L’ELETTROTERAPIA
ANTALGICA:
TENS e Horizontal Therapy
Dott.ssa Lucrezia Tognolo,
Dott. Francesco Ioppolo
XXI CONGRESSO NAZIONALE SICD - ROME REHABILITATION 2012
SINDROMI ALGICHE DEL DISTRETTO CERVICO-BRACHIALE E
DELL’ARTO SUPERIORE
SINERGIE TRA MEDICINA DEL DOLORE E MEDICINA RIABILITATIVA
Roma 25, 26 , 27 giugno 2012
U.O.C. Medicina Fisica e Riabilitativa
Azienda Policlinico Umberto I - Università “Sapienza” - ROMA
CENNI STORICI
…Sembra che già nel 46 a.C. il medico romano Scribonius Largus
prescrivesse le scariche elettriche delle torpedini per il trattamento della
gotta e consigliasse di mettere sotto i piedi del paziente una torpedine nera
viva fin quando il paziente e la gamba erano diventate insensibili…
CENNI STORICI
1786: Galvani scopre l’elettricità biologica del corpo umano
1800: scoperta l’elettricità artificialmente prodotta. Nascita dell’elettroterapia moderna
1831: Faraday scopre il fenomeno dell’induzione magnetica ed elabora la corrente faradica
1855: Duchenne de Boulogne identifica i punti motori dei muscoli e differenzia gli effetti
della corrente continua da quella faradica
1902: Leduc dimostra che con l’azione di corrente continuagli ioni medicamentosi possono
attraversare la cute (ionoforesi)
1929: Bernard scopre la corrente diadinamica
1950: Nemec, sfruttando gli studi effettuati da Le Go, propone la corrente interferenziale
1970: grazie agli studi di Melzack e Wall sul gate control viene introdotta la TENS come
forma di elettroanalgesia
L’ELETTROTERAPIA
IMPIEGO A SCOPO
TERAPEUTICO DI
CORRENTE ELETTRICA
IN TUTTE LE SUE
FORME
CLASSIFICAZIONE
UNIDIREZIONALI
O POLARIZZATE
CONTINUE
BIDIREZIONALI
O ALTERNATE
VARIABILI
TEN
S
PARAMETRI DELLE CORRENTI
•
INTENSITA’
•
DURATA
•
FREQUENZA
1 – 1.000 Hz
>1.000 Hz – 300.000 Hz
>300.000 Hz
•
FORMA D’ONDA
•
DIREZIONE
•
MODULAZIONE
TENS
COSA SUCCEDE
ALL’INTERNO DEL CORPO?
Numerosi effetti a livello dell’organismo:
•ECCITOMOTORI
(ipotrofie muscolari, lesioni nervose periferiche)
•VASOMOTORI
(disturbi trofici periferici)
•ANALGESICI-SEDATIVI
(dolori ad eziologia varia)
•VEICOLANTI
(introduzione di ioni medicamentosi attraverso la cute)
TENS
TENS = Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation
Si tratta di una corrente variabile (bidirezionale), alternata a bassa
frequenza (fino a 200 Hz) utilizzata a scopo analgesico.
Questa corrente viene trasportata attraverso la cute utilizzando
paia singoli o multipli di elettrodi di superficie.
CARATTERISTICHE
• Forma d’onda: monofasica o
bifasica, rettangolare, simmetrica,
asimmetrica, o a spike (la più usata
è la rettangolare asimmetrica)
• Durata: 50-400 µsec
• Frequenza : 1-200 Hz
• Ampiezza: 0.1-120 mA
• Emissione: continua o a pacchetti
(burst)
ELETTROANALGESIA
SISTEMA OPPIACEO (livello sopraspinale):
consiste nell’attivazione di neuroni endorfinici della
sostanza grigia peri-acqueduttale e del nucleo del rafe
magno.
