PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO
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IL PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO
ANNO 2007
Responsabile del Programma: Prof. Antonio Daniele Pinna
L'operatività del programma durante l'anno è continuativa ed è
previsto un servizio di guardia in Reparto e reperibilità.
Quello di Bologna è l’unico centro italiano dove sono eseguiti trapianti
combinati di fegato e intestino, trapianti multiviscerali con fegato.
Inoltre si caratterizza per l’effettuazione di trapianti combinati cuorefegato, fegato-rene, trapianti di fegato con tecnica split liver e trapianti
di fegati da donatore vivente.
PRESENTAZIONE DEL PROGRAMMA
ORGANIZZAZIONE E FASI DEL PROGRAMMA
Il Programma Aziendale "Trapianto di fegato", attivo dal 2001
nell’ambito di un’attività clinica iniziata nel 1986, si svolge ponendo
particolare attenzione alla valutazione interdisciplinare del paziente.
Il programma interessa prevalentemente le seguenti Unità Operative:
Da un punto di vista organizzativo, l’intero percorso è stato suddiviso
in tre fasi: fase pre-trapianto, fase trapianto e fase post-trapianto. Per
ognuna è stato identificato un Medico Responsabile coinvolto sia
nell’attività clinica che organizzativa, Dott. ssa M.C. Morelli (fase pretrapianto), Prof. G.L. Grazi (fase trapianto), Prof. P. Andreone (fase
post-trapianto).
Nel 2007 è stata attivata la funzione del Coordinatore Infermieristico
del Programma Trapianti, C.I. Sig.ra M. Campomori, che svolge un
ruolo fondamentale nel processo di monitorizzazione delle condizioni
cliniche dei pazienti più gravi in lista d’attesa, e nel processo di allerta
e di coordinamento attivo nelle fasi di pre-trapianto e trapianto, in
collaborazione con una equipe di infermieri reperibili.
Sono stati altresì identificati: due Rappresentanti della Direzione per la
Qualità, ris pettivamente un medico (Dott. G. Ercolani) ed un
coordinatore infermieristico (C.I. F. Collesi), a garanzia dello sviluppo e
del miglioramento continuo del sistema di gestione del Programma
Trapianti.
? Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano (Direttore Prof. A.
D. Pinna)
? Gastroenterologia (Direttore Prof. Enrico Roda)
? Malattie Infettive (Direttore Prof. Francesco Chiodo)
? Medicina Interna (Direttore Prof. Francesco Bianco Bianchi)
? Medicina Interna (Direttore Prof. Luigi Bolondi)
? SSD Trapianto di fegato e assistenza medica precoce – Sama
(Prof.ssa Claudia Sama)
? Medicina Interna (Direttore Prof. Marco Zoli)
? Semeiotica Medica (Direttore Prof M. Bernardi)
? Anestesiologia e Rianimazione (Direttore Prof. G. Martinelli) –
modulo Anestesia e Terapia Intensiva dei Trapianti di fegato e
multiorgano (Responsabile Prof. S. Faenza)
? Coordinamento Infermieristico (C.I. Sig.ra M. Campomori)
? Blocco operatorio II (C.I. Sig.ra C.Tabanelli)
e coinvolge un vasto numero di Servizi di supporto.
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La fase “pre - trapianto” viene svolta dal personale delle Unità
Operative di Gastroenterologia e Medicina Interna e comprende le
seguenti attività:
? valutazione clinica dei candidati al trapianto
? organizzazione e gestione del protocollo di studio pre - trapianto in
regime di ricovero ordinario, di day – hospital e ambulatoriale
? organizzazione di un protocollo rapido di studio pre-trapianto per i
pazienti con insufficienza epatica acuta ingravescente in regime di
ricovero urgente
? proposta di inserimento in lista di attesa del paziente candidato al
trapianto di fegato al Comitato Medico Chirurgico
? inserimento in lista attiva del paziente da parte del Comitato
Medico Chirurgico
? monitoraggio clinico dei pazienti inseriti in lista di attesa
La fase “trapianto” comprende:
? la gestione della lista di attesa e l’archiviazione dei dati
? la convocazione del paziente quando si rende disponibile un organo
per il trapianto
? il prelievo degli organi
? l’intervento di trapianto di fegato
? il trattamento intensivo post - operatorio
L’identificazione dei riceventi più urgenti tra quelli inseriti in lista di
attesa è compito del Comitato Medico Chirurgico costituito dai clinici di
tutte le Unità Operative che partecipano al programma; la scelta del
paziente più idoneo da trapiantare è affidata ai criteri di gravità definiti
dalla Lista di Attesa Unica per la Regione Emilia Romagna, che include
i pazienti seguiti dal Centro di Bologna e da quello di Modena. Viene
sempre data la precedenza al paziente con caratteristiche cliniche più
gravi in rapporto alle caratteristiche dell’organo disponibile, utilizzando
lo score MELD (Model for End-stage Liver Disease) modificato secondo
le Linee Guida della Regione Emilia Romagna.
