GIORNATA ITALIANA DELL’ERNIA DEL DISCO
IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ERNIA
DEL DISCO LOMBARE
Verona, 23 novembre 2002
Terapia fisica:
quando, quale, perché
A. Fiaschi*°, S. Maraniº, N. Smania¹°
*Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione
Sezione di Neurologia Riabilitativa
¹Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione
Policlinico G.B. Rossi, Università di Verona
ºScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione
Cenni storici
Risulta da antichi testi che Ippocrate (V secolo a.C.) utilizzava il calore a
scopo antalgico e miorilassante e propose il trittico “calore, massaggio e
ginnastica”, che costituisce tuttora la base della moderna cinesiterapia.
Plinio illustrò l’efficacia delle scariche elettriche emesse dalla torpedine
nel trattamento di dolori e gotta; gli arabi utilizzarono il pesce elettrico
nel trattamento delle paralisi.
L’inizio della terapia fisica moderna può essere fatto risalire al 1800,
quando venne scoperta l’elettricità prodotta artificialmente.
Definizione
La terapia fisica è quella branca della medicina riabilitativa che utilizza
a scopo terapeutico le energie fisiche.
Raramente la terapia fisica rappresenta lo strumento principale del
trattamento riabilitativo, generalmente fa parte di un programma
terapeutico più globale che comprende non solo le energie fisiche ma
anche le tecniche di cinesiterapia
Calore
Correnti elettriche
Onde elettromagnetiche
Ultrasuoni
Campi magnetici
Modificazioni biologiche
Effetti terapeutici:
Analgesia
Riduzione della contrattura muscolare
Miglioramento del trofismo dei tessuti
Potenziamento muscolare
Trattamento conservativo della lombosciatalgia
Gli studi che riguardano il trattamento conservativo della
lombosciatalgia parlano spesso genericamente di
low back pain
E’ importante sia in termini prognostici che per poter valutare
l’efficacia del trattamento, distinguere due tipi di
condizioni cliniche:
Lombalgia
Sciatalgia
Perché?
Lombalgia
Non esiste patologia radicolare spinale
Dolore muscoloscheletrico che può derivare dalla
fascia, dai muscoli, dai ligamenti, dal periostio, dalle
articolazioni, dal disco o dalle strutture epidurali.
Il 70% dei pazienti presenta una irradiazione del
dolore. Il dolore riferito non è dovuto alla
compressione nervosa, quindi non è sciatica.
Rilascio di neuropeptidi
infiammatori (sost P, BK, NGF,
5-HT, TNF, etc.)
Coinvolgimento
strutture
miofasciali
Perché?
Sciatalgia
E’ presente patologia radicolare spinale
•Può derivare da prolasso discale, stenosi spinale, etc.
•Nella maggior parte dei casi deriva dalla compressione di un’unica
radice.
•E’ ben localizzato e si irradia all’arto inferiore con una distribuzione
dermatomerica.
•Possono concomitare ipoestesia e/o parestesie e/o disestesie nello
stesso territorio di distribuzione e più o meno marcati deficit motori.
Compressione e
irritazione
radicolare
STIMOLO NOCICETTIVO
DOLORE
CONTRATTURA
MUSCOLARE
Perché?
Abbiamo eseguito una revisione bibliografica dal 1980 ad oggi al fine di
valutare quali siano gli approcci terapeutici nell’ernia discale lombare
(key words: lumbar disc herniation, treatment, surgery, conservative treatment,
TENS, US, laser).
925
Voci bibliografiche
826
94
Trattamento chirurgico
Trattamento conservativo
40
Terapie fisiche
Quale?
Terapie fisiche
25
20
15
10
5
0
TENS
MASSOT.
AGOPUNT.
MANIPOLAZ.
U.S.
LASERT.
BFB
CRIOT.
Nonostante non ci siano in letteratura studi clinici controllati riguardanti le terapie fisiche (RCGP, 1996;
AHCPR, 1994), diversi sono gli studi che indicano la possibile efficacia nell’alleviare la sintomatologia
dolorosa in fase subacuta e cronica
Quando?