MODALITA’ DI APPLICAZIONE
• Convenzionale (breve
durata, bassa intensità, alta
frequenza)
• Tipo agopuntura (lunga
durata, bassa frequenza, alta
intensità)
• Con modulazione
(modulazione di uno o più
dei 3 parametri)
• A treni di impulsi (burst)
(bassa frequenza e intensità,
brevissima durata)
PUNTI DI
STIMOLAZIONE
• LOCALE: elettrodi a livello delle zone dolorose, meglio se sui trigger
points
• TRONCO NERVOSO: elettrodi a livello del tratto prossimale del
nervo periferico che innerva la regione dolorosa
• METAMERICO: elettrodi a livello dei metameri nei quali
l’innervazione sensitiva è comune a quella del punto dolente
• ETEROSEGMENTARIA: elettrodi in punti lontani dalla zona algica
INDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Artrite reumatoide
Artrosi
Dolore post-operatorio e post-traumatico (acuto e cronico)
Lombalgia
Dolore cronico (spalla emiplegica, plesso brachiale, arto
fantasma, collo, faciale/oro-faciale, neuropatico, miofasciale)
Nevralgia post-erpetica, trigeminale
Cefalea
Neuropatie periferiche
Distrofia simpatica riflessa
Spondilite anchilosante
CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
•
•
•
Gravidanza
Regione antero-laterale del collo
Malattie acute
Febbre > 38° C
Neoplasie
Patologie cardiache (! Aritmie e fibrillazione)
Pacemaker cardiaco
Pochissimi effetti collaterali: nella zona di applicazione degli elettrodi possono
verificarsi arrossamenti o reazioni allergiche. Alcuni dei moderni elettrostimolatori
sono stati creati per generare correnti bifasiche con intervalli costanti in modo da
rendere praticamente nulle le possibilità di scottature.
9 RCT: 200 pz con dolore di origine neuropatica:
•4 studi includono pz con neuropatia diabetica
•2 di questi studi mettono a confronto TENS vs
placebo
TENS a basse frequenze o modalità ‘’tipo
agopuntura’’ più efficace del placebo nella
riduzione del dolore neuropatico di origine
diabetica (scala VAS)
STUDI SUL DISTRETTO
CERVICALE
18 RCT:
•Cervicalgia acuta da colpo di frusta (n=4)
•Cervicalgia acuta aspecifica (n=1)
•Dolore cronico miofasciale (n=5)
•Cervicalgia cronica da artrosi degenerativa (n=2)
•Cervicalgia cronica aspecifica (n=5)
•Cervicalgia da radicolopatia (n=1)
•
TENS vs placebo (n=3): tutti e 3 i trials riportano sollievo immediato dal
dolore, ma presentano protocolli di trattamento molto diversi ed i risultati
non possono essere assimilabili
•
TENS vs altre terapie (n=3): TENS migliore della EMS, ma poca/nessuna
differenza se la TENS viene messa a confronto con la terapia manuale e gli
ultrasuoni.
•
Differenti tipi di TENS a confronto (n=1): TENS vs FREMS (Frequency
Rhythmic Electrical Modulation System) mostrano entrambe un
miglioramento significativo ad 1 settimana, ad 1 e 3 mesi di follow-up.
•• 7Cervicalgia
trials non specificano
randomizzazione
migliore della stimolazione
acuta la modalità diTENS
• 8 trials non in cieco
• Cervicalgia cronica
elettrica muscolare, ma si rivelano più
efficaci esercizio, infrarossi, terapia
manuale ed ultrasuoni
• 12 trials senza gruppo di controllo
•• Piccoli
con un range di pzNessuno
che va da
16 asulla
336TENS
partecipanti
Colpotrials,
di frusta
studio
tra gli inclusi
• Pochi dati espressi in maniera imprecisa che non possono essere applicati
• alla
Dolore
miofasciale
popolazione
generale
TENS, FREMS meglio del placebo
VALUTAZIONE con la scala
VAS prima/durante/al
termine
che mette a confronto la TENS vs placebo
nel trattamento
della
TENSRCT
PROTOCOLLO:
del trattamento/dopo una
cervicalgia da disordini meccanici
settimana dall’ultima seduta
•1 h di trattamento per 1 seduta
30 pz (15 F e 15 M) assegnati a 2 gruppi:
•Elettrodi sui trigger points (se il dolore è diffuso: TENS agopuntura intorno al
collo)•Gruppo di controllo (n=15)
•Intensità modulata sulla base della tollerabilità da parte del pz
•Gruppo TENS (n=15)
•Frequenza: 4-8 Hz
CONCLUSIONI DELLO STUDIO
•“The results of this study were statistically significant, and especially show that
TENS diminishes the pain experienced in the cervical area due to
musculoskeletal disorders.”
•“The result of this study suggests that TENS is an effective means of relieving
pain in the neck due to musculoskeletal disorders. TENS was used in the context of
a physiotherapy treatment. The results show a statistically significant result in the
treatment group while no improvement was shown in the control group.”
Cochrane Database Syst Rev. 2010 May 12;(5)
Valutati i trials che analizzano l’efficacia della TENS nel trattamento del
dolore da arto fantasma in pz amputati
…nonostante ciò i risultati
72 articoli identificati dalla ricerca
14 considerati rilevanti:
•4 case reports
•8 case series
•2 trials controllati non randomizzati
positivi mostrati
negli
studi
OUTCOME
PRIMARIO
esclusi suggeriscono il possibile
VAS score
impiego della TENS
e la necessità
di un grande studio randomizzato
controllato multicentrico.
