Stratificazione
prognostica del
paziente con IMA
Stratificazione prognostica
del paziente con IMA
•
•
•
•
Fase acuta
Fase in UTIC
Fase ospedaliera
Fase pre-dimissione
Stratificazione precoce del
rischio in paziente con IMA
Risk Assessment Classification: NMRI 2
(Beker et all, Am Heart J 1998)
Pazienti ad alto rischio:
•Età > 70 aa
•Precedente IM
•Killip > I
•PAS < 100 mmHg e FC > 100 bpm
•IMA anteriore
CLASSIFICAZIONE SECONDO
KILLIP
Classe 1: assenza di rumori umidi polmonari e T3
Classe 2: Presenza di rumori umidi < 50% dei campi
polmonari con o senza T3
Classe 3: Presenza di rumori umidi > 50% dei campi
polmonari o EPA
Classe 4: Shock cardiogeno (PA < 90 mmHg, ipoperfusione
periferica, oligo-anuria)
TIMI Risk Score for ST-elevation myocardial infarction
(Morrow, Circulation 2000)
CLINICAL INDICATORS OF HIGH RISK
PATIENS IN THE ACUTE PHASE
1. Hypotension
2. Persistent heart failure
3. Malignant arrhythmias
4. Persistent chest pain
5. Early angina
Eur Heart J 2003
Relazione tra mortalità e latenza sintomi-inizio
trattamento in pazienti con IMA trattati con trombolisi
o PTCA primaria
Brodie B: Heart 1997
PRAGUE STUDY
Gruppo A (n = 99)
Trombolisi
Gruppo B (n = 100)
Trombolisi + PTCA
Gruppo C (n = 101)
PTCA
Il paziente
permane in
ospedale
Trasporto per
PTCA subito dopo
inizio trombolisi
Trasporto per
PTCA subito dopo
la randomizzazione
Acetilsalicilato di
Lisina 900 mg
Acetilsalicilato di
Lisina 900 mg
Acetilsalicilato di
Lisina 900 mg
Eparina 10000 UI
Streptokinasi (SK)
1.5 milioni Unità in
45-60 min
Continua SK +
PTCA e stent
Continua eparina
PTCA + stent
Ticlopidina
Fraxiparina
Ticlopidina
Fraxiparina
Ticlopidina
Fraxiparina
Widiminsky e coll: Eur Heart J 2000
PRAGUE STUDY
Eventi a 30 giorni
Gruppo A
Gruppo B
Gruppo C
Mortalità
14%
12%
7%
Re-infarto
10%
7%
1%*
1%
3%
0
Stroke
* P < 0.03
Widiminsky e coll: Eur Heart J 2000
Use of Reperfusion Treatment in the Patients
Enrolled in the AMI-Florence Registry
930 patients
806 patients (<24h)
706 eligible patients (<12h) for reperfusion treatment
No reperfusion treatment
n=243 (34.4%)
91.3% with P- PTCA
(n°423 patients)
Reperfusion treatment
n=463 (65.6%)
7.5% with thrombolysis
(n°35 patients)
1.07% rescue PTCA
(n°5 patients)
In-hospital and 6-month
Mortality
% 30
p=.000
25
20
p=.000
15
26.0
10
15.5
5
10.1
6.6
0
in hospital
Reperfusion Therapy
6-months
No-reperfusion Therapy
TIMI Myocardial Perfusion (TMP) Grades
8
TMP Grade 3
TMP Grade 2
7 Normal ground glass Dye strongly persistent
appearance of blush
at end of washout
6 Dye mildly persistent Gone by next injection
at end of washout
5
4
p = 0.05
TMP Grade 1
TMP Grade 0
Stain present
Blush persists
on next injection
No or minimal blush
6.2%
5.1%
4.4%
3
2
1
0
2.0%
n = 203
n = 46
n = 79
n = 434
Gibson et al, Circulation 1999
5
10
15
21
% Risk of In Hospital Mortality
0
7
Risk of In Hospital
Mortality by TIMI Frame
Count
6.2%
6
5
p= 0.003
4
2.8%