La gestione anestesiologica intraoperatoria e quella rianimatoria
dell'immediato post - operatorio sono di competenza di un gruppo
specifico di medici Anestesisti e Rianimatori che svolgono la propria
attività all’interno del Centro Trapianti.
La fase “post – trapianto” comprende l’assistenza ospedaliera postintensiva effettuata presso l’Unità Operativa di Chirurgia dei Trapianti
di Fegato e Multiorgano, ed eventualmente con un prolungamento di
controllo clinico presso l’Unità Operativa di Medicina Interna Prof.ssa
Sama.
Alla dimissione l'assistenza viene svolta per il primo anno presso
“l’Ambulatorio Trapianto di Fegato”, ubicato presso il Centro Trapianti.
L’attività ambulatoriale è assicurata dalla contemporanea presenza di
un medico e di un chirurgo delle Unità Operative che partecipano al
Programma. Dopo il primo anno il paziente può decidere se continuare
i controlli presso le Unità Operative di Gastroenterologia e di Medicina
Interna dove era seguito prima del trapianto.
Eventuali ricoveri del paziente trapiantato sono effettuati presso l’Unità
Operativa diretta dal Prof. Pinna o, in casi particolari, presso l’Unità
Operativa che ha seguito il paziente nella fase pre trapianto, dove il
paziente è seguito in collaborazione con i chirurghi.
Per ogni fase sono stati predisposti dei protocolli di assistenza
finalizzati al monitoraggio clinico sistematico e in particolare
all’identificazione delle complicanze precoci post – operatorie.
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INFORMAZIONI AL PAZIENTE
Per ogni informazione riguardante il Programma e le modalità di
inserimento in lista si può telefonare al numero 051/636.4187
(Segreteria Ambulatorio Trapianto di Fegato) o al numero
051/636.4762 (Segreteria Centro Trapianti) dal lunedì al venerdì dalle
ore 8.00 alle ore 13.00.
Per comunicare con il personale che opera per il Programma Trapianti
si può inoltre utilizzare il fax (051/636.4184) o scrivere ai seguenti
indirizzi di posta elettronica:
? [email protected]
? [email protected]
Il Medico che ha seguito il paziente ed il Chirurgo lo informano su:
? gli aspetti tecnico/organizzativi che condizionano l'attesa, i rischi
relativi a tale periodo e il tempo medio d'attesa, non prevedibile e
variante da paziente a paziente in base alla gravità della malattia;
? le possibili modalità di esecuzione del trapianto (con fegato intero,
con fegato ridotto o “split”, con donazione da vivente)
? le abitudini di vita prescritte sia nella fase pretrapianto che nel post
intervento;
? le modalità di sorveglianza clinica in attesa del trapianto
? effetti personali da portare al momento della chiamata per gli
l'esecuzione dell'intervento chirurgico
? le principali complicanze post-operatorie ed i risultati a breve e a
lungo termine raggiunti dal Programma Trapianto di fegato, anche
in riferimento a standard nazionali ed internazionali.
Tutte queste informazioni possono essere reperite in un opuscolo
informativo che viene consegnato al paziente al momento
dell'inserimento in lista d'attesa. Inoltre ulteriori informazioni relative
alla organizzazione delle Unità Operative coinvolte nel Programma
sono descritte nei documenti che definiscono le caratteristiche delle
prestazioni e del servizio (“Guida all’Unità Operativa), disponibili per la
consultazione presso le Unità Operative afferenti al Programma.
