XV° Convegno Nazionale del GSDP
Bari, 18-20 marzo 2010
La scelta della DP in Italia:
dai risultati del RIDT
all’Audit regionale
Stefano Maffei
SCDO Nefrologia Dialisi
ASO C.T.O./M. Adelaide - Torino
Nature Reviews Nephrology
(February 2010)
Epidemiology of peritoneal dialysis:
a story of believers and nonbelievers
Norbert Lameire & Wim Van Biesen
These differences can largely be explained
by a number of nonmedical, mainly
economic factors, but also by educational
and psychological factors.
PD in the world - 2008
Report
Report RIDT
RIDT 2008
2008
Report
Report RIDT
RIDT 2008
2008
Prevalenza trattamenti in Piemonte (RPDT)
100%
80%
60%
90.6 86.7
85
82.8 81.2 82.4 83.5 85.2 86.8 88.5
13.3
15
17.2
40%
20%
0%
9.4
18.8
17.6
16.5
14.8
13.2
11.5
1981 1985 1989 1993 1997 2000 2003 2005 2007 2009
DP
HD
Prima tipologia di trattamento negli
ingressi 2000 e 2008 in Piemonte
10%
13%
1% 1%
2%
73%
Trap/prev
BHD
HF
HDF
DP
NS
2008
CAPD
20%
APD
2%
IPD
1%
HDF
4%
HF
0.3%
BHD
73%
2000
Perché un Audit sulla DP ?
• ”Iniziativa condotta da professionisti che cerca di
migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso
una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i
professionisti esaminano la propria attività e i propri
risultati a confronto con standard concordati e la
modificano se necessario”. (P. Wienand, British
Government 1996)
• Confrontarsi con altre esperienze da cui poter
eventualmente apprendere modalità di approccio diverse
al problema (AUDIT multicentrico)
2009
A cura del Gruppo di
Studio della Dialisi
Peritoneale
Sezione Interregionale
Piemonte-Valle d’Aosta
della SIN
RAZIONALE
• Lo scopo principale dell’iniziativa è stato quello di
tentare di individuare e di discutere le principali
problematiche che ostacolano a tutt’oggi una buona
diffusione della dialisi peritoneale nelle due regioni,
riflettendo sulle difficoltà che si incontrano oggi
nell’avviare il paziente a questo tipo di dialisi.
• Raccolti vari dati a carattere epidemiologico e
clinico-gestionale mediante un questionario a cui tutti
i 26 centri nefrologici e dialitici delle 2 regioni hanno
risposto in modo completo.
Questionario in excel
Pazienti prevalenti in dialisi in Piemonte e Valle d’Aosta
2007: PAZIENTI PREVALENTI (n°)
SUDDIVISI PER CENTRO E TIPO DIALISI
Tutti (3106 pz)
DP (393 pz)
2007: PAZIENTI PREVALENTI IN DP (%)
SUDDIVISI PER CENTRO
60
57
3 centri > 20%
50
14 centri < 10%
40
% 30 31
20
19
22
18 19 19
15
9 10
10
10
4
3 4
0
1
2
8
3
4
5
6
7
8
3
0 0
21
18
5
15
8 8
0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
centri
Media
12,7
Dimensioni centro e percentuale DP
sui prevalenti 2007
(escluso centro pediatrico)
15.5
16.0
14.0
12.0
10.0
8.8
9.7
% DP 8.0
6.0
4.0
2.0
0.0
<100 pz (8 centri)
100-150 pz (7 centri)
>150 pz (9 centri)
n° complessivo pazienti prevalenti centro
PIEMONTE-VALLE D’AOSTA: NUOVI INGRESSI 2007
7,5%
81,3%
11,2%
18,7%
2007: NUOVI INGRESSI (n°)
SUDDIVISI PER CENTRO E TIPO DIALISI