3
2
1
0
Reproducibility:
r = 0.97 between readers
Accuracy:
r=0.88 vs Doppler
velocity
0.0%
(n=41)
(n = 18/640)
(n =35/563)
CTFC < 14
14 < CTFC < 40
CTFC > 40
“TIMI 4” Flow
TIMI 3 Flow
Hyperemic Flow
Gibson, Circulation 1999; 99: 1945-1950
% Risk of Adverse Outcome
TIMI Frame Count & Risk Stratification Within
TIMI Flow Grades
50
10
40
50
TIMI Flow Grades
p = 0.024
27.0%
30
20
13.0%
Grade 2 Flow
10
0
Grade 3 Flow
50
42.9%
TIMI Frame Counts
p = 0.015
40
30
15.5%
20
18.8%
21.7%
22.2%
60 < 80
80 < 100
7.9%
10
0 < 20
20 < 40
40 < 60
> 100
Gibson et al, Circulation 1999; 99: 1945-1950
Comparison of the Global Corrected TIMI Frame Counts in
Patients with and Without Adverse Outcomes
55
p=0.02
p=0.06
p=0.009
p=0.01
p=0.002
49.7 + 18.4
50
47.9 + 23.2
46.9 + 20.4
45
42.9 + 18.3
41.2 + 16.6
40
39.0 + 17.3
38.6 + 16.7
39.0 + 17.1
36.7 + 16.5
37.3 + 16.1
35
30
25
Absent Present
(n=963) (n=42)
Absent Present
(n=654) (n=22)
Death
MI
Absent
(n=619)
Present
(n=20)
Shock
Absent Present
(n=504) (n=98)
EF<40%
Absent Present
(n=331) (n=108)
Any Event
Gibson et al, JACC 1999; 34: 974-82
Quali sono gli IMA ad ALTO RISCHIO?
(indicazione più "forte" alla PTCA)
 TIMI Risk scorequale punteggio? Probabilmente>5
Linee guida IMA
Ipotensione, diabete, tachicardia, pregresso IM
 Studi clinici
-età>70aa,IM anteriore,FC>100,Killip>1 o PAS<100 (AIR PAMI)
-controindicaz alla tlisi in presenza di estesa area a rischio sull’ECG ( 8 più
derivazioni con deviaz ST); Killip 3 o 4; IM anteriore (Ziljstra, 1997)
-deviazione totale segmento ST 15mm (sopra + sotto) o infarto inf+ V.dx
In ogni caso:
trombosi sub-acuta intra-stent , sospetta trombosi di un graft venoso, shock
cardiogeno, presenza di controindicazioni alla trombolisi
Patients undergoing primary PCI:
factors influencing 6-month mortality
(Multivariate Cox Analysis)
Age (years)
HR
1.08
1.04 – 1.11
Transf. P- PCI
1.07
0.58 – 1.99
Angina > 1 mon.
1.66
0.79 – 3.49
7 –12 h.
1.45
0.51 – 4.17
13 – 24 h.
1.27
0.36 – 4.44
Killip II
2.19
0.95 – 5.04
Killip III
3.70
1.17 – 11.7
Killip IV
9.68
4.61 – 20.3
AMI, non ant.
0.65
0.35 – 1.24
AMI, non Q wave
0.24
0.03 – 2.02
Time symp.
hospt.
0
0.5
1
Reduced mortality
3
Increased mortality
5
11
95% CI
VARIABLES ASSOCIATED WITH IN-HOSPITAL MORTALITY in AMI
Gibson et al, Circulation 1999;
DETERMINANTI DELLA PROGNOSI POST-IMA
Età
Funzione ventricolare sinistra
Ischemia inducibile
Instabilità elettrica
DETERMINANTI DELLA PROGNOSI POST-IMA:
ETA’
Oltre l’80% della mortalità peri-infartuale
avviene nei pz. di età >65 aa
Coronaropatia piu’ grave
Possibile pregressa necrosi
Elevata comorbilità
Minore aggressività terapeutica
Algoritmo per la stratificazione prognostica
Linee guida ANMCO SIC 2001
Fattori di rischio per mortalità a 30 gg
e loro valore percentuale sul rischio complessivo
12%
12%
6%
6%
FC
sede
10%
10%
33%
33%
età
Altro
Killip
Diabete,fumo
Hp,Peso,
alt.,latenza,
precedenti
CV,ecc..