Altre e più dettaglia te informazioni sul trapianto di fegato sono
contenute nel documento “Guida al trapianto di fegato”, distribuito
al momento dell’inserimento in lista d’attesa.
Tutto il personale impegnato nel Programma è disponibile per colloqui
con i pazienti e/o parenti previo appuntamento con la segreterie delle
seguenti Unità Operative:
? Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano (Tel. 051/636.4762)
? Gastroenterologia –Roda (Area Malpighi–Albertoni Tel.
051/636.2309; Area S. Orsola Tel. 051/636.3276)
? Malattie Infettive – Chiodo (Tel. 051/6363353)
? Medicina Interna – Bianchi (Tel. 051/636.3635)
? Medicina Interna – Bolondi (Tel.051/636.2260)
? SSD Trapianto di fegato e assistenza medica precoce – Sama
(Prof.ssa Claudia Sama)
? Semeiotica Medica – Bernardi (Tel. 051/636.3635)
? Medicina Interna – Zoli (Tel. 051/636.2211)
ASPETTI QUALIFICANTI DEL PERSONALE MEDIC O E INFERMIERISTICO
Il personale Medico coinvolto nel Programma trapianti di fegato
effettua periodici aggiornamenti presso centri trapiantologici nazionali
ed internazionali, acquisendo conoscenze sulle più attuali tecniche
chirurgiche, anestesiologiche ed epatologiche.
I chirurghi prima di potere eseguire il trapianto in prima persona
devono avere partecipato ad almeno 40 trapianti di fegato come
secondo operatore.
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Il personale infermieristico assicura un’assistenza che vede il paziente
trapiantato di fegato al centro del percorso nelle varie fasi dell’iter
diagnostico e terapeutico. Opera attraverso protocolli condivisi e
regolarmente aggiornati a garanzia e tutela dei pazienti. Il personale
infermieristico del blocco operatorio segue un percorso formativo
specifico certificato prima di poter far parte dell’équipe multidisciplinare
che esegue il trapianto.
PRIMA DEL TRAPIANTO
(Responsabile di fase pre - trapianto: Dott. ssa Cristina Morelli)
COME ACCEDERE ALLA LISTA DI ATTESA
Per essere sottoposti al trapianto di fegato occorre essere inseriti nella
lista dei pazienti in attesa di trapianto. L'iscrizione avviene dopo una
complessa valutazione di idoneità del candidato.
Il tempo medio necessario per l'inserimento in lista per i pazienti non
acuti varia dalle tre settimane ai due mesi. Per i pazienti con epatite
fulminante si adotta una valutazione ridotta, compatibile con le
condizioni cliniche del paziente.
L'inserimento in lista d'attesa avviene dopo la discussione collegiale
nell’ambito delle riunioni settimanali del Comitato Medico Chirurgico. La
stessa modalità, che assicura integrazione delle diverse competenze, si
utilizza anche per la valutazione dell'andamento post – operatorio.
Durante la permanenza in lista d'attesa, il paziente è valutato dall’unità
operativa che ne ha curato la valutazione e l’inserimento in lista con
una frequenza che dipende dalla gravità clinica del paziente e
comunque almeno ogni tre mesi.
I pazienti gravi (con MELD superiore a 25) che richiedono
monitoraggio continuo dei parametri vitali e trattamenti intensivi
vengono ricoverati presso le unità operative di riferimento o seguiti con
controlli ambulatoriali settimanali. Nel corso di questi controlli si può
decidere la sospensione temporanea del paziente dalla lista per fatti
intercorrenti (come un episodio infettivo) o la sospensione definitiva
per l’insorgenza di controindicazioni permanenti. Il Coordinatore
Infermieristic o del Programma Trapianti svolge un ruolo fondamentale
come interfaccia tra le Unità Operative che hanno in carico il paziente
e il Centro Trapianti, nelle sue componenti chirurgiche/
anestesiologiche/rianimatorie, facilitandone il flusso informativo.
CRITERI PER L' INSERIMENTO DEL PAZIENTE IN LISTA DI ATTESA
? Epatopatia acuta o cronica irreversibile
? Malattia non suscettibile di trattamento medico chirurgico
tradizionale
? Assenza di controindicazioni al trapianto
? Capacità psicologica del paziente ad accettare il trapianto (eccetto
che per le urgenze)
? Ragionevole probabilità di sopravvivere all’intervento e di trarre
significativo beneficio dal trapianto in termini di qualità di vita
Per la classificazione di gravità dei pazienti si adotta la classificazione
MELD, che tiene conto della funzionalità epatica e renale del paziente.
