Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Dott G. Furicchia
Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Anna Ferrara
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
...ma esiste una correlazione tra estroprogestinici e rischio anestesiologico?
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Classificazione del rischio della Società Americana di Anestesia (ASA)
Classe ASA
1.
Paziente sano candidato ad intervento per una patologia localizzata
2.
Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna limitazione funzionale
(ipertensione arteriosa, diabete, ben controllati farmacologicamente, senza
interessamento d’organo)
3.
Malattia sistemica grave con limitazione funzionale di grado moderato (diabete
insulinodipendente con complicazioni vascolari, grave malattia cardiaca: angina
pectoris controllata dalla terapia, obesità patologica, insufficienza respiratoria
moderata)
4.
Malattia sistemica grave, con pericolo di vita (angina instabile, insufficienza
cardiaca severa, insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria di grado
avanzato)
5.
Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è garantita per 24h con o senza
l’intervento chirurgico (infarto del miocardio con shock cardiogeno)
U/E Il paziente richiede un intervento d’urgenza/emergenza
American Society of Aneshesiologysts ASA Task Force
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Anestesia: valutazione preoperatoria
Il/La paziente
L’atto chirurgico
Profilo psicologico
Malattie
Farmaci
Abitudini
Durata
Importanza ( eventuali trasfusioni)
Sede
Imperatitivi (curarizzazione,
posizione, ...)
Decisioni
 Scelta di una preparazione
 Scelta di una condotta anestesiologica
 Scelta di una condotta chirurgica
Valutazione del rischio
I fattori anestetici
Complicanze più frequenti
Complicanze più gravi
Mortalità più elevata?
Sostanze e tecniche
Controindicazioni
Interferenze
Effetti secondari
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing
Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Anestesia: valutazione preoperatoria
Il/La paziente
L’atto chirurgico
Profilo psicologico
Malattie
Farmaci
Abitudini
Durata
Importanza (trasfusioni)
Imperatitivi (curarizzazione,
posizione, ...)
Decisioni
 Scelta di una preparazione
 Scelta di una condotta anestesiologica
 Scelta di una condotta chirurgica
Valutazione del rischio
I fattori anestetici
Complicanze più frequenti
Complicanze più gravi
Mortalità più elevata?
Sostanze e tecniche
Controindicazioni
Interferenze
Effetti secondari
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Interferenze farmacologiche
Fenomeno che si realizza quando gli effetti terapeutici di un
farmaco A sono modificati dalla precedente o concomitante
assunzione di uno o più agenti farmacologici (B, C...)
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Interferenze possono dare origine a fenomeni di…
• Potenziamento: un farmaco esercita l’effetto, il secondo lo potenzia
• Sinergia: due farmaci esercitano lo stesso effetto, ma con meccanismi diversi e l’effetto
finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali
• Antagonismo: diminuzione dell’effetto di uno dei due farmaci somministrati
Quali sono gli effetti delle interferenze tra i farmaci?
• Perdita di efficacia
• Comparsa di effetti collaterali
Quali sono i farmaci più a rischio?
Farmaci di uso più comune
•
•
•
cardiovascolari
antinfiammatori
Antidepressivi
Farmaci che agiscono sullo stesso sito
d’azione.