15%
15%
PA sistolica
24%
24%
ACC/AHA: The Management of Patients with AMI, 2000
Clinical assesment of AMI
ESC guidelines 2003 for STEMI
DETERMINATI DELLA PROGNOSI POST-IMA:
FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA
Indicatori di disfunzione VS:
-FE<40%
-VTS>130 ml
Pattern diastolico restrittivo
•Mortalità e rischio di eventi ischemici,
proporzionali all’entità della disfunzione VS
•Elevato valore prognostico anche nei pazienti
sottoposti a trombolisi
ACP Guidelines. Ann Intern Med 1997
VALUTAZIONE DELL’ISCHEMIA
INDUCIBILE POST-IMA
Classe I: sicuramente utile
Test da sforzo: sub-massimale a 4-6 gg o
limitato dai sintomi a 10-14 gg dall’IMA
Test d’immagine, da sforzo o da stress:
In presenza di alterazioni all’ECG di base
(BBS, IVS,pre-eccitazione, PM)
ACC/AHA Guidelines. Circulation 1999
“Exercise testing after myocardial
infarction appears to be safe”
• Incidenza di eventi cardiaci mortali =
0.03 %
• IMA non fatali o
arresti cardiaci risolti con successo =
0.09 %
• Aritmie complesse, compresa TV =
1.4 %
Il protocollo massimale (sympton limited) ha
un tasso di eventi sfavorevoli 1,9 maggiore del
test sotto-massimale.
ACC/AHH guidelines for exercise testing 2001
OBIETTIVI DEL TEST DA SFORZO
NEL POST-IMA
1) Determinazione
del
rischio
e
stratificazione
prognostica.
2) Determinazione della capacità funzionale per la
prescrizione dell’attività fisica, incluse le attività
domestiche
e
lavorative,
e
come
allenamento
nell’ambito della riabilitazione e della riduzione del
rischio cardiaco.
3) Valutazione dell’adeguatezza terapeutica e della
necessità di impiegare altri strumenti diagnostici e
terapeutici.
INDICAZIONI ACC/AHA PER IL TEST DA
SFORZO NEL POST IMA (I)
Classe I
1) Prima della dimissione per:
valutazione
prognostica,
prescrizione di attività fisica, terapia (sub-massimale a 4-7 gg)
2) Precocemente dopo la dimissione per: valutazione prognostica,
prescrizione di attività fisica, terapia e riabilitazione, se il test
non è stato fatto nel ricovero (massimale a 14-21 gg).
3) Tardivamente dopo la dimissione per valutazione prognostica,
prescrizione di attività fisica, terapia e riabilitazione, se il test
durante il ricovero è stato sub-massimale (massimale a 3-6
settimane).
Classe IIa
1) Dopo la dimissione per la prescrizione dell’attività fisica e/o come
allenamento parte della riabilitazione cardiaca, in pz. sottoposti a
rivascolarizzazione coronarica.
INDICAZIONI ACC/AHA PER IL TEST DA
SFORZO NEL POST IMA (II)
Classe IIb
1) Pz. con BBS.
Pz. con pre-eccitazione ventricolare.
Pz. con ipertrofia ventricolare sinistra.
Pz. in terapia con digossina.
Pz. con ST  > 1 mm a riposo.
Pz. con ritmo ventricolare stimolato.
2) Come monitoraggio periodico in pz. che continuano l’allenamento
fisico o la riabilitazione cardiaca.
Classe III
1) Pz. con elevata comorbilità in grado di limitare l’aspettativa di vita
e/o candidati alla rivascolarizzazione.
2) In qualsiasi momento in pz. con IMA che abbiano segni di
scompenso, aritmie o condizioni non cardiache che limitino la
capacità fisica.