I pazienti con punteggio di MELD superiore a 20 sono
automaticamente inseriti nella Lista di Attesa Unica Regionale.
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE AL TRAPIANTO DI FEGATO
? Malattia epatic a grave con danno permanente di altri organi ed
apparati tali da ridurre marcatamente la probabilità di sopravvivere
all’intervento
? Malattia da HIV (se non rientra all’interno dei parametri del
protocollo nazionale stabiliti per pazienti HIV positivi)
? Neoplasie non epatobiliari
? Cardiopatie, pneumopatie severe
? Colangiocarcinoma
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CONTROINDICAZIONI RELATIVE AL TRAPIANTO DI FEGATO
? Età superiore ai 67 anni (da valutare in base alle condizioni
cliniche)#
? Gravi disturbi psichiatrici
? Trombosi all’asse spleno-mesenterico-portale
? Ipertensione polmonare
#
Nei pazienti di età superiore ai 60 anni, l’esclusione di patologie
cardiovascolari, neurologiche o neoplastiche va effettuata con
protocolli particolari.
IL TRAPIANTO
(Responsabile di fase trapianto: Prof. Gian Luca Grazi)
Il Coordinatore Infermieristico, in collaborazione con una equipe di
infermieri reperibili, svolge un ruolo fondamentale nel seguire il
percorso del paziente, dal momento della chiamata fino al suo arrivo
presso il Centro Trapianti. Svolge inoltre un’attività di coordinamento
tra l’equipe di prelievo e l’equipe che eseguirà il trapianto.
Dopo il trapianto il paziente è ricoverato presso l’unità operativa di
Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano.
L’anestesista Rianimatore ed il Chirurgo di reparto collaborano nella
gestione assistenziale del paziente al quale è garantita un’assistenza
infermieristica continua e personalizzata sulle 24 ore con personale
dedicato.
All’interno del Policlinico è stato attivato uno specifico servizio di
fisioterapia per facilitare la ripresa del paziente dopo l’intervento e di
consulenza psicologica e psichiatrica.
DOPO IL TRAPIANTO
COME SONO ASSEGNATI GLI ORGANI
(Responsabile di fase post - trapianto: Prof. Pietro Andreone)
Quando vi sia la disponibilità di un organo questo viene assegnato
secondo regole definite e condivise.
Dalla Terapia Intensiva postoperatoria, il paziente viene trasferito
presso l’unità operativa di Chirurgia, ricoverato in camere di degenza
dedicate.
Dopo la dimissione il paziente viene seguito in regime ambulatoriale e
sottoposto a visite periodiche la cui frequenza, in assenza di
complicanze, è descritta nella seguente tabella:
Gli aspetti prioritariamente considerati per l'identificazione del
ricevente più idoneo sono nell’ordine:
? compatibilità del gruppo sanguigno e dei parametri antropometrici;
? gravità e compatibilità clinica, secondo le regole del MELD;
? tempo di permanenza in lista d'attesa
L'identificazione del ricevente è regolata dall’istituzione della Lista di
Attesa Unica per il Trapianto di Fegato della Regione Emilia-Romagna
(seguendo il punteggio dello score di MELD).
PERIODO
I mese
II e III mese
dal IV al VI mese
dal VII al XII mese
FREQUENZA
1 VOLTA ALLA SETTIMANA
OGNI 15 GIORNI
1 VOLTA AL MESE
1 VOLTA OGNI 3 MESI
Nel corso dei controlli periodici programmati vengono eseguiti:
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?
?
Esami ematochimici e microbiologici per aggiustamento della
terapia immunosopressiva e monitoraggio di eventuali infezioni;
Valutazione ecografica dell’organo trapiantato
In questa fase è garantita l’assistenza interdisciplinare per trattare
eventuali complicanze insorgenti.
