Associazione Nazionale per le Aritmie Un’Affiliata di MODULO RICHIESTA INVIO OPUSCOLI ANA-ARITMIE GRATUITAMENTE Cognome*_____________________________________Nome*_______________________ Data di nascita*_____________Professione*______________________________________ Indirizzo*___________________________________________________________________ C.A.P.*________________Località*___________________________________PROV._____ Tel.*_____________________________________Cellulare___________________________ e-mail:_________________________________________fax__________________________ Desidero ricevere eventuali newsletters ed aggiornamenti ANA-Aritmie Struttura Ospedaliera o ASL, altro istituto o ente pubblico o privato, altro*_______________ ___________________________________________________________________________ Indirizzo completo*____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Recapito completo di consegna opuscoli*: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Indicare il Referente al quale inviare opuscoli*______________________________________ ___________________________________________________________________________ Indicare un recapito telefonico del Referente per la consegna__________________________ ___________________________________________________________________________ Indicare il NUMERO del tipo degli opuscoli che si desidera ricevere o inviare : N ___________ “Conoscere il Cardiopalmo” “Conoscere le Aritmie Cardiache” N ___________ “Ablazione Transcatetere mediante Radiofrequenza” N ___________ “Aritmie e Sport” N ___________ Totale opuscoli che desidera ricevere N. ____________ I campi segnati con *(asterisco) sono obbligatori Autorizzo al trattamento dei dati personali trasmessi ai sensi dell’Art. 13 del D. Lgs n. 196/03: ”tutela rispetto al trattamento dei dati personali”. I dati saranno unicamente trattati ai fini di cui all’oggetto e ai fini dell’ adesione come socio ANA-Aritmie (gratuito), nonché per scopi interni ANA-Aritmie Via Palmanova 213/A – 20132 Milano Tel./Fax 02 25 62 949 – email: [email protected] www.anaaritmie.org