• ansiolitici
• antistaminici
Quelli che vengono assunti
cronicamente
Farmaci che hanno un indice terapeutico
particolarmente piccolo
•
•
•
•
•
•
contraccettivi orali
anticoagulanti
ansiolitici
antidolorifici
ipocolesterolemici
•
•
digitale
alcuni immunosoppressori
anticoagulanti
•
antitumorali
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Interferenze farmacologiche
Alterazioni della cinetica di un farmaco in seguito
all’effetto di un altro farmaco:
Farmacocinetiche
Assorbimento
Distribuzione
Metabolismo
Escrezione
A
D
M
E
Interferenza tra l’azione di due farmaci attraverso
un’azione diretta o indiretta:
Farmacodinamiche
 diretta o competitiva (2 farmaci agiscono sullo stesso
recettore)
 Indiretta o non competitiva (2 farmaci agiscono su recettori
diversi, ma correlati fisiologicamente)
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci
Classe farmaci
Meccanismo
Benzodiazepine
Inibizione enzimi
CYP450 3A4
Antidiabetici
Effetto di
antagonismo
Corticosteroidi
Riduzione della
clearance
Possibili Effetti
Aumento degli effetti
collaterali delle BDZ
(Ipotensione e sedazione)
Aumento delle
concentrazioni plasmatiche
e dell’effetto dei CS
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci
Classe farmaci
Analgesici
β bloccanti
Meccanismo
Aumento del
metabolismo e
della clearance
Effetto di
antagonismo
Possibili Effetti
Riduzione dell’effetto
analgesico
(paracetamolo e morfina)
Riduzione dell’effetto
ipotensivo
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti di altri farmaci su estroprogestinici
Classe farmaci
Meccanismo
Possibili Effetti
Antibiotici
(rifampicina,
ampicillina,
tetracicline)
Aumento metabolismo,
interferenza/riduzione
del circolo enteroepatico
del CO (alterazione flora
intestinale)
Riduzione della
concentrazione plasmatica
dell’estroprogestinico e
dell’effetto del CO
Antiepilettici
(fenitoina,
fenobarbital,
carbamazepina)
Aumento del
metabolismo e della
clearance degli estrogeni
e progestinici
Riduzione della
concentrazione plasmatica
dell’estroprogestinico e
dell’effetto del CO
Aumento del
metabolismo degli
estrogeni
Riduzione della
concentrazione plasmatica
dell’estroprogestinico e
dell’effetto del CO
Barbiturici
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Anestesia: valutazione preoperatoria
Il/La paziente
L’atto chirurgico
Profilo psicologico
Malattie
Farmaci
Abitudini
Durata
Importanza (trasfusioni)
Imperatitivi (curarizzazione,
posizione, ...)
Decisioni
 Scelta di una preparazione
 Scelta di una condotta anestesiologica
 Scelta di una condottta chirurgica
Valutazione del rischio
I fattori anestetici
Complicanze più frequenti
Complicanze più gravi
Mortalità più elevata?
Sostanze e tecniche
Controindicazioni
Interferenze
Effetti secondari
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics, Information Management and Operating Room Delays: Results of a Survey of Practicing
Anesthesiologysts. Anesthesia & Analgesia March2007; vol104(3):615-18
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
 Tra le complicanze associate alla CO con EP, la più rilevante ma rara è la trombosi venosa: TVP.
 Il rischio è condizionato dalla componente estrogenica (quantitativa)
dalla componente progestinica (molecolare)
 La CO con EP produce anche un aumento (raro) del rischio di trombosi arteriosa
 Il rischio è condizionato da altri fattori:
età
fumo
ipertensione arteriosa
SNLG Cc Consensus conference: Prevenzione delle complicanze trombotiche associate all’uso di estroprogetinici in età riproduttiva.
Roma 18-19/09/ 2008
Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous thromboembolism: a five-year national case-control study. Contraception 2002;65(3):187-96
Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic disease: risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997;78(1):327-33
Chan WS Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives: a critical evaluation of the evidence. Arch Intern Med 2004;164:741
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
TEV: FREQUENZA IN CHIRURGIA
Chirurgia del ginocchio
75%
Frattura di anca
60%
Chirurgia d’anca
50-55%
Chirurgia prostatica
40%
Chirurgia addominale
30-35%
Chirurgia ginecologica
25-30%
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Rischio trombotico: azione combinata di diversi fattori
TRIADE DI VIRCHOW
CONDIZIONI CLINICHE
STASI
LESIONE
parete vasale
IPERCOAG.
IMMOBILIZZAZIONE
+++
-
+
Pooling venoso
↓ fibrinolisi
CHIRURGIA E POST-CHIR.
++
++
+
Immobilizazione
Danno vascolare diretto
TRAUMA
++
++
++
Immobilizazione
Danno vascolare diretto
+
Ridotta mobilità
Malattie vascolari croniche
↑ generazione di trombina
ETA’ AVANZATA
+
+
NEOPLASIA
++
+
++
Ridotta mobilità
Compressione venosa da neoplasia
Rilascio di tromboplastina e pro-coagulanti
SCOMPENSO CARDIACO
++
-
-
Ridotta mobilità
Ridotto flusso venoso
Ridotta mobilità
Alterato flusso venoso
↓ PS e AT
GRAVIDANZA
++
-
+
CONTRACCETTIVI ORALI
-
-
++
↓ PS e AT
↑ VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
VantaggiINTUBAZIONE
dell’Anestesia
Loco-Regionale
DIFFICILE
Estroprogestinici
Chirurgia
• MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA
• NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER:
difficolta’ di intubazione
vomito intra-operatorio
alterato rapporto ventilazione/perfusione (obese- Trendelemburg)
Rischio trombotico: azione
Tromboprofilassi
combinata di diversi fattori
• OUTCOME POST-OPERATORIO
migliore analgesia (analgesia peridurale)
perfetto orientamento temporo-spaziale
migliore mobilizzazione
rapida canalizzazione
Generale
Anestesia
Estroprogestinici
CHIRURGIA
Loco Regionale !!