HORIZONTAL THERAPY
Terapia di recente acquisizione, che mira all’ottenimento di effetti biochimici
e bioelettrici in uno stesso tessuto, tramite stimolazione con correnti alternate a
media frequenza tra i 4.000 e i 12.000 Hz
Si tratta di una corrente alternata sinusoidale modulata a medie frequenze
con buona tollerabilità
EDT: ELECTRIC DIFFERENTIAL
THERAPY
CLASSIFICA I VARI TIPI DI CORRENTE SULLA BASE DEGLI
EFFETTI TERAPEUTICI:
EFFETTI BIOCHIMICI O NON STIMOLATORI: reazioni
elettrobiochimiche ed elettrofisiologiche ottenute con correnti a frequenze
medie (1000-10.000 Hz).
ANALGESIA:
•Effetto di scuotimento
•Effetto rotatorio
•Effetto oscillatorio
EDT: ELECTRIC DIFFERENTIAL
THERAPY
EFFETTI BIOELETTRICI O STIMOLATORI: ottenuti con stimoli
elettrici a basse frequenze. Vengono utilizzate basse frequenze (1-1000
Hz) per produrre potenziali d’azione in cellule eccitabili.
Con intensità appena sopra la
soglia di percezione, si ottiene
attivazione del sistema nervoso
simpatico:
-Con
VASOCOSTRIZIONE
intensità più alta si
-supera
VASODILATAZIONE
prima o poi la soglia motoria
-e EFFETTO
POMPA
VENOSA
si ottiene tramite
il sistema
-nervoso
GATE motorio:
CONTROL
-- LIBERAZIONE
ENDORFINE
CONTRAZIONEDI
MUSCOLARE
TERAPIA ‘’VERTICALE’’ vs
‘’ORIZZONTALE’’
Elettroterapia convenzionale
•Alle basse frequenze (1-1000 Hz), si
ottengono effetti bioelettrici (di
stimolazione). Questi effetti si hanno
solo in cellule eccitabili.
•Alle medie frequenze (1000-10.000
Hz), si ottengono effetti biochimici,
senza produrre potenziali d’azione.
Questi effetti si hanno sia in cellule
eccitabili, sia non eccitabili.
TERAPIA ‘’VERTICALE’’ vs
‘’ORIZZONTALE’’
Horizontal Therapy
•Punto F2 (12300 Hz): il valore
dell’intensità elettrica è lievemente al
di sotto della soglia di stimolazione,
producendo solo effetti BIOCHIMICI
•Punto F1 (4400 Hz): usando la
stessa intensità, ma riducendo la
frequenza si supera la soglia di
stimolazione, producendo,
simultaneamente agli effetti
biochimici, anche potenziali d’azione,
e quindi effetti BIOELETTRICI
CONTROINDICAZIONI
•
Pazienti portatori di stimolatori cardiaci
• La zona dell’addome durante la gravidanza
• Nessun trattamento in pazienti con patologie tumorali
• Nella zona di infezioni batteriche acute circoscritte, in particolar modo
stati febbrili generali
Possono
essere
trattati:
• Si deve
essere
cauti con pazienti insulina dipendenti nell’applicazione del
total body
•Pazienti
portatori di mezzi di osteosintesi e protesi articolari.
•Pazienti con problemi cardiaci (fibrillazione)
• Nessuna applicazione in caso di pericolo di embolia, qualora il medico
•Traumi possono essere trattati immediatamente
abbia prescritto immobilità
HT: EFFETTI TERAPEUTICI
EFFETTI BIOCHIMICI E
MIORILASSAMENTO
Sopra la soglia di percezione:
Frequenza 4357 effetti biochimici prevalenti e
miorilassamento
Frequenza 12346 effetti biochimici molto forti
CIRCOLAZIONE SANGUIGNA
Sopra la soglia di percezione:
FREQUENZA “10 Hz” vaso-costrizione
FREQUENZA “100 Hz” vaso-dilatazione
FREQUENZA “1-100 Hz” modulazione di frequenze
definita anche “training dei vasi sanguigni”
DOLORE
Sopra la soglia di percezione:
FREQUENZA “100 Hz” Gate control
La ridistribuzione dei mediatori del dolore (effetti
biochimici) con qualsiasi programma
HT: EFFETTI TERAPEUTICI
BIOSTIMOLAZIONE
Sopra la soglia di percezione:
SCAN biostimolazione leggera (intensità costante)
scansione orizzontale di frequenze da 4357 Hz a
12346 Hz e ritorno
DIASCAN biostimolazione forte (intensità variabile effetto profondo)
scansione orizzontale di frequenze da 4357 Hz a
12346 Hz e ritorno
ALTERAZIONI DI
RECLUTAMENTO
Sopra la soglia motoria:
FREQUENZA “1-3 Hz” rilassamento muscolare
FREQUENZA “20 Hz” aumento massa muscolare
(fibre lente)
FREQUENZA “100 Hz” aumento massa muscolare
(fibre esplosive)
MODALITA’ DI
APPLICAZIONE
La terapia può essere effettuata mediante 1 o 2 circuiti elettrici indipendenti.