Tutti (713 pz)
DP (133 pz)
2007: NUOVI INGRESSI IN DP (%)
SUDDIVISI PER CENTRO
70
67
60
7 centri > 25%
50 48
10 centri < 10%
40
37
%
30
30
27
20
17
10
5
20
9
0
2
3
4
5
6
26
26
21
16
12
9
0
1
25
7
8
3
0 0
8
Media
18,7
20
12
6
0
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
centri
Dimensioni centro e percentuale DP
sui nuovi ingressi 2007
(escluso centro pediatrico)
25.0
21.6
20.0
15.0
13.3
% DP
10.0
5.0
0.0
<30 pz (14 centri)
> 30 pz (10 centri)
n° complessivo nuovi ingressi centro
ETA’ MEDIA NUOVI INGRESSI 2007 SUDDIVISI PER CENTRO
(DATO FACOLTATIVO)
CAPD
HD
APD
2007: INGRESSI GLOBALI (n°) IN HD E DP
nuovi ingressi
580
Rientri in dialisi da Tx
(34 pazienti)
133
43
32
19
2
2007: SITUAZIONE AMBULATORIO “IRC”
PRESENZA AMBULATORI
RIUNIONI PER INFORMARE I PAZIENTI
GRADO MINIMO DI GFR DI INGRESSO IN AMBULATORIO IRC
C3 e C22 <30ml/min
C14 <50ml/min
AMBUL. IRC: QUALI FIGURE PROFESSIONALI OLTRE IL NEFROLOGO
INFERMIERE PROFESSIONALE
DIETISTA
INFERMIERE DP
PSICOLOGO
PERCENTUALE DI LATE REFERRAL NEI NUOVI INGRESSI 2007
PD
HD
10,9%
27,6%
72,4%
89,1%
Late ref. (135)
Non late ref. (354)
ASPETTI ORGANIZZATIVI E CONDIZIONI DI “REFERRAL”
PRESENZA AMBULATORI
53,6%
23,8%
76,2%
46,4%
11,5%
0%
100%
88,5%
Struttura ambulatorio IRC e nuovi ingressi
in DP nel 2007 (escluso centro pediatrico)
30,0
28,0
25,0
20,0
20,0
21,5
4 centri
13 centri
% DP 15,0
10 centri
10,0
5,0
0,0
inf dp
riunioni
* = riunioni + infermiere + psicologo
completo*
Motivi clinici di NON inserimento pazienti in DP nel 2007
Diab.
Altro
BMI
1.
Chir. 18,3%
2.
Imm. 13,3%
3.
PKD. 9,4%
Immunodef.
PKD
Rientro Tx
Chir. Addom.
250
210
180
200
N°
150
100
75
50
16%
39%
45%
0
Motivi organizz./
scelta del centro
Motivi Clinici
Motivi Socio-attitud.
INDICAZIONI ALLA DP – IDONEITA’CLINICA
SECONDO L’OPINIONE DEI CENTRI
2
9
14
4
19
2
3
10
8
4
5
13
7
18
6
1
1
8
1
16
10
14
4
8
13
4
14
7
4
13
8
7
18
12
13
1
23
1
N° di centri
Motivi socio-attitudinali di NON inserimento pazienti in DP nel 2007
1.
scelta pz 45,5%
2.
partner
3.
socio-cult. 8,6%
Partner non dispon.
30,9%
Carenza partner
Scelta paziente
250
210
180
200
150
N°
100
75
50
16%
39%
45%
0
Motivi organizz./
scelta del centro
Motivi Clinici
Motivi Socio-attitud.
INDICAZIONI ALLA DP – IDONEITA’ SOCIO-ATTITUDINALE
SECONDO L’OPINIONE DEI CENTRI
14
“peso” del fattore età per
l’Idoneità socio-attitudinale
13
5
4
5
4
3
14
2
12
11
11
9
“peso” di altre
condizioni
8
2
2
1
2
2
1
Base: 25 centri
30
• Considerando complessivamente tutti i motivi di non
immissione in DP:
• la scelta del paziente si è confermata la prima causa
(24.3%),
• seguita dalle problematiche relative al partner (16.6%);
• le controindicazioni cliniche tradizionali, ad eccezione
della storia di pregressi interventi chirurgici addominali
specie se gravati dalla creazione di stomie cutanee
(responsabili dell’11.5% di tutte le non immissioni
cliniche e sociali), sembrano interferire in minor misura
sulla scelta della metodica.