TENS
Transcutaneous electrical stimulation
TENS convenzionale: impiega impulsi di breve durata (50100 microsec), bassa intensità (10-30 mA) ed alta frequenza
(80-140 Hz). Determina una analgesia ad insorgenza rapida.
TENS tipo elettroagopuntura: utilizza impulsi di lunga
durata (200-300 microsec), alta intensità (30-80 mA) e bassa
frequenza (1-4 Hz). Viene impiegata allorquando si ricerchi
un effetto antalgico duraturo e diffuso.
Quale?
TENS: meccanismo d’azione
La TENS svolge un’azione antalgica.
Tale effetto può essere ricondotto al blocco spinale delle
afferenze nocicettive e all’attivazione del sistema
endorfinico.
Gli impulsi della TENS sono in grado di attivare
elettivamente le fibre di grande diametro e di bloccare gli
impulsi nocicettivi attraverso il meccanismo del GateControl.
La TENS non solo deternmina un’inibizione temporanea del
dolore ma induce una remissione duratura della
sintomatologia; tale analgesia, essendo antagonizzata dal
naloxone, è dovuta soprattutto alla liberazione di endorfine
endogene.
Quale?
TENS: meccanismo d’azione
1) Attivazione fibre afferenti di grosso calibro
Stimolazione neuroni inibitori spinali
Soppressione neuroni lamine I, II
e V attivati dai nocicettori
Azione antalgica
2) Liberazione endorfine
3) Attivazione sistemi inibitori sopraspinali
Soppressione neuroni lamine I, II
e V attivati dai nocicettori
rMS: nuova prospettiva terapeutica?
E’ stato recentemente dimostrato che la Stimolazione
Magnetica ripetitiva applicata perifericamente riduce per
molti giorni il dolore muscoloscheletrico (Pujol et al. 1998).
Nonostante il meccanismo analgesico della rMS non sia del
tutto noto, è stato ipotizzato che tale effetto sia da attribuire,
analogamente alla TENS, ad una modulazione dell’input
afferenziale.
Quale?
THERAPEUTIC EFFECTS OF PERIPHERAL REPETITIVE
MAGNETIC STIMULATION ON MYOFASCIAL PAIN
SYNDROME.
Nicola Smania* , Elisabetta Corato, Antonio Fiaschi§ , Paola
Pietropoli, Salvatore M. Aglioti+, Michele Tinazzi§.
ABSTRACT
Objective: To evaluate short- and medium-term effects of peripheral repetititve magnetic stimulation
(rMS) on myofascial pain.
Methods: Eighteen patients who presented with myofascial trigger points (TPs) at the level of the
superior trapezius were separated into two groups according to a restricted randomization scheme.
Group 1 (n = 9) underwent treatment with rMS that consisted of a total of ten 20-minute sessions in
which 4000 magnetic stimuli were administered in 5-second trains at 20 Hz at the TP. Group 2 (n =
9) received a placebo treatment that consisted in the application of a non-functioning ultrasound
therapy device to the TP. Patients were evaluated before treatment, at the end of treatment, and again
one week and one month after the conclusion of the treatment. Clinical evaluation included
parameters for measuring pain levels (VAS, NPDVAS and algometry), the myofascial TP
characteristics and the range of cervical movement (ROM).
Results: The rMS group showed a significant improvement in VAS, NPDVAS, algometry, as well as
in the characteristics of the TP after conclusion of treatment. Improvements in the ROM were also
present in rotation and controlateral bending. This improvement persisted after one month. On the
other hand, the placebo group did not show any significant improvement in the tests considered.
Conclusions: The results of this study show that peripheral rMS may have positive short- and
medium-term therapeutic effects on myofascial pain.
Clinical Neurophysiology (in press, accepted 22 october 2002)
Effetti a breve e lungo termine di rMS, TENS e placebo
sul dolore miofasciale
10
Pain severity
9
8
7
6
rMS
5
TENS
4
3
Placebo
2
1
0
before
treatment
three days
1 month
4 months
Conclusioni:
Le Terapie Fisiche possono fornire un beneficio nel “Low
Back Pain” subacuto e cronico;
I risultati di recenti metanalisi non sono comunque
univoci;
Si stanno valutando nuovi approcci terapeutici (rMS);
E’ importante un approccio integrato.
Grazie!