Vi sono 5 tipi di applicazione:
1.Total body
2.Intra-articolare
3.Peri-articolare
4.Rachide lombo-sacrale
5.Rachide cervicale
HT IN LETTERATURA
Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection compared to
Horizontal therapy for treatment of knee osteoarthritis complicated with
Baker's cyst: a randomized, controlled trial.
Di Sante L, Paoloni M, Dimaggio M, Colella L, Cerino A, Bernetti A, Murgia M, Santilli V
Eur J Phys Rehabil Med. 20120
60 PZ DI ENTRAMBI I SESSI CON OA DEL
GINOCCHIO E DIAGNOSI DI CISTI DI BAKER
EFFETTUATA
TRAMITE
UN’INDAGINE
PROTOCOLLO
TERAPEUTICO
HT: + infiltrazione
GRUPPO A (n=20):
aspirazione eco-guidata
di CCS
ECOGRAFICA
GRUPPO
B (n=20):
10
trattamenti
da 30HT
minuti ciascuno: 5 volte a settimana
Ogni seduta:
GRUPPO C (n=20): aspirazione eco-guidata + infiltrazione di CCS + HT
•10 minuti con progressivo incremento e decremento della frequenza, tra 4357 e
VALUTAZIONE:
12346 Hz;
•scala VAS e versione italiana dell’indice WOMAC
•10
minuti incremento
e decremento
frequenza
tra 1 e 100 Hz;
•Riduzione
delle aree assiale
e sagittaledella
valutata
ecograficamente
•10
a frequenza
fissa a -4357
T0 minuti
(baseline)
- T1 (1 settimana)
T2 (4Hz.
settimane)
Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection compared to
Horizontal therapy for treatment of knee osteoarthritis complicated with
Baker's cyst: a randomized, controlled trial.
Di Sante L, Paoloni M, Dimaggio M, Colella L, Cerino A, Bernetti A, Murgia M, Santilli V
Eur J Phys Rehabil Med. 2012 Apr 20
La terapia migliore della cisti di Baker in pazienti con gonartrosi risulta
RISULTATI:
essere la combinazione di aspirazione del contenuto intracistico ed
infiltrazione di corticosteroidi seguite da cicli di Horizontal Therapy
•Riduzione
del dolore
mantenuta
al tempo T2del
neidolore,
gruppi A
e C, rigidità
con
(maggiore
efficacia
in termini
di riduzione
della
e
valori significativamente
migliori in quest’ultimo
dell’indice
di disabilità)
•Nessun cambiamento nell’area assiale della cisti in tutti e 3 i gruppi
…tuttavia…
•Riduzione dell’area sagittale (p<0,01)
Essendo una terapia invasiva e non priva di rischi, viene riservata solo al
trattamento di cisti complicate, mentre, nelle cisti sintomatiche senza
complicanze, viene utilizzata solo l’Horizontal Therapy
CONCLUSIONI
• La TENS a basse frequenze ha dimostrato la sua efficacia
nella neuropatia diabetica
• Non emergono specifiche indicazioni di utilizzo della TENS
in monoterapia per il trattamento della cervicalgia, ma se ne
raccomanda l’utilizzo in associazione con l’esercizio e altre
terapie fisiche per la cervicalgia cronica
• L’applicazione della TENS nei pazienti con dolore da arto
fantasma ha mostrato risultati incoraggianti
CONCLUSIONI
L’Horizontal Therapy rappresenta una tecnica
innovativa che ha mostrato la sua efficacia nel
trattamento del dolore negli studi preliminari
esistenti in letteratura. Ulteriori studi sono
auspicabili dal momento che si prospetta una
forma di energia fisica di notevole impatto
nell’ambito della terapia del dolore
GRAZIE PER L’ATTENZIONE