PROGETTO DI MIGLIORAMENTO
DELL'ASSISTENZA AL PAZIENTE CON DOLORE
ESPERIENZA DI UTILIZZO DEL 'KIT DEL SOLLIEVO
Prof. Paolo Marchetti, Dr. Massimo Mammucari
1
Massimo Mammucari, MD
[email protected]
Disclosure
Consigliere Fondazione Alitti, Pres Soc Italiana di Mesoterapia, Rappr AISD Regione Lazio, Soc. Fondatore Soc. It. Medicina di
Genere e Salute
No conflict of interest with topics discussed in this presentation; honoraries received from: Servier, GSK, Boimedica F,
Pfizer, Merck Serono, Molteni, S.S.I. Foundation-Ginevra, Fondazione Italiana per il cuore-Milano, Fondazione Int
FateBeneFratelli -Roma
Dolore
Sensazione spiacevole ed esperienza
emozionale associata ad un attuale o
potenziale danno dei tessuti, o descritto
in termini di danno
Merskey, 1986
PREVALENZA DEI SINTOMI NEI
PAZIENTI ONCOLOGICI
___________________________________________________________________
__
Sintomi
Prevalenza
Intervallo di confidenza
al 95%
_______________________________________________________________________________________________________________________
___
Astenia
Anoressia
Dolore
Nausea
Stipsi
Sedazione-confusione
Dispnea
90
85
76
68
65
60
12
81-100
78-92
62-85
61-75
40-80
40-75
8-16
1-Bruera. Oxford Textbook of Pall Med 1998
Dolore moderato-severo: 51%2
(43% nel cancro dello stomaco - 80% nei cancri ginecologici)
Vainio A, Auviven A, JPSM 1996;12(1):3-10
PRINCIPALI EVENTI AVVERSI DEI
TRATTAMENTI DEL CANCRO
Chirurgia
– Problemi psicologici, trattamenti supplementari, dolore
Chemioterapia
– Nausea, vomito, perdita di capelli, ulcere alla bocca, senso di fatica (“fatigue”),
dolore
Radioterapia
– Nausea, vomito, perdita di capelli, ulcere alla bocca, senso di fatica, dolore
Terapia ormonale
– Uomini: Diminuzione della libido, incontinenza, osteoporosi, dolore
– Donne: Vampate di calore, senso di fatica , nausea, incremento ponderale,
osteoporosi, dolore
Terapia biologica
– Infezioni nella sede della iniezione, nausea, senso di fatica, dolore
US National Cancer Institute; Cancer Research UK
Dolore di base o persistente
Dolore continuo che
dura 12 h/die ed è
gestito con i farmaci ATC
(Around-The-Clock) non
a richiesta, ma a tempi
prefissati durante la
giornata
BreakThrough cancer Pain (BTcP)
Esacerbazione
transitoria
del dolore, avvertita dal
paziente il cui dolore di base
è relativamente stabile ed
adeguatamente controllato
Portenoy RK, et al. Oxford Textbook of Palliative Medicine (3rd ed). Oxford: Oxford University Press; 2004:438-58
Bennett D, et al. Pharmacy & Therapeutics. 2005;30:354-61.
Kinasi
A.A. eccitatori
Incidenza del BTP oncologico
BTcP Prevalence %
Ha una incidenza (variabile) dal 25 al 95% (1)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Hospice
Clinic
Office
all settings
Portenoy et al, Portenoy and Portenoy et al, Hwang et al, Zeppetella et Fine and
Gomez2010
Hagen, 1990 1999 (N=178) 2003 (N=74)
al, 2000
Busch, 1998 Batiste et al,
(N=90)
(N=414)
(N=22)
2002 (N=397)
(N=78)
(1) Svendsen KB, et Al. Eur J Pain 2005;9(2):195-206
Percentage of patients reporting pain in cancer by country
Dolore
Il dolore cronico, oncologico e non,
è sotto-diagnosticato e sotto-trattato
Il dolore episodico intenso (BTP) è ancora
una forma di dolore poco nota e scarsamente
indagata nella pratica clinica
DOLORE ED ETA’
RID RISPOSTA ANALGESICA ALLE ENDORFINE
DECRESCITA MIELINICA
RID CATECOLAMINERGICO, ACETILCOLINA, GABA,
SEROTONINA
Geriatric medicine: An evidence based approach 4° edition 2003
LA LEGGE N° 38, 2010
DISPOSIZIONI PER
GARANTIRE
L’ACCESSO ALLLE
CURE PALLIATIVE E
ALLA TERAPIA DEL
DOLORE
La legge tutela il diritto del
cittadino a non soffrire di dolore
inutile (evitabile)
LEGGE N° 38, 15 Marzo 2010
Articolo 1
“Il cittadino è tutelato e garantito”….