3) Prima della dimissione in pz. candidati alla coronarografia. Per la
valutazione di sede è più appropriato un test provocativo di
imaging.
Test ergometrico dopo infarto
miocardico
Stratificazione del rischio:
•
Pz. non in grado di eseguire un test ergometrico nel post-infarto
hanno avuto il maggior numero di eventi cardiaci avversi (GUSTO1996).
•
Il ST  durante il test ergometrico si è rivelato un importante
predittore di mortalità cardiovascolare.
•
L’incapacità a raggiungere i 5 Mets è associata con una prognosi
peggiore.
•
Il mancato incremento della PA di (10-30 mmHg) si è dimostrato
un predittore indipendente di mortalità c.v.
•
Un doppio prodotto < 21700 è risultato un predittore indipendente
di mortalità a 6 mesi (GISSI 2 - 1999).
TEST D’IMMAGINE, QUANDO?
•Definizione di sede e di estensione dell’ischemia
•Ricerca di vitalità e/o di ischemia nei paz. Con FE 40 %,
nei quali la rivascolarizzazione migliora la prognosi
•Valutazione del significato funzionale di stenosi coronariche note
Non informazioni prognosticamente addizionali nei pazienti che
possono eseguire il TE (linee guiga SIC-ANMCO-ANCE ’98)
SCINTIGRAFIA DA STRESS
VANTAGGI:
•Immagini leggibili nella maggior parte dei Pz
•Analisi quantitativa
•Relativa indipendenza dall’osservatore
•Elevato valore predittivo negativo
•Eseguibilità precoce (dipiridamolo dalla terza giornata)
SVANTAGGI:
•Basso valore predittivo positivo
•Costi relativamente elevati
•Limitata disponibilità
ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS
VANTAGGI:
•Ampia diffusione, costo relativamente basso
•Specificità elevata verso la presenza di ischemia
•Potere predittivo negativo elevata (88-90%)
•Eseguibilità dell’eco-dipiridamolo dalla terza giornata post-IMA
dimissione precoce
LIMITI:
•Scarso potere predittivo positivo (10-23%)
•Inadeguata visualizzazione di alcune regioni
•Difficile identificazione di nuove zone asinergiche in
presenza di esiti di necrosi
•Qualità sub-ottimale delle immagini dei pazienti
•Relativa soggettività nell’interpretazione
Clinical assesment of AMI (1)
ESC guidelines 2003 for STEMI
Clinical assesment of AMI (2)
ESC guidelines 2003 for STEMI
INSTABILITA’ ELETTRICA
Variabili predittive di morte improvvisa
PVCs > 10/h
TV non sostenute (da 3 battiti a 30 sec’’)
TV sostenute spontanee o inducibili
Potenziali tardivi al signal-averaged ECG
Ridotta heart rate variability (HVR)
e sensibilità barorecettoriale
Dispersione del QT
MADIT II
Paz. post-IMA con FE < 30%
L’impianto profilattico di ICD migliora
la sopravvivenza indipendentemente dal
rischio aritmico
GISSI-PREVENZIONE: variabili inserite
nell’analisi multivariata
Indicatori di disfunzione VS: scompenso acuto, classe NYHA,
FE, estensione asinergia
Indicatori di instabilità elettrica:
Aritmie ventricolari sostenute o ripetitive,
Numero BPV durante Holter 24/h
Indicatori di ischemia residua:
Angina spontanea, classe CCS, test ergometrico
(controindicato, negativo, non diagnostico, positivo max o submax, CL < 100 Wo 6’)
Fattori di rischio coronarico:
Età, sesso, colesterolo tot, HDL, fumo, trigliceridi, fibrinogeno,
leucociti, FC, PAS, PAD, diabete, claudicatio
GISSI-PREVENZIONE: variabili predittive
di mortalità a 4 anni
Tutti gli indicatori di disfunzione VS
BPV > 10/ora
Controindicazioni cardiache al TE
Ridotta tolleranza allo sforzo
TE positivo (max, sub-max) (non nelle donne)
Marchioli et al. Eur Heart J 2001
Secondary prevention
ESC guidelines 2003 for STEMI