Blendeed !!!
Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
La coagulazione è il processo attraverso il quale il sangue passa dallo stato
liquido allo stato solido
 Fase vascolare
riduzione del lume
(contrazione della muscolatura vasale, vasocostrizione periferica)
 Fase piastrinica
formazione tappo piastrinico
(adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione e adesione)
COAGULAZIONE
FIBRINOLISI
 Fase coagulativa
formazione coagulo di fibrina
(cascata di reazioni enzimatiche)
 Fase fibrinolitica
dissoluzione coagulo
(attivazione sistema fibrinolitico)
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Cascata Coagulativa
XII
Chirurgia
(Esposizione del collagene
Callicreina)
Immobilizzazione
Via intrinseca
XIIa
XI
XIa
Via estrinseca
(Danno tissutale
Piastrine)
VIIa
FT
Ca2+
IX
Estroprogestinici
VIII
IXa
Ca2+
Ca2+ FL
VIIIa
Xa
Ca2+
FL
V
Va
Ca2+
X
AT
Anticoagulante endogeno
AT
IIa
II
Fibrinogeno
Pr S
Pr C
Anticoagulanti
endogeni
VII
Coagulo
Tromboprofilassi
Fibrina
1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–1564
2.Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S
3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC2343
4.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480
5.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Profilassi antitrombotica
Eparine non frazionate (ENF)
1) Eparina sodica (Liquemin)
2) Eparina calcica (Calciparina)
Eparine a basso peso molecolare (EBPM)
1) Enoxaparina (Clexane)
2) Dalteparina (Fragmin)
3) Nadroparina (Fraxiparina)
4) Parnaparina (Fluxum)
5) Fondaparinux (Arixtra)
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Cascata coagulativa e Meccanismo d’azione delle eparine
Via intrinseca
Via estrinseca
(Esposizione del collagene
Callicreina)
XII
EPARINA UFH-AT
(Danno tissutale
Piastrine)
XIIa
XI
XIa
VIIa
FT
Ca2+
IX
EPARINA
VIII
IXa
Ca2+
Ca2+ FL
VIIIa
Xa
EBPM-AT
Ca2+
FL
V
Va
Ca2+
X
AT
IIa
II
Fibrinogeno
Pr S
Pr C
Anticoagulanti
endogeni
VII
Coagulo
Tromboprofilassi
Fibrina
1.Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:1555–1564
2.Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(Suppl):258–275S
3.Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH Abstract OC2343
4.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1469–1480
5.Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:1449–1468
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Eparine: meccanismo d’azione
L’attività anticoagulante dell’eparina è
mediata dalla:
- presenza di antitrombina AT III
- sequenza pentasaccaridica nella sua molecole
UFH
LMWH
ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione attivati
Il legame eparina-ATIII ne accelera la attività inibitoria
di almeno 1.000 volte
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Confronto tra UFH vs EBPM
UFH
Peso molecolare medio
Anti Xa:IIa
Inizio azione
Legame alle proteine, plasma & cellule
EmivitaAnestesia Loco-Regionale
Correlazione dose-effetto
Azione diretta sulle piastrine
HIT
Neutralizzazione da protamina
Osteoporosi
Costi
e
EBPM
15.000
5.000
1:1
2-4:1
20-30’
3-6h
forte
debole
Tromboprofilassi
1h
3-6 h
scarsa
buona
++
+
++
+
++
+
++
+
+
+++
Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine
UFH
EBPM
ASA
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE
In pazienti con basso rischio
tromboembolico
REPARTO
intervento
EBPM
12 h
EBPM
EBPM
12 h
6-12 h
h 20 giorno op
h 8 giorno op
Tecnica
neuroassiale
Rimozione
catetere ep
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Somministrazione di EBPM nell’ AE o CSE
ASA e FANS
In pazienti con alto rischio
tromboembolico
REPARTO
Eventi
Avversi
intervento
EBPM
24 h
EBPM
12 h
EBPM
EBPM
12 h
h 20 giorno op
h 8 giorno op
Tecnica
neuroassiale
Rimozione
catetere ep
6-12 h
Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo
assistenziale che comportano un danno al paziente, non
intenzionale e indesiderabile.
PERCORSI CONDIVISI
 Modalità e criteri di valutazione devono essere ben noti a tutti
gli operatori sanitari coinvolti
 Teamwork
GRAZIE