“il rispetto della dignità e
dell’autonomia della persona umana,
il bisogno di salute, l ’equità
nell’accesso all’assistenza, la qualità
delle cure e la loro appropriatezza
riguardo alle specifiche esigenze”
Rete Regionale contro il Dolore
LEGGE N° 38, 15 Marzo 2010
Articolo 7
“All’interno della cartella clinica, nelle
sezioni medica ed infermieristica, in uso
devono essere riportati le caratteristiche del
dolore rilevato e della sua evoluzione nel
corso del ricovero, nonché la tecnica
antalgica e i farmaci utilizzati
i relativi dosaggi e il risultato antalgico
conseguito”
Mercato europeo oppioidi forti
1° trim 2011 vs 1° trim 2010 anno mobile
1.600.000.000
+5,04%
1.400.000.000
1.200.000.000
Euro
1.000.000.000
+0,80%
800.000.000
600.000.000
+12,13%
400.000.000
+8,86%
+2,87%
+23,05%
200.000.000
Europa
Germania
UK
Q1 2010 MAT
Fonti: IMS MIDAS Marzo 2011 – Portale Unione Europea
Francia
Spagna
Q1 2011 MAT
Italia
Oppioidi & FANS
ITALY Pain market (Units)
Source: IMS MIDAS
TREND • 18 GIUGNO 2012
«Ospedale-Territorio senza dolore»
G.U. 149 del 29 giugno 2001
Le funzioni del Comitato "Ospedale senza dolore”:
Assicurare un osservatorio specifico del dolore nella struttura ospedaliera;
Formulare proposte alla Direzione Generale in merito a progetti mirati al controllo del
dolore nei diversi ambiti ed alle relative necessità in termini di risorse umane,
tecnologiche, logistiche;
Promuovere strumenti idonei di monitorizzazione delle varie tipologie di dolore;
Formazione continua del personale medico e non;
Attività informativa verso gli utenti anche mediante predisposizione di materiale
informativo;
Coordinamento delle azioni delle differenti equipes mediche ed infermieristiche;
Promozione di interventi idonei ad assicurare la disponibilità di farmaci analgesici e
presidi, assicurando la valutazione periodica del loro consumo;
Identificazione e predisposizione degli strumenti di rilevazione del dolore da inserire in
cartella clinica;
Promozione di protocolli di trattamento delle differenti tipologie di dolore.
Toscana
Legge regionale 8 maggio 2012, n. 18
(omissis) … impiego clinico dei cannabinoidi nella cura del
glaucoma, nella prevenzione dell’emesi, nel controllo di
alcune spasticità croniche, come adiuvante nel controllo
del dolore cronico neuropatico associato a sclerosi
multipla, nel trattamento del dolore nei pazienti affetti da
cancro. Da sperimentazioni scientifiche risulterebbe,
inoltre, che i cannabinoidi hanno la proprietà di ridurre i
dosaggi degli analgesici oppiacei, quali la morfina e i suoi
analoghi, necessari a lenire il dolore nei malati oncologici
sottoposti a trattamenti cronici, evitando così i fenomeni di
assuefazione, caratteristici degli oppiacei;
Veneto
Legge regionale 28 settembre 2012
n. 38 (BUR n. 82/2012)
Art. 1 (omissis)….I medicinali cannabinoidi sono prescritti, con oneri a carico del
SSR, dal medico specialista del SSR e dal medico di medicina generale del SSR,
sulla base di un piano terapeutico redatto dal medico specialista
Art. 2 - Trattamento in ambito ospedaliero o assimilabile.
Qualora l’inizio del trattamento avvenga nelle strutture ospedaliere o in quelle alle
stesse assimilabili, i medicinali cannabinoidi sono acquistati dalla farmacia
ospedaliera o della azienda unità locale socio-sanitaria (ULSS) di appartenenza
dell’assistito e posti a carico del SSR, anche nel caso del prolungamento della cura
dopo la dimissione.
No. Protocolli (%)
Protocolli relativi a patologie associate
a dolore
143
Misura del dolore
Si
Non Chiaro
No
51 (35.7%)
4 (2.8%)
88 (61.5%)
Come aiutare Medico ed Infermiere a
rilevare il dolore nella pratica clinica ?
Presidente
Prof. Gianfranco
Gensini
Segretario
Prof. Alessandro
Mugelli
Componenti prof. Raffaele A De
Gaudio
prof. Niccolò Marchionni
prof.