Altri argomenti trattati
Autonomia
paziente
Diuresi residua:
CAPD: 78% APD: 53%
Drop-out
Peritoniti sclerosanti ultimi 5 anni
Considerazioni conclusive - 1
•
•
•
•
•
•
Partecipazione del 100% dei centri
Conferma importanza dell’ambulatorio IRC
Impatto delle cause sociali sulla non immissione in DP
Spunti per un prossimo audit
Sulla base dei risultati:
agire sugli aspetti socio-attitudinali: una informazione più
curata e la presa in carico precoce del paziente uremico da
parte di ambulatori dedicati sono in grado di orientare
maggiormente il paziente a scegliere la DP
• nel contempo l’attuazione di provvedimenti di supporto alla
famiglia, quali ad es. incentivazioni economiche,
potrebbero contribuire al superamento di problemi legati
alla carenza o alla mancata disponibilità del partner.
PIEMONTE
DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE
12 OTTOBRE 2009, N. 8-12316
POTENZIAMENTO DELLE CURE DOMICILIARI NEI
PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE
TERMINALE CON NECESSITA' DI TRATTAMENTO
DIALITICO TRAMITE
"CONTRIBUTO ECONOMICO DI SOSTEGNO
ALLA DIALISI DOMICILIARE".
Commissione Nefrologica Aziendale
 Direttore responsabile del Centro
 Medico responsabile dell’attività di dialisi peritoneale
 Infermiere dell’equipe esperto in dialisi peritoneale
 Assistente sociale del Centro dialisi o dell’Azienda
Stesura del PAIDD
(Piano Assistenziale Individuale Dialisi Domiciliare)
Invio al Direttore del Distretto dell’ASL
di residenza del paziente
Valutazione autonomia I
• Se il paziente rientra nella categoria
“autonomo” (da 0 a 5 punti) non è dovuto il
contributo economico.
• Se il paziente è giudicato non autonomo si
prosegue con la valutazione
Valutazione autonomia II
Punteggio P.A.I.D.D.
I punteggi ricavati dalla scheda 1 e dalla scheda 2 devono
essere sommati tra di loro per ottenere l’individuazione del
grado di intensità assistenziale adeguato al paziente,
considerato tra i tre gradi disponibili:
• bassa intensita: da 15 a 20 punti
• media intensità: da 20 a 30 punti
• medio-alta intensità: superiore a 30 punti
Destinatari del contributo
Il “Contributo Economico” è destinato al paziente ed è finalizzato alla
remunerazione del care-giver dei soggetti valutati parzialmente autonomi o
non autonomi
Il care-giver può essere individuato in:
A) Assistente familiare
• regolarmente assunto/a secondo il C.C.N. del Lavoro Domestico
B) Familiare
• Se il ruolo di caregiver è svolto da un familiare, sono previste quote di
riconoscimento economico differenti rapportate all’intensità assistenziale valutata
nel P.I.
• Il contributo economico ai familiari non si configura come una remunerazione
delle attività di assistenza svolte ma si giustifica in relazione alle spese sostenute e
all’eventuale mancato guadagno.
C) Affidatario
• stesse modalità del familiare di cui sopra.
Contributo economico
se assistente familiare
Dialisi peritoneale continua ambulatoriale
• Bassa intensità
• Media intensità
• Media-alta intensità
fino a 470 euro mensili
fino a 720 euro mensili
fino a 950 euro mensili
Dialisi peritoneale automatizzata
• Bassa intensità
• Media intensità
• Media-alta intensità
fino a 550 euro mensili
fino a 800 euro mensili
fino a 1.100 euro mensili
Emodialisi domiciliare
•
Contributo fisso di 250 euro mensili
Contributo economico se familiari
• Nel caso invece di familiari (o affidatari):
• Bassa intensità
• Media intensità
• Media-alta intensità
250 euro mensili
375 euro mensili
500 euro mensili
Il contributo economico ai familiari non si configura come una
remunerazione delle attività di assistenza svolte, ma si
giustifica in relazione alle spese sostenute e all’eventuale
mancato guadagno.
Considerazioni conclusive - 2
•
•
•
•
•
Popolazione anziana in aumento
Incremento delle comorbidità
Mutamenti sociali: anziano “solo”
Dialisi domiciliare in netto calo
Esigenza tuttavia di deospedalizzare il malato (costi,
aspetti psicologici, riabilitativi)
• Potenziamento delle cure territoriali in accordo con le
direttive regionali
• L’incentivo economico “sperimentale” potrebbe
rivelarsi un importante contributo al rilancio del
trattamento dialitico domiciliare