamento del perone
 Epifisiodesi periferica
– Disassiazione in varo o valgo
– In recurvato
– In flessione
 Eterometria nel 25 % dei casi
– Epifisiodesi controlaterale
– Allungamenti
 Difetti di asse: 20%
– Desepifisiodesi
– Ostetomie
Fatture che determinano l’epifisiodesi




Trauma violento
Apertura del focolaio di frattura
Infezione
Errori di trattamento
 Riduzione forzata
 Osteosintesi inappropriata
13 anni
Destra
Sinistra
Destra
Sinistra
Disturbi della crescita
 Tentativo di desepifisiodesi ?
– Crescita residua > 2 anni
– Importanza del ponte osseo <30 %
 Supplemento di epifisiodesi ?
– Secondo crescita residua
 Tecnica di distrazione della fisi ?
 Correzione dela lungezza ?
– Ginocchio controlaterale secondo previsioni di
lunghezza
 Osteotomia di raddrizzamento degli assi ?
Deformità differenti al ginocchio , risultato di una
epifisiodesi parziale femorale distale
Gin. valgo
Gin. varo
Gin. recurvato
Gin. flesso
 Ginocchio valgo da epifisiodesi
asimmetrica
 Osteotomia femorale di
varizzazione alla fine della
crescita
Epifisiodesi generata da un trauma della cartilagine di
coniugazione della tibia
Normale
Epifisiodesi anteriore : recurvato
Correzione di un recurvato con osteotomia di apertura anteriore
Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I
si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti
A
B
C
D
E
Una frattura che accompagna il distacco
La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata
Rischio d’interposizione del periostio in caso di grosse deformità
L'assenza di disturbi della crescita
Nessuna di queste definizioni è esatta
Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si
definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti
A
B
C
D
E
Una frattura che accompagna il distacco
La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata
Un rischio d'interposizione del periostio in caso di grosse deformità
L'assenza di disturbi della crescita
Nessuna di queste definizioni è esatta
FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI
A
B
C
D
Sono frequenti entro 10 e 15 anni
Possono essere seguite da pseudoartrosi
Possono determinare disturbi della crescita
Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta
riduzione
E Nessuna di queste definizioni è esatta
FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI
A
B
C
D
Sono frequenti entro 10 e 15 anni
Possono essere seguiti da pseudoartrosi
Possono determinare disturbi delle crescita
Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta
riduzione
E Nessuna di queste definizioni è esatta