Lucio Luzzatto
Clinical roles of the Medical Oncologist
Preventive Oncology
Diagnostic evaluation
Comunication
Anti tumor therapies
Symptom control
Social
Care of the dying patient
Com. Medico-Paziente
Diff. Legge 38/2010
Strumenti di comuncazione
Cherny et al., Cancer J 16;411, 2010
Nasce il primo
Kit per il sollievo dal dolore integrato
Testo legge n. 38 del 15 Marzo 2010
Opuscolo informativo
Righello per la misurazione del dolore
Diario per registrare il dolore
Kit per il sollievo dal dolore
Opuscolo
Cosa è il dolore
Come si misura
Ruolo del caregiver
Gestione delle cure
Opuscolo
Doppio percorso di lettura
Completo
Facilitato (in blu)
Linguaggio semplice
Testato da non medici
Modificabile nel tempo
Tradotto in varie lingue
Righello per la misurazione del dolore
Misurare il dolore
Comunicare il proprio dolore
Ottenere cure appropriate
Diario
Registrare il dolore
Comunicare il dolore
Individuare il dolore episodico grave
Quadro completo
dell’evoluzione delle cure
Legge n. 38 15 Marzo 2010
Cittadino informato
Consapevole
Kit per il sollievo dal dolore
Kit contenuto in una apposito contenitore
Personalizzazione dell’ente che ne fa uso
Kit per il sollievo dal dolore
Kit scaricabile anche da
www.fondazionealitti.org
Obiettivi del Kit
Supporto per l’Operatore Sanitario
Rilevare il dolore domicilare
Costruire un data base clinico e comprendere il grado del
dolore a domicilio e la correlazione dolore/tumore
IL PROGETTO EUBIOSIA
L’OSPEDALE DOMICILIARE ONCOLOGICO
Assistiti in Italia
dicembre 1985 – giugno 2012
FONDAZIONE ANT ITALIA ONLUS
Totale Pazienti: 90.008
“in linea”: 3.616
gg. di assistenza: 14.929.866
Ospedali ANT: n° 20
Media gg assistenza: 102
GLI OPERATORI
Medici / Psicologi
Farmacisti
Fisioterapisti
Infermieri
Dipendenti
Nutrizionisti
Collaboratori
Assistente Sociale
Totale
132/24
3
3
83
94
4
80
1
424
Andamento episodi dolorosi
intensi e transitori
NRS
9
Cambio
cerotto + ROO al bisogno
Cambio
cerotto + ROO al bisogno
7
5
3
1giorno
2giorno
3giorno
1giorno
2giorno
+ ROO al bisogno
NRS
9
Cambio
cerotto
Cambio
cerotto
Cambio
cerotto
Cambio
cerotto
Cambio
cerotto
7
5
3
day1 day2 day3 day4 day5 day6 day7 day8 day9 day10 day11 day12 day13
Migliorare la Diagnosi di BTcP
NRS
10
7
3
tempo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DOLORE
BASALE
SOTTO CONTROLLO
FARMACOLOGICO
VAS = 0-3
BTcP
VAS > 5
PREVEDIBILE
NON
PREVEDIBILE
SAO
R
NON R
RIVALUTAZIONE
CLINICO
TERAPEUTICA
ROO
TITOLAZIONE
NON
R
R
ROTAZIONE VIA DI
SOMMINISTRAZIONE
R
NON R
RIVALUTAZIONE
CLINICO
TERAPEUTICA
Gatti A 1, Mediati RD2, Reale C3, Cuomo A 4, Vellucci R2, Russo G4, Costantini A5, Canneti A3, Luzi M3, Mammucari M1, Sabato AF1 Ad Ther 2011
Diagnosi di BTcP
NRS
10
7
Terapia di base con Morfina orale:
dose fissa ad orari fissi
3
tempo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Diagnosi
di BTcP
NRS
10
7
Terapia di base con paracetamolo
dose fissa ad orari fissi ??
3
tempo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DOLORE
BASALE
SOTTO CONTROLLO
FARMACOLOGICO
VAS = 0-3
ASSENTE
VAS = 0
BTcP
CRISI ALGICA
ACUTA
VAS > 5
PREVEDIBILE
NON
PREVEDIBILE
VALUTAZIONE CLINICODIAGNOSTICA DEL DOLORE
SAO
R
NON R
RIVALUTAZIONE
CLINICO
TERAPEUTICA
TERAPIA
CORRELATA
ALLA DIAGNOSI
ROO
TITOLAZIONE
NON
R
R
ROTAZIONE VIA DI
SOMMINISTRAZIONE
R
NON R
RIVALUTAZIONE
CLINICO
TERAPEUTICA
In press Gatti A1, Mediati RD2, Reale C3, Cuomo A4, Vellucci R2, Russo G4, Costantini A5, Canneti A3, Luzi M3, Mammucari M1, Sabato AF1
Attivazione
via chemochine
genetica
Diagnosi del dolore
Anamnesi clinica e farmacologica
Scelta terapeutica
Follow up
– Ascolto del paziente
– Esame del diario giornaliero
– Adattamento terapeutico
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