Q UALORA
DOVESSERO INS ORGERE PROBLEMI CLINICI CHE RICHIEDONO
IL RICOVERO IN AMBIENTE OSPEDALIERO AL DI FUORI DEL POLICLINICO,
SONO COMUNQUE SEMPRE REPERIBILI DUE MEDICI DELL’UO CHIRURGIA
DEI TRAPIANTI DI FEGATO E MULTIORGANO , UNO DI GUARDIA H24
DIRETTAMENTE IN REPARTO ED UNO SUL CELLULARE DEL CHIRURGO
REPERIBILE, SIA AI FINI DI EVENTUALI CONSIGLI PER VIA TELEFONICA ,
SI PER CONCORDARE UN TRASFERIMENTO IN TEMPI BREVI. D I QUESTA
OPPORTUNITÀ VIENE DATA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE E AL MEDICO
CURANTE
ATTRAVERSO
LA
LETTERA
DI
DIMISSIONE”.
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Indicatore
Risultato
ATTIVITÀ E RISULTATI
Standard di
riferimento
Vengono di seguito forniti alcuni dati utili per inquadrare l’attività
svolta ed i risultati conseguiti.
ANNO 2006
Indicatore
Tempo medio di attesa per trapianto
per i pazienti in lista unica regionale
(Pazienti con MELD superiore a 20)
Tempo medio di attesa per trapianto
per i pazienti in lista unica regionale
Numero di pazienti iscritti in lista
d'attesa per trapianto di fegato
Numero trapianti di fegato
Risultato
Standard di
riferimento
3 mesi
91
0
5
0
3.3%
< 10% ELTR
82.3%
84%
2005-2006
ITALIA 20002003
80%
9 mesi
ELTR 2004
18 mesi
86.7%
UNOS 2003
225
Sopravvivenza dell’organo a 1 anno
dal trapianto
regolarmente
iscritti in lista
attiva
+112 temporaneamente
sospesi
76.1%
79%
2005-2006
ITALIA 20002003
73%
ELTR 2004
82.0%
UNOS 2003
94
Sopravvivenza dei pazienti a 5 anni
dal trapianto
in 91 pazienti
Numero ritrapianti
Media trapianti effettuati negli ultimi 5
anni
Numero trapianti da donatore vivente
eseguiti negli ultimi 3 anni
Numero totale di trapianti effettuati
dall'inizio del Programma Trapianto
di fegato (1986) al 31 Dicembre 2006
Mortalità entro 30 giorni dall'intervento
per i pazienti che si sono sottoposti al
primo trapianto
N. donatori utilizzati in RER nel 2005
Media annua donatori disponibili per il
centro (ultimi 3 anni)
Trapianti combinati cuore-fegato
Trapianti combinati rene-fegato
Trapianti multiviscerali con fegato
Percentuale di ri-trapianti entro 6 mesi
dal primo intervento
Sopravvivenza dei pazienti a 1 anno
dal trapianto
73.8%
73,7%
2000-2005
ITALIA 20002003
3
85
69%
ELTR 2004
trapianti/annui
72,1%
1
UNOS 19951998
1112
in 989 pazienti
4.3%
5,4% Italia
anno 2003
140
Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti
dell'intero gruppo
(a partire dal 1986)
Numero massimo di pazienti iscrivibili
nella lista di attesa nel 2006
73.3%
198
Non più del
doppio del n. di
trapianti eseguiti
l’anno precedente
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Nel dicembre 2004 è stato eseguito il primo trapianto di fegato da
donatore vivente.
Nel 2005 il Programma Trapianti di fegato di Bologna ha aderito al
progetto di sperimentazione di “Certificazione di servizio” conseguendo
un “Attestato di conformità di servizio sanitario” (basato sui
requisiti del modello ISO 9000) e rilasciato a seguito di verifica da
parte di enti terzi. Tale documento esplicita le fasi principali, gli
elementi caratterizzanti del programma e gli standard assicurati sia con
riferimento ai dati aventi valore tecnico/scientifico e pertanto di
interesse prevalente dei professionisti, che agli aspetti di
personalizzazione e umanizzazione più orientati ai bisogni e alle
aspettative degli utenti. L’attestato rappresenta una dichiarazione dei
risultati conseguiti e l’impegno dell’organizzazione di mantenerli e
migliorarli nel tempo.
Approvata 16.11.2007
Prof. Antonio Daniele Pinna
Responsabile Programma Trapianto di fegato
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Policlinico S. Orsola -Malpighi
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